1产前补气血,治未病

自元代朱震亨提出“妇人产后,须以大补气血为主,虽有杂症,以末治之”的观点后,后世医家多遵循此理进行诊治[5]。陶本学结合自身多年临床经验,创造性的认为产前应大补气血,认为“气不足以送此胎,血不足以顺此胎,临产既有艰难之症,产后自多诸病之生”,是故产前补益气血可达到气血充而胞胎顺的效果,即“气血荣养百体,灌溉脏腑,血蓄则为乳汁,血下则为月水;既孕则资之以养胎,临产则借之以送胎”,气血既足,则产后诸病无由而生。该方法一可养胎;二可预防难产;三可预防产后诸病;极大程度地丰富了妇科学理论。同时陶本学也认为补益气血不应该盲目,尤其是气血过盛或胎肥之证的患者需慎用此法,合理应用通补、安胎和宽胎之法方可有效预防难产。

1.1孕育之道,首重调经

《素问·上古天真论》中记载:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,固有子。”[2]可见任冲通调,气血和平,是月经按时来潮的重要保障,再“交合以时,则胎孕成矣”,反之若是经脉不调,气血不和,则可致崩漏、痛经或闭经等各种病证。陶本学认为“气血和,生意盛,未有交而不孕,孕而不育者矣”,是故“种子之法在于调经”,全书列举经血妄行、经行作痛及经行先后等多种病证分别加以论治,并分别附有包含病机、治法和方药的众多验案。此外陶本学反驳了自古“以一、三、五日为男,二、四、六日为女,理之常也”的观点,认为妇人月经去后元气尚未恢复,故而体质怯弱且生意不盛,需十二三日后精神稍复,男女交合方能受孕,是故种子当择其时,这与现代妇产科学提出的排卵期观点不谋而合。

1.2通补之品,顺养气血

陶本学认为,妇科病证多因气盛血虚所致,“气血不和,则生机灭息”,引起月经失调,甚至不孕发生,是故女子需重视气血调理,并在《卷上·调经》中应用“四物汤”随症加减调和气血,同时在《卷上·附调经方》附录共11首调经方,灵活用药,可获气血充盈,月经调和之功。陶本学认为“血蓄则为乳汁,血下则为月水,既孕则资之以养胎,临产则借之以送胎”,气血是养胎和载胎的重要基础,孕妇气血充盈可保胎儿茁壮成长,在《卷中·妊娠堕胎并胎不长大》指出“二症皆娠母气弱血虚之故”,因此陶本学对未孕前或堕胎流产后的妇人诊治特别重视调理气血,提出“宜预服药,以防之。既坠之后,尤宜慎重将息,比之正产更十倍也”的观点,且善用八珍汤或补中益气汤等辨证论治。此外陶本学认为孕妇气血与生产难易也关系密切,曰“生产之难,难于气血之劣弱;生产之易,易于娠母气充而血裕也”,并把“胎-血-气”比作“舟-水-风”以阐明孕妇气血对胎儿生长的重要性,气血不足则容易引起难产,因此产前宜大补气血,若孕妇气血充盈,不仅产时不费力,且可预防产后诸病发生。陶本学主张根据孕妇病情在妊娠第9个月时合理应用通利或调补之品,或两者结合预防难产,补益气血可选用川芎、白术、茺蔚子、人参以及当归等药品以培其元,通利产道则可选用车前子、滑石或冬葵子等以利其路,使之易产。

1.3重视脏腑,调理情志

中医理论认为,肾主藏精化血,肾气充盛则天癸至,五脏调和,气血充盈者月经方能正常[6~8]。陶本学对心、肝和脾三脏较为重视,认为“天地生人,气与血也……主于心,藏于肝,统于脾……有余之血流灌冲任,血海盈溢下为月水,一月一来,不爽其候,如潮之有信也”,故月经周期规律与心、肝和脾三脏功能的关系最为密切,其治法可概括为伤心者补心;伤肝者平肝;伤脾者补脾;再佐以升举、止涩或凉血之药。陶本学通过多年临床实践发现月经病、妊娠病和产后病多源于肝气郁结,情志不畅,肝主疏泄,性喜条达,肝失疏泄可致心营不畅,脾失运化,进而损伤冲任,治法主要为为补心、生血、解郁。若是孕妇情志不遂,则肝脾气滞,以致动态,治疗多用疏肝、健脾、理气之法,如六君子汤或二陈汤辩证加减。气机不畅也可能引起妇人产后腹痛,陶本学认为肝之经络“散小腹,布两胁”,若性急多怒,肝气盛满,则可知两胁胀痛,治则为疏肝理气,泻火除烦,使肝气条达,气血调和。

1.4安胎宽胎,辅助生产

陶本学主张在妊娠第9个月至生产前施安胎之药,预防难产和产后诸病,如条芩清热,苏梗顺气,枳壳宽胎。对于胎肥之症,则需因人制宜,判断安胎易产之法,如生活安逸,过量饮食所致胎肥可服无忧散并瘦胎、缩胎或滑胎等方治疗,方剂均收录于《卷中·胎肥》中,且其用药思想主要源于明代王肯堂《女科证治准绳·卷之四胎前门·逐月养胎法》[9]。

2临产善调摄,保生产

陶本学在《卷下·生产事宜》中详细讨论了产前、临产和既产等各个阶段相关事项,对用药、护理和饮食等各方面均有论述。导致孕妇难产的原因较多,大致可分为胎位不正和交骨不开两类,陶本学认为胎位不正与气血有关,《卷下·难产治例》篇曰:“盘肠一症,非产妇本生之病,多以妇人气血下陷,故欲产则气并于下,而肠先出也。”气虚不固,气血下陷则至胎位不正,因此产前需固气养血,气血充盈则可转危为安,陶本学以其妻子的验案为例曰:“家荆初产二三次,并无盘肠之症,及产后既多遍,元气已弱,不能收摄,便有此症。若产前早服益血固气之药,则自不脱陷,自无前症,此治法与脱肛同。”说明妇女多次分娩可致元气损伤,气虚而不固摄,因此产前固气养血可使产时有力,对预防难产具有良好效果。若幼妇受娠或交骨不开,多与胎前失于调养,元气虚弱,气血亏虚有关,陶本学极力推荐源自明代薛己《校注妇人良方·卷十七·交骨不开产门不闭方论》[10]中的加味芎归汤,并结合自身临床经验添加人参和益母草两味药材,为保产之良方,此外在《卷下·心痛》和《卷下·下痢腹痛》两篇中均有关于加减芎归汤灵活应用的相关记载,只保留川芎和当归两味药,其余皆随症加减。孕期八九月时,适当走动有利于气机调畅,自然易产,若久坐或久卧,可因气血不畅而难产,若劳累过度,则可致气血虚弱而难产,因此劳逸结合极为重要。识别临产的方法为“腰腹阵阵痛极不已,谷道迸迫如欲大便,有浆破血来”,此前需耐心等待,切勿过早认为将要生产而迫切用力,不仅可能导致孕妇过度劳累,气血虚弱,还可能造成胎位不正,导致难产。待产过程中若孕妇口渴,可将蜂蜜加入温水中饮用,出现饥饿者则可进食少许米粥。若气温寒冷,则应注意孕妇保暖,临产时紧闭门窗,防止感染风寒;若气候较为炎热,则应保持温凉;此外产房内需干净整洁,闲杂人员不得随意进出产房或喧闹。产后需时刻观察恶露,并由稳婆在产妇心下和脐腹间轻微按揉5至7次,直至恶露流出,产妇虽然困倦,但不可久睡,需时刻唤醒或用热醋熏鼻,以保持清醒,预防血晕发生。产妇需安心休养,防范风寒,同时要有家人陪同以避免惊恐而伤心气,三餐需均衡,不可肥甘厚腻或饮食过饱,休息时多仰卧闭目,不能侧卧、伸足或久坐。当然其中关于不能洗头、洗澡或洗脚的说法在现阶段良好医疗卫生条件下可以不必过于忌讳。总之陶本学在《孕育玄机》中关于临产阶段诊治和照护的内容极为详细,且多数在现今仍有重要参考价值。

3产后慎用药,重食疗

陶本学对产后用药强调辨别虚实,不同病证用药差异明显,如产前气血虚弱或产后血崩、虚脱的产妇宜用人参补益元气;产后血晕、腹痛或胞衣不下,忌用人参大补;同时需慎用寒凉或通利药物,避免伤及脾、胃或肾等脏器。此外陶本学还注重食疗之法,如产后便秘不可用药强通,可用“肉苁蓉”补肾益精,润肠通便,或将芝麻研磨后与大米一起熬粥,食后可立即通便。产后无乳有虚实之别,治疗则以“气血所化,在上为乳汁,在下为月水”为主要依据,其中虚者补益脾胃,化生气血,实者根据具体病情用药,如怒动胆火者需清肝泻火,此外在《卷下·乳吹妒乳》中还记载了食疗和按摩之法。

4《孕育玄机》论治经验举隅

患者女,23岁,主诉妊娠19+6周,阴道间断性少量出血5日,色暗红,未见其它物质流出,同时伴腰骶部酸痛,无头晕、心悸或恶心呕吐等其它不适症状,遂就诊。患者既往体健,月经周期规律,就诊时症见少量阴道流血,色暗红,纳差,精神欠佳,B超结果显示为宫内早孕,胚胎发育正常,舌质黯淡,苔薄白,脉沉滑。初步诊断为胎漏,辩证为气血两虚证。病机和辩证:胎漏病机有虚实之分,其中虚为阴血亏虚,血失滋养,虚热内生,导致冲任不固,或气血两虚,胎元不固,发为胎漏;实为热极生风,下扰冲任,血海不宁,发为胎漏。根据其病机,本病大致可分为阴血亏虚,气血两虚和热极生风3种证型,治疗需辨证论治,标本兼顾。胎漏气血两虚证治则为固气养血,安胎止漏。本案例采用陶本学《孕育玄机》中“胶艾丸”一方进行治疗,方用熟地黄30g,艾叶、当归、川芎、甘草和阿胶各10g,黄芪20g。每日1剂,水煎服。2周后复诊,阴道流血和腰骶部酸痛等症状消失,再服2周巩固疗效,随访至妊娠38+2周生产均未见复发。

参考文献

[1]陶本学.孕育玄机[M].邓月娥,校注.北京:中国中医药出版社,2015.

[2]傅景华,陈心智,点校.黄帝内经素问[M].北京:中医古籍出版社,2009.

[3]刘雅倩,周英.从《妇人规》安胎学术思想论岭南罗氏妇科的传承与发展[J].中医杂志,2020,61(5):449-452.

[4]张璐砾,戴铭,黄贵华,等.近代名医陈务斋治疫学术思想探析[J].中华中医药杂志,2019,34(3):1150-1152.

[5]朱震亨.丹溪心法[M].王英,校注.北京:人民卫生出版社,2005:299

[6]黄羚,江媚.从肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴论补肾活血法改善子宫内膜容受性低下[J].辽宁中医杂志,2021,48(10):45-48.

[7]王玉梅,武权生,折娅欢,等.基于“瘀血不去,肾气难扶”思想浅析补肾活血助孕之路[J].中医药学报,2020,48(12):38-40.

作者：舒海林 侯邦瑞 单位：房县人民医院妇产科