公共医疗卫生论文篇1

关键词: 普遍服务 公共医疗卫生 经济法 法律调整 内容提要: 我国公共医疗卫生服务发展失范所引致该领域存在的诸多问题，在根源上归结于：在价值层面是“普遍服务”理念的缺失，在机制层面则是政府与市场双重失灵共同作用的结果。经济法因具备特有的赋权与限权的双重性质而成为调整公共医疗卫生服务这一领域的重要法律，可以通过对现有经济法资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规范体系，促进“普遍服务”理念的贯彻，推动新一轮医疗卫生体制改革顺利进行。 一、“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务（本文所称的“公共医疗卫生服务”包括具有普遍受众性的三个层次：公共卫生、基本医疗服务、基本医疗保障。具体而言：“公共卫生”，按世界卫生组织(WHO)的定义，“是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长寿命和促进心理及躯体健康，并能发挥更具潜能的科学和艺术。它以“健康促进”为宗旨，范围包括：疾病预防和疾病控制、健康宣教，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制等，并建立一套社会体制，保证每个公民均享有应有的健康与寿命，它是针对社区或者社会的措施。“基本医疗服务”，是指在医院进行的针对个人开展的有关常见病、多发病的诊治活动，不包括重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务。“基本医疗保障”，是指覆盖全部人口的医疗保险和针对特殊群体的医疗救助活动，不包括补充医疗保险和商业医疗保险。上述三个层次的公共医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的特性，其运行的宗旨是维护社会成员的基本健康，其有效提供依赖于政府的干预，需要经济法进行调整和保障。）要求的契合 “普遍服务”(Universal Service)一词是1907年由美国电话电报公司(AT＆T)首次提出(One－net-work，One－policy，Universal Service)。1934年，美国《电信法》首次将“普遍服务”概念引入立法，并将之演绎为“尽可能为全体美国国民提供合理的价格、充足的设施，以享受快速、有效的国际或国内有线与无线通信服务”之内涵。20世纪80年代末，经济合作与发展组织(OECD)在《普遍服务和电信资费改革》报告中对“电信普遍服务”做出新的阐述：任何人在任何地方任何时候都能以承担得起的价格享受电信服务，且服务质量和资费标准应一视同仁。世界电信联盟(ITU)在《1998年世界发展报告》中强调“普遍服务”包含可用性(Availability)、可购性(Affordability)和非歧视性(Equity)三个基本要素。由此可见，演绎后的“普遍服务”理念体现了对社会成员发展权的关怀，彰显了对社会公平的价值诉求，它包含两个层面的要求：一是在内容上，服务的普及一方面应使市场上每一个主体在支付对价后的需求均可得到满足，即具有量的可及性，另一方面应使市场上每一个主体能够支付得起相应的对价，并可获得持续而完整的服务，即具有质的可及性；二是在保障机制上，需要政府公权力的干预来约束市场主体克服利润最大化诉求的缺陷而向社会成员普适性地提供量与质相结合的服务。 近年来，因经济全球化带来的区域发展不平衡形成了“教育鸿沟”、“医疗鸿沟”等社会不公平现象，“普遍服务”理念以其对社会公平的价值诉求开始被运用到人文社会建设当中，即借助政府的主导作用，整合公共资源和推行公共服务，让每一个社会成员在社会上能够拥有平等的生存、发展权利，为每一位公民提供最低生活支持、基础教育、基本医疗等保障，让每一个社会成员在国土范围内任何地方，都能以可承受的代价享受到普遍提供的服务，防止群体间、区域间的现代化失衡与断裂，其关怀的对象从人的“生存权”向“发展权”扩张。 公共医疗卫生服务活动以恢复和维持人的健康为内容。根据《经济、社会和文化权利国际公约》(1966年)的界定，健康是指人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准，“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”健康是人得以存在和繁衍的前提和基础，由此所形成的权利———健康权是人生存权的基本表现形式。世界卫生组织是第一个将健康作为人权加以规定的国际组织，1946年通过的《世界卫生组织章程》承认“享有能达到的最高健康标准是每一个人的基本权利之一”。此后，健康权被写入《世界人权宣言》、《经济、社会及文化权利公约》、《欧洲人权公约》等国际性、区域性人权公约与文件以及各国宪法。从上述健康权演绎 的源流可以看出，它具有三个层次的属性及要求：一是作为一种自然权利，意味着每一个人必须受到一定水平的健康保护，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实；二是作为一种社会权利（社会权利(social right)指人的社会价值的积极肯定和充分发展的权利。包括生存权、劳动权、受教育权等。国家和政府不只是对这些权利作消极的承认和不侵犯，而是要采取积极的行动为这些权利的实现创设社会条件。(北京大学法学百科全书编委会．魏定仁，龙显雷．北京大学法学百科全书(民法)[M]．北京：北京大学出版社，2004：399．)），社会成员有依法从社会获得其基本医疗卫生条件的权利，并在这些条件不具备的情况下，依法有向国家要求提供这些条件的权利，它体现出个人对于社会的依赖程度以及国家在个人权利实现过程中的重要作用（联合国经济、社会、文化权利委员会在其2000年第14号一般性意见中就特别指出：在理解健康权的时候，要特别关注个人在享有健康权方面的非歧视和平等待遇，强调公平获得卫生保健和卫生服务的条件，国家对健康权的实现负有三种义务，即尊重的义务、保护的义务和实现的义务，并提出衡量义务落实情况的可获得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)标准。(林志强．健康权的国家义务[J]．社会科学家，2006，(4)：94．)）；三是作为一种宪法意义上的权利，强调个人在享有健康权方面的平等和公正原则，这一诉求也就意味着政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，否则就被视为违反了法律义务。 综上，以实现社会成员健康权为宗旨的公共医疗卫生服务体系是人文社会普遍服务体系的重要组成部分，健康权的属性及实现要求它所提供的服务达到量与质相统一，且不因社会成员的性别、年龄、收入等因素而有所差别，即瑞典学者卡尔耶所提出的“卫生公平”(“健康公平”)：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同(即结果相同)，并且这种“健康公平”需要借助一定的国家公权力的干预方能实现。可见，“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务要求是相契合的，前者应成为后者建立和发展的基本原则。 二、“普遍服务”理念的缺失：我国公共医疗卫生服务发展失范的根源 新中国成立后，中央政府非常重视发展卫生事业，在社会公益目标优先的价值取向指引下，强调“预防为主”、“全面覆盖”，重点干预成本低、效益好的常见病、多发病的治疗，通过政府的统一规划、组织和大力投入，仅用占GDP的3%左右的卫生投入，就建立起了一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，婴儿死亡率和人均期望寿命指标达到中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一巨大成绩的经验就在于：定位于普遍性地提高社会成员的健康水平，强调社会公益目标的优先，且政府在公共医疗卫生资源的分配中发挥了积极的主导作用。当然，由于社会经济发展水平较低，这一阶段主要实现的是公共医疗卫生服务在量上的基本要求。 改革开放后，医疗卫生体制开始了配合经济体制改革的被动性变革：(1)公共医疗卫生供给走商业化、市场化道路，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都成为了实行独立经济核算的利益主体，全面追求经济目标，公共卫生服务机构严重萎缩；(2)传统医疗保障制度瓦解，城镇企业职工实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，公务员、事业单位实行公费医疗制度，城镇居民则被排除在基本医疗保险体系外，农村合作医疗保障体制瓦解；(3)配合分税制改革，医疗卫生投入由中央统筹为主转向地方各级政府分级投入为主；(4)干预重点趋向追求经济利益，轻预防、重治疗，轻常见病和多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术。 上述改革在使医疗服务机构的医疗技术装备水平全面改善的同时也带来极为严重的消极后2－4：(1)公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下（虽然改革后我国卫生总费用、政府预算卫生支出的绝对额都在持续增长，但政府预算卫生支出总额占卫生总费用的比例却在下降，从1980年的36．2%下降到2011年的17．1%，降幅超过50%。与此同时，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1980年占卫生总费用的21．2%增长到2003年的55． 5%。由此可见，我国卫生总费用的不断增加是以政府支出降低、社会支出减少、个人被迫增加卫生支出和个人支出比例的急剧攀升实现的。而在OECD国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，少于70%的只有6个国家。(张占斌．中国公共卫生政府投入及国际比较分析[J]．学习论坛，2009，(3)：43－44．)此外，按照世界卫生组织的宽口径计算，我国卫生支出占政府财政支出的比例和占GDP的比例均低于国际同类国家水平。以2002年为例，我国政府的广义卫生支出占政府总支出的比重仅为9．4%，占GDP的比重也只有2%，低于泰国(分别为11．8%和3．1%)、南非(分别为11．6%和3．5%)、哥伦比亚(分别为19．0%和6．7%)等很多同为中等收入国家的比例，甚至低于蒙古(11．5%和4．6%)、坦桑尼亚(12．8%和2．7%)、海地(23．8%和3．0%)等一些低收入国家的水平。(Diane M．Learning from experience：Healthcare financing in low and middle－income countries．Geneva：GlobalForum for Health Research，2007：53－58．)），“看病贵”问题突出；(2)公共卫生、基层医疗服务全面萎缩，医疗卫生资源向大城市、大医院集中，公共医疗卫生服务的可及性降低，“看病难”问题突出；(3)医疗干预重点的转移，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距而严重地两极分化（在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。(刘激扬．公共卫生资源公平配置的伦理学研究[D]．中南大学2007年博士学位论文，52．)），公共医疗卫生服务的公平性下降；(4)医疗保障覆盖面太小，致使四成以上的城镇人口和近80%的农村人口没有任何医疗保障；(5)医疗资源的不均衡以及过度的市场竞争、政府干预的淡出加剧了医患之间信息的不对称，加之医、药运营体制导致的“医药共谋”，使得患者的“弱势”地位突出。 上述表明，在我国已往的公共医疗卫生服务体制改革过程中，过分追求了商业化、市场化带来的竞争效益，忽略了“健康权”的基本属性和实现要求，忽略了公平价值诉求在该领域的重要意义，忽略了国家在实现“健康公平”中的义务和责任，其结果是不仅影响到国民健康，也带来诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。导致这种结果的根源就在于公共医疗卫生服务体系的构建和运行背离了“普遍服务”理念，致使公共医疗卫生服务在量与质的规定性上的缺失。因此，新一轮医疗卫生体制改革应重塑并坚决贯彻“普遍服务”理念，追求社会成员健康权在量与质上相统一的规定性，真正发挥公共医疗卫生服务对生存权的保障功能，实现健康公平。 三、“普遍服务”理念的贯彻：经济法调整公共医疗卫生服务的法理 前述我国公共医疗卫生服务体制改革的失范，在表面上是商业化、市场化导向的偏差，但实质上是政府失灵与市场失灵共同作用的结果，其中政府失灵是关键和重点。因此，笔者也将从对二者的矫正上来寻找法律的应对。(一) 政府失灵 政府失灵，是指政府在市场上为某一行为时，不能达到预期的社会公共目标，或者是损害了市场的效率。根据公共管理学理论，现代政府的主要职责之一是为社会提供充足而适宜的公共产品。从这个意义上讲，政府失灵的一种表现就是“政府在公共产品供给中没有充分履行职责，许多应由政府供给的公共产品生产与提供不足，或者政府轻言放弃一些本应由政府生产和提供的公共产品。”所谓公共产品，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》一文中给出了经典定义：“每个人对该产品的消费不会造成其他人消费的减少。”[11]萨缪尔森是从消费的“非竞争性”来定义公共产品的。而张五常则从生产或供给的角度以及私人供给公共产品的困难角度强调，“公共产品”不是“共用品”，更不是“公共财产”，公共产品的唯一特征是边际费用等于零，公共产品应当由政府提供。有的西方教科书把公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产而由政府提供的产品或劳务，……包括国防、公共保健、社会保障等。”[12]据此可以得出，公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性等三个特性，并根据这些特性的完备程度可以分为两类：(1)纯公共产品，即同时具备上述特性，消费者不愿也无法为它支付费用，继而生产者不愿提供的产品。这部分产品， 政府有义务、有责任为社会全体成员提供；(2)准公共产品，即只具备上述某两种特性，而另一特性不显著的产品。此类产品由政府和市场主体混合提供。 公共医疗卫生服务也有投入－产出的过程，具有产品的属性，大体可分为四类[11]42：(1)疾病监测、疫情防控、健康教育、公共卫生课题的科学研究、环境卫生等项目，这类产品在消费上没有排他性，也没有竞争性和分割性，消费者不愿、也无法为它支付费用，因而具有纯公共产品的特性；(2)儿童计划免疫、结核病及其他恶性传染病的防治等项目，这部分产品属于个人消费品，具有一定的排他性，但没有竞争性，在市场上基本无利可图，外部效益明显，因而具有准公共产品的属性；(3)基本医疗消费品和基本医疗保险，这部分产品由于医疗、保险市场的信息不对称、逆向选择等不确定性因素的普遍存在，单凭自愿、自发、自控的市场化运作，无法有效地保障老年人、低收入或无收入的人群、重病患者等群体的产品供给，需要政府介入供给，从而具备了一定的准公共产品的属性；(4)重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务等项目，这些产品系针对个人提供，性质上属于私人物品。由此可见，大部分公共医疗卫生服务具有公共产品的属性，根据卫生经济学理论：“由于医疗服务和保险属于特殊商品，而且作为社会保障制度的一部分，要兼顾效率与公平，即使在市场经济占主导地位的美国，医疗领域也是政府干预最多的领域”[13]。自由经济学家尼古拉斯·巴尔在其著作《福利国家经济学》中也指出，由于疾病风险的不可预测性和医疗保健市场的特殊性，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理[14]。因此，政府应承担起提供公共卫生、基本医疗保险等公共物品的责任，并有必要对医疗市场通过自由竞争分配医疗资源的结果进行干预，使公共医疗卫生资源真正成为人人普遍能享受的产品，促进健康权的实现。 目前，各国大多根据公共医疗卫生服务的特殊性，运用公共机制，通过政府对上述领域进行干预或采取由政府直接提供医疗公共产品的方法，实现承担国家责任的目的。而我国却在医疗卫生体制改革的过程中弱化了政府提供公共医疗卫生产品的职能，将这类产品交由市场竞争机制来决定供给，前述存在的公共医疗卫生事业政府投入不足、医疗资源可及率低、分布不均、医疗保障覆盖面窄等问题，正是政府公共医疗卫生服务产品供给不足的后果，是“政府失灵”的集中体现，它所丧失的是“普遍服务”理念在量上的规定性，导致许多社会成员无法得到应有的医疗卫生服务（美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出3个对我国卫生改革与发展非常重要的问题：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，明确政府在公共卫生服务中的作用。(Anil B．Deolalikar．The de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，Handbook of Applied Economic，2000：44．)）。因此，借鉴国外干预公共医疗卫生市场的方法，建立适合中国国情的国家干预法律制度，保障公民健康权，已刻不容缓。 (二)市场失灵 所谓市场失灵，是指价格体系的不完备性，它阻碍资源的有效配置，主要表现为信息不对称、外部性和不完全竞争。我国公共医疗卫生服务领域也存在着较为严重的市场失灵问题，主要表现为： 1．信息不对称。指信息在交易主体之间的分布不均匀，其中，一方被称为信息优势主体，另一方被称为信息劣势主体[15]。著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗1963年在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性”[16]。处于信息劣势的患者陷于被动接受治疗的境地，一切只能听从医方的安排，在医疗机构营利性目标的影响下，往往无法获得与病情相对应且必要的、保证质量的医疗服务，久之则导致医疗市场中常见的“逆向选择”和“道德风险”问题。在我国，一些医疗机构为追求经济效益，利用自身信息优势地位为患者提供大力的过度服务，甚至不惜损害患者的健康（参见练学辉．住院67天花掉550万元[N]．南方日报，2 005－12－1(7)．）。 2．医药共谋带来负外部性。所谓“外部性”，主要是指一个经济主体的活动对旁观者福利的影响，这种影响并不是在有关各方以价格为基础的交换中发生的，因此其影响是外在的。如果给旁观者带来的是福利损失(成本)，可称之“负外部性”；反之，如果给旁观者带来的是福利增加(收益)，则可称之“正外部性”。目前，我国由于政府在医疗领域投入的减少，医疗机构形成了“以药养医”的盈利模式，加之多层次的医药流通体制，使得药品、医疗器械价格居高不下，患者往往无法获得使用那些高性价比的医疗手段，在“挤出效应”的作用下退出医疗服务领域。 3．医疗市场竞争不完全。由于前述医疗干预重点选择的偏差，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大医院，多数小医院、社区医院因无力与大医院的人力、技术和设备优势抗衡，已经基本失去消费者的信任和同大医院竞争的能力，医疗机构两极分化严重，而患者则成为医疗市场竞争不完全代价的最终承担者，为被垄断的医疗服务支付高额医疗费。 由此可见，在公共医疗卫生服务领域，由于市场的失灵，即使那些能够接受到公共医疗卫生服务的社会成员所得到的服务也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服务”理念在质上的规定性，需要完善相关法律进行纠正。 综上所述，“普遍服务”理念的缺失导致我国公共医疗卫生服务领域政府与市场的双重失灵，一方面需要运用国家干预手段直接或间接改变公共医疗卫生主体的权利义务分配，减轻或消除市场失灵的影响；另一方面又需要赋予国家提供适宜公共医疗卫生服务产品的义务，并对其干预市场的行为进行规制。对此，植根于市民社会、以保护私权为宗旨、强调自由平等、意思自治的民法和肇源于国家管理、强调命令与服从的行政法均无法单独地、全面地胜任这一调整任务。而这种市场与政府的双重失灵，恰恰构建了作为国家干预经济的基本法律形式———经济法的逻辑起点[17]，使其成为非常合适解决公共医疗卫生领域相关问题的法律，理由主要有二： 一是从法律调整的功能来看，经济法具备调整市场失灵和政府失灵的双重功能。由于市场失灵问题的存在，需要国家的干预以弥补市场的固有缺陷，这是经济法肇端的经济机理。但政府如同其他一般组织也存在理性有限，会出现“政府失灵”，主要表现为政府缺位、越位和错位等形态。现代经济法在赋予政府干预市场权力的同时，也对其进行约束：既设置干预的边界，防止政府干预权力的滥用，纠正政府越位、错位的问题，让市场能发挥其应有的资源配置功能，也设置义务和责任，敦促政府履行相关职责，解决政府缺位的问题。故经济法特有的赋权与限权双重性质可以将政府主导与发挥市场机制作用相结合，一方面强化政府在公共医疗卫生体制中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平。另一方面也可以发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进公共医疗卫生资源的合理配置，保持该市场长期稳定和均衡发展。 二是从价值取向来看，健康权的实现依赖于实质公平的价值诉求。目前对健康公平的界定大致分为机会公平与结果公平两种观点，前者认为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”[18]后者则认为“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”[19]由于社会成员间的身体条件与经济社会地位必然存在差异，其追求健康公平的起点差异是绝对存在的。因此，笔者以为，健康权作为人得以生存和繁衍的基本人权的属性决定了它并非一种宣示性的权利，不能仅仅赋予社会成员追求健康的机会，而应强调在结果上是否获得了相当的健康水平，因为这种机会在现今的社会经济发展水平之下往往会因健康起点的差异而成为空中楼阁。WHO和SIDA(瑞典国际发展合作结构)在1996年发布的倡议书《健康与卫生服务公平》中将健康公平界定为“健康福祉的分配以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异”[20]，即倾向于从结果公平的视角来界定健康公平，而这恰好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。因为“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人禀赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平”[21]，“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引入自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性， 更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”[22] 四、“普遍服务”理念的实现：经济法调整公共医疗卫生服务的路径 2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和国家《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》相继出台。前者提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。后者提出重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。通过这些方面的改革提高基本医疗卫生服务的可及性，解决“看病难、看病贵”问题。上述文件的核心精神是要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是“普遍服务”理念在公共医疗卫生服务领域的集中体现，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。这一政策目标的实现需要借助法制建设的保障。根据前述我国公共医疗卫生服务领域中政府与市场双重失灵的特征，“普遍服务”理念的贯彻需要营造两个层面的制度环境：一是政府的主导(解决政府失灵问题)；二是市场的基础(解决市场失灵问题)。由此，经济法对其调整也应着眼于此，通过对现有法律资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规定体系。具体而言，包括但不限于下列法律制度： (一)解决政府失灵的法律制度 1．卫生基本法 党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年SARS的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。 2．财政法律制度 如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手： 一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[J]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《 2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([EB/OL][2010－03－10].http：//www．chinanews．com．cn/gn/news/2010/01－09/2063383．shtml．)） 二是完善政府采购法律制度。根据《政府采购法》第2条的规定，政府采购是各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为，是政府遵循市场的基本原则最有效地满足社会公共需求的重要途径。世界卫生组织在2000年《卫生系统：改善和成效》的报告中提出了将战略性购买作为主要的改革策略[24]。欧洲一些国家也已经从卫生服务的中央集权管理模式转变成基于卫生服务提供与需求分离的购买模式。我国也已在部分地区开展购买公共医疗卫生服务的试点，并取得一定成效。可以预见，这一模式将成为政府投入资金和监管公共医疗卫生领域的常态机制。因此，笔者以为，应在《政府采购法》的基础上，制定《政府采购公共医疗服务细则》，具体规定(包括但不限于)：政府对公共医疗服务投入的责任；政府采购公共医疗服务产品的程序(如对公共医疗服务产品的采购主体、采购范围、采购程序、采购方式及管理等)；公共医疗卫生服务产品的范围和内容；采购绩效评价体系；监督管理机构及职责；法律责任等。 3．医疗保障法律制度 如前所述，我国现行医疗保障制度是以“城乡二元”社会分割为基础建立起来的，覆盖面非常狭窄。由于基本医疗保障制度是实现公共医疗卫生领域“普遍服务”的前提和基础，因此，笔者以为，应改变原来以“城乡二元社会”为基础分而治之的政策模式，进行统一立法，一方面可以节省立法资源，另一方面可以保证法律规定性的统一。具体而言，鉴于《社会保险法》已经出台，国务院可以制定《基本医疗保障条例》，确立“普遍服务”、“社会公平”的基本原则，确立建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。 (二)解决市场失灵的法律制度 1．信息公开法律制度 信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地 区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时发布，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又发布《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。 2．竞争规制法律制度 竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。 注释: James Alleman．Paul N．Rappoport＆Dennis Welle，UniversaI Service：the Poverty of Policy，71 Col．L．Rev 849，860．(2000)． 阎海．普遍服务的法理与制度———发展权视域下的重构[G]//李昌麒，主编．经济法论坛(第4卷)．北京：群众出版社，2007：460． 何晓行．电信普遍服务的法律规制研究[D]．西南政法大学2003年硕士论文，1． 马进．保障生存权与构建人文社会普遍服务的根基[J]．广西社会科学，2006(12)：151． 罗斯•霍恩．姜学清，译．现代医学批判———21世纪的健康与生存[M]．上海：上海三联书店，2005：1． 杜承铭，谢敏贤．论健康权的宪法权利属性及实现[J]．河北法学，2007(1)：65． 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公共医疗卫生论文篇2

中图分类号：F12 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）09-0199-03

“看病难、看病贵”是中国社会关注的焦点、热点问题，针对“看病难、看病贵”问题，引发了众多专家学者对中国医疗卫生体制改革的大讨论、大争论，出现了政府主导和市场主导的分歧。2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称新医改）正式公布，确定了中国医疗卫生领域改革以政府为主导。

本文认为，由于现代社会政府失灵、市场失灵和公民社会失灵的存在，简单地由“政府主导”或“市场主导”都有失偏颇，政府调控、市场机制和社会自治机制各有其优势与缺陷（失灵），任何单一治理主体和单一治理机制都不能彻底解决群众“看病难、看病贵”问题，需要政府、市场和社会三者整合优化，形成合力，共同来解决。

一、医疗卫生公共治理的理论框架

医疗卫生由医疗和卫生两部分构成，卫生包括了预防、疾病控制、健康教育、母婴保健等内容；医疗则指就诊、住院和治疗等。医疗卫生事业所提供的产品或服务是否具有公共性，是能否将其纳入公共治理视野进行分析研究的关健所在。根据萨缪尔森关于公共产品或服务的经典界定标准：判断某一产品或服务是否具有公共性，取决于这种产品或服务是否具有消费的非竞争性和受益的非排他性。就卫生而言，诸多文献表明，其公共属性已获得学界的一致肯定，本文无须赘述。对于医疗而言，虽然其非竞争性或非排他性不明显，但由于关涉人的健康，并且具有强烈的内部价值和工具性（注释：指健康对经济增长、劳动生产率提高和收入增长的工具性贡献）的特点，因而普遍存在外部收益性，一般都不将其作为普通产品或服务来看待。因此，医疗卫生事业整体上也是一项有关公共利益的公共事务。

由此可见，医疗卫生事业所涵盖的绝大多数内容，都具有公共产品或服务的属性，而且能够在公共管理视角下安排其属性坐标，因而具备用公共治理理论进行分析的基础。

二、医疗卫生公共治理的现实基础

（一）政府失灵与“看病难、看病贵”

1.政府难以监管的垄断地位导致公共卫生投入不足。改革开放确立了以经济建设为中心的工作方针，这使各级政府都以经济增长为工作重心，而卫生事业是被认为只有投入没有产出，不能带来经济增长的事业事务。政府在公共财政有限的情况下，很容易出现挤占或忽视公共卫生资金情况，致使公共卫生投入不足，公共卫生产品不能满足人民的需求。根据卫生部《2009年中国卫生事业发展情况简报》、财政部《中国财政基本情况（2008）》和2010年总理的《政府工作报告》中数据，1978—2009年，中国医疗卫生总费从110.2亿元增长到16 118.8亿元，人均由11.44元增长到1 213.76元，增量很大。但2003—2009年，国家财政医疗卫生投入仅从831亿元增长到1 277亿元，即人均年1 213.76元的医疗卫生总费支出中，仅98.23元由国家财政负担。而恰恰是这几年，“看病难、看病贵”问题日益突出，2006年底，中国社会科学院了年度社会蓝皮书，“看病难、看病贵”跃升为首位社会问题 [1]。

2.政府寻租导致药价虚高。在政府部门进行宏观管理和对市场的管制过程中，也会发生管制者为了自身利益而忽视公众利益的倾向，甚至出现以公共利益之名而行谋取私利之实的“设租和寻租”现象。如，药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格虚高，影响了基本药物的可及性。价格虚高，这是导致药品费用上涨过快的重要原因之一，其症结在于只有将制定的药品出厂价、批发价和零售价远远高于生产成本，才能为药厂在竞争激烈的药品市场上流出足够的“回扣让利空间”，在医药市场上处于竞争优势，因此，才会经常出现天价芦笋片”[2]等事件。

3.政府公共决策失误带来的医疗资源配置不合理。政府制定公共政策是一个非市场化的决策过程，不确定性特征尤其突出。一方面，政府决策者面临信息不完全和不对称问题，只具备有限度的理性；另一方面，决策中缺乏类似市场决策的调控机制，很容易导致公共决策的失误。因此，由普通人而非全能的上帝组成的政府不会脱离人类固有的“有限理性”的掣肘，政府不是无所不能的，政府为了弥补市场失灵而制订的计划、法规、政策也不是完善的，也天然存在政府失灵的可能性。如，中国医疗卫生资源配置不合理，70%左右的卫生资源在城市，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱，群众往往不在附近的城乡基层医疗机构就诊，纷纷涌向城市大医院，以至出现“全国人民上协和”的盛景 [3]。

（二）市场失灵与“看病难、看病贵”

1.医疗服务业的弱可替代性。一般来说，在医疗服务市场上，医疗服务由于供方在医疗设施、技术、服务等方面的差异以及需方在身体状况、疾病严重程度和并发症等方面的巨大差异，不能满足“商品同质性”的要求，例如，不同医院提供的“阑尾炎手术服务”不是完全同质的，其替代性较差。医疗服务提供方所具有的这种垄断地位，如果缺乏有效的制约机制，在“逆向选择”和“道德风险”因素的促使下，有些医疗卫生机构和医务人员出于自身经济利益的考虑，可能会故意扩大本来就十分严重的医患之间知识和信息的不对称、不均等，出现人为制造需求的不正当经营行为，从而破坏市场均衡。

2.医患之间的信息不对称。信息严重不对称，即信息严重地偏在于医疗服务卖方手中，这是医疗服务市场的一个普遍的特点。我们知道，治病开方是需要专门的科学技术知识的，因此，一般患者必须通过医生的检查和诊断，进行专门和特殊的治疗，并在医生的指导下合理用药。这就是说，人们一旦生病，便对医生产生极强的知识和信息依赖性。因此，医疗消费的决策不是由买方（患者）做出，而是由医院、医生来行使代位决策权。这样，医院、医生在诱导买方消费的同时，还可扮演供、需双重角色。在经济利益驱使下，医院和医生为了自身利益，往往会发生向病人推荐更多服务，从而诱导其医疗服务需求的现象，于是就有了开大处方、做不必要的检查、延长患者住院时间等情形，致使“看病难、看病贵”。

3.医疗卫生产品的“搭便车”（“公共悲剧”）。对于不具排他性和竞争性的公共产品，由于私人购买了也不能独享其效用，不能排除不花钱购买的人享受该产品，造成人们倾向与对公共产品免费享受的“搭便车”效应，导致公共产品的“需求不足”。在卫生服务市场上，可表现为个人不愿购买健康教育等公共产品。同时，由于每个人的自然禀赋、竞争能力和机遇的差异，导致部分人竞争失败，企业倒闭、个人失业甚至贫困等“不平等”的结果，为了维护市场存续和社会的稳定，政府不仅需要提供公共产品，而且必须为贫困人口等弱势人群提供必要的“私人产品”。因此，在卫生服务市场上，政府不但有责任提供“公共产品”和“准公共产品”，还要为弱势人群提供具有“私人产品”性质的医疗服务。

（三）公民社会失灵与“看病难、看病贵”

1.民间社会组织独立不足。即在民间社会组织的设立、组织、运行等各方面过度倚赖政府，如组织的领导仍然由“上级机关”任命，人员雇佣、聘任及工资由政府部门决定，组织运行的经费主要依靠政府等，民间社会组织缺乏独立性、仍然作为政府的附庸。因此，像在医院的分类管理中，并不是进行重新登记了事，而应重新规范政府与“非营利性医疗机构”的关系，通过分类管理，强化政府对“政府举办的非盈利性医疗机构的职能、弱化对非政府举办的非营利性医疗机构“管制”，达到改善服务、提高效率的目的。

2.民间社会组织慈善不足。即非政府组织活动所需要的开支与所能筹集到的资源之间存在巨大的缺口，导致其慈善供应不足。非政府组织用来“生产”公共产品的资源有三个来源：社会捐赠、政府资助和收费。通常志愿捐款只占非政府组织开支的很少一部分，服务性收费是一个很敏感的问题，过高则很容易使公民反感，会受到公民的抵制，而且这不符合非政府组织的初衷，一般来说，非政府组织不会将其作为主要资源来源。因此，不论是历史还是现在，政府补贴一直是非政府组织的主要来源，在其预算开支中占主要地位，并还处于上升趋势。但由于新公共管理运动和政府重塑运动，政府越来越没有能力，也没有意愿来过多地支持非政府组织了。虽然政府一直鼓励其他资本进入医疗卫生领域，开办各类营利性医院，但在“双轨制”下，非公立医院的发展状况一直不尽如人意，难以撼动公立医院的主体地位，也不可能形成公立民营互动竞争的良性格局。

3.民间社会组织对象的局限性。民间社会组织活动的对象往往只是某些特定的社会群体，如特定的种族、特定的宗教、特定区域的居民等。由于不同民间社会组织筹集资金、组织动员能力不同，不同群体受到的服务肯定会不同。以慈善活动为例，如果每个群体都要建立自己的慈善机构，很多机构提供的服务很难产生规模效应，或者成本很高，效率很低。

由此可见，面对公域之治，政府、市场与社会都存在着失效的可能性，那么，要达成社会公共事务良好治理目标，破解群众“看病难、看病贵”难题，政府、市场与社会都不是唯一的主体，三者间的互动、合作成为必然选择。

三、医疗卫生公共治理的方式

（一）政府主导：政府是医疗卫生服务的责任者

强调政府必须对医疗卫生服务负责，既是医疗卫生事业体现追求正义与公平的要求，也是体现追求效率的要求。政府是医疗卫生服务的责任者，并不意味着政府全揽一切事务，而是作为责任主体要明确自己应承担哪些责任，做好哪些事情。具体来说，政府要担负起这三方面的责任：一是政府担负增加公共卫生投入、支持卫生事业发展、增加医疗卫生服务的责任；二是政府担负调节医疗卫生资源分配的责任，即保护健康权利公平享有、保障医疗卫生服务可及性的责任；三是政府担负对医疗卫生服务提供者监督的责任，确保医疗卫生服务质量和医患之间交易公平，医医之间竞争公平。

（二）重视市场：市场机制可以在医疗卫生领域发挥一定作用

竞争与效率是市场经济的普遍法则，这是卫生事业发展所需要的，又是医疗卫生工作所长期缺乏的。那么政府主导下的医疗卫生领域，市场机制能否发挥作用，又在哪些方面发挥作用呢？我们进行分析。根据前面分析，医疗卫生事业所涵盖的领域，可以划分为公共产品、准公共产品和私人产品三种类型。公共卫生为公共产品，基本医疗服务为准公共产品，特需医疗服务为私人产品。首先，在超出公共卫生、基本医疗服务范围的“特需”医疗服务领域，由于这种产品或服务本身不具备公共性的特征，市场机制能够发挥作用的观点无须赘述。其次，在公共卫生和基本医疗服务领域，因为其产品具有公共性和外部性，政府应该负责提供。但这不等于必须由政府唯一、直接提供，其生产和提供可以有不同的组合模式供选择。这就是说，在公共卫生服务和基本医疗服务领域，政府作为唯一、直接提供者的依据不足，市场机制可以在医疗卫生领域发挥作用。

（三）建设公民社会：发挥民间社会组织在医疗卫生领域中的作用

民间社会组织是由公民和社会组织机构自愿组成的各种公益性组织，包括公民的志愿性团体、各种协会组织以及非政府组织等。这些民间社会组织无论在公共卫生服务还是在非公共卫生服务领域都有着广泛的作用，如增进健康、提供医疗保障或救助、鼓励社会正义与公平、监督医疗卫生服务提供者等等。理论和实践表明，许多社会公共事务不宜由政府插手，某些公共产品和服务由公民社会组织直接生产或提供更加合适。因此，推动医疗卫生领域公民社会组织的发展是完善医疗卫生体制改革和破解群众“看病难、看病贵”问题应采取的重要举措。

（四）必须特别注意在不同的领域构建不同的政府、市场、社会有机合作关系

在公共治理理论的视阈下，政府、市场与公民社会的作用之间并没有轻重之分，为了实现公共领域的良好治理，必须而且应当建立起三者之间良性互动的网络治理机制，在互动中开辟解决社会公共问题、增进社会公共利益的有效途径，更好地实现对公共事务的控制和引导。由于医疗卫生事业领域涉猎范围广泛，某种僵化的合作模式并不能适应不同的内在要求。因此，需要特别注意在不同的医疗卫生领域构建不同的政府、市场、社会有机合作关系。比如，在公共卫生服务领域，市场、政府、社会的合作关系，一般应建立以政府为主、社会参与、市场低限度涉猎的合作模式；在特需医疗服务领域，一般应是以市场为主、社会参与、政府监督的合作关系；在基本医疗服务领域，可以根据需要选择市场政府并重、社会参与的模式，也可以是市场或政府为主、社会广泛参与的合作状态。

总之，医疗卫生领域活动有很大成分是由政府干预的，其公益性和福利性的根本属性不允许对其进行完全市场化操作。政府主导并非不要市场，没有市场作用的政府调控，势必回复到计划经济时代的模式；要求市场调节，也不是要弱化政府的作用，没有政府调控下的市场运行，趋利倾向将是以群众的健康利益为代价。在深化医疗卫生体制改革中，在公共治理理论的视阈下，坚持正义、公平、效率的价值取向，在公共卫生、基本医疗服务、“特需”医疗服务等不同领域，进一步明确政府、市场、社会三个主体的功能和角色定位，通过有差别地架构政府、市场与社会之间的合作关系模式，形成三者之间有机结合的整体架构，实现医疗卫生事业良性发展，才能化解医疗卫生领域的矛盾，破解人民群众迫切希望解决的“看病难、看病贵”难题。

参考文献：

公共医疗卫生论文篇3

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革，经历了分税制改革之后的我国财政分权体制，一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就，但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域，普通百姓“因病致贫，因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来，我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况，利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析，指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时，分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因，建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，但是由于多方面的原因导致落实艰难，个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年，全国卫生总费用中个人支付占据了56%，政府投入仅占了17%，而在德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，在美国，政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿，年医疗消费为3500亿元，只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月，国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月，十套医改方案提交两会，各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案，各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类，后者的支持者更多，只是承担份额各有侧重。2009年4月，国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品，大部分医疗卫生具有公共品性质，尤其是公共医疗卫生，是纯公共品，具有很强的正外部性，企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵，为了弥补这种失灵，需要政府的介入。而由于医疗市场专业性，存在严重的信息不对称问题，政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来，地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异，纵向方面主要是财权层层上缴，事权层层下放，导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政，因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起，由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而，我国的现实状况并不具有普遍性，财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为，财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此，假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出，人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是，从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小，性质越相同，公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上，我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显著的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家，中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权，由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威，这导致地方政府更倾向于对上级官员负责，而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此，地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样，西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外，蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙，通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面，由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏，辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响；另一方面，在我国现阶段劳动力供给充分的条件下，地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下，地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争（如减税、高速公路及机场建设等）而削弱。

由以上分析可以看出，单纯追求GDP增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显著的领域，不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足；另一方面，由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱，地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束，在财政收入一定的硬约束下，地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看，地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

（一）模型选取

根据前文分析可知，在以GDP增长为考核标准的仕途晋升激励下，对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化，而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此，本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系：

Yit=α0+α1•X1it+α2•X2it+α3•X3it+α4•X4it（1）

X1it=β0+β1•β1it+β2•β2it（2）

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响；模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

（二）指标选取

Y：选取人均病床数作为反映被解释变量的指标，用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位，可以认为，医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。X1：各省实际GDP增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP，然后再计算相应的实际GDP增长率。

X2：选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标，本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法，以地方人均预算内支出/（地方人均预算内支出+中央人均预算内支出）衡量地方财政分权程度。

X3：各省的人均实际GDP。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP，然后计算出各省的人均实际GDP。

X4：选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量，本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响，特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明，在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下，地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为，无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明，一方面，地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长；另一方面，政府扩大卫生供给，将会不利于追求GDP增长最大化目标的实现。

（三）检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出：经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系，这印证了本文在理论分析部分的结论：一方面，经济的增长是以卫生供给的削弱为代价；另一方面，如果政府扩大公共卫生供给，将会对GDP增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均GDP与公共卫生供给成正相关关系，而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系，即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况，而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来，地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响，而且这种影响是消极的。这是因为，分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显，地方财政收支不对称压力增大，这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜，则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出，从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上，财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用；但是单纯追求GDP增长率为考核目标的激励体制，则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析，在我国现在的分权财政机制下，要想改善公共医疗卫生供给状况，应该对单纯追求GDP增长的考核机制中引入新的评价标准，激励地方政府更重视公共福利支出。另外，我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响，有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献：

公共医疗卫生论文篇4

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革，经历了分税制改革之后的我国财政分权体制，一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就，但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域，普通百姓“因病致贫，因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来，我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况，利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析，指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时，分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因，建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，但是由于多方面的原因导致落实艰难，个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年，全国卫生总费用中个人支付占据了56%，政府投入仅占了17%，而在德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，在美国，政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿，年医疗消费为3500亿元，只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月，国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月，十套医改方案提交两会，各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案，各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类，后者的支持者更多，只是承担份额各有侧重。2009年4月，国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品，大部分医疗卫生具有公共品性质，尤其是公共医疗卫生，是纯公共品，具有很强的正外部性，企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵，为了弥补这种失灵，需要政府的介入。而由于医疗市场专业性，存在严重的信息不对称问题，政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来，地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异，纵向方面主要是财权层层上缴，事权层层下放，导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政，因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起，由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而，我国的现实状况并不具有普遍性，财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为，财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此，假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出，人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是，从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小，性质越相同，公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上，我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显著的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家，中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权，由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威，这导致地方政府更倾向于对上级官员负责，而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此，地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样，西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外，蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙，通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面，由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏，辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响；另一方面，在我国现阶段劳动力供给充分的条件下，地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下，地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争（如减税、高速公路及机场建设等）而削弱。

由以上分析可以看出，单纯追求gdp增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显著的领域，不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足；另一方面，由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱，地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束，在财政收入一定的硬约束下，地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看，地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

（一）模型选取

根据前文分析可知，在以gdp增长为考核标准的仕途晋升激励下，对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化，而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此，本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系：

yit=α0+α1•x1it+α2•x2it+α3•x3it+α4•x4it（1）

x1it=β0+β1•β1it+β2•β2it（2）

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响；模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

（二）指标选取

y：选取人均病床数作为反映被解释变量的指标，用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位，可以认为，医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

x1：各省实际gdp增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后再计算相应的实际gdp增长率。

x2：选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标，本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法，以地方人均预算内支出/（地方人均预算内支出+中央人均预算内支出）衡量地方财政分权程度。

x3：各省的人均实际gdp。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后计算出各省的人均实际gdp。

x4：选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量，本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响，特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明，在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下，地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为，无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明，一方面，地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长；另一方面，政府扩大卫生供给，将会不利于追求gdp增长最大化目标的实现。

（三）检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出：经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系，这印证了本文在理论分析部分的结论：一方面，经济的增长是以卫生供给的削弱为代价；另一方面，如果政府扩大公共卫生供给，将会对gdp增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均gdp与公共卫生供给成正相关关系，而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系，即人均gdp水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况，而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来，地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响，而且这种影响是消极的。这是因为，分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显，地方财政收支不对称压力增大，这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜，则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出，从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上，财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用；但是单纯追求gdp增长率为考核目标的激励体制，则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析，在我国现在的分权财政机制下，要想改善公共医疗卫生供给状况，应该对单纯追求gdp增长的考核机制中引入新的评价标准，激励地方政府更重视公共福利支出。另外，我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响，有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献：

公共医疗卫生论文篇5

医疗卫生体制是公共管理研究中的重要领域，也是当代世界公共管理面临的一个带有共性的现实难题。我国是农业大国，全国80%以上的人口生活在农村。因此，农村医疗卫生体制在整个卫生医疗体制中占有举足轻重的地位，农村医疗卫生事业的发展、农村医疗卫生体制的良性运转直接关系到我国农民的身体健康水平，关系到社会主义新农村建设的成败，关系到和谐社会的建立和国家的长治久安。党和政府十分关注的“三农”问题，实施了农村税费改革和社会主义新农村建设等一系列举措。近3年，中共中央连续制定出台了关于“三农”问题的3个一号文件，开创了社会主义新农村建设的新局面。2004年2月8日，《中共中央国务院关于促进农民增加收入若干政策的意见》下发，即改革开放以来中央第6个一号文件。文件要求，要调整农业结构，扩大农民就业，加快科技进步，深化农村改革，增加农业投入，强化对农业支持保护，力争实现农民收入较快增长，尽快扭转城乡居民收入差距不断扩大的趋势。2005年1月30日，《中共中央国务院关于进一步加强农村工作提高农业综合生产能力若干政策的意见》下发，即改革开放以来中央第7个一号文件。文件要求，要稳定、完善和强化各项支农政策，切实加强农业综合生产能力建设，继续调整农业和农村经济结构，进一步深化农村改革，努力实现粮食稳定增产、农民持续增收，促进农村经济社会全面发展。2006年2月21日，《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》下发，即改革开放以来中央第8个一号文件。文件要求，要完善强化支农政策，建设现代农业，稳定发展粮食生产，积极调整农业结构，加强基础设施建设，加强农村民主政治建设和精神文明建设，加快社会事业发展，推进农村综合改革，促进农民持续增收，确保社会主义新农村建设有良好开局。在中共中央举办的省部级主要领导干部建设社会主义新农村专题研讨班指出，建设社会主义新农村必须立足当前、着眼长远，注重解决农民最关心、最迫切的问题。从农民群众最关心的实际问题入手，突出抓好农村基础设施建设，加快发展农村教育、卫生和文化事业，着力解决农村基础设施滞后和农民上学难、看病难等突出问题，使社会主义新农村建设有一个良好开局。党的十七大报告强调，“健康是全面发展的基础，关系千家万户幸福”。从制度上保障人民健康，是广大人民群众最关心、最希望解决的现实问题之一，是党和政府义不容辞的责任。

一、新型农村合作医疗制度的内含及特征

我国农村合作医疗制度最早起源于20世纪40年代，它是在农民自愿的基础上，依靠集体经济举办的一种具有福利性质的医疗保障制度。经过20世纪五、六十年代的发展，到70年代取得辉煌的成绩。农村合作医疗制度、农村三级卫生服务网、赤脚医生队伍一起被称为农村卫生的“三大法宝”，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗，覆盖了85%的农村人口。受家庭联产承包责任制和一部分干部认为合作医疗是“搞平均主义”的思想认识上的偏差等因素影响，全国大多数社队的合作医疗快速地走向解体、停办，绝大部分村合作医疗站变成了乡村医生的私人诊所，致使合作医疗覆盖面大幅下降，由1980年90%骤降到1983年20%以下。1989年统计资料表明，继续坚持合作医疗的行政村，仅占全国的4.8%，农村合作医疗跌入了低谷。自费医疗制度再次成为农村占主导地位的医疗制度。到20世纪90年代初，合作医疗仅在上海和苏南部分地区存在（李楣，2003）。90年代初，我国政府向世界卫生组织承诺，到2000年我国将全面落实农村初级卫生保健工作。1993年国务院政策研究室和卫生部通过广泛的调查研究，提出了《加快农村合作医疗保健制度的改革和建设》研究报告。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出，“合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度。”1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县市开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，为合作医疗立法谋求根据，但未能取得好的效果。1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的l%，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。农民“因病致贫、因病返贫”的现象屡见不鲜。贵州省社科院刘庆和（2001）对贵州世界银行扶贫项目区的一项研究表明，合作医疗解体后，农村人力资本的损失相当严重。这种状况如果不能及时加以改变，势必使农民的“健康贫困”长期化，并最终大大降低反贫困战略的效果。黄庆杰等（2003）针对政策行动者（中央政府、地方政府及农民）面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释了农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。我国农村合作医疗的实践证明，合作医疗确实是适合我国国情的缓解农民因病致贫、因病返贫的有效措施，是解决我国农民医疗保障的有效途径，是社会保障体系的重要组成部分。2002年中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于加强农村卫生工作的决定》指出，“各级政府要组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。2003年，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确了政府在发展新型农村合作医疗制度中的主导作用和财政补助政策，规范了新型农村合作医疗资金筹集、基金管理和运行监督制度，将新型农村合作医疗制度在全国推广。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》提出，要提高人民群众健康水平，加大政府对卫生事业投入力度，完善公共卫生和医疗服务体系。加强妇幼卫生保健，大力发展社区卫生服务。大力发展农村公共事业，加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制度，深化医疗卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，整顿药品生产和流通秩序，认真研究并逐步解决群众“看病难、看病贵”问题。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003年建立以来，各级政府将新型农村合作医疗制度作为保障农民健康，实现统筹城乡和全面建设小康社会的重要举措。与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗具有以下特点。一是各级政府加大了财政支持力度。新型农村合作医疗在个人、集体、政府的筹资标准以及筹资方法上有明确的规定，制定了各级政府补助资金的拨付程序，保证了政府补助资金的落实到位，使农村合作医疗制度获得了财政保障。二是加大了政府的管理责任。新型农村合作医疗的管理机构设在县及县以上行政部门，管理层次有所提高。经办机构及监督管理机构由政府组建，管理经费由地方政府承担，不得挤占、挪用合作医疗基金。三是明确了农民自愿参加的原则。四是突出了以大病统筹为主。新型农村合作医疗将重点放在农民因患大病而导致贫困问题上，在考虑到农民参合积极性，对门诊进行适当补偿的基础上，重点对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，提高了农民抵御大病经济风险的能力。五是增加了透明度。通过吸收农民代表参加管理委员会及监管委员会、经办机构定期公开报销制度及其运行情况等方法，赋予农民知情、参与监管的权力。

二、新型农村合作医疗制度的理论支撑

对我国农村医疗卫生的研究始于20世纪90年代初，兴于21世纪，但对农村医疗卫生研究的理论依据各有不同。国外的研究中，虽然没有专门针对农村医疗卫生的研究，但其相关理论对建立和完善我国农村医疗卫生制度还是具有一定的指导意义。

（一）政府责任理论视角下的透析

以“人民”、“公民基本权利神圣不可侵犯”等理念为核心的资产阶级启蒙思想和民主思想为资本主义国家的确立和确保责任政府实现奠定了理论基础，责任已成为政府管理活动中不可缺少的要素。1688年英国革命以后，责任政府作为资产阶级民主政治体制的一部分，逐步发展成为一种较为完备的理论体系和制度。责任政府是一个发展的概念，与一个国家的政治、经济和文化的进步紧密联系在一起。责任政府因政府体制不同，表现形式亦不一样，如在采取总统制政府体制的美国表现为“有限政府”（Limited Government），在采取内阁制政府体制的英国就直接称“责任政府”（Responsible Government）。行政学者费斯勒和凯特认为政府责任有两个方面：一是负责（accountability），表现为忠实地遵守法律，遵守上级的命令和经济与绩效的标准。二是道德的行为（ethical behavior），即坚持道德标准，避免出现不符合伦理道德的行为。斯蒂瓦特认为政府责任意味着政府及其组成人员能对其所负有的责任行为做出合理的解释，政府必须对其行为向议会或人民做出合理的说明、解释以证明其行为是负责任的。我国学者对政府责任的也进行了积极的探讨。中国人民大学的张成福教授认为：“从最广意义上来看，政府责任是指政府能够积极地对社会民众的需求做出回应，并采取积极的措施，公正有效率的实现公众的需求和利益。从广义层面来看，政府责任意味着政府组织及其公职人员履行其在整个社会中的职能和义务，即法律和社会所要求的义务。从狭义层面上看，政府责任意味着政府机关及其工作人员违反法律规定的义务，违法行使职权时承担的否定性后果。”王成栋在《政府责任论》中认为行政（政府）责任在以下3种意义上使用：行政机关及其工作人员因违反特定的政治义务而导致的政治上的后果；行政机关的重大行政行为直接违反宪法所应承担的贵任；行政法律关系主体因违反行政法义务的行为或行政不当行为所引起的法律责任。从广义上看，政府责任是指政府组织及其公职人员履行其在整个社会中的职能和义务，即法律和社会所要求的义务，主要应当承担宪法责任、政治责任、法律责任、行政责任和伦理责任。

建立和完善新型农村合作医疗制度，是政府责任的必不可少的方面。社会福利作为公民的权利，而政府最重要的功能，应该是承担保障人民福利的责任（马歇尔）。从福利哲学的观念来看，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，而不管他们的生活状况或经济地位如何。福利多元主义也强调福利服务可由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭与社区4部门共同来负担，政府角色逐渐转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理与仲裁者以及促使其他部门从事服务供给的角色。从国民生存权的角度看，医疗保健是国民生存权的一部分，国家的重要功能之一就是保障国民生存权，各个国家虽然国情不同，但无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任。由于弱势群体具有经济上的低收入性、生活质量上的低层次性、政治上的低影响力和心理上的高敏感性，决定了这一群体在社会生活中具有极大的脆弱性。同时，也意味着弱势群体仅仅依靠自身的力量很难或者很难迅速摆脱自身的困境，解决自己的问题（钱再见、高晓霞，2002）。这就对政府在保护社会弱势群体过程中的责任问题提出了必然要求。解决弱势群体的生存权与发展权问题，是政府的基本行政责任，为弱势群体提供社会保护是法治社会对政府的必然要求，对弱势群体提供社会保护是政府德治的体现，对弱势群体提供社会保护，是政府在公共政策制定中贯彻公正原则的必然要求。农民是最应受到保护的弱势群体。农村医疗卫生体制的特殊性决定了其在组织与发展过程中必须依靠政府干预，甚至在一些领域必须依靠政府直接组织，农村的一些诸如传染病控制、健康教育等相当一部分医疗卫生服务具有公共品的性质，这些是市场及营利性市场主体干不了、干不好和不愿干的，有关责任只能由政府承担（才娟，2005）。政府的组织和引导是完善农村合作医疗制度必不可少的条件，办好合作医疗是政府公共管理义不容辞的责任，政府应在制度的建设、实施、监督中起主导性作用，应当加大对合作医疗的支持力度。

（二）公共财政理论视角下的透析

公共财政理论诞生的标志是1776年亚当・斯密《国富论》的出版。亚当・斯密崇尚经济自由主义，认为市场能够有效配置资源，供求双方在市场竞争的环境中，每个人各自理性地追求自身的利益，可以带来整个经济的高效率。他反对国家干预，主张自由竞争，认为政府只是充当“守夜人”角色，并提出“最好的财政计划是节支，最好的赋税制度是税额最小”等观点。这个时期的公共财政主要是为了保证政府作为“守夜者”这一角色能够正常运转。约翰纺吕铡⑽巳⒘执锒⒄沽怂睦砺邸?0世纪30年代西方资本主义发生的经济危机，导致自由放任的古典经济理论破产，凯恩斯政府干预理论的兴起。凯恩斯主义主张政府干预经济，以弥补市场缺陷。但随着20世纪70年代西方资本主义国家的“滞胀”，政府干预经济在实践中也暴露出自身的缺陷。理论界又开始重新认识“市场失灵”和政府干预的关系，产生了理性预期学派和供给学派为代表的新自由主义。他们主张减少国家干预，恢复自由经济。进入20世纪90年代以来，公共财政思想的提出，许多国家开始重新审视政府干预政策。西方公共财政理论认为，在市场经济条件下，社会资源的主要配置者是市场，而不是政府。在完全竞争条件下，市场能够在自发运行过程中，依靠自身力量的调节，使社会上现有的各种资源得到充分、合理的利用。但是市场并非是万能的，市场固有缺陷会导致“市场失灵”，包括公共产品供给不足、外部效应、市场垄断、不完全信息、社会收入分配不公、宏观经济总量失衡等。由于市场机制在上述领域失效，为政府介入和干预提供了必要性和合理性的理论依据。政府职能主要是克服市场失效，而公共财政则是支持政府行使其职能的主要手段。美国著名财政专家理查德・马斯格雷夫在其经典著作《公共财政理论》中把政府的经济作用或财政的职能分为3种：稳定经济、收入分配、资源配置。公共财政具有3个基本特征。一是公共性，即公共财政着眼于满足社会公共需要。二是非盈利性，在市场经济条件下，政府作为社会管理者，其行动的动机不是也不能是取得相应的报偿或盈利，而只能以追求公共利益为己任。三是法制性，即收支行为规范化。我国学术界从1998年开始，探讨社会主义公共财政体系，研究公共财政的基本职能，概括起来包括5方面：支持经济体制创新的职能；管理国有资产的职能；建立财政投融资管理体系的职能；调节收入分配的职能；稳定经济和促进经济发展的职能。

按照公共财政理论，农村医疗卫生支出应是公共财政支出的一个重要组成部分。经济学意义上的纯粹的公共产品并不多见，对于农村医疗卫生这一特殊的物品，按照产品产生的个人效益和社会效益间的关系可分为：公共卫生、基本医疗和特需医疗，三者分属于纯公共产品、准公共产品和私人产品（韩宏伟，2006）。无论是经济发达的国家――德国的农民健康保险和日本的“国民健康保险”，还是经济发展水平一般的国家――印度克拉拉邦的非正规经济的医疗保障模式、泰国的“30侏计划”和巴西的“家庭健康计划”，所需资金几乎全部或部分来自于政府的财政支持，从而保证了这些国家农村医疗保障制度的平稳运行。与城镇职工医疗保障制度相比，政府财政的支持更多的偏向农村是国外构建农村医疗保障制度的惯例。公共医疗卫生支出历来是各国政府财政预算必要的项目之一。近年来，我国国家财政用于该农村医疗卫生的支出虽然也在逐年增长，但卫生支出占财政总支出比重低下的问题仍较严重，导致我们对既有的公共卫生的投入不足，医疗卫生设施非常薄弱，严重影响公共卫生设施功能的发挥。我国医疗卫生支出比重如表1所示。

学术界根据公共财政理论，对农村合作医疗进行了多方面的分析和研究。对于农村地区的公共卫生投资不足是政府公共投资方面的一个失误，即使是用目前政府公共投资总额的一个很小的份额（2-3%）向农村公共卫生投资，就能够对提高西部人口的总体健康水平产生长远的促进作用（朱玲，2000）。实行分税制后，财力向上级政府集中，而越到基层政府财力越弱，相当数量的基层乡镇政权是负债运转，不少县市财政属于“补贴财政”。实行税费改革和基层乡镇体制改革后，基层政权财力增长能力进一步削弱，基层政府更加缺少解决农民医疗保障问题的财政能力。农村公共卫生服务随着县、乡两级财政的恶化而逐步恶化，农村卫生服务的公共财政政策严重缺失。中国社科院杨团（2003）在对陕西省洛川县农民健康保障与农村卫生服务体系试点思路中提出，建立由政府、农民、乡村卫生服务网络系统和保险公司为主体的合作医疗体系，政府在其中应承担主要责任。政府财政支持是建立农村医疗保障制度的前提，适时的制度变迁与制度创新是农村医疗保障制度成功的保证（代志明、何洋，2005）。根据公共财政原则，基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担。但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高，建立新型农村农村医疗制度，应加大中央财政转移支付力度。

（三）社会保障理论视角下的透析

西方社会保障经济理论最早的理论渊源可以追溯到亚当・斯密，他在其《国民财富的性质及其原因的研究》中，论述了通过“看不见的手”来推动个体利益和社会福利的共同增长，进而来实现社会整体福利水平提高的思想愿望。新古典经济学的创始人马歇尔在其《经济学原理》中，针对社会保障问题，提出改革收入分配以增进社会福利，加强对贫穷者的救济。当代西方社会保障经济理论开始于福利经济学，其代表人物庇古，他主张国家实行养老金制度和失业救助制度，建立了福利经济学的社会保障经济理论。他运用边际效用递减规律提出的“最大多数人的最大福利”这一功利原则，论述了社会保障政策的经济意义。主张增加必要的货币补贴，改善劳动者的劳动条件，使劳动者的患病、残疾、失业和养老能得到适当的物质帮助。以弗里德曼为代表的货币主义的社会保障经济理论反对对低收入者发放差额补助的社会保障制度。主张采用负所得税，通过负所得税，既帮助低收入者维持最低生活水平，又不挫伤人们的工作积极性。供给学派从其自由主义原则出发，指责社会保险削减了个人储蓄，抑制了人们的工作积极性。他们主张大幅度削减政府开支，对社会保障计划进行改革，采取“紧急援助、严格的福利和对儿童补贴相结合”的社会保障制度。

按照社会保障理论，全世界己有193个国家建立了各种医疗保障制度，其指标体系各具特色。庇古认为，富人对穷人的转移支付可分为自愿的和强制的两部分，自愿的转移支付显然远远不能满足整个社会的要求，因此有必要实行强制的转移支付，把富人缴纳的一部分税款用来兴办社会福利事业。他主张增加必要的货币补贴，改善劳动者的劳动条件，使劳动者的患病、残疾、失业和养老能得到适当的物质帮助和社会服务；向收入高的富人征收累进所得税，向低收入劳动者增加失业补助和社会救济，以实现收入的均等化，从而增加普遍的福利效果。我国从社会保障的角度来研究农村合作医疗的文献还比较少，多数是研究城镇居民的社会保障。任保平（2001）从我国现存的“二元社会结构”的状况出发，提出在城市以“机制模式”为核心，以各企业保险、养老保险、医疗保险为突破口，建立城市社会保障模式；在农村以“补救模式”为核心，以养老保险、社会救济为突破口，建立农村社会保障模式。孟凡华（2006）认为社会保障的基本原则是建立这一制度应当奉行的基本原则，它通常包括公平原则、与社会经济发展相适应原则、责任分担原则、普遍性与选择性相结合的原则、互济性原则等。我国宪法规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者失去劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。政府以财政负担的形式参与到合作医疗制度中来，是政府承担社会保障责任的具体体现。在市场经济条件下，社会保障制度的一项主要功能就是充当社会的“安全网”和“减震器”，该功能是通过社会保障对国民收入进行再分配来实现的。近年来，随着我国市场经济的不断深入，在国民收入的初次分配和再分配中，城乡居民的收入不平等问题日趋严重，直接影响了社会稳定。有统计资料显示，1985年城乡居民收入相对差距为1.88∶1，差距额为407元，到1994年这一比例上升到2.86∶1，差距额则扩大到2281元。到2001年城镇居民人均可支配收入增长8.2%，快于农村居民人均纯收入4%的增长率，两者差距进一步拉大到创记录的2.9∶1。医疗保障是农民在社会保障体系中的第一保障需求，为解决占全国80%人口的农民医疗保障问题，恢复重建农村合作医疗，成为政府化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障需求的制度选择。

上述理论尽管分析的角度不同，但都为建立农村合作医疗提供了理论依据。从政府责任理论来看，农村医疗卫生体制的特殊性决定了在其组织与发展过程中必须依靠政府。公共卫生如传染病的防治、预防接种、疾病检疫、卫生监督基本医疗服务属于效益外溢性活动，而环境污染、不良生活方式等容易产生外部负效应，如果缺乏政府的公共干预，卫生服务市场难以消除这些经济活动的外部影响，导致社会公共卫生问题更加严重。在建立农村合作医疗中政府的责任包括以下方面：一是设计制度的责任。政府应负起组织调查研究、设计具体方案，制定法律、法规和制度等责任。二是增加投入的责任。政府应增加农村医疗卫生投入外，尽快提高农村医疗卫生支出的比重。国家应就政府和集体对合作医疗的投入做出具有权威性、约束力的规定，以法律的形式规定下来，以保证农村合作医疗的资金来源。同时要注重从医疗服务需方投入，优化投入结构。三是组织管理的责任。政府不仅对农村合作医疗投入资金，而且要建立专门的职能部门负责具体执行新型农村合作医疗制度。保证资金的安全、规范、有效使用。四是改善环境的责任。政府要努力完善公共卫生保健体系，加快农村三级医疗保健网的恢复与发展，加强对医疗定点单位的监管，加强对乡村医护人员进行培训，加快建立突发性公共卫生事件的预警机制，真正发挥公共卫生体系的应有的作用。从公共财政理论来看，新型农村合作医疗所提供的是公共产品，如传染病控制，健康教育等相当一部分医疗卫生服务具有公共品的性质，这些是市场及营利性市场主体干不了、干不好和不愿干的。新型农村合作医疗所提供的医疗服务存在下列特征：首先，显著的排他性。农村医疗服务遵循使用者付费的原则，即“谁受益谁负担”的原则。因此一般医疗的消费具有明显的排他性。其次，明显的竞争性。由于医疗资源的稀缺性，必然导致对医疗服务的消费具有很强的竞争性。再次，较强的外部性。疾病的治疗与预防具有一定的外部性，因为它可以使家庭及单位的工作保持正常运转，减轻社会的负担。医疗卫生的社会公益性在世界上是得到了普遍认可。从社会保障理论来看，社会保障是国家或社会依法建立的、具有经济福利性的国民生活保障和社会稳定系统。社会保障是是市场经济社会现代化的主要内容，也是社会现代化的重要标志。医疗保障是社会保障的重要内容。社会保障作为国家的一项制度安排，本应是惠及全民的，但是长期以来，我国农村的社会保障一直游离于社会保障系统之外。我国城乡居民所享受的医疗保障层次和水平有着巨大的差异。城镇形成了社会医疗保险、公费医疗和劳保医疗、商业医疗保险并存的局面，这几种制度相结合，大致能保障城镇居民的基本医疗问题。然而在我国农村，由于缺乏相应的医疗保障制度，农民成为自费医疗群体，为数众多的患病农民陷入了“小病扛，大病拖”的悲惨困境。这显然违背了社会保障的公平原则。

总之，政府责任理论、公共财政理论、社会保障理论，分别从保护弱势群体基本生存权和发展权、公共产品和维护社会公平的角度，为建立新型农村合作医疗提供了理论依据，构成了新型农村合作医疗理论体系。

参考文献：

1、才娟.论述建立我国农村医疗卫生体制中的政府责任[D].吉林大学,2004.

2、代志明,何洋.国外医疗保障制度的解读与借鉴[J].经济纵横,2005(2).

3、韩宏华.农村医疗保障的公共财政支持研究[D].山东农业大学,2006.

公共医疗卫生论文篇6

公平与效率 对策研究

十八届五中、七中全会指出，要深化医疗卫生体制改革，推进健康中国建设。要求以“人人享有基本医疗卫生服务”为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。然而，随着政策的落实，我国的综合医疗卫生水平得到了提升，但通过绩效评估分析，仍有部分省市的医疗卫生支出的状况不容乐观，尤其是作为农业大省的河南省（如周口市）。因此本文以周口市为例，基于公共经济学中公共产品的理论视角，分别从经济、公平、效率三个方面对绩效进行分析，以期提升公共医疗卫生支出资源优化配置，提升全民的福利水平。

一、河南省公共医疗卫生支出的的状况――以周口市为例

长期以来，对医疗卫生支出的统计口径各有不同，就实践而言医疗卫生支出应该包括医院、医疗中心、牙医中心，以及以医疗为主的门诊所的公共开支，国家医疗卫生事业和医疗保险事业的开支，以及用于计划生育方面和预防疾病方面的开支。本文分别从周口市公共医疗卫生支出占全省财政支出的情况和周口市财政收入占全省财政收入的情况来分析周口市公共医疗卫生支出的状况，进而分析其公共医疗卫生支出存在的问题。

（一）河南省公共医疗卫生支出的现状――以周口市为例。首先，对周口市公共医疗卫生支出占全省财政支出的情况进行数据的分析。周口市财政支出占河南省财政支出的比例从2007的6.53%下降到了2012年的6.46%，下降比例不多，相对比较稳定，其中的各个支出项目变化也不是很强烈，相对稳定，说明周口市的财政支出水平与河南省的支出相适应。其中，文化教育与传媒支出比重从2007年的4.62%增长到2012年6.45%，增长较为明显；医疗卫生支出比重从2007年的7.27%增长到2012年9.60%；农林水事业支出比重从2007年的6.52%增长到2012年的7.50%。2012年周口市医疗卫生支出比重为9.60%，在其他支出项目中比重中最高，说明周口市在医疗卫生支出中投入较多。2012年周口科学技术支出比重为3.78%，在其他支出项目比重中最低，说明周口市在科学技术支出中投入较少。其次，对周口市财政收入占全省财政收入的情况来进行数据的分析。从表二中可以看出，周口市公共财政收入绝对数不断增加，相对数呈现稳定增长的态势。2009--2014年周口市财政收入占河南省财政收入的比重从2007年的2.28%增长到2012年的2.95%，步入稳定增长阶段。

（二）河南省公共医疗卫生支出存在的问题（以周口市为例）。第一，用于周口市公共医疗卫生方面的整体财力不足。随着河南省经济实力的不断增强， 卫生总费用虽持续增长，但是总量仍然显得不足。2014年周口市医疗卫生总支出占全省0.28%（由表一、表二计算可得）， 这比世界卫生组织规定的最低限为5%要低很多。而该比例一般西方国家为8%～9%。而目前河南省医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的0.29%，我们要用全省大约0.29%的卫生资源，去解决世界上6.86%人口的健康问题，这无疑是个很大的负担，自然也会影响医疗卫生项目的效率的提高。第二，河南省（周口市）医疗卫生支出的增长的较快，而财政收入增长的较慢。我国目前卫生总费用的投入主体是由政府、社会和个人共同构成，问题在于三者之间负担比例不协调，存在明显失衡，即政府、社会投入小，个人投入过多。而且河南省居民个人卫生支出比重上升很快，从2009年占卫生总费用的7.27%到2014年增加到9.6%，增加了近两个百分点，同一时期政府预算卫生收入仅从2.28%增加到2.95%，周口市医疗卫生支出增长的速度大于本市财政收入增加的速度，而且呈现出凸性变化的趋势。

这说明，除政府负担公共医疗支出相应的比例之外的部分由个人投入，而个人投入过多必然会加大个人的负担，尤其是贫困人群的负担，导致社会不公平性。虽然中央提出“ 中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加， 增加幅度不低于财政支出的增长幅度” ， 但实际上财政卫生支出不仅长期低于财政总支出的增长， 也低于GDP 的增长，财政投入总量的不足和投入主体结构的失衡是导致我国公共医疗卫生支出绩效低下的重要原因，也带来城乡医疗水平悬殊，医疗卫生资源浪费等诸多问题。

二、周口市公共医疗卫生支出绩效分析

借鉴世界卫生组织对各国的公共医疗卫生绩效的分析方法，本文将从经济（节约）、公平和效率（包括社会效益）几个方面来考量周口市的公共医疗卫生支出的绩效状况。

（一）经济（节约性）分析 。从微观层面上考察我市医疗卫生支出是否经济，我们可以借助医疗设备和病床使用率，药品使用状况以及检查状况等来分析其经济性。据周口市卫生部统计，2009--2014年，在门诊和住院病人医疗费用中，周口市人均检查治疗费用所占比重都在逐年增加，在2009年分别达到19.3%和25.7%，到2014年分别上升为29.8%和36.6%。药品滥用、重复检查等现象是过度医疗服务的两种主要表现形式，它不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。在过去十几年里，周口市卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有数百万元以上X 光机、CT、肾透析仪等医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。但是大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。一些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成医疗卫生资源的浪费。在过去近2年里，反映医院微观运行效率的病床使用率下降了近2个百分点，病床存在严重的闲置现象。经过分析，可以看出周口市医疗卫生资源浪费的原因之一是政府卫生投入不足，导致公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。根据河南卫生统计数据显示，2014年周口卫生部门综合医院的收入中，政府补助仅占6%，药品收入占了46.2%。由于政府补助水平过低，医疗卫生机构为了获取自己的利益，利用信息不对称诱导亦或强制患者进行不必要的消费。患者要负担医药成本， 还要负担医务人员的工资、补贴。这必然损害社会和患者的利益，引起医疗卫生资源的大量浪费。另外，卫生系统为了更多获取政府的资金，盲目扩大规模，重复引进设备，也导致了医疗卫生资源的大量浪费。

（二）公平性分析。由公共经济学理论可知，财政的三大职能之一就是公平分配，政府有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健，但我国用于医疗卫生的公共支出却表现出极其严重的城市偏好和地区偏好，存在严重的不公平现象。周口市卫生部卫生统计信息统计公报显示，2014年底，在农村6%的儿童没有进行健康体检，5%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当的比重。2014年，城市每千人口病床数为342张，大约是县城的2.5倍，是农村4.5倍。从资金投入的角度看，2009年年至2014年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。2009年农村卫生费用351.39亿元，占全国卫生总费用的47%。到2014年，农村卫生费用为2433.78亿元，仅占全国卫生总费用的37%。与此同时，城市卫生费用从农村卫生费用的1.13倍扩大到1.71倍。目前周口市基层医院获得的财政补助越少，在基层医院就医的每个患者得到的财政补助也就越少。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标，凸显了这种财政补助制度的缺陷。

（三）效率改善程度分析。周口市近年来一直处于“重治轻防”的状态中，导致在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，对危机处理显得过于被动。由河南省卫生部显示，卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从2009年的27%，下降到2014年的2%以下，预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。据中国卫生部报告显示，河南每年的医学科研经费大约占卫生总费用的.5%～1%，而许多OECD国家高达3%～4%。科学研究体系的外部性影响是很大的，忽略对这一领域的资金支持必定会影响我国医疗卫生支出效率的提高。

三、基于公共产品理论下提出提高河南省公共医疗卫生支出绩效的若干建议

一般认为公共医疗卫生是外溢性较强的纯公共产品，包括安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。另外，有一些医疗卫生项目，消费者在使用时利益具有一定的外溢性，完全由私人提供会引起消费不足，而消费不足会导致人群健康水平的下降。包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制与预防等。政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用，增加其消费。而类似治疗服务项目，一般被认为是针对个人的具有较小外部性的医疗服务，从保护消费者利益角度，政府应对治疗服务市场进行干预。政府介入治疗服务应遵循既不能对私人医疗服务产生替代效应，又要保证政府介入必须有利于公平，能够增进全民健康水平的提高。应按照公共财政的要求，对公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计。

（一）加大政府在医疗卫生领域的支出。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

（二）提高农村和不发达地区医疗卫生服务质量。由于各地经济发展水平不同，群众的医疗卫生需求也会存在差异，但从根本上来说是要建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，改变地区间公共医疗卫生资源配置的非均衡现象，进一步缩小城乡间公共医疗卫生支出的差别。充分补给那些能够满足基本医疗服务需求项目，把治疗服务方面的财政支出重点用在对初级的、基层医疗机构的补贴上。加强乡镇卫生院、部分县医院和妇幼保健院建设，把重大传染病防治和基本医疗服务作为重点，为低收入群体提供医疗的实物补贴帮助。目前农村严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要适当提高农村和不发达地区卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村服务；要加强农村现有卫生人员的培训，提高他们的业务素质，改善农村医疗卫生服务质量。

（三）将有限资金投入成本收益较高的项目。根据世界银行的《世界发展报告――投资于健康》（ 1993） ， 在世界范围内， 政府可实施的效益成本比高（ high cost- effectiveness） 的卫生公共干预领域包括： 幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防； 而最有效的医疗服务则包括： 母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理等等，其中所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异， 取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在周口口市现阶段经济和技术条件下，公共医疗卫生要优先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗，随着今后经济和财政能力的提高再逐步扩大保障内容。另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。

【参考文献】

[1] 刘明慧.公共财政医疗卫生投入问题分析[J].大连海事大学学报，2015（2）.

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[4] 丛树海，周炜.公共支出绩效评价指标体系的构建[J].财贸经济，2005（3）.

[5] 张庆红.我国公共卫生支出绩效分析[J].现代商贸工业，2014.

公共医疗卫生论文篇7

【关键词】乡镇公共医疗 卫生服务体系 政府责任

加强乡镇公共医疗卫生服务体系建设是解决乡镇“看病贵、看病难”问题的重要突破口。乡镇公共医疗卫生机构存在着经费紧张、人才短缺等问题，这些问题的出现与市场化改革背景下的政府职责缺失有关。均等化取向下的乡镇公共医疗卫生服务体系构建应在划定公共卫生服务范围、明确政府责任的基础上，整合基层卫生资源，创新公共卫生机构的管理体制与运行机制；同时，切实推行新型农村合作医疗制度 以保障公共卫生机构有效运转。

一、乡镇公共医疗卫生服务体系的现状

乡镇公共医疗卫生服务体系主要包括包括妇幼保健、疾病预防等卫生服务机构。我们认为，乡镇公共医疗卫生服务体系主要存在以下问题：首先，乡镇卫生机构经费紧张，乡镇卫生院与村级卫生室的财务状况更是困难，医疗卫生服务市场化的背景下，“以医养防”现象严重。其次，医疗卫生服务具有特殊性，医疗卫生人员的成才周期较长，而现有环境又难以留住人才，从而使得基层卫生人才短缺。第三，由于经费紧张，使得卫生机构（特别是乡镇卫生院与村级卫生室）的设备落后，难以有效提供基本的公共卫生服务。

乡镇公共医疗卫生服务体系之所以出现上述问题，其中既有体制性原因，又有机制性原因。首先，政府投入不足。分税制下，卫生机构一般下放到地方各级财政，使得上级财政对地方卫生机构支持不足特别是税费改革以来，基层财政普遍困难，基层财政的卫生投入也逐步减少，但支出的绝大部分仍用在工资支出上，即财政收入主要用来“保工资、保运转、保稳定”。总之，乡镇可用财力减少，使得卫生经费投入也相应减少。其次，盲目的市场化改革。政府投入不足，使得卫生服务机构为了补偿经费不足部分，无视卫生服务的特殊性，盲目推行市场化；主要表现之一就是医疗收入占到了乡镇卫生院收入的绝大部分。市场化改革通过引入竞争，使得医疗服务领域的供给能力、内部运转效率得到提高，但也带来了诸如公共卫生服务的公平性、可及性等问题。同时，具体到乡镇卫生院这一级，防保机构、卫生监督机构与医疗机构不分，导致有限的公共卫生投入支出效率低下，进而使得“重医轻防”问题更为突出。

二、乡镇公共医疗卫生服务体系构建中的政府责任

公共卫生是采取预防接种、健康教育等措施，预防和控制疾病、保障社会公众健康，是保证不同社会群体均等享有基本健康保障的基础性工程。基本医疗服务，指针对一些常见病和多发病所规定的药品目录、诊疗项目，当然还包括一些基本的医疗服务设施；作为准公共产品，采取政府、社会筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度来满足所有人的基本医疗需求，以保障公民的基本健康权利。非基本医疗需求，作为一种私人消费品，政府不提供统一保障，可由居民自己承担经济责任，当然，为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，以推动社会成员之间的互保。总之，基本的医疗需求与非基本的医疗需求都可以通过市场来提供，政府的责任主要体现为市场监管，以解决医疗服务领域中的信息不对称问题，同时，对于一些基本的医疗需求可以通过补贴买方、医疗救助等形式来解决农民“看病贵”问题。

三、乡镇公共医疗卫生服务体系构建的路径选择

1.划定公共卫生服务范围

相对于医疗服务，公共卫生需要政府承担更多责任，因此，为了明确政府责任，我们首先要做的是划定公共卫生的服务范围。我们认为，基本公共卫生服务具体应包括重大传染病的防治、妇幼保健、卫生监督、健康教育以及重大公共卫生事件的处理等；当然，如何划定还存在争论，而且，源于地方财力的不同，公共卫生服务的范围也可有所扩展。公共卫生服务的提供，需要相应的财力保障。首先，公共卫生服务的溢出性，决定了各级政府在公共卫生服务的供给中需承担不同责任。其次，中央财政应通过专项转移支付对涉及面广、危害性大的重大传染病、地方病和职业病的预防控制项目给予补助。第三，应该根据各地不同的财力状况划定筹资责任，对于财力严重不足的县、乡，上级财政应予以倾斜，适当减少基层配套比例。

2.创新公共卫生运行机制

为避免“以钱养医”造成的重治轻防现象，特别是在公共卫生支出有限的背景下，有必要创新公共卫生运行机制，提高公共卫生支出效率。首先，应该使防保机构、卫生监督机构和医疗机构在乡镇卫生院内部实现分离，分开核算，防保机构和卫生监督等公共卫生机构应在经费、人员、编制方面充分予以确保。其次，通过“以钱养事”、“花钱买服务”的形式对村级卫生机构提供的公共卫生服务予以补助，这既可以调动下级卫生机构的积极性，同时，又可以提高公共卫生服务供给的质量与效益。

3.推进新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度实施过程中，虽然面临着诸如保障水平底、受益面窄等问题，但仍为农村卫生服务体系建设提出了要求，更提供了难得的契机。调查发现，实施新型农村合作医疗制度以来，乡镇卫生院的经营状况明显好转，这既有利于提高其医疗服务能力，又使得政府能够把有限财力投入到公共卫生服务中去，并为公共卫生服务体系的有效运转提供财力保障。因此，推进新型农村合作医疗制度是乡镇公共医疗卫生体系有效运转的保障，必须将合作医疗制度的推行与乡镇公共医疗卫生建设紧密结合起来。

参考文献

[1] 吕卓鸿. 政府承担公共医疗卫生的理论基础和范畴界定[J]. 中国卫生事业管理 2010，（02）.

公共医疗卫生论文篇8

2高校图书馆可为农村医疗卫生及福利改善和发展服务

农村经济社会发展是解决“三农”问题的集中体现，要实现农村经济社会的可持续化又快又好发展，要增强农村自我发展能力，提升农村人力资本存量，消除农村贫困、改善农村福利是必然选择。政府公共卫生资源向农村倾斜，提高公共卫生资源对经济社会发展的贡献，有助提高农村福利水平，服务社会主义新农村建设。政府在新增投入农村的公共卫生资源时，应更多保证公共卫生服务，提高资金利用效率。政府组织部门机构结对帮扶“扶贫”活动，是消除农村贫困，防止“因病致贫、因病返贫”方法之一。高校尤其医学院校图书馆可就此提供多种信息服务。包括：指导帮助建立农家书屋等，不但提供流行病、传染病、地方病等方面的资料，也提供帮助农村在经济、科技、社会发展、提升农村人力资源、改善福利、消除农村贫困等方面的信息服务，加强资源建设。帮助农村建立医学服务方面的数字化网络电子资源，提供医学卫生方面的政策、知识、信息资源，改善农村医疗卫生服务。

3高校图书馆可参与农村医疗卫生信息服务网络化模式构建

3.1构筑网络化综合性信息服务平台

（1）以各地级市政府卫生管理网站为主导，与基层市(县)政府卫生管理网合作，邀请社会各医疗卫生部门如高校图书馆加盟，建立网络化的地区综合性医疗卫生信息服务平台。（2）整合市、市(县)政府卫生网站，联合社会医疗卫生组织和部门，建立统一的卫生信息服务平台。由于能上网的农民不多，需尽可能保障每个自然屯建一个可上网的信息站。

3.2高校图书馆参与建立多样化信息服务结构

一是，医疗卫生知识资源整合与提供，如简单的疾病知识、防病知识，特别包括地方病、易发病、老年病和儿童常见病等。另外还包括及时、早期发现疾病以及家庭常用药品和简单的急救处置方法等常识。二是，医疗卫生机构信息资源整合与提供，包括市内各医疗单位的医疗项目、医务专家、医疗价格、联系形式以及药店的新药、特药等，满足广大农民看病、治病的信息需求。三是，国家和地方医疗卫生政务信息资源和医疗卫生方面的法律法规的整合与提供。四是，网上远程咨询服务，主要是医疗卫生专家与网民之间利用Email、BBS等网络方式进行非同步非实时性互动。3.3实施多元化运行操作模式即公益性和商业化两种模式并行运作。前者由政府部门主导并负责维护和管理，同时还承担卫生政务信息资源、医疗卫生相关法律法规及地区医疗卫生部门信息资源整合与公益性提供等工作。后者包括个体或集体性质医疗部门的广告宣传信息和有偿信息咨询服务[6]。这些农村医疗卫生服务模式，高校图书馆都可参与构建，服务新农村建设。

4高校及图书馆可帮助提高农村医疗卫生人才素质及加强医改

公共医疗卫生论文篇9

我国城乡医疗保障体系概述

我国现行医疗保障制度是“3+1”的结构，“3”即指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，“1”是指城乡医疗救助制度。城镇职工基本医疗保险覆盖的是城镇居民中就业者，由职工个人和企业缴费，城镇个体工商户和自由职业者也可参加城镇职工基本医疗保险，但保费由个人全部承担；城镇居民基本医疗保险覆盖的是城镇居民中的未就业者，个人自愿参加，城镇居民基本医疗保险由个人缴费，各级政府给予补助；“新农合”是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患重大疾病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助制度。

公平理论对城乡医疗保障公平性的启示

（一）平均主义学派公平理论启示

平均主义的最早的描述来自于孔子的《论语・季氏》：“有国有家者，不患寡而患不均，不患贫而患不安，盖均无贫，和无寡，安无顿” 。反映了春秋战国时期人们对上古社会人人平等的部族生活的眷恋和“乌托邦式”的向往。

如果借鉴平均主义公平理论，医疗卫生公平强调的则是每一个社会成员都有相同的机会获得医疗卫生服务，而不是强调享有的医疗卫生保障在经济数量上一定要相等。经济数量相等与机会平等不是一个能够轻易混淆的界定词，在任何时代背景下，绝对的均衡或者平均是不可能实现的。不容忽视的事实是，由于资源与生俱来的稀缺性，我国的经济水平和实力，远不足对所有社会成员实施平均化的医疗保障和卫生服务。

虽然不能保证城乡居民在享受公共医疗卫生资源受到绝对数量上公平的对待，但是平均主义公平理论也有其值得借鉴的优点，即，政府主体应该尽力缩小城乡居民享受医疗保障服务和资源之间的差距。与其追求不科学的、绝对的平均，倒不如坚持实事求是的辩证方法，因地制宜，制订出相对公平的医疗保障制度，为农村老百姓提供切实可靠的保障。

（二）自由主义学派公平理论启示

美国哲学家约翰・罗尔斯以其政治哲学名著《正义论》系统阐述了公平正义理论。罗尔斯认为，为实现社会公正的目标，必须确定一个在实际生活中全社会都能够严格遵守的正义理论，这一理论社会大众都能够认可并且通过订立契约来达成一致。它包含两个方面：首先，所有人都享有同样的权利和自由；其次，社会和经济的不平等必须做到，获得最大利益的群体必须是处于最不利地位的人，公共职务和地位向所有人开放，机会平等。

根据罗尔斯公正观点的第一个原则，我国所有合法的中国居民，都享有和其他人同样的与基本自由体系相类似的权利和自由，都能够享受医疗保障服务系统所带来的便利和实惠。从2011年总理政府工作报告中可以看出，过去五年我国积极稳妥推进医药卫生体制改革，全面建立城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，惠及4.32亿城镇职工和居民、8.35亿农村居民。由此第一个原则基本满足。第二个原则，使人联想到社会弱势群体。从我国目前的弱势群体的状况来看，弱势群体的规模较大，主要包括贫困的农民、城市失业的贫困人员、农民工、残疾人、老年人等。其中大多数弱势群体者来自农村。因此，为保证医疗保障制度使得这一弱势群体获得最大利益，改善农村弱势群体的医疗水平也必须考虑在城乡医疗公平在内。

（三）功利主义公平理论启示

英国的法理学家杰里米・边沁是功利主义伦理学的创始人，他在1776年发表的《政府片论》中，对功利主义社会公平观点进行了纲要性的阐述：主张从人的感觉经验而不是理性来确立社会道德公平原则。功利主义者通过对人性的考察和对事实的描述而指出，趋乐避苦是人的行为的根本原因。边沁指出，功利原则指的就是当对任何一种行为予以赞成或不赞成的时候，应该看该行为是增多还是减少当事者的幸福。“以最大多数人的最大幸福”作为功利主义公平理论的最大原则，是边沁的社会公平理想，也是他立法改革的目标。

功利主义公平理论认为判断行为是否合于社会道德公平，应以行为后果是否能够最大限度地增加人们的快乐或减少痛苦。从该角度来讲，医疗保障的初衷基本上是满足的。但是作为新型农村合作医疗制度实施的主导方―政府，在实施这项制度的时候也存在着资金困难的问题。新型医疗政策并非只带给农村居民好的实惠，故，公平的医疗保障机制所作出的决策也应该将功利公平主义合理成分考虑在内。

（四）市场主导的社会公平理论启示

亚当斯密在《国民财富的性质和原因的研究》和《道德情操论》中阐述了“看不见的手”模式的主要特征即私有制，人人都有获得市场信息的自由，自由竞争，无需政府干预经济活动。它揭示了自由放任的市场经济中所存在的一个悖论：一只看不见的手，在指导着整个经济过程，在市场主导的社会经济运行中，无需对其过程产生不公平的质疑。

笔者认为，当前我国市场经济发展还不完善、不发达，医疗保障市场并不能如人所愿地发挥较大的潜力和作用。首先，病症诊治是当前新农合功能最强的一环，也是自愿与合作原则下市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年不完备、设施陈旧、人员匮乏及费用高涨等影响，但毫无疑问，病症诊治仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。即市场机制的优越性并未充分体现出来。其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，则会出现市场失灵的结果。

其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于空白状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。

解决我国城乡医疗保障不公平现象的政策建议

坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促成医疗卫生公平理念在医疗卫生领域最大程度的实现，是当前建设和谐社会亟须解决的问题。在推进统筹城乡医疗保障体系建设的实践中，要遵循从城市市情和农村乡情、发挥政府主体作用、统筹而不统一、多方共同参与等原则。

（一）构筑城乡一体化医疗保障体系

中央政府要坚持实施城乡医疗保障一体化的政策导向，统筹城乡医疗保障体系，改变重城轻乡的医疗保障政策，实现城乡医疗保障体系的融合汇通，建立一个覆盖全民的、一体化的和谐社会主义医疗保障体系。这一体系不仅突出实现了社会公平、保障了农村公民的基本健康权益，更能够缓解由于体制分割所造成的利益集团分化和由此产生的矛盾。

（二）加大中央财政对农村医疗基础设施的投入

第一，增加中央财政支出对农村医疗卫生体系建设的投入，建立医疗卫生经费保障机制。第二，加强农村医生全科医学教育和再培训。农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能等与全国医生的标准还相距较远，需要提高其医疗水平。第三，积极探索农村社区医疗卫生服务。在有条件的中心村建立规范的社区卫生服务站，以中心村社区卫生服务站带动村级卫生整体医疗水平。

（三）建立城市支援农村的长效机制

各级政府应着力构建城市医务人员深入基层工作制度，改善乡镇卫生医疗设备，建立农村卫生人员培养制度，以提高农村常见病、多发病的诊疗水平。落实城乡对口支援和巡回医疗工作站的长效管理机制，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、合作管理等方式，使对口支援及巡回医疗活动制度化、规范化、见成效，从而建立城市支援农村的长效机制，推进城市医疗卫生资源向农村延伸。

（四）加强农村医疗保障立法工作

今后政府应逐步设立《中国农村基本医疗保障法》、《新型农村合作医疗保障法》、《农村医疗救助法》等相关法律法规。依法规范医疗卫生管理服务机构和监督机制、各级政府财政责任和救助对象、救助基金使用范围和受益人资格条件、发放标准和补偿办法等。通过立法，明确中央及各级地方政府在农村医疗保障中的管理责任和财政责任，从根本上指导和监督各利益主体的行为，从而确保农村医疗保障体制的权威性和高效性。

（五）多渠道筹集农村医疗保障资金

我国农村人口基数较大，仅依靠国家财政来开展农村医疗保障工作，显然是不现实的。政府应该广辟渠道，通过多种方式筹集医疗保障资金：一是深入调查，调整各级财政的支出结构；二是政府应广泛吸纳社会捐助，社会捐助资金扣除必要的日常管理经费和工作人员的工资之后，按固定比例归入省级财政掌控，再按各县实际参合人数所占总体比例相应划拨给各县，进入到新农合基金中的风险基金部分，作为对困难农户的二次补助之用；三是吸纳合格标准的民办医疗机构加入到合作医疗定点单位。

综上所述，我国农村医疗保障作为农村社会保障制度的重要组成部分，无论在制度构架还是组织运行方面，都离不开政府的支持和扶助，这已经从我国农村合作医疗的发展历程中反复得到验证。因此，政府应在农村医疗保障制度体系构建、出资扶助、运行监督和部门协调等环节中有所作为。

参考文献：

1.约翰・罗尔斯.正义论[M] .社会科学出版社，1988

2.吴忠民.社会公正论[M].山东人民出版社，2004

3.王盼.卫生服务的公平与效率[J].中国卫生经济，1988（11）

4.王延中.试论国家在农村医疗卫生保障中的作用[J].战略与管理，2001（3）

5.朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择[J].中国社会科学，2000（4）

6.魏众，B.古斯塔夫森.中国居民医疗支出不公平性分析[J].经济研究，2005（12）

7.赵曼，吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J].中国行政管理，2007（7）

8.崔惠玲，李彦敬.我国卫生费用投入及分配的公平性分析[J].上海经济研究，2001（1）

9.尹力.我国卫生总费用的走势和建议[J].中国卫生经济，1999（18）

10.李玲.全球视角下的中国医改[N].文汇报，2007（12）

11.闫菊娥，张静.我国城乡居民健康公平性分析[J].卫生软科学，1998（6）

12.张鹭鹭，胡善联，魏颖，傅征，李刚，吴明.区域内医院医疗资源配置公平研究[J].中华医院管理杂志，2000（5）

公共医疗卫生论文篇10

中图分类号：C912.82 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）35-0049-02

20世纪40年代的农村医疗合作社是目前农村医疗保障制度的源头，伴随着，具有合作性质的医疗保健所和卫生室也随之产生。这些组织和机构具有“合作制”和“群众集资”的特点，不具有明显的保险性质，一般认为它们是农村合作医疗制度的萌芽。这些机构和组织为具有明显的保险性质的合作医疗等医疗保障制度奠定了基础。

一、农村医疗服务体系存在的问题

传统农村医疗服务体系从萌芽到发展直至衰落，新的农村医疗服务体系的恢复与重建不仅仅是制度变迁的必然选择，而是在农村医疗服务体系面临的一系列问题下不断调整的。

（一）医疗卫生服务的公平性问题

李强运用社会学的理论，从社会结构的视角分析了我国健康公平与公共卫生资源分配的关系，提出应合理处理好医疗卫生服务和市场机制二者之间的关系。魏众和古斯塔夫森认为，由于区域经济条件和社会条件的差异，地区之间医疗服务支出的差距是显著的，从国家整体来看，医疗公共支出多集中在某些发达的城市和省会城市医疗部门，同时在城市内部以及农村内部也存在医疗支出方面的差距。部分学者对于新型农村合作医疗制度的实施与医疗服务的公平性进行了研究，赵涛和车刚的通过研究发现，伴随着医疗服务费用的急剧上涨，尽管参加新型农村合作医疗的农民对医疗服务的利用量有一定的增长，但农村居民所承担的医疗费用支出公平性却没有得到保障，甚至费用的上涨给新型农村合作医疗基金管理带来了支付风险问题[1]。

（二）缺乏市场化问题

高梦滔等认为，基层卫生服务供给的廉价、有效性是新型农村合作医疗可持续发展的一个重要条件。尽管政府在加强村卫生室和乡镇卫生院等基础医疗机构建设方面做了许多工作，但是问题恰恰在于基础医疗服务提供的缺失。孙淑云提出，20世纪80年代之后的市场化改革失败导致了政府关于公共卫生投资的思路不明朗，由于经费补偿的缺失，乡镇卫生院的功能被异化了，乡镇卫生院根据市场的准则追求效率和效益，弱化了对村卫生室的管理功能，这是农村基层卫生服务存在着功能缺失、组织涣散、经营不善的问题的重要原因[2]。李卫平认为带有政治主导型的医疗服务体系，使得基层医疗体系瘫痪，首先上级政府对乡镇卫生院的拨款和向乡镇卫生院摊派被地方乡镇政府截留的现象一直存在，同时利用私人关系安排非技术人员进入乡镇医疗机构的现象对于乡镇卫生院的发展和医疗服务的提供都是不利的，甚至一些地方的公共卫生补助都难以足额到位[3]。顾昕认为医疗保障体制不完善是目前中国农村地区医疗费用上涨失控的主要原因，由于医疗服务市场中第三方付费机制不健全和不完善，造成了农村医疗机构激励结构的扭曲。

（三）基层医疗卫生服务的供给问题

陈小安认为，目前我国农村公共产品供给的一系列问题，对于促进农村经济的发展和提高农民生活水平具有明显的阻碍作用，这些问题主要有：农村公共产品在供给方面不足和供需结构严重失调等。同时各级政府在农村公共产品供给的责任不清导致了医疗服务供给效率低下，也变相地加重了农民的负担[4]。王仕龙认为由于农村公共产品供给的结构性失衡问题存在，本来就有限的公共产品投入得不到合理的利用，农民发展生产和改善农民生活质量的目标都难以实现[5]。侯天慧等通过实地调查也认为基层服务机构的缺乏导致山区成为医疗卫生服务可及性的盲区，而新农合参合率偏低又严重影响了医疗卫生服务的不公平性。

二、完善农村医疗服务体系的对策研究

笔者对近年来完善农村医疗服务体系的相关对策研究进行了综述概括。学者们研究重点主要集中在以下几个方面。

（一）财政投入方面的对策研究

刘家庆认为应当从加大投入力度，改善农村医疗设施条件；建立权责明晰的分工协作机制；加强农村医疗服务队伍建设；改革与创新农村医疗卫生管理体制等方面入手提高农民就医水平，降低农民就医费用[6]。陈爱如也提出从硬件投入和软件支持两个方面来加强基层医疗卫生服务建设，他认为应当从政府改革和医疗体系改革方面加大农村的医疗服务资金投入[7]。张永辉认为应该重新定位村级卫生室的职能，加大对村卫生室基础设施建设的资助，积极培养农村医疗保健人才。张永梅，李放等研究认为保障农村居民的健康权益，农村基本医疗卫生服务应在尊重农村居民现实利益诉求的基础上，强化财政对村级医疗卫生机构的支持，明确农村公共卫生服务供给优先序，提高乡村医生的专业素质和技能。

（二）医疗体制改革的路径之争

农村改革之前，医疗服务体系和农村其他各项社会事业一样，大多走社会主义性质的道路。农村经济改革之后，社会事业一度处于停滞阶段，而后多依赖于医疗机构自主性的改革，如何合理地引导和规划农村医疗服务体系的改革成为学者们关注的热点。

1.市场化改革的争论

葛延风等认为，医疗体制改革的商业化、市场化的倾向于医疗卫生事业发展的基本规律是相违背的，并认为实现我国医疗卫生的公益性和公平性，政府主导才是正确的方向，这也是政府责任的体现[8]。梁金刚则认为，坚持“市场化”的改革方向才是医疗体制发展的正确选择。但是所谓的“市场化”并不意味着医疗服务体系方方面面的“市场化”，而是要强调市场机制在医疗服务资源配置中的基础性作用，形成医疗服务供给者之间的合理和良性竞争格局；同时，“市场化”也不代表着政府要主动退出医疗服务提供，而是要转变职能，实现政医分开，管理与办理相分离，政府继续承担公共卫生的投入、医疗服务的监管和医疗保障提供的重要责任，促使政府与医疗机构各司其职的医疗服务管理新体制。张鹏指出，医疗服务的市场化并不是我国的医疗卫生体制改革成功与否的根本因素，制度安排的缺失与错位才是导致我国医疗卫生体制改革不成功的根本原因[9]。

上述两种观点都有关于绝对的问题，医疗服务领域的问题非常复杂和系统化，简单地把政府与市场对立起来是行不通的。王锡源认为市场与政府的双失灵是我国医疗体制改革失败的根本原因，现行的体制下政府与市场没有实现有机结合与协调统一。蔡江南等提出完善医疗体制改革，应谋求政府与市场的合作，相互补充协调。他们提出了社会市场合作模式，强调政府承担筹资方面的主导责任，而在具体的医疗服务生产和提供方面强调市场化[10]。

顾昕在考察和研究各国医疗服务体系的变迁的基础上认为走向有管理的市场化是目前中国医疗体制改革的战略性选择，彻底逆转现有的改革轨道并不是深化中国医疗体制改革的方向，重新选择公立医院、公费医疗、命令控制和计划管理为主导的医疗体质的老路也是行不通的。在现行的国情条件下，推行在市场化的基本框架中努力弥补政府职能的缺位来解决国家转型滞后与经济发展的问题是更为现实和明智的战略选择。而这种改革的关键要点就是：第一，推进全民医疗保障制度的广泛覆盖；第二，建立和完善初级医疗卫生服务体系；第三，有条件地建立和发展医疗服务的第三方购买制度[11]。

2.城乡医疗服务公平性改革，建立多层次医疗服务体系

通过对学术界提出的各种见解与观点进行综述，得出逐步解决新农村合作医疗制度与其他制度对接的有效途径。陈新中和张毅分析了在和谐社会建设中医疗保障存在不公平的城乡二元制度和不合理的筹资机制等主要问题，认为政府应该不断扩大医疗保险覆盖面、逐步提高统筹层次、完善多元的筹资机制、完善付费制度、注意追求政府博弈的平衡等手段推动一体化的城乡医保制度。黄晓慧认为多层次医保体系是构建我国农村医保模式的最佳选择，只有建立多层次农村医保体系才能满足广大农民对医疗卫生服务不同层次的需要[12]。

3.药品价格改革—医药分开

朱恒鹏认为政府人为压低医疗服务价格导致的“以药补医”机制一定程度上赋予了医疗机构恣意抬高药品价格和谋取售药品差价利润的合法权力，特别是目前的医疗体制下，公立医疗机构在药品零售环节上的具有的双向行政垄断地位，这种地位和权力使其可以提高药品价格，实现巨大利润，进销差价率管制的缺陷则进一步诱导了医疗机构进销高价药，同时单独定价政策和目前宽松的新药审批制度进一步为药品生产公司提高药品批发价、医疗机构购销高价药品提供了便利。所有这些问题源于政府管制的失当。降低药费支出的根本措施是消除价格管制，实现医疗服务市场定价、消除“以药补医”体制，消除公立医疗机构对药品零售的垄断，最终实现医药分开[13]。

三、小结

已有的研究揭示了农村医疗卫生服务体系建设的变迁历程和农村医疗服务体系改革重要性，并围绕资源配置、功能健全、服务项目、管理体制等提出了的改革建议和发展措施。但是由于处于经济转型的重要时期，我国各地区经济发展水平和农村居民的就医需求存在着重大的差异，如何统筹安排保障国家资金合理的分配和满足农村居民的最大需求是今后研究的重点。

参考文献：

[1]车刚，赵涛.新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性的影响研究[J].卫生软科学，2007，（1）.

[2]孙淑云.试论乡镇卫生院的功能与改革[J].中国农村经济，2005，（11）.

[3]李卫平.我国农村卫生保健的历史、现状与问题[J].管理世界，2003，（4）.

[4]陈小安.农村公共产品供给决策机制：现状、问题与对策[J].西南民族大学学报：人文社科版，2005，（4）.

[5]王仕龙，俞雅乖.基于公共产品供给理论的农村医疗保障制度研究——以浙江省宁波市为例[J].农村经济，2009，（2）.

[6]刘家庆.构建农村医疗服务体系研究[J].财政研究，2007，（10）.

[7]陈爱如.新农合服务基石：农村医疗服务体系研究[J].中国初级卫生保健，2008，（10）.

[8]葛延风.中国医疗卫生体制改革：一个框架性设计[J].改革，2005，（6）.

[9]张鹏.推进我国医疗卫生体制改革的对策[J].经济纵横，2009，（4）.

[10]蔡江南，胡苏云.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[J].世界经济文汇，2007，（1）.

公共医疗卫生论文篇11

中图分类号：C829.2 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）03-00-01

一般来说，目前我国基层医疗卫生机构的职能主要有预防、保健、基本医疗、健康教育、康复和计划生育技术指导等，具有全面性、综合性和连续性等特点，在为各地的城乡居民提供安全、可及和均等化的基本医疗和公共卫生服务中发挥着至关重要的作用。根据笔者多年医疗卫生系统的工作实践经验，试图在本文通过对基层医疗卫生机构服务质量的主要统计指标分析进行全新解释，在此基础上提出提高我国基层医疗卫生服务质量的建议，从而也为政府社区卫生政策的出台提供借鉴和参考。

一、基层医疗卫生机构服务质量的主要统计指标分析

在综合国内外文献及实践工作的基础上，本文从标准度满意度、执行度满意度、可持续度发展度、合作度满意度及公众权益实现度满意度五个方面提出目前我国基层医疗卫生机构服务质量的主要统计指标，具体如下：

（一）标准度满意度。主要指公众对基层医疗卫生机构内部的《服务手册》、《质量手册》等服务规章制度具体落实的满意度情况，主要指标有：总体就医服务；积极主动的为患者服务；不接受患者礼物及红包；耐心解释病情和诊疗手段；医务人员工作效率；就医秩序及科室配合；探视及陪护规定；患者家属知情保障等。

（二）执行度满意度。 主要指公众对基层医疗卫生机构的服务能力及应急处理能力等方面的评价，主要指标有：一般常见病、多发病诊疗；慢性病（如高血压、冠心病等）治疗；计划生育咨询；预防接种；社区保健（含妇幼、老人保健等）；康复治疗；突发公共卫生事件处理等。

（三）可持续度发展度。主要指公众对基层医疗卫生机构的科研能力、环境舒适度、人才培养及团队建设等方面的评价，主要指标有：总体环境设施情况，比如卫生、就医导引、光线环境及无障碍设施状况等；医疗功能分区及具体布局；康复治疗手段等。

（四）合作度满意度。主要指公众对基层医疗卫生机构的信息化建设、双向转诊、政府部门财政支持等方面评价，主要指标有：信息化程度；公众参与管理问题；转诊服务评价（是否方便和及时）；利用医疗保险的方便性程度等。

（五）公众权益实现度满意度。主要指对基层医疗卫生机构在舆情的采集与反馈问题、服务的责任问责、重要事故及事项的公示情况、以及参与志愿者招募方面的评价，主要指标有：总体公众权益保护的基本情况，比如投诉建议的处理，以及投诉后服务是否改进；收费是否合理；重要事项公示及志愿者服务的评价等。

二、若干完善基层卫生服务质量统计与评价的对策

建立基层医疗卫生机构服务质量的主要统计指标，一方面是为了正确引导医疗卫生机构能够客观事实服务质量评价，减少弄虚作假；另一方面也是为了减少质量质量评价的社会成本。究其根本，基层卫生服务质量的根本改善关键在于扎扎实实地抓落实，具体建议如下：

（一）不断加强基层医疗卫生机构公共卫生服务的宣传力度。目前，我国一些公众存在对基本公共卫生服务不了解，甚至相抵触的情况，尤其是对于入户建档、后期随访和健康教育等方面配合度有限。为此，建议各级卫生部门加大资金投入，不断增强公众对公共卫生服务的认知度：1）强化基层医疗卫生服务人员的质量意识和质量评价观念，不断探索当地居民能够接受的宣传方式，加强政策宣讲和健康教育等。2）公众需要对基本公共卫生服务进行有效的监督，积极配合基层医疗公共卫生服务部门的服务质量相关考核，提出符合实际的诉求等。

（二）优化治理结构，完善医疗卫生服务基本职能。为了构建服务有效和公平可及的新型卫生服务体系，需要不断完善医疗卫生服务基本职能：1）要求政府、基层卫生服务机构、其他利益相关体及公众共同合作，成立专门的服务质量评价部门。2）通过不断争取政府、企业和社会相关资源，大力提升基层医疗机构的对外合作能力，实现与外部单位的网络化常态联系机制。以便有效消除医疗卫生资源断裂、责任推诱逃避等一系列弊端，从而全面提升公众满意度。3）加强资产监管，施行“收支两条线，严格专款专用。4）对于医疗投诉的管理，逐步纳入员工的考核体系中，从而有针对性地改进公共卫生服务质量。

（三）持续引进、培育人才，提高服务能力。1）不断提升医学科研能力，尤其是加强区域性多发病防治技术、早期监测预警预防和早诊早治等方面的应用研究，从而提升卫生科技综合实力和创强能力。2）完善应急处置机制，逐步建立综合协调、指挥调度及现场处置于一体的卫生应急平台，尤其是加大对艾滋病及新发传染病的防控力度。3）不断建立和完善卫生信息化网络，通过整合居民的合作医疗（农村合作医疗）、医疗服务及疾控应急等医疗数字信息，建成新型医疗卫生服务体系。

三、结束语

综上所述，为了尽快提高基层卫生机构的服务质量，需要着力推进其服务质量的统计和评价工作。本文提出了基层卫生机构服务质量统计的主要评价指标，将在一定程度上推进基本医疗卫生机构服务的规范化，不断提高其服务的可及性和公众满意度。以期为我国公共事业单位主管部门政策制定提供参考和借鉴。

参考文献：

[1]沈明亮.新医改政策下农村基层医疗卫生机构改革研究[R].华中师范大学，2012（04）.

公共医疗卫生论文篇12

 

 

      一、“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务（本文所称的“公共医疗卫生服务”包括具有普遍受众性的三个层次：公共卫生、基本医疗服务、基本医疗保障。具体而言：“公共卫生”，按世界卫生组织(who)的定义，“是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长寿命和促进心理及躯体健康，并能发挥更具潜能的科学和艺术。它以“健康促进”为宗旨，范围包括：疾病预防和疾病控制、健康宣教，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制等，并建立一套社会体制，保证每个公民均享有应有的健康与寿命，它是针对社区或者社会的措施。“基本医疗服务”，是指在医院进行的针对个人开展的有关常见病、多发病的诊治活动，不包括重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务。“基本医疗保障”，是指覆盖全部人口的医疗保险和针对特殊群体的医疗救助活动，不包括补充医疗保险和商业医疗保险。上述三个层次的公共医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的特性，其运行的宗旨是维护社会成员的基本健康，其有效提供依赖于政府的干预，需要经济法进行调整和保障。）要求的契合

      “普遍服务”(universal service)一词是1907年由美国电话电报公司(at＆t)首次提出(one－net-work，one－policy，universal service)[1]。1934年，美国《电信法》首次将“普遍服务”概念引入立法，并将之演绎为“尽可能为全体美国国民提供合理的价格、充足的设施，以享受快速、有效的国际或国内有线与无线通信服务”之内涵[2]。20世纪80年代末，经济合作与发展组织(oecd)在《普遍服务和电信资费改革》报告中对“电信普遍服务”做出新的阐述：任何人在任何地方任何时候都能以承担得起的价格享受电信服务，且服务质量和资费标准应一视同仁。世界电信联盟(itu)在《1998年世界发展报告》中强调“普遍服务”包含可用性(availability)、可购性(affordability)和非歧视性(equity)三个基本要素[3]。由此可见，演绎后的“普遍服务”理念体现了对社会成员发展权的关怀，彰显了对社会公平的价值诉求，它包含两个层面的要求：一是在内容上，服务的普及一方面应使市场上每一个主体在支付对价后的需求均可得到满足，即具有量的可及性，另一方面应使市场上每一个主体能够支付得起相应的对价，并可获得持续而完整的服务，即具有质的可及性；二是在保障机制上，需要政府公权力的干预来约束市场主体克服利润最大化诉求的缺陷而向社会成员普适性地提供量与质相结合的服务。

      近年来，因经济全球化带来的区域发展不平衡形成了“教育鸿沟”、“医疗鸿沟”等社会不公平现象，“普遍服务”理念以其对社会公平的价值诉求开始被运用到人文社会建设当中，即借助政府的主导作用，整合公共资源和推行公共服务，让每一个社会成员在社会上能够拥有平等的生存、发展权利，为每一位公民提供最低生活支持、基础教育、基本医疗等保障，让每一个社会成员在国土范围内任何地方，都能以可承受的代价享受到普遍提供的服务，防止群体间、区域间的现代化失衡与断裂[4]，其关怀的对象从人的“生存权”向“发展权”扩张。

      公共医疗卫生服务活动以恢复和维持人的健康为内容。根据《经济、社会和文化权利国际公约》(1966年)的界定，健康是指人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准，“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”[5]健康是人得以存在和繁衍的前提和基础，由此所形成的权利———健康权是人生存权的基本表现形式。世界卫生组织是第一个将健康作为人权加以规定的国际组织，1946年通过的《世界卫生组织章程》承认“享有能达到的最高健康标准是每一个人的基本权利之一”。此后，健康权被写入《世界人权宣言》、《经济、社会及文化权利公约》、《欧洲人权公约》等国际性、区域性人权公约与文件以及各国宪法。从上述健康权演绎的源流可以看出，它具有三个层次的属性及要求：一是作为一种自然权利，意味着每一个人必须受到一定水平的健康保护，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实；二是作为一种社会权利（社会权利(social right)指人的社会价值的积极肯定和充分发展的权利。包括生存权、劳动权、受教育权等。国家和政府不只是对这些权利作消极的承认和不侵犯，而是要采取积极的行动为这些权利的实现创设社会条件。(北京大学法学百科全书编委会．魏定仁，龙显雷．北京大学法学百科全书(民法)[m]．北京：北京大学出版社，2004：399．)），社会成员有依法从社会获得其基本医疗卫生条件的权利，并在这些条件不具备的情况下，依法有向国家要求提供这些条件的权利，它体现出个人对于社会的依赖程度以及国家在个人权利实现过程中的重要作用（联合国经济、社会、文化权利委员会在其2000年第14号一般性意见中就特别指出：在理解健康权的时候，要特别关注个人在享有健康权方面的非歧视和平等待遇，强调公平获得卫生保健和卫生服务的条件，国家对健康权的实现负有三种义务，即尊重的义务、保护的义务和实现的义务，并提出衡量义务落实情况的可获得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)标准。(林志强．健康权的国家义务[j]．社会科学家，2006，(4)：94．)）；三是作为一种宪法意义上的权利，强调个人在享有健康权方面的平等和公正原则，这一诉求也就意味着政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，否则就被视为违反了法律义务[6]。

      综上，以实现社会成员健康权为宗旨的公共医疗卫生服务体系是人文社会普遍服务体系的重要组成部分，健康权的属性及实现要求它所提供的服务达到量与质相统一，且不因社会成员的性别、年龄、收入等因素而有所差别，即瑞典学者卡尔耶所提出的“卫生公平”(“健康公平”)：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同(即结果相同)[7]，并且这种“健康公平”需要借助一定的国家公权力的干预方能实现。可见，“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务要求是相契合的，前者应成为后者建立和发展的基本原则。

      二、“普遍服务”理念的缺失：我国公共医疗卫生服务发展失范的根源

      新中国成立后，中央政府非常重视发展卫生事业，在社会公益目标优先的价值取向指引下，强调“预防为主”、“全面覆盖”，重点干预成本低、效益好的常见病、多发病的治疗，通过政府的统一规划、组织和大力投入，仅用占gdp的3%左右的卫生投入，就建立起了一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，婴儿死亡率和人均期望寿命指标达到中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范[8]。这一巨大成绩的经验就在于：定位于普遍性地提高社会成员的健康水平，强调社会公益目标的优先，且政府在公共医疗卫生资源的分配中发挥了积极的主导作用。当然，由于社会经济发展水平较低，这一阶段主要实现的是公共医疗卫生服务在量上的基本要求。

      改革开放后，医疗卫生体制开始了配合经济体制改革的被动性变革：(1)公共医疗卫生供给走商业化、市场化道路，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都成为了实行独立经济核算的利益主体，全面追求经济目标，公共卫生服务机构严重萎缩；(2)传统医疗保障制度瓦解，城镇企业职工实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，公务员、事业单位实行公费医疗制度，城镇居民则被排除在基本医疗保险体系外，农村合作医疗保障体制瓦解；(3)配合分税制改革，医疗卫生投入由中央统筹为主转向地方各级政府分级投入为主；(4)干预重点趋向追求经济利益，轻预防、重治疗，轻常见病和多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术。

      上述改革在使医疗服务机构的医疗技术装备水平全面改善的同时也带来极为严重的消极后[8]2－4：(1)公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下（虽然改革后我国卫生总费用、政府预算卫生支出的绝对额都在持续增长，但政府预算卫生支出总额占卫生总费用的比例却在下降，从1980年的36．2%下降到2004年的17．1%，降幅超过50%。与此同时，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1980年占卫生总费用的21．2%增长到2003年的55．5%。由此可见，我国卫生总费用的不断增加是以政府支出降低、社会支出减少、个人被迫增加卫生支出和个人支出比例的急剧攀升实现的。而在oecd国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，少于70%的只有6个国家。(张占斌．中国公共卫生政府投入及国际比较分析[j]．学习论坛，2009，(3)：43－44．)此外，按照世界卫生组织的宽口径计算，我国卫生支出占政府财政支出的比例和占gdp的比例均低于国际同类国家水平。以2002年为例，我国政府的广义卫生支出占政府总支出的比重仅为9．4%，占gdp的比重也只有2%，低于泰国(分别为11．8%和3．1%)、南非(分别为11．6%和3．5%)、哥伦比亚(分别为19．0%和6．7%)等很多同为中等收入国家的比例，甚至低于蒙古(11．5%和4．6%)、坦桑尼亚(12．8%和2．7%)、海地(23．8%和3．0%)等一些低收入国家的水平。(diane m．learning from experience：healthcare financing in low and middle－income countries．geneva：globalforum for health research，2007：53－58．)），“看病贵”问题突出；(2)公共卫生、基层医疗服务全面萎缩，医疗卫生资源向大城市、大医院集中，公共医疗卫生服务的可及性降低，“看病难”问题突出；(3)医疗干预重点的转移，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距而严重地两极分化（在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。(刘激扬．公共卫生资源公平配置的伦理学研究[d]．中南大学2007年博士学位论文，52．)），公共医疗卫生服务的公平性下降；(4)医疗保障覆盖面太小，致使四成以上的城镇人口和近80%的农村人口没有任何医疗保障；(5)医疗资源的不均衡以及过度的市场竞争、政府干预的淡出加剧了医患之间信息的不对称，加之医、药运营体制导致的“医药共谋”，使得患者的“弱势”地位突出。

      上述表明，在我国已往的公共医疗卫生服务体制改革过程中，过分追求了商业化、市场化带来的竞争效益，忽略了“健康权”的基本属性和实现要求，忽略了公平价值诉求在该领域的重要意义，忽略了国家在实现“健康公平”中的义务和责任，其结果是不仅影响到国民健康，也带来诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。导致这种结果的根源就在于公共医疗卫生服务体系的构建和运行背离了“普遍服务”理念，致使公共医疗卫生服务在量与质的规定性上的缺失。因此，新一轮医疗卫生体制改革应重塑并坚决贯彻“普遍服务”理念，追求社会成员健康权在量与质上相统一的规定性，真正发挥公共医疗卫生服务对生存权的保障功能，实现健康公平。

      三、“普遍服务”理念的贯彻：经济法调整公共医疗卫生服务的法理

      前述我国公共医疗卫生服务体制改革的失范，在表面上是商业化、市场化导向的偏差，但实质上是政府失灵与市场失灵共同作用的结果，其中政府失灵是关键和重点。因此，笔者也将从对二者的矫正上来寻找法律的应对。

(一)       政府失灵

      政府失灵，是指政府在市场上为某一行为时，不能达到预期的社会公共目标，或者是损害了市场的效率[9]。根据公共管理学理论，现代政府的主要职责之一是为社会提供充足而适宜的公共产品。从这个意义上讲，政府失灵的一种表现就是“政府在公共产品供给中没有充分履行职责，许多应由政府供给的公共产品生产与提供不足，或者政府轻言放弃一些本应由政府生产和提供的公共产品。”[10]所谓公共产品，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》一文中给出了经典定义：“每个人对该产品的消费不会造成其他人消费的减少。”[11]萨缪尔森是从消费的“非竞争性”来定义公共产品的。而张五常则从生产或供给的角度以及私人供给公共产品的困难角度强调，“公共产品”不是“共用品”，更不是“公共财产”，公共产品的唯一特征是边际费用等于零，公共产品应当由政府提供。有的西方教科书把公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产而由政府提供的产品或劳务，……包括国防、公共保健、社会保障等。”[12]据此可以得出，公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性等三个特性，并根据这些特性的完备程度可以分为两类：(1)纯公共产品，即同时具备上述特性，消费者不愿也无法为它支付费用，继而生产者不愿提供的产品。这部分产品，政府有义务、有责任为社会全体成员提供；(2)准公共产品，即只具备上述某两种特性，而另一特性不显著的产品。此类产品由政府和市场主体混合提供。

      公共医疗卫生服务也有投入－产出的过程，具有产品的属性，大体可分为四类[11]42：(1)疾病监测、疫情防控、健康教育、公共卫生课题的科学研究、环境卫生等项目，这类产品在消费上没有排他性，也没有竞争性和分割性，消费者不愿、也无法为它支付费用，因而具有纯公共产品的特性；(2)儿童计划免疫、结核病及其他恶性传染病的防治等项目，这部分产品属于个人消费品，具有一定的排他性，但没有竞争性，在市场上基本无利可图，外部效益明显，因而具有准公共产品的属性；(3)基本医疗消费品和基本医疗保险，这部分产品由于医疗、保险市场的信息不对称、逆向选择等不确定性因素的普遍存在，单凭自愿、自发、自控的市场化运作，无法有效地保障老年人、低收入或无收入的人群、重病患者等群体的产品供给，需要政府介入供给，从而具备了一定的准公共产品的属性；(4)重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务等项目，这些产品系针对个人提供，性质上属于私人物品。由此可见，大部分公共医疗卫生服务具有公共产品的属性，根据卫生经济学理论：“由于医疗服务和保险属于特殊商品，而且作为社会保障制度的一部分，要兼顾效率与公平，即使在市场经济占主导地位的美国，医疗领域也是政府干预最多的领域”[13]。自由经济学家尼古拉斯·巴尔在其著作《福利国家经济学》中也指出，由于疾病风险的不可预测性和医疗保健市场的特殊性，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理[14]。因此，政府应承担起提供公共卫生、基本医疗保险等公共物品的责任，并有必要对医疗市场通过自由竞争分配医疗资源的结果进行干预，使公共医疗卫生资源真正成为人人普遍能享受的产品，促进健康权的实现。

      目前，各国大多根据公共医疗卫生服务的特殊性，运用公共机制，通过政府对上述领域进行干预或采取由政府直接提供医疗公共产品的方法，实现承担国家责任的目的。而我国却在医疗卫生体制改革的过程中弱化了政府提供公共医疗卫生产品的职能，将这类产品交由市场竞争机制来决定供给，前述存在的公共医疗卫生事业政府投入不足、医疗资源可及率低、分布不均、医疗保障覆盖面窄等问题，正是政府公共医疗卫生服务产品供给不足的后果，是“政府失灵”的集中体现，它所丧失的是“普遍服务”理念在量上的规定性，导致许多社会成员无法得到应有的医疗卫生服务（美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出3个对我国卫生改革与发展非常重要的问题：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，明确政府在公共卫生服务中的作用。(anil b．deolalikar．the de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，handbook of applied economic，2000：44．)）。因此，借鉴国外干预公共医疗卫生市场的方法，建立适合中国国情的国家干预法律制度，保障公民健康权，已刻不容缓。

      (二)市场失灵

      所谓市场失灵，是指价格体系的不完备性，它阻碍资源的有效配置，主要表现为信息不对称、外部性和不完全竞争。我国公共医疗卫生服务领域也存在着较为严重的市场失灵问题，主要表现为：

      1．信息不对称。指信息在交易主体之间的分布不均匀，其中，一方被称为信息优势主体，另一方被称为信息劣势主体[15]。著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗1963年在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性”[16]。处于信息劣势的患者陷于被动接受治疗的境地，一切只能听从医方的安排，在医疗机构营利性目标的影响下，往往无法获得与病情相对应且必要的、保证质量的医疗服务，久之则导致医疗市场中常见的“逆向选择”和“道德风险”问题。在我国，一些医疗机构为追求经济效益，利用自身信息优势地位为患者提供大力的过度服务，甚至不惜损害患者的健康（参见练学辉．住院67天花掉550万元[n]．南方日报，2005－12－1(7)．）。

      2．医药共谋带来负外部性。所谓“外部性”，主要是指一个经济主体的活动对旁观者福利的影响，这种影响并不是在有关各方以价格为基础的交换中发生的，因此其影响是外在的。如果给旁观者带来的是福利损失(成本)，可称之“负外部性”；反之，如果给旁观者带来的是福利增加(收益)，则可称之“正外部性”。目前，我国由于政府在医疗领域投入的减少，医疗机构形成了“以药养医”的盈利模式，加之多层次的医药流通体制，使得药品、医疗器械价格居高不下，患者往往无法获得使用那些高性价比的医疗手段，在“挤出效应”的作用下退出医疗服务领域。

      3．医疗市场竞争不完全。由于前述医疗干预重点选择的偏差，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大医院，多数小医院、社区医院因无力与大医院的人力、技术和设备优势抗衡，已经基本失去消费者的信任和同大医院竞争的能力，医疗机构两极分化严重，而患者则成为医疗市场竞争不完全代价的最终承担者，为被垄断的医疗服务支付高额医疗费。

      由此可见，在公共医疗卫生服务领域，由于市场的失灵，即使那些能够接受到公共医疗卫生服务的社会成员所得到的服务也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服务”理念在质上的规定性，需要完善相关法律进行纠正。

      综上所述，“普遍服务”理念的缺失导致我国公共医疗卫生服务领域政府与市场的双重失灵，一方面需要运用国家干预手段直接或间接改变公共医疗卫生主体的权利义务分配，减轻或消除市场失灵的影响；另一方面又需要赋予国家提供适宜公共医疗卫生服务产品的义务，并对其干预市场的行为进行规制。对此，植根于市民社会、以保护私权为宗旨、强调自由平等、意思自治的民法和肇源于国家管理、强调命令与服从的行政法均无法单独地、全面地胜任这一调整任务。而这种市场与政府的双重失灵，恰恰构建了作为国家干预经济的基本法律形式———经济法的逻辑起点[17]，使其成为非常合适解决公共医疗卫生领域相关问题的法律，理由主要有二：

      一是从法律调整的功能来看，经济法具备调整市场失灵和政府失灵的双重功能。由于市场失灵问题的存在，需要国家的干预以弥补市场的固有缺陷，这是经济法肇端的经济机理。但政府如同其他一般组织也存在理性有限，会出现“政府失灵”，主要表现为政府缺位、越位和错位等形态。现代经济法在赋予政府干预市场权力的同时，也对其进行约束：既设置干预的边界，防止政府干预权力的滥用，纠正政府越位、错位的问题，让市场能发挥其应有的资源配置功能，也设置义务和责任，敦促政府履行相关职责，解决政府缺位的问题。故经济法特有的赋权与限权双重性质可以将政府主导与发挥市场机制作用相结合，一方面强化政府在公共医疗卫生体制中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平。另一方面也可以发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进公共医疗卫生资源的合理配置，保持该市场长期稳定和均衡发展。

      二是从价值取向来看，健康权的实现依赖于实质公平的价值诉求。目前对健康公平的界定大致分为机会公平与结果公平两种观点，前者认为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”[18]后者则认为“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”[19]由于社会成员间的身体条件与经济社会地位必然存在差异，其追求健康公平的起点差异是绝对存在的。因此，笔者以为，健康权作为人得以生存和繁衍的基本人权的属性决定了它并非一种宣示性的权利，不能仅仅赋予社会成员追求健康的机会，而应强调在结果上是否获得了相当的健康水平，因为这种机会在现今的社会经济发展水平之下往往会因健康起点的差异而成为空中楼阁。who和sida(瑞典国际发展合作结构)在1996年发布的倡议书《健康与卫生服务公平》中将健康公平界定为“健康福祉的分配以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异”[20]，即倾向于从结果公平的视角来界定健康公平，而这恰好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。因为“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人禀赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平”[21]，“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引入自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性，更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”[22]

      四、“普遍服务”理念的实现：经济法调整公共医疗卫生服务的路径

      2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和国家《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》相继出台。前者提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。后者提出重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。通过这些方面的改革提高基本医疗卫生服务的可及性，解决“看病难、看病贵”问题。上述文件的核心精神是要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是“普遍服务”理念在公共医疗卫生服务领域的集中体现，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。这一政策目标的实现需要借助法制建设的保障。根据前述我国公共医疗卫生服务领域中政府与市场双重失灵的特征，“普遍服务”理念的贯彻需要营造两个层面的制度环境：一是政府的主导(解决政府失灵问题)；二是市场的基础(解决市场失灵问题)。由此，经济法对其调整也应着眼于此，通过对现有法律资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规定体系。具体而言，包括但不限于下列法律制度：

      (一)解决政府失灵的法律制度

      1．卫生基本法

      党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年sars的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。

      2．财政法律制度

      如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手：

      一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[j]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([eb/ol][2010－03－10].http：///nongcun/">农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。

      (二)解决市场失灵的法律制度

      1．信息公开法律制度

      信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时发布，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又发布《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。

      2．竞争规制法律制度

      竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。

 

 

 

注释:

  [1]james alleman．paul n．rappoport＆dennis welle，universai service：the poverty of policy，71 col．l．rev 849，860．(2000)．

  [2]阎海．普遍服务的法理与制度———发展权视域下的重构[g]//李昌麒，主编．经济法论坛(第4卷)．北京：群众出版社，2007：460．

  [3]何晓行．电信普遍服务的法律规制研究[d]．西南政法大学2003年硕士论文，1．

  [4]马进．保障生存权与构建人文社会普遍服务的根基[j]．广西社会科学，2006(12)：151．

  [5]罗斯•霍恩．姜学清，译．现代医学批判———21世纪的健康与生存[m]．上海：上海三联书店，2005：1．

  [6]杜承铭，谢敏贤．论健康权的宪法权利属性及实现[j]．河北法学，2007(1)：65．

  [7]辛衍涛．欧洲卫生保健改革的公正性与公平分配问题[j]．国外医学(医院管理分册)，1998(4)：157．

  [8]葛延凤，贡森，等，著．中国医改：问题根源出路[m]．北京：中国发展出版社，2007：2－4．

  [9]杨仕兵．论政府失灵与经济法的价值取向[j]．财贸研究，2003(1)：116－120．

  [10]钟雯彬．公共经济视野中政府责任结构性失衡的法律责任[j]．西南师范大学学报(人文社会科学版)，2004(4)：70－74．

  [11]周向明．医疗保障权研究[d]．吉林大学2006年博士学位论文，38．

  [12]陈友龙，等．现代西方经济学[m]．北京：中国人民大学出版社，2002：231．

  [13]胡苏云．医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用[j]．人口与经济，2000(6)：42－45．

  [14]尼古拉斯•巴尔．福利国家经济学[m]．郑秉文，等，译．北京：中国劳动社会保障出版社，2003：4．

  [15]应飞虎．从信息视角看经济法基本功能[j]．现代法学，2001(6)：56－66．

  [16]kenneth jdseph arrow．uncertainty and the welfare economics of medical care．american economic review1963，53：942－973．

  [17]李昌麒，主编．经济法学[m]．北京：法律出版社，2007：8．

  [18]陈家应，等．卫生保健与健康公平性研究进展

  [j]．国外医学•卫生经济分册，2000(4)：154．

  [19]侯剑平．中国居民区域健康公平性影响因素实证研究[j]．特区经济，2006(10)：26．

  [20]who，equality in health and health care，a who/sida initiative，who，geneva，1996：1．

  [21]李昌麒．经济法学[m]．北京：法律出版社，2007：81．

  [22]李昌麒，刘瑞复．经济法[m]．北京：法律出版社，2004：88，90．

  [23]上海市卫生立法框架研究课题组．上海市科教兴市立法框架研究———卫生[m]．上海：上海人民出版社，2006：69－71．