补充医疗保险服务篇1

补充医疗保险发展存在的问题

1.补充医疗保险发展相应的法律法规不健全截至目前，只有三个文件对补充医疗保险作出了专门规定，即2000年国务院办公厅转发劳动和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》、2002年财政部、劳动和社会保障部颁布的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》、2009年5月中国保险监督管理委员会的《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》。这三个文件均是针对某一特定补充医疗保险种类而作出的特别规定，并没有涉及到关于所有补充医疗保险发展以及补充医疗保险发展的全局性问题。比如，目前没有一部全国性的、专门的法律制度对适合我国国情的补充医疗保险的内涵、外延、原则、补充医疗保险和基本医疗保险的关系、补充医疗保险资金的筹集、管理和待遇支付等问题进行规制。由此可见，目前我国还没有形成适应现代保险制度，特别是促进各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家法律、制度和政策，补充医疗保险的审批、经办与运行更是缺乏及时有效、规范有序的制度性基础［8］。法规及政策的不完善必然严重影响到补充医疗保险的发展。比如，上海市有关的补充性医疗保障形式不少，但大都处于自发状态，既无系统的组织，又无经常的交流，各自为政、无序发展的情况相当普遍［9］。比如，我国的补充医疗保险存在着地区发展不平衡现象，在经济实力较强及医药卫生改革较为先进的省市中，补充医疗保险发展较好，而在其他一些地区补充医疗保险则发展较为缓慢。比如，政府办大额补充医疗保险的筹资渠道也较混乱，有的是由企业为职工缴纳，有的为参保人员个人缴纳，也有用城乡医疗救助资金为低保人员缴纳的情况。还比如，补充医疗保险的参保人员异地就医问题等也没有相关的法规进行规范。关于补充医疗保险发展的全国性的政策不健全也导致民众对补充医疗保险的信任感不足，这也会制肘补充医疗保险的发展。2.补充医疗保险发展过程中政府的角色错位首先，政府没有切实承担起补充医疗保险发展的制度供给职能。补充医疗保险制度发展的法律法规制度不健全就是一个明证。政府没有切实承担起补充医疗保险发展的制度供给职能是政府职能缺位的表现。其次，政府在补充医疗保险的具体运营方式方面干预过多。现阶段，我国补充医疗保险的举办机构主要有医保部门以及社会机构两种。前者是由政府的医疗保障部门以基本医疗保险的方式来经营补充医疗保险，例如北京和上海均采用该模式，而后者是以商业险种承担补充医疗保险的责任。然而，目前在发展补充医疗保险的过程中，有些地方政府非但不鼓励社会机构经办补充医疗保险，反而对商业保险公司进入该领域设立多重限制，这种过多的政府行政干预，实际上是没有理清基本医疗保险和补充医疗保险的关系［10］，混淆了社会医疗保险与补充医疗保险的界限，对政府在补充医疗保险范畴内应当承担的责任并没有很好地认识，其弊端是显而易见的:一是把补充医疗保险变为政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职;二是在社保机构同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险帐户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险基金透支，从而导致资金管理混乱;三是政府介入补充医疗保险领域，运用行政手段吸纳企业投保，违背了补充医疗保险的自愿原则，并不利于补充医疗保险的长远发展。政府在补充医疗保险的具体运营方式方面干预过多是政府职能越位的表现。调查对于补充医疗保险发展过程中政府的角色错位也提供了数据支持。在全部有效的被调查的政府工作人员中，有51.1%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中“角色模糊”，有15.2%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中“行政干预太多”，有15.2%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中的“行政干预少”，三者累积百分比占到了81.5%。可见，有超过80%以上的政府工作人员认为补充医疗保险发展过程中政府的角色错位。3.补充医疗保险风险管控困难补充医疗保险风险管控困难源自三个方面。一方面源自基本医疗保险政策。基本医疗保险政策业务定位不准确使某些补充医疗保险业务由医疗保险经办机构垄断，这加大了补充医疗保险风险管控的难度。比如，就大额医疗费用补助来说，医疗保险经办机构垄断造成垄断低价，对商业保险公司形成价格倒逼，引起了不同商业保险公司之间的恶性竞争，增加了商业补充医疗保险的风险管控难度。基本医疗保险政策不稳定使补充医疗保险业务风险增加。我国城镇职工基本医疗保险制度发展不过14年的时间，城镇居民基本医疗保险制度发展才5年时间，新型农村合作医疗制度发展才9年时间，相关制度安排还不够完善，目前的政策正处于调整完善阶段。基本医疗保险政策的“两定点、三目录”以及三条保障线的调整都会对补充医疗保险的市场空间和定价基础发生影响，这增加了补充医疗保险交易成本和业务风险。另一方面源自于补充医疗保险的投保方行为。再以职工大额医疗费用补助为例。如果商业保险公司以保险合同方式参与职工大额医疗费用补助经办管理，那么社保机构的业务垄断性、投保方提供的信息和数据有限、医保中心单证校验松散、报销目录不够明确等均增加了商业保险公司参与职工大额医疗费用补助经办管理的风险。第三个方面源自于补充医疗保险经办主体自身。比如补充医疗保险经办主体介入补充医疗保险业务时间短，经验少，数据缺乏，对业务风险缺乏清醒的认识［11］;专业化程度不高，专业人力资源缺乏，健康保险行业的制度、组织与技术上的基础设施欠发达［12］。比如，我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高，专业性商业健康保险公司不仅数量很少，而且规模和市场份额都不大。我国商业健康保险公司目前还仅仅停留在把竞争焦点放在风险规避上，而不是降低成本、提高服务质量上。4.补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接度低以补充医疗保险与主体医疗保险的关系为标准，补充医疗保险可以分为替代性补充医疗保险、附加性补充医疗保险和增补性补充医疗保险。现实中中国的补充医疗保险通常是附加型补充医疗保险和增补型补充医疗保险，而更常见的是增补型补充医疗保险。目前，职工互助医疗保险和商业补充医疗保险提供的补充医疗保险有部分是附加型补充医疗保险，也有部分是增补型补充医疗保险。公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助都属于增补型补充医疗保险。无论是附加型补充医疗保险还是增补型补充医疗保险，它们和基本医疗保险的有效衔接度都较低。比如说，职工互助医疗保险这种附加型医疗保险主要为中小企业职工及实行基本医疗保险制度后取消了原享受公费医疗待遇的职工家属，一般要求以单位团体的形式参加保险，因而也会使没有被基本医疗保险覆盖的人群丧失参加职工互助医疗保险的机会。同时，职工互助医疗保险这种附加型医疗保险以工会组织为主要营销渠道，由于其组织管理体制还不够完善，风险控制工作薄弱，其提供的保险范围和种类有限［13］。可见，职工互助医疗保险没有真正成为基本医疗保险的附加型补充医疗保险或者增补型补充医疗保险。比如，北京市大额医疗费用互助保险和企业补充医疗保险均面向参加基本医疗保险的非公务员人员，二者都属于一般意义上的企业补充医疗保险，但是北京市却对二者制定了不同的政策规定和管理办法，使得一般意义上的企业补充医疗保险在北京被分成了两块［14］。这说明不同补充医疗保险之间缺乏产品设计的交流和沟通，必然造成对参保人员的保障不足或者重复过度保障，当然也就没有形成对基本医疗保险的合理补充。比如，XY公司企业补充医疗保险制度存在着保险人员覆盖范围不合理、补助范围没有覆盖门(急)诊医疗费用，大病患者及特困人群医疗费用负担仍然偏重等问题［15］。XX市公务员医疗补助过高导致医疗资源浪费严重，出现了“一人持卡，全家看病，假病真看，小病大看，入院配药，出院卖药”等不规范行为［16］。5.补充医疗保险发展不均衡调查数据显示，补充医疗保险目前存在地区发展不平衡、行业发展不平衡、不同收入能力的人之间发展不平衡的问题。就地区发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同县(区)的城乡居民在“您目前是否参加了基本医疗保险外的补充医疗保险”的选择中存在显著差异。就行业发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同工作(单位)性质的城乡居民对“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”、“您目前是否参加了基本医疗保险外的补充医疗保险”、“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”三个问题的回答有显著差异。就不同收入能力的人之间发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同工作(单位)性质的城乡居民对“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”、“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”两个问题的回答有显著差异。6.补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设能力低下补充医疗保险的直接目的是满足特定人员的特定医疗服务需求，扮演着对基本医疗保险业务的补充角色。同时，补充医疗保险应该积极参与医药卫生服务体系建设，以推动社会管理创新。目前，中国补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设能力低下。一是各补充医疗保险举办主体没有积极探索健康管理服务模式，健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式还没有普遍形成。比如，健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理普遍缺乏。健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务发展不力。还没有普遍建立客户健康档案，没有通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式还没有形成。二是各补充医疗保险举办主体没有积极参与公立医院改制。补充医疗保险纵向一体化模式探索不足，各补充医疗保险在投资医疗机构，促进补充医疗保险业与医疗服务产业优势互补方面进展不大。三是各补充医疗保险没有积极开展医药费用预付制支付方式探讨，在医药费用控制方式探讨方面进展不大。

补充医疗保险发展存在问题的原因

1.补充医疗保险制度实施时间短补充医疗保险制度建立到目前仅仅18个年头，18年对于一项社会制度变迁来说毕竟是太短了。因此，可以说补充医疗保险在我国还算是一个新事物，我国目前的补充医疗保险还处于初级88发展阶段。补充医疗保险在中国发展时间不长，而且最近十几年正好是基本医疗保险制度建立和体系完善时期，所以人们更多地关注了基本医疗保险而对补充医疗保险关注不够。同时，即使一部分群体注意到了补充医疗保险，但是对其认识还不够深入。他们可能认识到了补充医疗保险对于缓解居民“看病贵、看病难”的重要性，但是没有认识到补充医疗保险对于创新社会管理的重要性，如创新健康管理服务模式、参与公立医院改制、探索医药费用预付制支付方式、通过竞争和合作提高基本医疗保险管理服务水平、推动医药卫生体制转型等社会管理功能。2.市场经济体制不完善中国虽然已经初步建立了市场经济体制，但它仍是一个不成熟的、不完善的甚至是不完整的市场经济体制。“这种不完善性主要表现为国家部门仍然在资源配置中起着主导作用”，“这种主导作用体现在三个方面:第一，国有经济控制着国民经济命脉，并垄断重要行业;第二，各级政府握有重要经济资源流向的巨大权力;第三，现代市场经济不可或缺的法治基础尚未建立，各级官员对企业活动进行频繁干预。①”市场经济体制不完善使国家干预和市场机制之间的边界模糊不清，导致政府失灵和市场失灵同时存在。3.医药卫生体制积弊深重2009年国家颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总目标，开始全面加强公共卫生服务体系建设，进一步完善医疗服务体系，加快建设医疗保障体系，建立健全药品供应保障体系。但是这一改革正在进行中，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。医药卫生体制积弊深重一定程度上影响了补充医疗保险特别是商业性补充医疗保险的发展。4.医疗保险体制多头管理目前，我国医疗保险制度的行政管理业务分散在多个政府部门管理。人力资源和社会保障部管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助，卫生部管理新型农村合作医疗，中国保险监督管理委员会管理商业健康保险，全国总工会管理管理职工互助医疗保险。除了行政管理成本之外，目前多头管理医疗保障制度的格局，人为造成医疗保障体系的制度分割、城乡差别、身份歧视和健康不平等现状，既不利于统筹城乡协调发展，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，以最大化发挥医疗保障制度的积极作用。

补充医疗保险服务篇2

［关键词］

补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1企业补充医疗保险管理存在问题

1．1企业管理职能未得到发挥目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1．2企业职工补充医疗保障能力不均衡已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1．3岗位人员配备制约管理服务水平提升企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4企业信息化管理水平落后主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1确立“两级”管理目标企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2理顺“两级”管理职责层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3优化“两级”业务流程不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1公司级统筹的必要性建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2创新补充医疗保险报销服务方式为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习,在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。

补充医疗保险服务篇3

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：

第一阶段：2002年，市场拓荒阶段

北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：

1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。

2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。

3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。

4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。

5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。

第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段

各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：

1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。

2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。

3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。

4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。

5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。

第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段

经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。

北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。

北京市补充医疗保险大面积亏损的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。

（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。

（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。

（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。

2、医院因素

（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。

（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。

3、参保企业因素

一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。

4、被保险人因素

（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。

（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。

二、自身因素

1、仓促上马，各方面准备不足

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。

2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理

与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。

3、“大客户战略”的失误

承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。

4、对补充医疗保险的规律认识不足

由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。

5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响

（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。

（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。

外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。

（一）树立科学发展观

发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。

（二）加强对基础数据的分析

补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。

（三）加强风险管控

补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。

l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。

2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。

（四）对客户的选择

1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。

2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。

3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。

（五）建立与赔付率挂钩的销售政策

为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。

（六）从承保方案上控制风险

在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.

（七）加大服务投入，提供优质服务

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。

（八）实行第三方管理模式

补充医疗保险服务篇4

    根据实际情况,我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次:

    1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础,也是国家医疗政策的重要组成部分,属于法定性质的政府行为,以强制性实施为主,财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平,广覆盖”的原则,强调“公平优先、兼顾效率”,只承担基本医疗的保障职责,即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

    2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分,是在基本医疗保险的基础上,在经济效益许可的条件下,由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金,为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段,应抓紧建立的补充医疗保险形式有:一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助。

    3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次,是被保险人在投保后,在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时,由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择,坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立,当前应重点突出主要的险种有:(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低,但疾病费用较大的疾病而设计的险种,主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗,以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华,相应的收费标准也高,基本医疗保险不可能承担这部分费用,部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

    二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

    基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,考虑在社会主义初级阶段,职工的收入水平并不高,财政收入极为有限,企业效益大多数处于较低水平的现状,本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念,由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

    补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策,鼓励用人单位和个人积累,资金组合方式可以灵活多样,可个人参保,可由用人单位与个人各付一部分保险金,有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保,并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此,除了为保证国家公务管理的正常运行,由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外,国家不为其他任何社会成员支付保险费,但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条:个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税;用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用,可在税前列支。

    三、建立科学的医疗费用支付方式

    医疗保险难搞,难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支,都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明,建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

    1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快,几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

    在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,国际最近流行用经济学的评价方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如,甲药单价很贵,但很快就能见效,病人不久就能康复、上班;乙药单价很便宜,却在较长时间的服用后有效,自己工作受影响。如果仅仅看单价成本,乙药看起来属于“基本医疗”,但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后,甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以,基本医疗保险的界定是医疗技术问题,但更是经济学上的问题,可以预计,成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

    2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系,实行独立分别运作,分别核算,风险各自负责。个人帐户管小病,主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务,个人帐户用完后,全部自负。统筹基金管大病,主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务,个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户,加强了个人对小病的自我保障责任;其次,由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金,减少了统筹基金透支的可能性,统筹基金集中解决大病,加强了抵抗大病风险的能力;再次,大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

    专用性“,医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分,集中力量抓主要问题,有利于提高统筹基金的管理效果。

    对于超过最高支付限额的医疗费用,已不再属于基本医疗保险的范畴,应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额,即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

    3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式,在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后,按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费,在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展,对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案,其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用,在众多的治疗方案中,选择适当的治疗方案,并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式,可有效地限制医生在决策中的“独断专行”,避免提供过度服务。

    四、建立政事分开的医疗保险管理体制

补充医疗保险服务篇5

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

补充医疗保险服务篇6

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

补充医疗保险服务篇7

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作

，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

补充医疗保险服务篇8

我国医疗保障体系存在很多突出问题

杨金生委员首先介绍说，我国医疗保障体系尚在建设和完善的过程中，其存在很多突出问题，比如说保障水平不高、发展不平衡、公平性体现不够充分，基本医疗保险保障水平总体不高，基本医疗保险、商业健康保险和医疗社会救助三个层次保障制度发展不平衡，医疗保障制度的社会公平性体现不够充分等。另外，医疗保障制度行政管理分散，经办能力不足、运行成本较高、运行效率偏低。而且，我国医疗保障制度形态多样，在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，有关政府部门各自为政，比如城镇职工、城镇居民医保由人力资源与社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理,另外还有公费医疗等，这种做法造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。还有不少地区基本医疗保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的现象，无法适应城乡一体化建设、人口流动性增强和建设全国通行的医保制度的发展趋势。

再者，目前我国医疗成本控制机制尚不健全，基本医疗保障经办管理部门缺乏控制不合理医疗费用的动力，过度医疗、过度耗材等医疗资源浪费现象比较严重。据杨金生委员透露，2005年至2009年，我国医疗费用平均增速高出GDP平均增速近7个百分点；据估算，我国医疗费用增长部分的20%～30%，是由于以药养医以及举证倒置、过度医疗等原因导致的不合理支出。这既加重了政府和老百姓的经济负担，又降低了医疗服务的公平性和效率性。

发展商业健康保险，完善医疗保障体系建设

杨金生委员认为，商业健康保险除具有经济补偿和资金融通功能外，更能体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能，能够在推进医疗保障体系建设中发挥重要作用。一是可以提高保障水平，丰富保障内容，满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求；二是可以发挥专业优势，提高医疗保障体系的管理效率和服务质量；三是可以强化对医疗服务行为的监督约束，控制不合理医疗费用支出。

因此，杨金生委员针对发展商业健康保险，完善我国医疗保障体系建设提出了自己的几个观点――

首先，要想完善由三大层次保障制度构成的医疗保障体系，就要从制度和机制上进一步明确三个层次保障制度中政府部门、商业健康保险机构和其他社会力量的地位与职责，按照新医改“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，充分发挥商业健康保险等市场机制作用，体现中央要求的“四个分开”，实现各医疗保障制度的协调发展。特别要在基本医疗保障领域大力引入商业健康保险等第三方管理机制，不断提高商业健康保险参与基本医疗保障管理的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服务水平。

其次是要积极发展各类补充医疗保险，支持商业健康保险机构提供基本医疗保障与补充医疗保险的一体化管理服务。杨金生委员认为，目前与基本医疗保障配套的补充医疗保险制度尚不健全，只有部分地区的部分人群可以享受。所以，他建议尽快完善补充医疗保险制度，丰富医疗保障体系，提高医保制度的多样性，满足不同人群的健康保障需要；同时，明确政府部门在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，将补充医疗保险交由商业健康保险公司承办，实现基本医疗保险与补充医疗保险管理服务上的有效衔接和一体化管理，降低管理成本，提高服务水平。

三是要尽快建立数据信息共享机制，充分发挥基础数据在设计保险产品和保障方案方面的支持作用。杨金生委员说，商业健康保险，尤其是补充医疗保险是与基本医疗保险紧密衔接的，实现诊疗信息、基本医疗保障数据的共享，有利于商业健康保险机构更好地发挥精算技术、风险管控、理赔服务等方面的优势，协助政府完善基本医疗保障方案设计，提高风险控制和服务管理的针对性；同时，有助于商业健康保险机构积累基础数据，夯实精算基础，提高产品服务定价的科学性。他建议尽快建立和完善社保部门、医疗机构和保险公司之间的数据共享机制，为进一步发展完善的医疗保障体现提供基础保证。

最后，政府还要大力支持商业健康保险机构参与医疗服务监督，提高医疗资源利用效率。新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。杨金生委员说，商业健康保险积极地与社保机构和医疗机构合作，在强化医疗行为监督，实现参保群众合理治疗、合理付费等方面已经起到了积极的作用。因此，我们应鼓励商业健康保险机构参与医疗服务监督，发挥商业健康保险机制对医疗服务的制约作用，提高医疗资源利用效率。

推进商业健康保险，实行第三方管理服务

杨金生委员接着说，目前，各级地方政府在贯彻落实新医改方案，加快推进社会医疗保障体系建设方面，逐步引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，形成了一些具有推广价值的典型经验。但是，在新医改实施过程中，也有一些部门认为基本医疗保障体系建设应完全由政府独立完成，忽视市场机制的作用，对引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务还存在顾虑，甚至予以排斥。为更好地贯彻落实新医改方案精神，加快推进基本医疗保障体系的建设进程，杨金生委员提出了自己的几点建议――

第一、按照温总理《政府工作报告》中关于发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用的部署以及新医改方案精神，遵循“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，从政策层面进一步清晰界定政府医保部门和商业健康保险机构在经办社会医疗保险方面的不同职责范围，加快推进政事分开，明确政府职责，积极鼓励和大力引进商业健康保险机构通过多种形式从事基本医疗保障的经办和管理服务，不断提高参与的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高服务水平，增进社会民众的福祉。同时，明确各类补充医疗保险交由商业健康保险机构承办，支持基本医疗保险与补充医疗保险一体化管理等创新实践。

第二、尽快制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，如对商业健康保险机构经办基本医疗保障服务业务，制定不同于一般人身保险业务的偿付能力要求，以及免交保险监管费和保险保障基金等。同时，优先鼓励实力强、服务优、成本低、效率高的专业健康保险公司从事基本医疗保障的经办和管理服务。

第三、完善现行医保基金管理政策，明确允许可以从医保基金中提取一定比例为参保人员投保补充医疗保险或向商业健康保险机构支付委托管理服务费。同时，调整相关财政税费政策，对商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务给予免税的优惠政策或给予一定的财政补贴。

最后，杨金生委员表示，发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务的理念，一是有利于深化行政管理体制改革，促进政府职能的转变。通过引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，建立“征、管、办”相分离的运行机制，将相关政府部门从大量的具体经办事务中解脱出来，集中精力搞好政策研究和监管指导工作，强化政府在制度、规划、筹资、监管等方面的职责，加快推进医疗保障制度建设。这既是加快推进政事分开、加强行政部门建设，促进政府职能转变的需要，也是积极贯彻落实“十七大”关于加快行政管理体制改革，建设服务型政府的具体举措。

二是有利于减少政府在基本医疗保障体系建设方面的投入。政府通过支付较少的成本购买服务的方式，将基本医疗保障交由商业健康保险机构经办管理，能够直接利用商业健康保险机构的管理平台、服务网点、服务队伍、运行机制和专业技术，为参保群众提供医疗风险控制、费用审核报销、健康管理等方面的服务，大大减轻政府在设置经办机构、搭建管理平台等方面的投入成本。

补充医疗保险服务篇9

大港油田自1997年在学习两江试点经验的基础上建立了基本医疗保险制度，成立了社会保险管理机构，自己制定了一套保障水平相对较高的管理办法，摆脱了过去劳保医疗的诸多诟病，医疗资源浪费现象得到了极大改善。2001年天津市实行基本医疗保险制度后，我们在政策上实行了接轨，经过一段时间的运行，新的问题逐步显现。主要表现在新的医疗保险制度与前期的的劳保医疗和企业内部的医疗保险制度在保障水平上有较大差距，属于“低水平、广覆盖”，基本医疗保险平均支付比例在70%左右，但由于患者就医时自费项目的普遍存在，根据我们统计患者在三级医院就医时的实际支付比例只能达到50%左右。因病致贫、因贫不医的现象逐渐增多，尤其是患恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后的患者，巨额的医疗费支出，超过了他们家庭的承受能力，职工队伍开始出现了不稳定因素。

二、建立企业补充医疗保险的原则

1.建立补充医疗保险的政策依据

国家及地方政府都相继出台了关于建立企业补充医疗保险制度的政策规定。天津市在开始实施基本医疗保险制度的同时就明确提出了“用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。”以后又出台了《天津市企业补充医疗保险暂行办法》，大港油田隶属的行业管理机构中国石油天然气集团公司也出台了《中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法》，这些政策和规定的出台，是我们建立补充医疗保险的法律保障。

2.补充医疗保险的制定要紧密结合基本医疗保险政策，实施上下游的有效衔接

我们在政策中明确规定，“补充医疗保险待遇是指针对职工及退休人员因病产生的医疗费用，经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后需要个人负担的部分，企业按比例给予适当的补助，即按照个人医疗费用数额的不同，由补充医疗保险基金按规定比例报销部分费用。”享受的人员范围必须是在本企业参加天津市城镇职工基本医疗保险和天津市城镇职工大额医疗费救助的职工和退休人员。因此，企业全员参保。

3.资金的提取比例应与企业的发展相适应

补充医疗保险基金的合理提取和使用，是制定实施方案的重要保障。根据国家规定，补充医疗保险基金的提取比例应控制在职工上年度工资总额的4%以内，企业坚持本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，随着企业的不断发展，适时调整基金的提取比例，采取先易后难逐步完善的办法，优先保证大病患者，不搞撒芝麻盐，把有限的资金用于最困难的患病群体，突出解决因病致贫、因贫不医的问题，这样即保障了职工的待遇又不给企业增加过重的经济负担。

4.根据企业自身特点，选择合适的资金管理模式

建立企业补充医疗保险制度以后，仍由企业内部社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的管理，不与商业保险机构挂钩，这样既有利于基本医疗保险政策与补充保险政策的衔接管理，又节约了人工成本，确保了基金及其增值部分全部用于补充医疗保险支出，保障了职工利益的最大化，同时也有利于政策的及时调整和完善。

三、补充医疗保险方案的设计

1.根据人员类别和所患疾病种类确定补助标准

补充医疗保险的建立，充分考虑了各个患病群体的经济承受能力，对退休人员的补充报销比例高于对在职职工的补充报销比例，对患一类门诊特殊病（癌症、肾透析、肝、肾移植术后）的患者，低保户、特困户家庭的患者，建国前参加革命工作的老工人在政策上给予倾斜，对一年内多次住院的患者，政策上也适当予以照顾。他们是影响社会及家庭稳定的重要因素，也是需要社会倍加关怀的特殊群体，对他们伸出更多的援助之手是优秀企业文化的重要体现。

2.自费药物和自费项目的补助

随着基本医疗保险制度的建立和医改的不断完善与发展，国家及地方政府为了有效控制医疗资源浪费、减少过度服务的发生，相继制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施标准》，其中药品目录分甲乙两类，使用乙类药品需要参保人员增加自负比例。但在实际医疗服务过程中，由于信息及医学知识的不对称，病人使用自费药品及自费项目的现象较为普遍，其消费心理也较为复杂，尤其是患恶性肿瘤及疑难重症患者，在使用目录外药品、检查及治疗中具有盲目性和冲动性，是造成个人自负比例过高的重要因素。如果补充医疗保险对这部分的支付比例过高，必然会促进不合理医疗服务的大幅增长，因此在制定对自费项目的补充标准时企业采取了较高支付门槛，督促病人慎重选择，同时要求医疗服务机构，在使用自费项目之前必须征得病人及家属的同意。同时，对目录外项目给予一定比例的报销也体现了人性关怀。

补充医疗保险服务篇10

中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04

补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。

一、大额补充医疗保险的三种操作模式

1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。

2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。

3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。

根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与

保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。

二、上述三种操作模式的特点比较

这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。

三、上述三种操作模式的利弊分析

（一）医保部门独立操作模式的利弊

这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。

（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊

该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。

（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊

这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。

四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议

大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。

由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：

（一）关于医保部门与保险公司的合作方面

1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。

2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。

3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。

4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。

（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面

1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。

2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]

参考文献:

［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.

［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.

［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.

［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

补充医疗保险服务篇11

一、实现医保全覆盖的现实意义及可行性

1、我国医保覆盖现状及实现全覆盖的意义

截至目前，我国现行的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，医疗救助托底，公务员补助、企业补充保险、特殊人群商业保险为补充二元结构、三制度分开运行、两部门分别管理的医疗保障制度体系与管理方式使得城乡居民保障人群未能得到全覆盖。由于现行制度中参保前提是“政府引导、自愿参加”， 实际中存在保障遗漏人群，主要为无缴费能力的贫困人群、未感受到疾病之忧的健康人群、无医疗费用支付之忧的富裕人群、身份在职工与居民之间转变的不稳定就业人群、与日俱增的“城乡两栖人口”和流动人口对不能在全国范围内流通使用的医疗保险管理与服务感到不便的群体、我国“城乡一体化”改革进程的推进使得城乡人口身份正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务难以适应城乡居民实际需要。从而造成医保全面覆盖的很大遗漏。笔者从多方了解到，截至目前，全国城乡居民基本医疗参保人数达到近13亿人，覆盖人口占总人口的95%。河北省目前实现医保覆盖率为90%-95%之间。

纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的“强制性”医疗保障占有主体性地位，可以有效避免“自愿性”医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。实现医保全覆盖，微观上可以解决全体国民“看病难、看病贵”的问题和居民特别是农村居民因病致贫、因病返贫的社会现象，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。

2、实现医保全覆盖的可行性分析

随着我国“城乡一体化”改革进程的实施，户籍制度的改革，一卡通的实行，单一保险人模式的实现，国民收入分配体系的调整，尤其是中国经济的平稳快速的发展，国力的不断增强，国民基本医疗保险全覆盖的时机已经成熟。我国基本医疗保险经过多年改革与发展，奠定了良好的群众基础和工作基础，保障人群已占城镇职工和城乡居民的大多数。从国家整体层面说，如果依照城乡人均医疗保健支出水平进行匡算，城乡居民总计需要支付大约2000亿元左右，就可以在满足全体国民现有医疗服务需求的水平上实现医疗保障的普遍覆盖。这一支出水平在2014年15万多亿元的财政支出总盘子中，依然是一小块。从我们河北省层面说，从2015年河北省政府工作报告中反映：2014年我省新农合和城镇居民医疗保险年人均财政补助标准为320元，而在2015年，我省将继续增强医疗保障能力，新农合和城镇居民医保财政补助标准每人每年提高到380元。

笔者认为可将上述中央政府及各级政府为居民提供的不同标准、不同形式的“支持资金”或“补助资金”，集合成为全体国民提供标准统一的基本医疗保险基础资金。本着“低水平、全覆盖”的原则建立覆盖全体国民（大陆范围内）的“基本医疗保障”制度，实现医保的全民覆盖。即全部居民（以户籍为依据），居民自出生之日起即享有“国家基本医疗保障”权力，并且该保障覆盖公民的一生，国家拨付财政资金宜在全国范围内实行“单一标准”。即所有居民（大陆范围内），不分地区，不分城乡，都应当普遍而平等地均获国家给予的“国家基本医疗保障”基金，让每一个居民都拥有基本医疗账户，都享有基本医疗保障。体现“国家基本医疗保障”的“公平性”，该保障水平可随国家经济的逐步发展通过追加投入而获提升；同时各级地方根据自身财政状况均等的追加对所辖全体居民基本医疗帐户的投入，从而彻底实现基本医疗保险人群的全覆盖。

为满足公众差异化保障需求，在基本医疗保险之外，可通过构筑“公共医疗保险、社会医疗救助大额医疗费用互助和商业健康保险”制度有机结合的医疗保障方式来实现。用人单位及有特殊需求的高收入群体可通过补充缴纳基本医疗保险费或购买商业健康保险来提升自身的医保水平。

二、多措并举 切实提升医疗保障水平

在实现基本医疗保险全覆盖的基础上为群众提供安全、有效、方便、价廉、满意的医疗服务，切实提升医疗保障水平，最终实现多层次、高水平、全覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，笔者提出如下建议：

1、增加政府投入，建立叠加式资金筹措机制。我们的医疗保障面临许多问题产生原因是多方面的，其中政府在改革之初所确定的目标就有问题，当初并没有把建立全民享有的医疗保障制度，解决卫生服务公平性问题作为主要任务，而一味强调要国民共同承担健康责任，通过市场解决医疗保障问题，减轻政府卫生开支。

结果是政府投入长期不足，有统计数字表明：近几年发达国家政府负担卫生总费用的73%，其他发展中国家的政府负担了57.2%，而经济蓬勃发展的中国则只负担了39.4%。尤其是近几年来，政府的行政事业开支一增再增，有人估算，每年用于公款吃喝、公款出国、公车消费支出就达9000亿，但在医疗保障方面的开支比例却逐年下降。社保、教育、卫生投入占GDP的比重，近几年法国、德国平均为30%，俄国、巴西、南非、伊朗为10%～27%，而中国仅为7%。这些数据从深层次反映出“中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理”缺少以民为本的执政理念和相应的行动。我国医疗保障制度改革的重点首先是要解决公平性的问题，具体讲就是如何使全民都纳入到国家的医疗保障制度之内。为此，必须切实解决政府的卫生保障经费投入问题。既要让个人、社会与政府共同承担卫生保健的责任，也要从根本上解决卫生经费投入不足的问题。

在上述由国家及各级政府为全体国民增加提供“国家基本医疗保障”资金基础上，建立个人、用人单位、有特殊需求的富裕群体可选择缴纳补充保费，各类保费相叠加的基本医疗保险经费筹措机制。

2、针对高收入群体为课税对象增设”医保税”，补充医保资金来源。医保全覆盖并不是说所有的人都必须付出同等费用，享有同等服务，我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，中国改革开放的总设计师邓小平在改革初期提出：“让一部分人先富起来，最终实现共同富裕”。从而体现社会主义的优越性。改革30多年来，我国已实现了国家整体经济实力的大幅提升及部分人的率先富裕，而且形成了“贫富差距”愈加扩大的趋势，笔者建议国家对高收入群体为课税对象增设”医保税”补充医保资金来源。对达到“所得税”起征点的高收入群体追加征收所得税的10%-30%的作为对社会医保基金的补充，即可补充医保基金，又可达到平抑收入差距的目的。

3、鼓励商业医疗保险的介入，完善多层次的保障体系。商业健康保险是对全民基本医保的重要补充，在经办管理服务和满足社会需求方面有很大优势。我国这样一个人口大国，各地区差异比较大，商业医疗保险的补充余地会更大。因此，面对日益上升的医疗卫生保健需求和日益沉重的财政负担，在加大对公立医院投资的前提下，也要积极鼓励商业医疗保险和私人医疗机构的发展。商业保险公司要通过积极的市场调研，掌握居民不同层次的需求情况，加强医疗保险产品的开发和推广，以满足不同层次的医疗保险需求。政府方面应该加强保险市场的宏观管理，通过税收优惠政策等相关支持，如对经营补充医疗保险的经营者给予减免税优惠等，鼓励商业保险公司积极参与到补充医疗保险的市场运作之中，实现基本医疗保险和商业医疗保险的良性互动，最终促进医疗服务水平的全面提高。

4、化繁为简，集约高效管理基本医疗保险服务。

目前，职工、居民、农民三类人群基本医疗保险分属两部门管理，双轨制运行，存在个人保险关系流转不畅、接续不便等弊端。优化管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事桌面上来。笔者建议加强基本医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建立政府一个部门管理、集中一个窗口服务、一张保险卡全国通用、城乡一体化运行的基本医疗保险服务管理机制。

5、优化医疗资源配置、调节基本医疗消费行为。

健全和完善基层县、乡、村、社区医疗卫生机构，实施基本药物制度，建立起基层医疗卫生机构及全科医生制度的运行机制。同时通过价格与服务调节就医导向，引导就医者小病进小医院，大病转大医院。大力加强乡镇和社区医疗服务机构的服务能力建设，充分发挥其较低价格收费、及时方便就医等优势，突出发挥其在基本医疗中的“初次门诊”和“初级保健”作用。

补充医疗保险服务篇12

医保政策不统一，矛盾突出

铁路企业具有其独特的特殊性，具有站点多铁路线长，派出机构地域不同、基层站段管理跨度大，人员地域分散性强，企业职工医疗参保地分布在不同的省、市。这样带来了管理难度的加大，政策落实存在差异，部分企业职工医保政策、报销待遇不同，甚至差异很大;第二带来了安置人员的矛盾，职工退休后，异地安置问题突出，随着铁路企业生产布局的调整，企业职工内部流动率加大，部分员工本地参保医疗保险，异地工作，这种情况越来越多，越来越复杂。这样给异地安置的退休人员就医、报销等带来了困难。

委托管理不到位，协调难度大

铁路基层站段的异地车间、中间站较多，为降低本站段管理成本，基层站段间实行了委托管理。职工参保地的医保管理部门受当地政府领导，各地经济发展水平不同，政策出台不统一，使得委托单位与受托单位很难处理各省、市政策间的差异。有的基层站段经办人员能力有限、工作不主动，经常出现委托与受托单位的对接不到位，补充医疗保险动态信息变更申报脱节。

对策措施

1、确定补充医疗保险的保障水平，增加资金来源渠道

补充医疗保险是铁路企业为职工建立的补充保险制度，设计补充医疗保险保障水平时，既要考虑企业实际的支付能力，又要考虑职工的缴纳能力。铁路企业在补充医疗保险的保险费用区间和支付比例上，应该明确划分各费用区间员工需要承担的费用比例，进而得到确定职工的缴费比率。在保险费收缴中，除按规定从工资总额中列支的7．5%以外，企业可以从职工奖金总额及工资结余中按一定比例提取保险费;企业内部应该加强内部管理，提高工作效率，增加利润额，提取部分利润额作为补充医疗保险保险费额。总之，要对补充医疗保险进行科学合理的测算，对资金支出科学预测，降低赤字额，既保障了职工的医疗权利，又不给企业带来过多的负担，力争实现双赢。

2、增强经办人员能力，提高服务水平

招聘或培训一批具有专业知识、专业能力的经办管理人员，建立专业管理通道，实行竞争上岗制。统一基层单位的补充医疗保险业务的归口部门，将经办人员调至劳动人事科社保口集中管理;加大业务和素质教育培训，解读医保政策，研讨日常问题，提升经办人员业务办理能力，经办效率和业务素质;制订服务管理制度，树立服务意识，建立服务型文化，在日常工作中不断提高服务水平。提升服务质量;做好补充医疗保险报销工作，为职工提供贴心服务，对办理报销困难的职工，要予以照顾，对就医困难的职工，提供必要的补充医疗保险基金，缩短报销周期。

3、推进信息化建设，提高政策普及率

补充医疗保险信息化建设是一项基础性的工作，要确保各类相关信息的更新、申报审批渠道畅通、项目准确有效的查询。并要建立信息化沟通平台，通报重点项目的医疗费用发生情况，基层单位报销人员数和报销金额等;实施补充医疗保险网页建设，发挥网页信息传递功能，另外还要通过其它宣传渠道，做好补充医疗保险政策的宣传和解读工作，把补充医疗保险的法律法规、缴费比例、使用和报销的规章流程、报销医疗项目等等宣传好、提高职工宣传普及率。