2019年国务院《国家职业教育改革实施方案》，正式启动“1+X”证书制度试点工作，即“学历证书+若干职业技能等级证书”，以进一步提高职业教育质量，增强护生就业能力[1]。职业院校是职业人才培养的主阵地，应根据职业教育特点和社会需求，将职业技能标准融入护生培养计划和课程教学中，促进理论与实践相统一。内外科护理学是一门实践性和应用性很强的学科，也是老年照护、康复护理、社区护理、健康管理等职业技能等级证书培训的先修基础课程，在课堂教学改革中融入“1+X”证书理念，创新教学模式和教学方法，对实现课证融合、提升护生综合职业能力水平至关重要。传统教学法在护理人才培养中存在较多不足，难以调动护生学习的主动性与积极性，护生知识掌握不扎实，理论联系实际能力差，教学效果不理想，严重影响职业教育质量[2]。“三段六步”教学模式是由皮连生在现代认知心理学的基础上提出的，已被证实能够实现知识向技能的转化，有效提升教学效能[3]。本研究基于“三段六步”教学模式，融入“1+X”证书理念，创新设计参与式课堂，在内外科护理教学中收到了较好的效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象

选取我校2019级护理二年级55名护生为试验组，应用“1+X”证书导向下的“三段六步”参与式教学模式；2018级护理二年级52名护生为对照组，采用传统教学模式。试验组女生48人，男生7人；年龄17～18岁，平均年龄（17.81±0.63）岁。对照组女生47人，男生5人；年龄17～19岁，平均年龄（18.22±0.75）岁。两组护生入学成绩、年龄分布、性别等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组授课教材与教师均一致。教学改革方案经学院教学指导委员会通过，所有护生知情同意，愿意参与本研究。

1.2教学方法

1.2.1对照组

采用传统教学模式。基于蓝墨云班课App平台，教师布置课前预习任务；课上理论教学采用讲授法，案例分析实训采用示范教学法，护生在教师的指导下自主练习；课后布置复习作业，护生可通过蓝墨云班课自主学习。

1.2.2试验组实施“1+X”证书导向下的“三段六步”参与式教学模式。

（1）知识习得阶段。①学案导学。针对护士执业资格考试和职业教育技能考试大纲分析教学内容，设计各章节学案；学案中加入与本节课相关的关键知识点回顾，起到激活原有知识、促进新知识建构的作用。通过蓝墨云班课提前发送学案指导护生预习，课前预习测验，了解护生知识储备情况，基于此设计教学目标、调整教学计划。②典型案例串学。由内外科护理学教研组集体梳理护理职业教育相关证书考核大纲，针对各系统疾病，根据不同患者特征、疾病进程、诊疗阶段等建设典型案例库，将考点充分融入案例。教师课前以视频或临床案例报告形式引入典型案例，引导护生思考，激发护生兴趣。在知识点讲解过程中全程结合案例串讲，在帮助护生掌握知识的同时培养其逻辑推理能力和问题处理能力。③师生合作讲学。完成知识点讲授后，以典型案例为剧本师生合作进行角色扮演，教师通过扮演患者分阶段提出问题，引导护生配合完成护理任务。如“患者当前的主要问题是什么？”引导护生评估患者主诉、症状，解读辅助检查结果，做出护理诊断；“护士应该采取哪些措施缓解患者症状？”引导护生动态分析患者临床表现，制订护理目标，实施护理措施。教师全程把控案例进展，案例完成后整体回顾知识点，并进行重、难点分析。

（2）知识巩固与转化阶段。采用小组合作共学方式进行情景模拟和反思学习。教师在案例库中选择与本次教学内容相关的案例，由护生分组进行角色扮演，完成护理评估、诊断、计划和实施护理措施，并进行个案汇报，采取小组互评、教师点评方式对案例进行反馈总结。针对个案汇报展开小组讨论，引导护生从不同临床情境陈述个人观点，如“如何根据患者主诉，快速、准确获取关键信息”“如何对护理诊断合理排序”“案例中涉及哪些知识点”等。小组协作学习中，护生畅所欲言，思考案例中存在的问题，多角度分析，在对知识点进行巩固的同时，有助于护生评判性思维的培养。

（3）知识迁移与运用阶段。多元化考核并举确保知识迁移和运用：①由内外科护理学教研组根据护士执业资格考试和职业教育技能考试大纲，结合课程内容建设各章节试题库。教师利用蓝墨云班课随堂发放理论考核题目，每次5题，护生提交后自动给出考核成绩，同时创建个人错题库，方便护生反复练习和巩固复习。蓝墨云班课教师端推送高频易错题，教师及时讲解答疑，促进护生掌握知识，帮助教师实时掌握教学质量。②采用随堂标准化病人（SP）考核。教师在案例库中随机抽题，每次课选择一组学生进行考核示范，其他组观摩、点评，指出护理过程中的优点和需完善的部分，通过实战考核进一步深化知识迁移与应用。

1.2.3评价方法

（1）教学效果。学期结束对两组护生进行理论知识、临床实践能力评价。①闭卷理论考核，由内外科护理学教研组共同命题，题型包括选择题、简答题和案例分析题，满分100分。统计每次随堂考满分率。②临床实践能力评定，课程结束后采用客观结构化临床考试进行临床实践能力考核。设置护理评估、护理诊断和计划、护理实施、健康指导4站式考核模块，每项25分，总分100分，其中教师评分占90%，SP评分占10%，考核总时间60分钟[4]。

（2）评判性思维能力。采用中文版加利福尼亚评判性思维问卷[5]，分别在教学实施前和教学完成后2周对护生进行测评。该问卷由寻找真相、分析能力、开放思想、系统化能力、求知欲、评判性思维自信心、认知成熟度7个维度组成。每个维度包含10个条目，共70个条目，采用Likert6级评分法，总分70～420分。总分＜210分代表负性评判性思维，210～279分代表评判性思维能力中等，280～349分代表正性评判性思维，≥350分代表具有很强的正性评判性思维。量表内容效度为0.89，Cronbach′sα系数为0.90。本研究测得Cronbach′sα系数为0.885。

（3）课程评价。课程结束后采用中文版课程评价问卷[6]调查两组护生对内外科护理学课程的评价。该问卷分为课程价值、内容学习、个人领会、行为学习4个维度，共36个条目。采用Likert4级评分法，从“完全不赞同”到“完全赞同”分别赋值1～4分，反向题目反向计分，总分36～144分，得分越高说明课程评价越好。量表Cronbach′sα系数为0.95，本研究测得Cronbach′sα系数为0.921。1.2.4统计学方法采用SPSS26.0统计软件进行数据的录入与分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组护生理论考核成绩比较

试验组护生理论考核成绩（88.92±2.86）分，显著优于对照组的（76.55±3.27）分，差异具有统计学意义（t=17.62，P<0.001）。试验组随堂考满分率平均为（92.17±3.82）%，显著高于对照组的（79.83±4.71）%（P<0.001）。

2.2两组护生临床实践能力比较

OSCE考核结果显示，试验组护生护理评估、护理诊断和计划、护理实施、健康指导4个考核模块得分及总分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组护生评判性思维能力比较

课程开始前护生的评判性思维能力总分为（256.29±21.38）分，在210～279分之间，处于中等水平，且两组护生评判性思维能力总分和各维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。课程结束两周后，试验组护生的评判性思维能力总分和各维度得分均显著高于对照组（P<0.05）。试验组护生教学后评判性思维能力总分和各维度得分均显著高于教学前（P<0.05），对照组护生评判性思维能力总分和各维度得分均高于教学前，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

3.1“1+X”证书导向下的“三段六步”参与式教学模式在护理教学中应用的优势

3.1.1有利于提高护生的理论知识掌握度

《国家职业教育改革实施方案》中明确提出，要把“学历证书+职业技能等级证书”制度融入职业院校教学中，以提升护生的职业技能水平。调查显示，传统的教学模式和教学方法单一，创新教学模式是激发“1+X”证书活力的重要举措[7]。“三段六步”教学模式以广义知识分类与学习阶段模型为基础，更加合理地解释知识的理解和加工过程，促进知识内化。本研究基于该模式，在知识习得阶段、知识巩固与转化阶段以及知识迁移与运用阶段的教学中，针对职业教育考核大纲设计各章节学案、考点融入典型案例和随堂理论考，从教学、考核层面强化护生对知识点的掌握，护生学习的目的性更强，知识掌握效果更好。研究结果提示，试验组随堂考满分率和教学结束后期末理论考核成绩显著高于对照组（P<0.05）。护生扎实掌握理论知识，是获取各类职业教育证书的前提。

3.1.2有利于提升护生的临床实践能力

职业教育注重培养具备动手能力、实践能力和综合能力的应用型人才。而培养具备护理专业技能的复合型人才，满足现阶段就业需求，除顶层设计优化调整课程体系之外，基于已有教学内容进行教学方法创新是一条有效途径[8]。通过将职业技能考点充分融入典型案例，在知识转化和迁移阶段，重点通过案例串学和师生合作共学，以生动、活泼的情景模拟和角色扮演代替枯燥的知识点讲解，在激发护生学习兴趣的同时，也促进其临床实践能力提升。本研究中采用兼顾知识、技能和态度，客观性强的临床能力评估方法对两组护生进行评价，结果显示试验组护生护理评估、护理诊断和计划、护理实施、健康指导4个考核模块得分及总分均显著高于对照组（P<0.05），提示“1+X”证书导向下的“三段六步”参与式教学模式能够有效提升中职护生的临床实践能力，与当前职业教育改革的理念相契合。

3.1.3有利于提高护生的评判性思维能力

评判性思维能力体现在护理人员通过合理的质疑发现问题，并用科学的方法解决问题，是护士必须具备的护理岗位核心能力[9]。因此，护理教育应把培养护生的评判性思维能力作为人才培养的重要目标。本研究在“1+X”证书理念指导下，创新“三段六步”参与式教学模式，通过多维度案例训练还原临床实践场景，护生、教师互动模拟演练，解决了传统教学模式理论和实践联系不足、护生实践能力差的问题，有效提升了护生分析问题和解决问题的能力，从而增强了其自信心和求知欲。此外，本研究中采用的典型案例均根据临床真实案例改编，护生通过大量、反复的案例模拟练习，潜移默化地培养了评判性思维能力和临床实践能力，为护生顺利走上工作岗位打下了基础。

3.1.4有利于提高护生对课程的整体评价

课程评价有助于了解护生的学习需求以及教学效果，为持续教学改革提供依据[10]。本研究结果显示，试验组对内外科护理学课程的整体评价高于对照组（P<0.05），提示护生对“三段六步”参与式教学模式满意度高。在知识习得和巩固阶段，通过教师与护生紧密合作，护生主动合作探究并体验角色，让难懂难记的知识点更加生动，容易被护生理解和掌握。护生喜欢新鲜事物及各种团队活动，小组合作角色扮演中护生边思考边自主探究，教师针对重、难点引导护生思辨，能促进护生更扎实地掌握重点、突破难点，同时护生也能更加认可课程价值。

3.1.5有利于促进教学相长以及教师教学能力的提升

“1+X”证书制度下，护理教学改革势在必行，这就要求教师不断更新教学理念，积极探寻教学新模式，以达到课证融合的教学要求。本研究中，内外科护理学教研组积极探索“三段六步”教学模式改革，将职业教育考证理念和新型教学方法融入其中，在教学过程中护生积极反馈，对教师教学能力和教学方法的持续完善起到了积极作用，教师的责任心和专业水平得到不断提升。

3.2“1+X”证书导向下的“三段六步”参与式教学模式面临的挑战

当前社会对拥有多项护理专科职业技能的人才需求较大，是护理职业教育面临的新机遇，因此，深化复合型技术技能人才培养模式改革、促进职业院校专业建设和课程改革是当前职业教育工作的重点。对标护理相关的职业技能证书类别，如老年照护、母婴护理、急危重症护理、幼儿保健、健康管理、心理咨询等，中职护理核心课，如基础护理、内外科护理、妇儿护理、急救护理等均为重要的先修基础课，单一课程改革难以获得显著成效。建议在未来护理职业教育改革过程中，应采取多课程联动，应用创新教学模式，形成教学模式创新集群，最大限度形成“理论与实践相结合”“课证融合”生态，切实提高护生理论和专业实践能力，促进护生顺利考取相关职业证书，扩大就业范围，为社会培养高质量的护理人才。

4结语

“1+X”证书导向下的“三段六步”参与式教学模式应用于内外科护理学教学效果较好，能够显著提升护生的理论成绩、临床实践能力和评判性思维能力，护生对教学改革的评价和反馈良好。但本研究仅在一所院校实践，存在一定的局限性，未来可进一步开展多中心应用验证其效果；同时，护生临床实践技能水平的提高和检验需真实场景验证，本研究尚未观察护生在真实临床情境中的临床实践能力表现，未追踪护生工作之后的临床实践能力情况，后续研究可进一步完善。

参考文献：

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[4]霍枚玫，姚荣中，余颖，等.基于OSCE的高职护理教学评价模式构建与应用[J].中国医学装备，2021，18（8）：145-148.

[5]彭美慈，汪国成，陈基乐，等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志，2004，39（9）：644-647.

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[9]刘晓菲，张云萍，赵蓓蓓，等.外科护理综合案例工作坊对高职护生评判性思维能力的影响[J].卫生职业教育，2021，39（14）：95-97.

[10]郑艳楠，杨亚平.云班课+对分课堂教学模式在护理学基础实训教学中的应用[J].现代医药卫生，2021，37（3）：506-508.

作者:胡浓浓 单位:湖州中等卫生专业学校