临床实践论文篇1

二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养

注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。

三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性

循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。

临床实践论文篇2

2师生统一认识是临床实践教学改革的关键

临床教学医院担负着救死扶伤和教书育人两项重要职责。所以，临床教师与基础学院教师不同，他们除了完成临床医疗工作，还要完成规定的临床理论教学、临床实践教学任务。因此，要在临床医疗实践活动中强化教学观念，收集教学病例和教学资料，以有利于教学为原则，在保证患者诊疗不受影响的前提下，尽量实施床旁教学，亲自带教，因为典型体征很难遇到。如动脉导管未闭特有的胸骨左缘第3、4肋间连续性机器样杂音，这类患者大多病情较轻，可以让学生亲自实践体会。带教教师在带教过程中要以身作则，向学生示范良好医德风范，言语温和流畅，体现出临床医生日常工作中温馨关爱的风范。

3加强人文教育，尊重患者

临床实践教学包括教学查房、病例讨论、病例示教、床旁教学、病史采集以及患者体检等，其中很多教学方法需要在医疗实践过程中进行。这样会造成教师和学生忽视对患者知情同意权和隐私权的尊重，甚至会加重患者心理负担。有些患者在非知情同意情况下被示教，病情被讨论分析，招致其及家属的不满或反感。如果提前告知患者有可能被拒绝示教，这就难以完成教学任务，教学效果亦会受到影响。所以，带教教师应提前做好准备，选择性格开朗、豁达、病情稳定、心理素质较好的患者作为示教病例，并先与其沟通，获得理解和配合。在示教过程中，加强学生人文教育，培养其关心、爱护、尊重患者意识，学会感恩，感谢患者给予的宝贵学习机会。

4加强入科前宣教，强调人文教育与医学实践相结合

临床实践教学必须适应时展需要，以患者为中心，不断提高医疗服务质量。在学生入科前宣教中加强人文教育，强调人文教育与医学实践相结合。教育学生从接触临床第一天起，就树立良好医德医风，不论是在床边还是临床技能室教学，不论是针对患者还是针对模型，师生都应按照真实患者认真对待。目前我国医学人文教育滞后于基础理论和临床实践教学，毕业生在临床学习期间缺乏人文关怀意识，法律法规意识淡薄，忽视对患者的人文关怀和理解，个别学生甚至认为只有在患者身上亲自检查、操作、治疗，才能提高自己的能力，才能掌握临床技能。我院外科在临床带教和实习时将患者与模型相结合，因材施教，灵活运用，临床技能操作尽可能在模型上进行，以提高学生的动手能力；典型临床表现和体征尽可能通过床旁示教或多媒体演示，增强学生感性认识，着重培养学生分析、思考、解决临床实际问题能力，引导学生逐步实现由医学生向实习医生的角色转变。通过临床实践巩固医学基础理论知识，掌握一定的临床技能与临床思维，熟悉医院的学习、工作、人际环境，为成为临床医生打下良好基础。

临床实践论文篇3

1.2临床实践构建存在的问题中医全科医学是一门新的学科，与其他学科一样，在发展初期会遇到诸多问题，譬如：①其临床实践不像其他专业学科一样拥有完善的临床教学大纲，需要在探索中学习、总结和完善；②在医患关系紧张的今天，患者可能不会配合临床教学；③经验缺乏的带教教师无法选择合适的方法引导学生学习中医全科医学；④学生在现阶段教学模式干预下无法更好地实现对本身的定位，进而全身心投入到全科医学的学习中。以上这些问题的出现，最主要的原因是没有建立相对完善的分阶段或总体对中医全科医学临床实践的评价机制。只有建立科学的评价机制，才能快速而充分地解决这些问题，以便中医全科医学适应医疗卫生体制，发挥中医特色，提高中医全科医学的教学水平。

2临床实践教学模式的构建与应用

2.1医德医风修养的提高几千年来，中医所提倡的医德伦理都是以“以人为本、尊重生命”为根本，注重“德才兼备”，历代医家言传身行，故而经久不衰。中医学生对医德的学习有利于言行标准的确立，突出中医的人文特征和思想基础，有利于继承、发扬古代医家千百年来的高尚医德。明代医家龚廷贤《医家十要》第一要为：“一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深。”告诫医者必须有“仁心”［3］。只有具备了这一点，才能关心和同情患者，为患者着想，这也正是中医全科医生所必须具备的基本素质。临床实践中把医德医风修养放在第一位也源于此。没有了医德，再好的医疗技能、方法都无从谈起。因此，一方面要求中医全科医学本科生不断学习医学伦理和思想政治道德课程，学习古代医家勤奋钻研、不虚假伪善的精神，一方面也要鼓励他们在临床实践中积极将学校所学的专业知识和思想道德课程内容与临床实践相结合，向带教老师学习，努力培养正确的医德医风。此外，以多种形式对医德医风进行考核，使每一名学生都不放松对医德医风的学习和培养，为其成为一名合格的中医全科医学工作者打下基础。

2.2三级医院临床轮转对专科基础知识的理解和技能培养中医全科医学本科生临床实践一个重要的实习环节是三级医院的临床轮转。与其他专业的中医学生相比，全科医学本科生没有专业科室的限制，在轮转学习中需要掌握和理解的东西更多。全科医学学生毕业后主要进入社区和卫生院工作，要面对不同的患者，遇到各种各样的病症，在转诊之前要有自己的认识和判断。这个能力在毕业前的临床实践中应该得到很好的训练。首先，需要在科室轮转效率上下工夫，在有限的时间内多转科，加大各种技能的学习，尽可能创造动手机会，增加交流，保证学习质量，提高对专业基础知识的理解能力；对于一些常见病、多发病和紧急救治的科室，轮转时间可适当延长。其次，带教教师要对学生进行引导，不能一味的填鸭式灌输，要让学生先讨论案例，分析提出自己的意见，再到具体科室进行学习，回来总结，如此反复，强化记忆，提高学生主动学习的能力；定期开展专题学术讲座和培训，提升学生对临床疾病的深入理解。另外，培养中医全科医学本科生终身学习的意识，中医全科医学需要学习和掌握的内容很多，仅靠短暂的临床实践是远远不够的，这就需要学生在日后工作中通过多种形式的学习，提高自己的临床能力。

2.3通过社区医院常见病的学习加强沟通能力传统中医一般在特定范围进行治疗，治疗人群相对固定，多采用深入家庭的诊病方式，这与现在的社区医院很像。中医全科医学本科生同样需要到基层社区医院进行学习。现在社区开展“望、闻、问、切”的诊病方法和针药并用的治疗手段最能发挥中医的特色。此外，慢性病治疗、“治未病”、养生保健等也是中医所擅长的。为此，应注重本科毕业生在实践中运用中医药方法与针灸、推拿、拔罐、刮痧、中药熏蒸等技术，增强中医药治疗意识。在社区医院，学生不单单应学会诊断、治疗，还应具有社区服务意识和沟通能力，能够结合中医特色，体现中医全科医生基层服务水平。中医全科医学临床实践进社区，可以进一步了解基层常见病、多发病的地域分布、发病特点、发病时间、治疗用药等相关知识，结合自己的全科专业知识，更快、更系统地掌握基层疾病诊疗特点。在带教教师引导下学习如何与患者进行沟通，结合中医特有的诊断手段进行辨证论治。

2.4与带教老师一起建立社区医疗服务体系现代社会由于工业进程快、人口密度大、工作压力激增、空气污染日趋严重等因素导致恶性肿瘤等慢性疾病及亚健康人群高发，使医院长期就诊的患者增加，医患矛盾时有发生。随着医改步伐的加快，社区医院和乡镇卫生所逐渐被患者接受。中医全科医生可以“因地制宜”，着眼区域性疾病特点，长期综合干预、治疗以及服务患者。中医全科医学本科生应学习带教老师建立社区医疗服务体系的经验，在与患者沟通及实施治疗的同时，建立患者档案，从生活条件、工作环境等多方面进行管理和干预，对疾病进行治疗。同时，结合中医特色，对患者的饮食起居、运动锻炼、心理状况等进行多方位管理，在中药治疗的同时从生活其他方面进行干预。学习如何帮助慢性病患者，特别是恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、精神病等患者，从生理到心理上恢复健康，帮助其提高生活质量。而这些单单依靠药物治疗是不够的，更多的是靠社区医务工作者认真细心的照顾来完成的。一个完善的社区医疗服务体系光靠带教教师也是不够的，需要建立一套完善的服务体系，需要一届一届的实习生共同努力去实现。为此，学生应加强对各种慢性病治疗手段的学习，同时在与患者接触时特别留心学习与患者的沟通和注意事项，以便在毕业后更快地适应中医全科医生的工作。

2.5教学基地学生的交流与学习中医全科医学本科生在临床实践中应加强相互学习和交流，形式可以多种多样。①积极开展临床病例讨论，将日常积累的病例特点与课本知识相结合，学生之间相互讨论，带教教师则对典型病例和讨论过程中出现的问题进行总结，联系临床上常出现的问题进行提问，以加强学生对临床病例的认识。②在信息技术极度发达的今天，利用互联网途径来补充临床实践中的知识欠缺点已成为一种有效的方式。以学校网络为基础，建立中医全科医学论坛，上传与临床实践相关的短片和电教片，便于学生查询。学生通过论坛一方面可以学习相关的专业知识，另一方面可以将自己的问题放到论坛中共同讨论，以培养学生的主动学习意识。③运用网络视频工具，使学生可以通过互联网参加不同教学基地的临床病案讨论，共享文档、演示和操作，扩大学生接触面，增加学习提高的机会，解决教学基地病案单一、数量不足等问题。④以年级为单位建立网络微信平台，学生可通过微信平台将自己的疑问上传，其他各学科老师和其他医学工作者共同学习、讨论、解答临床实践中遇到的疑问，提高针对性和时效性。

2.6探索建立并完善评价机制目前，中医全科医学本科生临床实践还没有一套系统的评价机制，不能对学生和带教教师的临床实践效果进行很好的评估，缺乏相应的激励和约束。因此，确立行之有效的管理、考核制度，建立完善的评价机制，是做好临床实践教学工作、提高临床实践效果必不可少的。首先，中医全科医学带教教师需要明确自身职责，强化对学生日常学习、生活的管理。其次，倾听教师意见，量化带教教师的工作量和工作成效，建立薪酬奖励机制，完善带教教师考核制度，提高带教教师综合水平。第三，对实践学生进行分点、分阶段考核，考核成绩直接计入总成绩，保证制度的严肃性，敢于对毕业学生说不。分阶段考核可以在不同临床实践阶段进行，转科实习阶段以科室为节点进行专业和临床技能考核，合格的学生方可去社区基地实习。社区医院实习阶段，可以以多种形式对学生进行评分，包括与患者的沟通能力、常见病的处理能力、中医技术在社区中的服务能力，以及社区医疗体系的构建能力等等。特别应对病案讨论中主动提问的学生进行鼓励，提高学生的学习热情，保证学习质量。最后，以问卷调查的方式听取临床实践学生的意见，不断完善实践制度，保证社区临床实践工作的顺利完成。

临床实践论文篇4

国家教育部于2001年《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中指出:实践教学对提高学生的综合素质，培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用，各校要进一步加强实践教学，注重学生创新精神和实践能力的培养。实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是一个合格的临床医师的一个非常重要的过程，临床实践是高等医学教育的重要阶段，是培养医学生由一名学生向一名合格医生转变的重要过程，临床实践教学的质量是医学教育管理工作永恒的主题。如何提高教学质量，使临床实践工作稳步发展，是摆在我们面前一项重要任务。

一、适应现代高等教育的发展，实施有效管理方法

质量是高等教育持续发展的基石，随着科技进步、经济发展，社会对人才的需求呈现多元化趋势。高等教育要适应社会的需求，满足不同求学者的需求，促进个人能力的提高，促进个性的发展，所以在管理中要体现质量的发展性和适应性，树立全面素质质量观。我院作为广东省高等医学院校的教学医院，近几年来每年接收400至450名来自不同医学院校的本科、大专、中专医学生，要管理好这些学生，必须要有相应的制度才行。我院设有一名副院长主管教学，设有主管实践教学的科教科，并由一名副主任医师和一名住院医师负责教学管理工作。临床设有内、外、妇、儿、传、五官专业等临床教研室，并配备教研室主任和教研室秘书。根据各校的实习计划，结合本院的实际情况，健全和规范管理制度，完善各项教学规章制度。按实践教学大纲、实习手册，建立了实习出科理论考试与临床技能考试相结合的方法、实习管理办法、医德医风教育、病例讨论办法、教学病例收集、评教及评学制度等。定期召开各教研室主任会议，了解各教研室的教学进度及存在问题，及时调整教学计划，各教研室派一名主治医师指导学生临床实践，加强理论与临床实践沟通，进一步提高学生的临床实践技能。

二、多种措施相结合，提高临床教学质量

2.1加强师资队伍建设，提高带教水平充分发挥带教老师的教学主导作用是保证教学质量的关键。强化老师责任，让带教老师理解教学目标、内容和要求，培养学生的职业道德及劳动观，强调通过实习使学生掌握本专业的基本理论和基本技能，在实践中培养学生的临床思维能力、实践技能和创新能力，提高教学质量。

根据我院的实际情况，采取学习培训和学术活动相结合，有计划、分层次举办多种形式的继续教育;因此对年轻老师进行必要的岗前培训及考核让合格者上岗非常必要;高年资医师除负责年轻医师的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳人继续教育的计划中川。定期派专业技术人员到上级医院进修学习，鼓励医、药、技、护等人员参加专升本、研究生学习，全面提升了我院带教老师的学历层次、业务素质和带教水平。

2.2配备教学编制为切实保证临床实践教学质量，为社会培养合格的医学人才，本院按床位编制配备了一定数量的教学编制，以减轻临床医生压力.使带教老师有更多时间和精力投人教学。

2.3检查教学质量，严格各科考试实践考核是检查学生是否真正掌握操作技能，是否具备独立工作能力的重要举措，主要从专业理论知识，临床基本诊疗技能及医德医风等方面对学生进行评价。每科实习结束后，要求各科根据学生必需掌握项目严格考试，一丝不苟，精益求精。临床技能考试时选用新人院的病例，让实习医师模拟住院医师身份对接诊病人进行系统处理。从病史的采集、体格检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等列出详细的方案。另外在带教教师的监督下让实习医师独立对患者进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰穿术操作。带教教师对考试结果进行及时分析和讨论，考试结果记人各科实习成绩，不合格者重新学习。

2.4利用现代化手段，提高教学质量随着科学技术的发展，多媒体手段就成了临床教学不可缺少的辅助工具，通过形象的图片，可使学生在短时间内将各种常见病发病机理、临床表现、治疗方案及新进展记住，效果比传统的教学方法好。尤其是电脑及网络的应用，通过Intenret网我们可以了解到各学科的发展方向，从网上下载下来，到周末各教研室上大课时用，由各科中级以上职称带教老师主讲，主要内容为本学科发展趋势和新技术进展，以进一步巩固学生所学专业知识，拓宽了学生的视野，提高了学生对各专业的兴趣，受到学生的欢迎。

临床实践论文篇5

    3.实践教学师资以医院的临床教师为主,缺乏专业的全科医学教师,师资队伍整体水平参差不齐我院的全科医学生实践教学的师资主要有两部分组成,一是本院相关科室的临床医生,二是全科社区基地的教师。相比较而言,本院的临床带教教师的学历以及水平较高,在理论和科研等方面占有优势,但是他们大都是传统的临床专业,多数人对全科医学缺乏必要的了解,不能用全科医学的思维指导学生,因而不利于全科医学生的综合实践能力的提高。而全科社区基地的带教教师虽然基层工作经验丰富,但是普遍存在着学历较低,对全科医学缺乏系统性的认识和学习,同时也缺乏相关带教经验。

    4.社区实践基地建设不够完善,临床实习面临的问题多

    (1)社区实践基地建设不完善,学生多数时间仍然在综合性医院进行实习临床实习是医学生从学校走向工作岗位的一个重要过程,而对于全科医学生来说,到社区实践基地去实习也就成为了必不可少的过程,然而我们在调查中发现,全科医学生在最后一年实习期间,大多数时间和其他临床医学生一样在综合性医院进行科室轮转,而只是有少数时间是到社区进行实践,这就使很多全科医学生掌握的实践技能与工作需要不相符。

    (2)学生本身观念未转变,也影响了临床实习阶段的实践技能训练效果调查中我们还注意到,很多全科医学生当初报告本专业的时候,是看到国家对于全科医生的相关政策优越,但是经过学习,在最后一年面临工作选择时,却发现与理想有一定差距,很多全科医学生仍然希望到大城市、大医院去工作,其中很多人为了换专业选择考研;也有学生到处找关系希望到综合性医院的专科工作;甚至部分学生放弃医学,选择报考公务员或到药企工作,等等,这些都必然影响到全科医学生的实习效果,不利于实践技能的掌握。

    二、提升全科医学生实践教学效果的策略

    1.加大前期思想教育,提高全科医学生思想认识全科医学的发展是我国目前医疗模式的改革的需要,培养一支高素质高能力的全科医学人才也成为目前高等医学院校的一项重要任务。但是目前,很多经过多年5年培养的全科医学生最后却转专业甚至转行业,真正成为全科医生的人却非常少。因此,学生在校期间,学校以及教师应该培养学生热爱本专业、并且让其看到本专业的重要性以及未来的良好发展就至关重要。除此之外,使学生了解甚至接触国外先进的全科医学教育理念以及工作模式,使学生从思想上转变认识也是早期思想教育的重要内容。

临床实践论文篇6

一、临床资料

本组17例，男13例，女4例，年龄56～77岁，糖尿病史长短不等，血糖均控制不良；0级3例，1级4例，2级7例，3级0例，4级2例，5级1例。治疗：（1）控制血糖：短效加长效胰岛素皮下注射控制血糖，均使用诺和灵30R注射液早、晚餐前皮下注射，监测三餐后2h及空腹血糖调整诺和灵30R的剂量以控制血糖；（2）抗感染治疗：使用广谱抗生素加甲硝唑治疗，必要时行细菌学培养，选用敏感的抗生素；（3）局部治疗：清创配合药物湿敷，生理盐水加庆大霉素加胰岛素纱布局部湿敷，每日换药1次；（4）应用扩血管药物改善循环；（5）营养神经治疗：使用甲钴胺液1mg/（次·d）静滴，维生素B1100mg/（次·d）肌肉注射。

二、护理措施

2.1健康教育

糖尿病患者的饮食、皮肤及足部护理应作为对糖尿病患者健康教育的重点，反复向患者宣传糖尿病饮食的重要性、糖尿病足的危害和如何做好足部的护理，以提高患者的防范意识。具体有如下4点：（1）教育患者树立正确的观念，了解糖尿病是一种终身性疾病，要学会自我管理，不能当作一种负担；（2）让患者了解糖尿病足是如何引起的及其危害程度，不失时机地讲解，发放小册子，看录像，利用典型实例教育患者，引起足够的重视，提高患者对治疗的依从性和自我管理的自觉性；（3）让患者了解糖尿病足的危险因素及诱发因素，增强足部的防护意识；（4）加强检查，由于足部感觉迟钝或障碍，患者对疼痛、冷热、压迫感等不能清楚感知，因此，糖尿病患者应养成每天检查足部的习惯，注意有无水疱、胼胝和皮肤擦损等，定期到医院进行足部全面检查。

2.2心理护理

糖尿病足患者因不能下地运动，社会活动减少，社会角色的改变易使其产生孤独感、失落感甚至恐惧感。心理护理要使患者保持思想乐观、情绪稳定、心胸宽广、积极向上的思想，树立战胜疾病的信心。

2.3饮食护理

糖尿病患者应严格、长期执行饮食计划，给予低糖、高蛋白、富含维生素、适量脂肪的饮食，应按标准体重计算每日总热量，三餐热量按1/5、2/5、2/5的比例定量、定时、定餐。

2.4应用胰岛素的护理

胰岛素治疗是替代疗法，应严格遵医嘱使用，以避免低血糖的发生。为避免注射部位红肿、硬结，可在腹部、上臂外侧、大腿外侧轮流注射胰岛素。低血糖的护理：低血糖的发生多与胰岛素用量过大、进食不多等因素有关，常表现为心慌、出汗、饥饿感、头昏甚至昏迷，当患者出现上述症状时，应立即测血糖并嘱其进食饼干、糖果或静脉注射50%葡萄糖注射液。

2.5足部护理

糖尿病足护理工作中最重要的就是足部护理，正确的足部护理不但可以促进疾病的康复，缩短病程，还可以预防足病的复发。应嘱咐并监护患者做到如下几点：（1）注意保暖，避免冻伤；（2）室内尽量不要穿鞋，以免血液循环不畅，不利于足病恢复；应穿柔软、大小合适的布鞋，鞋尖应宽，以脚趾在鞋内完全伸直并稍可活动为宜；（3）袜子要选择大小合适，无松紧、质地柔软、透气性好的绵毛织品；（4）坚持温水洗脚，水温不超过37℃，洗脚时不可用力揉搓，以免擦伤皮肤；（5）正确修剪趾甲，修剪之前应用温水浸泡20min，并小心修剪，避免剪得过深损伤甲床和肌肉；（6）一旦不小心损伤皮肤，应及时去医院正确处理伤口；（7）教会并监督患者做足部按摩及下肢肌肉静力收缩练习，经常变换，抬高患肢。

三、结果

本组17例患者，血糖控制均比较满意。16例糖尿病足患处痊愈，1例创面缩小，局部干燥。

四、讨论

糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患。糖尿病足的发病涉及下肢神经、血管病变和感染等诸多因素。糖尿病足的发病过程主要由下列环节构成：糖尿病—神经病变—运动神经、感觉神经、自主神经受损—血管病变—微血管病变、大血管病变—组织缺血—糖尿病足病—外伤、感染。糖尿病足的分级按Wagner分级法：0级，有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡；1级，皮肤表面溃疡，无感染；2级，较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级，深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级，局部性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级，全足坏疽。

糖尿病足的护理工作比药物治疗更能改善患者的生活质量。通过临床护理实践工作，作者认为，预防措施是否得当对糖尿病足的发生至关重要；同时，恰当的护理方法对防止病变的进一步恶化、促进创面的愈合也起着非常重要的作用。所以，护理人员在工作中一定要如亲人、朋友一样，去关怀、照顾糖尿病足患者，使其在精心护理中尽快康复。

参考文献：

1李建荣.糖尿病足的预防与护理.齐鲁护理杂志，2005，11(2):156～157.

临床实践论文篇7

面向新世纪，高等医学教育的核心和目标应该是培养集知识、能力、素质为一身的高质量医学人才。传统医学教育模式以教师为中心，是强调“教”的灌输式教学模式．不利于自主创新能力等优秀综合素质的培养。近年来，把学生看作是信息加工主体的认知学习理论在教育界被广泛接受并逐渐替代以往的把学生作为知识灌输对象的行为主义学习理论。建构主义学习理论作为认知学习理论的一个重要分支．核心只有一个：以学生为中心，强调学生对知识的主动探索、主动发现和对所学知识意义的主动建构。因此，构建主义教学模式更适合新型现代医学人才的培养。虽然近年多媒体、网络通讯等技术的应用为临床教学质量的提高提供了技术上的保障，但如果仅简单地把先进的信息技术等作为教学媒体，则不能真正实现从“教”到“学”模式的本质转变。

1以构建主义理论指导临床课程的教学设计

1．1分析学习者和学习内容的特征．确立教学目标

建构主义的的起源可追溯至皮亚杰(J·Piaget)的儿童思维发展理论，该理论强调“同化”与“顺应”．即知识在真实任务的大环境中展现。因此，教学目标要有整体性而应避免过于抽象、逻辑化。教学目标应以学生为中心，在整个教学过程中由教师起组织者、指导者、帮助者和促进者的作用．利用情境、协作、会话等学习环境要素充分发挥学生的主动性、积极性和首创精神，最终达到使学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。学生在建构主义模式中是学习的主体、知识的主动构建者，而不是外界刺激的被动接受者，故教师在确立教学目标后．还必须深入分析教学内容并且全面了解学生的能力和知识水平．然后依据学习者和学习内容的特点才能设计出既能适合学生能力又能涵盖教学目标所定义的体系的学习任务以及准备相应的辅导等。学生学习过程中的一切活动．都要从属于意义建构这个中心，都要有利于完成和深化对所学知识的意义建构。

1．2营造学习环境、学习情境。实现知识的“意义构建”

构建主义教学理论所强调的是“情景”、“会话”、“协作”、“意义构建”(也是学习的终极目标)四大重要元素，并由此引申出“支架式”、“抛锚式”、“随机进人学习式”、“协作式”、“研究性学习”等多种教学策略，其中“情景”的创造尤为重要。“情景”指与学习内容相关的一切信息。通过情景的营造，教师与学生、学生与学生之间的互动、会话、协作等系列教学活动，学生对所学的内容进行意义构建，也即是使学生对所学内容、知识的规律、性质以及内在联系得到深刻理解、从而完善已有的认知结构并在此基础上建立新的认知结构，达到整个学习过程的终极目标，完成对所学知识的意义进行建构的完整过程。

1．3自主学习、协作学习、信息资源设计

通过设计的问题，引导学生自主寻找、获取资源并判断资源在学习主题中的价值、利用度，学生通过独立思考、查找有关资料以印证答案等过程，培养临床逻辑思维能力。学生与周围环境的交互作用，对于学习内容的理解(即对知识意义的建构)起着关键性的作用。因此．在个人自主学习的基础上，组织、开展小组讨论和协商，培养学生的口头表达能力和团队合作的精神，以进一步完善和深化对主题的意义建构。

1．4学习效果评价以及学习强化设计

在评价学生的学习效果时，应包括小组对个人的评价和学生个人的自我评价，应围绕学生自主能动性、协作能力和意义构建程度进行评价，力求客观、确切地反映学生的学习效果。并根据小组评价和自我评价的结果。针对学生设计个性化的补充、强化练习材料。这类材料和练习应经过精心挑选，既要反映基本概念、基本原理，又要能适应不同学生的要求，以达到加深知识意义构建效果、纠正错误观念等目的。

2利用信息技术与课程整合。实现建构主义模式在医学临床教学中的应用

随着计算机应用的普及以及信息时代的到来，多媒体课件等应用于教学已经不少见。但如果认为把多媒体、网络等技术引入教学过程就是实现了教学模式的转变，那是错误的理念。如果还是进行着“灌输式”的教，即使多媒体课件做得再精彩．也只能是“黑板搬家”、“电灌”．达不到知识自主构建目的。建构主义模式的启发、引导、互动式教学策略，仅依靠简单应用一些多媒体课件也不可能完美实现。“联系”与“思考”是意义构建的关键。因此，在课程教学过程中，把信息资源、信息技术、信息方法、人力资源与课程内容有机结合的新型教学方法．才能帮助师生设计或营造一种适宜的教学情景，最大限度发挥建构主义教学模式的优势。

以儿科临床教学为例．基础理论部分可以采用支架式教学方式，利用思维导图，将儿科学的概况统括出来，让学生先对儿科学全貌有大体的了解。并在这个过程中理解儿科与内科的不同与相同之处。在总体分类的基础上，引入对各种疾病的认识。临床医学的实践过程，实际上也就是对各种疾病及其相关性的认识与再认识的过程．这种认识的正确与否，与将来的临床诊疗思维能否正确形成密切相关。在这个环节．可以采用抛锚式、随机、互动、探讨性等教学方式。例如婴儿肺炎，可以设计几个关键的问题节点，包括如何从临床体征和检查诊断肺炎(鉴别诊断和病原判断)一肺炎严重程度的判断一治疗选择一疗效判断一(返回)肺炎成因以及背景疾病分析一整体评估(包括诊、疗及预后)。围绕这些问题点，采取模拟病人形式(计算机程序或标准化病人模型)，围绕病情营造学习情境，在引导、互动中训练病史体征采集，在强化以往诊断学中学到的知识的同时训练对病史体征真伪的判断，其中可穿插图像、视频、音频文件以示教。然后可以小组讨论形式，鼓励互相争论(课堂上或在教学平台设立论坛)，让学生在自主思考的基础上锻炼临床思维的形成，在辩论过程中学会分辨、评价、批判“同行”的意见。这样的教学形式，特别适合教学资源不足的科目，并可把各个基础学科的相关知识联系起来。使学生不断得到知识强化，获得整体观念。而要实现这样的教学方式，则必须依赖信息技术，首先要建立信息资源库，利用文字、图像处理，信息集成等，对课程内容进行重组、创作，以创造教学情景，配合建构主义学习理论教学模式的实现。还可以利用blackboard教学平台创立学生、教师论坛、留言板等增强互动建立题库进行自测训练，进行学习效果、教学效果评价以及开始网络课程等，更好地为学生提供自主学习的环境并实施远程教育。此外还可开辟一些专题．例如在临床实践中发现问题的基础上进行临床研究设计，借以培养学生的科研能力。超级秘书网

临床实践论文篇8

1．2临床中药学实践中存在的主要问题医院开展临床中药学对于提高合理用药水平与临床疗效、降低药物主要毒副反应、避免药源性疾病的发生、减少药品资源浪费，以及服务临床与科研都有极为重要的意义。但实践中存在着一些问题。一是医院临床中药学的发展相对缓慢。在具体医疗实践中，医师对患者的诊疗往往建立在非实验性的临床经验上，不注重现代临床研究方法的应用，因此获得的临床研究试验数据较少。二是在中医药临床实践中，多以个人临床经验总结、临床描述性研究等较低质量的研究报告为依据，难以获得真实、准确的疗效评价标准，从而影响研究结论的推广应用。三是中药及其制剂缺乏科学、系统的质量标准和不良反应评价体系，给临床药物的遴选、应用和进一步研发带来困难。为此笔者设想，医院临床中药学的发展是否可以应用循证医学的理论和方法，以寻找新的解决问题的思路，为临床中药学实践提供符合自身规律的临床试验方法，建立中药及其制剂科学可行的质量标准和不良反应评价体系，以实现临床用药有据可依，医师用药合理化、规范化，进一步提升医院诊疗水平和服务患者的能力。

2运用循证医学的可行性

2．1循证医学理论有利于指导临床医师用药合理、规范合理、科学地运用中医药是临床医师和患者的共同愿望。由于缺乏系统、科学的理论支持，中药大多只能起辅助治疗作用。中医药的临床使用主要凭经验和主观感觉，客观、全面的依据相对缺乏。在传统的医学模式下，临床诊治很大程度上取决于医师个人的经验。而在现代的循证医学下，临床医师的工作将有质的改变，呈现以下特点：一是临床医师从系统、可靠、无偏的研究中获取信息来提高临床诊治水平。二是正确评价和利用临床实践提供的证据是指导临床工作的重要基础。然而，开展循证医学，依靠最新证据进行临床决策，在不完全依赖经验的同时，并不排除利用经验。循证医学的核心思想是“制定任何临床医疗决策，都需要基于科学研究的依据”，同时，循证医学也是一门临床实践的方法学。EBM是近年来临床医学界倡导的医学发展方向，它倡导改变传统的经验医学行为模式，建立以患者为中心、以依据为基础的医疗行为。循证医学对医师的诊疗技术和综合素养提出了更高的要求，临床医师不仅要具有扎实的医学理论和精湛的临床技能，而且能够运用现代信息技术，了解医学科学进展，及时获取最佳研究成果，提高临床诊治技能，所以高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。利用EBM建立科学、规范、可行性强的中药疗效评价体系，对中药临床使用的有效性、安全性、科学性和适用性进行评价，使医疗决策建立在现有最好的临床研究依据上，这些有助于临床医师实施正确的医疗决策，对临床医师诊疗水平的提高和合理、规范使用中药都将有积极推动作用。

临床实践论文篇9

本次调查围绕我校2010级、2011级高职临床医学普通专科实习生、毕业生进行，主要采取书面问卷调查的方式，以随机抽样的方法确定调查对象，发放问卷并及时回收，用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理。根据研究目的，问卷主要涉及3个部分：（1）基本情况，包括专业，性别，实习医院名称、级别，实习时间等；（2）对实践技能学习及掌握情况的调查；（3）当前临床医学实践教学的开展情况和建议。在搜集定量资料的基础上，通过对基层医疗卫生机构的实地调查获得定性资料，其中以定量资料搜集为主。

2结果和分析

2.1一般情况本次调查涉及临床医学、中医学、针灸推拿、中医骨伤、口腔医学5个专业，共发放问卷1200份，回收有效问卷1137份，有效问卷回收率94.75％。调查对象男女比例为0.73：1，实习生均在二级甲等以上医院实习，毕业生在基层医疗卫生机构工作的比例为67%，且在医院工作学习时间最短5个月，最长21个月，平均为12个月。

2.2实践技能学习及掌握情况我校高职临床医学生对实践教学的认可度问卷调查结果（见表1）显示，认为“很有用，与临床结合紧密”的医学生占56.38%；认为“一般”的占40.28％；认为“无用，与临床联系不的掌握情况，认为学到很多实践技能的医学生占18.27%；认为一般的最多，占到59.62％；认为很少的占22.11％。说明随着医学生更多地接触临床实践，对实践技能教学效果的体会更加深刻，回顾在校实践技能的学习情况，普遍认为对个人临床实践有较大影响，但认可度不高，体现出高职临床医学实践教学与临床实际仍有差距，需要进一步改进，加强与临床的紧密结合。

2.3影响实践教学效果的因素当回答“结合临床体会，你认为自己哪方面欠缺（可多选）”时，排在前3位的依次是动手能力、理论知识、沟通能力；认为创新能力、自学能力欠缺的医学生分别占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你认为造成临床实践技能不高的主要原因”时（见表2），65.35％的医学生选择“实践机会太少”；23.04％的医学生选择“带教教师不负责任”；16.36%的医学生选择“对专业不感兴趣，想换专业”，同时有7.65％的医学生选择“认为不适合当医生，准备改行”。这对我们注重医学生综合素质的培养、提高医学生专业兴趣、合理分配理论与实践教学时间、改善实践教学现状、进一步构建实践教学质量监督体系具有启示意义。

2.4教师实践教学情况对“你对任课教师实践教学能力的满意度”的调查显示，92.11％的医学生表示认可，不满意的医学生占到7.89％。而对于“你认为在学校所学理论知识与当前临床实践关系如何”的调查显示（见表3），90.24％的医学生认为有关系，其中59.98％的医学生认为关系密切。这就要求我们在实践教学管理过程中，除了加强师资队伍的建设，还应继续探索医教结合的新模式。

临床实践论文篇10

2结果和分析

2.1一般情况

本次调查涉及临床医学、中医学、针灸推拿、中医骨伤、口腔医学5个专业，共发放问卷1200份，回收有效问卷1137份，有效问卷回收率94.75％。调查对象男女比例为0.73：1，实习生均在二级甲等以上医院实习，毕业生在基层医疗卫生机构工作的比例为67%，且在医院工作学习时间最短5个月，最长21个月，平均为12个月。

2.2实践技能学习及掌握情况

我校高职临床医学生对实践教学的认可度问卷调查结果显示，认为“很有用，与临床结合紧密”的医学生占56.38%；认为“一般”的占40.28％；认为“无用，与临床联系不大”的占2.46％，认为“不好说”的占0.88％。围绕当前实践技能的掌握情况，认为学到很多实践技能的医学生占18.27%；认为一般的最多，占到59.62％；认为很少的占22.11％。说明随着医学生更多地接触临床实践，对实践技能教学效果的体会更加深刻，回顾在校实践技能的学习情况，普遍认为对个人临床实践有较大影响，但认可度不高，体现出高职临床医学实践教学与临床实际仍有差距，需要进一步改进，加强与临床的紧密结合。

2.3影响实践教学效果的因素

当回答“结合临床体会，你认为自己哪方面欠缺（可多选）”时，排在前3位的依次是动手能力、理论知识、沟通能力；认为创新能力、自学能力欠缺的医学生分别占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你认为造成临床实践技能不高的主要原因”时，65.35％的医学生选择“实践机会太少”；23.04％的医学生选择“带教教师不负责任”；16.36%的医学生选择“对专业不感兴趣，想换专业”，同时有7.65％的医学生选择“认为不适合当医生，准备改行”。这对我们注重医学生综合素质的培养、提高医学生专业兴趣、合理分配理论与实践教学时间、改善实践教学现状、进一步构建实践教学质量监督体系具有启示意义。

2.4教师实践教学情况

对“你对任课教师实践教学能力的满意度”的调查显示，92.11％的医学生表示认可，不满意的医学生占到7.89％。而对于“你认为在学校所学理论知识与当前临床实践关系如何”的调查显示（见表3），90.24％的医学生认为有关系，其中59.98％的医学生认为关系密切。这就要求我们在实践教学管理过程中，除了加强师资队伍的建设，还应继续探索医教结合的新模式。

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2加强人文教育，尊重患者

临床实践教学包括教学查房、病例讨论、病例示教、床旁教学、病史采集以及患者体检等，其中很多教学方法需要在医疗实践过程中进行。这样会造成教师和学生忽视对患者知情同意权和隐私权的尊重，甚至会加重患者心理负担。有些患者在非知情同意情况下被示教，病情被讨论分析，招致其及家属的不满或反感。如果提前告知患者有可能被拒绝示教，这就难以完成教学任务，教学效果亦会受到影响。所以，带教教师应提前做好准备，选择性格开朗、豁达、病情稳定、心理素质较好的患者作为示教病例，并先与其沟通，获得理解和配合。在示教过程中，加强学生人文教育，培养其关心、爱护、尊重患者意识，学会感恩，感谢患者给予的宝贵学习机会[5]。

3加强入科前宣教，强调人文教育与医学实践相结合

临床实践教学必须适应时展需要，以患者为中心，不断提高医疗服务质量。在学生入科前宣教中加强人文教育，强调人文教育与医学实践相结合。教育学生从接触临床第一天起，就树立良好医德医风，不论是在床边还是临床技能室教学，不论是针对患者还是针对模型，师生都应按照真实患者认真对待。目前我国医学人文教育滞后于基础理论和临床实践教学，毕业生在临床学习期间缺乏人文关怀意识，法律法规意识淡薄，忽视对患者的人文关怀和理解，个别学生甚至认为只有在患者身上亲自检查、操作、治疗，才能提高自己的能力，才能掌握临床技能。我院外科在临床带教和实习时将患者与模型相结合，因材施教，灵活运用，临床技能操作尽可能在模型上进行，以提高学生的动手能力；典型临床表现和体征尽可能通过床旁示教或多媒体演示，增强学生感性认识，着重培养学生分析、思考、解决临床实际问题能力，引导学生逐步实现由医学生向实习医生的角色转变。通过临床实践巩固医学基础理论知识，掌握一定的临床技能与临床思维，熟悉医院的学习、工作、人际环境，为成为临床医生打下良好基础。

临床实践论文篇12

外科学是医学科学的一个重要组成部分，为临床医学学科重要的二级学科，涉及实验外科及自然学科的基础。现代外科学的研究内容不但包括损伤、感染、肿瘤、畸形及其他外科疾病的诊断、预防及治疗的基本理论和技能，而且还研究疾病的发生和发展规律。随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴不断在更新变化。现代外科学体系庞大，不管在深度还是在广度均迅速发展，任何一个外科医生都不能再掌握外科学的全部知识和技能了[1]。如上所述，近年来随着外科学理论与技术的飞速发展，外科学不断呈现专业化分科，学习外科学基本理论和技能对于每一位有志于做外科医生的临床医学生至关重要。然而，临床医学生由于越来越大的就业及研究生入学考试等压力，外科学课程在毕业学年的学习，特别是实践环节的学习更容易被医学生所忽视甚至放弃，这对于毕业后或研究生住院医师临床工作中的临床业务训练及思维均可产生明显影响。因此，本文针对临床医学毕业学年外科学教学模式存在的诸多问题及改进措施予以探讨。

1 存在的问题

1.1 外科学教学体系不完善

大部分医学院校多重视外科学的理论教学，而轻临床实践带教，在外科实践中未带给医学生应该获得的学科知识。外科学是医学院校5年制临床医学专业本科教育阶段必修学科，通常从第3学年下学期开始学习，整个学科学习时长基本达3个学期。在临床医学本科教学的第3、4学年，外科学理论得到了良好的讲述，能使学生受到良好的系统理论认识和训练。在临床医学本科的第5学年，即毕业学年，临床实习即开始，本科生开始在医学院或综合大学附属医院等各级医院开始接受以临床医生带教的临床实践为主的学习模式。通常教学医院在外科学理论讲授中有较系统的教学计划，投入良好教学经验的教师教授外科学学科理论。然而，在临床实践学习过程中，多数教学医院未建立将理论与临床实践良好衔接的德才兼备、结构合理的外科学教学队伍；因临床工作繁重，也不能抽调专职带教老师讲述日常外科实践中遇到的理论知识，导致没有专业师资研究具有外科学的特色教学，更做不到对临床外科学基础理论、临床诊治的系统教育和对外科疾病相关知识的全面教学。

1.2 临床医学生毕业学年从临床实践中获得外科学知识的重要性被忽视

外科学为多数三级甲等医院的发展重点，多数大型教学医院已达到以系统或器官为依据的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝胆胰腺外科、血管外科等外科专科，外科学的发展及细化分科对于临床医学本科生对外科学整体的认识无疑具有强大的冲击力[1]。本科外科学教学以讲述外科学基本理论和训练外科基本技能为目的。临床医学生在毕业学年，虽已完成外科学等学科的理论学习，并通过外科学基础实验课初步得到了外科操作技术和技能的认识和培训，但多数学生对外科疾病并无立体的认识，也对外科疾病的诊治如手术原则等无清晰的概念。医学生进入外科系统各科室后不知从何开始学习和开展实践工作。相对于内科学的理论学习和实践，外科学对基础理论的掌握及临床操作能力通常要求更高，学习强度也更大。临床医学生在毕业学年面临毕业后的找工作、研究生入学考试等压力，甚至在外科等学科系统实践过程中脱离临床，放弃临床实践，从新开始毕业学年前的理论学习。

2 改进措施

2.1 制定符合毕业学年医学生学习需求和规律的教学体系

临床医学生并没有专门为其设计的实践学习及培训过程，目前的外科学临床环节也没有固定而有效的教学体系。随着规范化培训制度及专业学位研究生的培养，临床实践带教教学较前有所好转，在一定程度上带动了临床医学本科生的临床实践积极性。通过，对临床医学本科生进行采访调查，普遍反映外科学课时压缩，教学内容节奏过快。因此，制定合适的教学进度方案，充分讲述外科学理论知识，将对医学生毕业学年掌握外科临床实践能力奠定良好基础。外科学实验课作为临床医学生的一门重要实验课程，通过良好教学可提高临床医学生的外科临床实践能力。但临床实习的医学生普遍反映外科学实验课课时安排过早，当开始临床实践时实验内容已经生疏。目前，多数医学院校外科学实验课与理论课程同步进行，虽然在校期间理论与实践进行联系有利了外科学学习，但是外科学实践更像是一门连接外科理论与临床实践的一门课程。如安排学时在毕业学年，可能更有利于理论联系实践的学习外科学知识。重视临床外科实践能带医学生的不止是外科学知识，更重要的是能带给他们良好的外科临床思维，这些可以使医学生对外科学知识的认识更立体化，更容易达到对知识的长期记忆[2]。

2.2 加强教辅师资队伍建设

通过对毕业学年临床医学生的观察、沟通及采访，发现其普遍心理是怕临床实践占用了研究生入学考试的复习时间，而且临床见习无专业指导老师，实习带教老师教学辅导欠佳。因此，构建良好临床教学模式，提升教学人员传授外科学理论技能和培训考试经验，能增加医学生在实习工作中获得外科学知识达到临床工作能力和研究生入学水平的信心。目前，多数教学医院的中青年带教老师多数参加过研究生入学考试，为硕士以上学位获得者，有丰富的学科学习经历，有严谨的学科思维模式，有找工作及研究生入学考试的经历，对本科生的外科学培养有良好的经验和针对性。选拔具有优秀素质、德才兼备的临床带教老师，建立结构合理、团结一致的临床外科学教学队伍可将外科学理论与临床实践进行良好衔接，为临床医学生提供优质的教学服务，对提升外科学教学水平，使医学生获取临床实践中遇到的外科学理论知识均有益处。发展外科学优秀带教师资，开展特色的外科学实践教学，建立对临床医学生知识水平及临床实践能力负责的本科生导师制，对以后的研究生升学及工作推荐进行评估评分，将有利于系统对医学生的外科学基础理论、临床诊治实践和外科疾病相关知识进行全面教育[3]。

2.3 加强外科学实验课程与临床实践精品课程建设

理论与临床实践结合的临床实习是最佳获得外科学知识的学习方式。如果能在外科学理论与临床实践学习中有良好的教学衔接，使医学生能受到良好的临床实践前教育，对提高临床实践能力，提高理论知识转化能力将有较多裨益。在医学院校尚无将实践教学编纂为教学教材的内容，没有可用的临床实践教程对医学生进行实践教学辅导，多数医学生因为无可利用的如实习手册等临床实践书目，导致在临床工作中难以掌握外科学知识重点和胜任临床实习工作。因此，建设临床实践精品课程能够帮助医学生在临床实践中掌握重要的外科学基础理论与实践技能，增加在实践工作中的信心，强化理论与实践学习的结合，提高对外科学整体的学习能力。

2.4 加强人文科学教育，提升医学生学习动力

医学科学是研究人类自身生命发展变化规律和个体疾病诊疗的科学。其对人类的影响力与关注度远远高于其他学科。作为培养医学专业人才的医学高等教育，除必须使学生具备牢固的医学基本知识和扎实的临床实践技能的同时， 还要具有多种综合能力以及健全的人格、强烈的责任心与使命感。外科学是一门临床医学科学，是以病人为中心展开的外科科学研究与实践，多需要对病人进行有创性操作，器官切除或重建等，不仅对病人身体能造成不同程度的影响，对于病人心理也有明确的影响。因此人文素质教育对外科学实践学习环节至关重要。人文素质教育能够提升临床医学生对外科学学习的热情及动力，使学生们更积极的参与到理论和实践中，达到良好的教学目的 [4-5]。

综上所述，相比于内科学，外科学学习更为直观和立体，一个外科疾病，在外科理论和技能支持下很快能得到验证，获得完整的认识。在临床实践环节中学习外科学知识更为直观，更为实用，记忆也更为深刻。临床医学本科生在毕业学年如能带着问题在临床中学习外科学知识，将更能深入理解研究生入学等相关考试的思路，获得更优异的成绩；完善的教学模式及优秀的带教老师可培养临床医学本科生的临床思维能力，将对以后的外科学以至于整个医学科目学习奠定坚实基础。

【参考文献】

[1]陈孝平.绪论[M]//陈孝平，汪建平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：1-5.

[2]陈创奇，李引，何裕隆，等.加强外科学教学管理，实施规范化标准化教学[J].高校医学教学研究（电子版），2012，2（4）：196-198.