保险行业健康管理篇1

德国

德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成，月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。［3］德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27．97%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为10．4%，费用补充型商业健康保险覆盖率为17．5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下，创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作，并积极参与政府医疗保障项目，为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国，保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营，即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险，反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别，前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算，因此，专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等，并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司，建立起独特的医疗健康网络，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。［6］而在拓宽健康保险产业链方面，慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略，以不断整合健康管理和医疗服务资源，其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。［7］此外，德国商业健康保险业非常重视精算人才培养，这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前，德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250～300名数学家，主要为40多家专业健康保险公司提供服务，包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发，满足不同群体需求以提升公司竞争力，其中，既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品，也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。［9］替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务，这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供，主要定位于中高收入人群，类似于高端商业健康保险。

美国

保险行业健康管理篇2

1，健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外，又新添了两大经营主体，一是新《保险法》规定，自2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月，就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度，准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来，产险公司的保费收入相对于寿险公司而言，增长速度趋缓（2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右），无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求，产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入WTO后保险市场的保护期缩短，更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术，突破传统意义上医疗保险的思维定式，按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月，光大永明人寿保险公司（中加合资）推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障病种由25种扩大到33种，成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险，推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司（中澳合资）于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品，配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”，构成“金领无忧保险计划”等等。

2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》，提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则，积极发展商业健康保险业务，努力提高专业化管理水平；中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，均在社会上引起了较大的反响；新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示，将在年内筹建独立的健康医疗保险公司；泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理，对销售人员资格进行专门考核；中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品，成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说，各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力，力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。

3.以职工补充医疗保险为业务突破口，中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来，中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机，在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下，各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94％，比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。

二、我国商业健康保险的发展趋势

（一）商业健康保险业面临着良好的发展机遇

近年来，尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险，其重要性日显突出，可以说，目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇，无论从外部政策环境还是从内部经营环境看，大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。

1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年，国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会，专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费年增长率分别为25％和23％，改革后的2001年分别降低到9％和5％。前不久，国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极研究制定政策，支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作，有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀，尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大，在广大城镇和富裕地区农村，公众的投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理等。

2.发展健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险，保险业界人士一般认为其经营风险偏大，赔付率过高。其实，目前寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务，经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为，具有强制性，较好地规范了医院的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接，既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料，又可以简化理赔手续，降低经营风险。从业务管理的角度看，社保部门是风险控制的第一道“防火墙”，换言之，社会医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险，寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外，近年来，中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索，一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据，更有大量第一线的业务人员进行市场调研，这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲，目前我国健康险市场处于起步阶段，供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例，附加住院医疗险平均费率从30％。提升到50‰，只经历短短一年多的时间，却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间，社会需求又大量存在，保费收入也就有了大幅增长的可能，赔付率会因保费增加而下降，寿险公司的经营会更加稳定，广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难，但只要我们不断适应新的发展形势，努力提高自身的经营管理水平，健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分，为安定人们生活发挥重要作用。

（二）健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道

健康保险的专业化经营包括两方面的含义，一是在业务发展定位上，把健康保险作为公司主业之一予以规划；二是在体制建设方向上，按照专业化经营要求构建经营运行体系。

1.健康保险的经营模式。中国保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理问题上，健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明，专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平，有效控制经营风险，是保证健康保险可持续发展的长远大计。

2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性，中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理，将为健康保险单独考核提供基础条件。

保险行业健康管理篇3

世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系[1][2].

（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式

1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同，产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。

2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。

3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。

（二）专业健康保险公司形式

由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。

依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新方法和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了企业的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合现代保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国GAO的报告，健康保险赔付金额的10%是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30%.

依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。

（三）合作性质的健康保险组织

依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障问题，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。

二、我国健康保险经营形式的选择

（一）我国现行健康保险经营形式的分析[3][4]

目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在平安保险公司成立，此后，中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。

由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营规律，因此，都难以实现健康险业务的健康持久发展。

（二）我国商业健康保险经营形式的选择[5]

由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：

1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营

根据《保险法》修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。

独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。

在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售网络，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。

2.尽快设立专业化的健康保险公司

专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。

3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司

当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性，因此在实践上应尽快尝试。

4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性

一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收人人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。

[参考文献]

[1]　陈滔。健康保险[M].成都：西南财经大学出版社，2002.

[2]　邹根宝。社会保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2001.

保险行业健康管理篇4

1，健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外，又新添了两大经营主体，一是新《保险法》规定，自2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月，就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度，准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来，产险公司的保费收入相对于寿险公司而言，增长速度趋缓（2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右），无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求，产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入WTO后保险市场的保护期缩短，更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术，突破传统意义上医疗保险的思维定式，按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月，光大永明人寿保险公司（中加合资）推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障病种由25种扩大到33种，成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险，推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司（中澳合资）于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品，配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”，构成“金领无忧保险计划”等等。

2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》，提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则，积极发展商业健康保险业务，努力提高专业化管理水平；中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，均在社会上引起了较大的反响；新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示，将在年内筹建独立的健康医疗保险公司；泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理，对销售人员资格进行专门考核；中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品，成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说，各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力，力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。

3.以职工补充医疗保险为业务突破口，中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来，中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机，在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下，各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94％，比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。

二、我国商业健康保险的发展趋势

（一）商业健康保险业面临着良好的发展机遇

近年来，尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险，其重要性日显突出，可以说，目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇，无论从外部政策环境还是从内部经营环境看，大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。

1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年，国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会，专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费年增长率分别为25％和23％，改革后的2001年分别降低到9％和5％。前不久，国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极研究制定政策，支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作，有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀，尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大，在广大城镇和富裕地区农村，公众的投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理等。

2.发展健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险，保险业界人士一般认为其经营风险偏大，赔付率过高。其实，目前寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务，经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为，具有强制性，较好地规范了医院的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接，既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料，又可以简化理赔手续，降低经营风险。从业务管理的角度看，社保部门是风险控制的第一道“防火墙”，换言之，社会医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险，寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外，近年来，中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索，一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据，更有大量第一线的业务人员进行市场调研，这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲，目前我国健康险市场处于起步阶段，供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例，附加住院医疗险平均费率从30％。提升到 50‰，只经历短短一年多的时间，却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间，社会需求又大量存在，保费收入也就有了大幅增长的可能，赔付率会因保费增加而下降，寿险公司的经营会更加稳定，广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难，但只要我们不断适应新的发展形势，努力提高自身的经营管理水平，健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分，为安定人们生活发挥重要作用。

（二）健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道

健康保险的专业化经营包括两方面的含义，一是在业务发展定位上，把健康保险作为公司主业之一予以规划；二是在体制建设方向上，按照专业化经营要求构建经营运行体系。

1.健康保险的经营模式。中国保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理问题上，健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明，专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平，有效控制经营风险，是保证健康保险可持续发展的长远大计。

2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性，中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理，将为健康保险单独考核提供基础条件。

保险行业健康管理篇5

近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。

与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题:

1.健康保险品种单一，覆盖面窄

2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。

用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。

2.没有专门经营健康保险业务的保险公司

首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。

其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。

3.缺乏有效的风险管控体系

长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。

另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。

4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。

商业健康保险作为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。

当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构成了干扰。

二、对我国商业健康保险发展的建议

1.明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识

首先，从法律上界定健康保险的概念，明确商业健康保险与社会医疗保险的界限，认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时，从财政上争取健康保险业务的税收优惠;其次，加大宣传力度，增强民众风险防范意识，用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。

2.研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系

健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市场定位确定经营领域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。

具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群，提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题，由于保险公司在推出健康险种的前期阶段，风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程，在无成熟模式可借鉴的前提下，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目，如开发医疗保险救助卡等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。

3．构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路

保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次，要设置专业健康保险经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建立起完善的专业化经营体系;最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具，培养专业化的经营管理人才，开发建立健康保险专业化的信息管理系统。

4.建立有效的风险管控制度

在商业健康保险的经营中，风险控制至关重要，从目前情况看，保险公司风险管控水平严重滞后，已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈，因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时，一定要加强风险控制，建立行之有效的风险管控体系。

首先，要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟，积极探索医保合作的途径，争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径，如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院，可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等，以有效控制医疗费用，监督医疗服务活动。

其次，一定要严把承保关，根据不同健康保险产品的要求，对被保险人进行严格的体检，防止逆选择风险的发生，通过公司的计算机信息系统，掌握被保险人的健康信息，有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品，还要注意调整费率。

保险行业健康管理篇6

答：商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。当前，健康保险发展面临难得的历史机遇。党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做重要指示。在前不久下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发[2006]23号）中明确提出:“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。与此同时，中国保监会十分重视商业健康保险的发展，取得了一定成就，为下一步的发展奠定了良好的基础，这主要表现在：一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，健康保险保费收入2002年以来年均增速为37％，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。二是市场主体不断增加，市场体系不断完善。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。三是产品供给日益丰富。健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。四是积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险

并参与农村新型合作医疗试点工作。2006年上半年，5家商业保险公司在 8个省（区）的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。

但总体而言，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。

健康保险独特的风险特征对专业化经营提出了较高的要求，需要制定专门的监管法规。同时，为了防止因经营健康保险主体不同而导致监管尺度不一，影响监管效果，也需要统一的业务监管办法。为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，我们从2005年初就开始起草《健康保险管理办法》，经过一年半的时间和反复征求业内外意见，在近期获得通过，由中国保监会吴定富主席签发颁布实施。

问：如何评价《办法》出台对规范和促进我国健康保险发展的重要意义？

答：《办法》是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章，对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境，都具有十分重要的意义。主要体现在：

一是《办法》对健康保险业务经营做出全面而系统的规范，从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和再保险等方面确立了我国健康保险经营的基本制度，将极大地提高我国健康保险经营的规范化和标准化程度。二是《办法》凸现了专业化经营理念，要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等，对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。三是《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护，也有利于产品创新。四是统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险业务的监管尺度。五是加强了保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，注重商业健康保险与社会基本医疗保险的衔接，有利于改善健康保险的经营环境。

问：《办法》在起草过程中体现了什么样的指导原则？

答：主要遵循三项原则：一是规范健康保险市场行为，促进保险业诚信建设，最大限度地保障被保险人权益；二是促进健康保险专业化经营，推进产品创新，改善健康保险经营环境；三是与现有规章制度有机衔接，包括与《人身保险产品定名规则》、《人身保险产品精算规定》、《保险公司非寿险业务准备金管理办法》等规章基本保持一致，力求对专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等所有经营主体实现监管尺度的统一。

问：《办法》主要包括哪些内容？

答：《办法》从经营、产品、销售、精算和再保险等方面，对健康保险的经营行为做出规范，对保险公司的违规经营行为所要承担的法律责任做出明确规定。《办法》共分为八章五十三条，主要内容包括：健康保险的基本类型；健康保险经营主体范围和条件，保险公司与医疗服务机构合作的行为规范；短期健康保险、长期健康保险和团体健康保险的产品管理制度；保险公司在销售健康保险产品过程中的义务和禁止；健康保险精算报告制度，以及各种准备金要求；对健康保险再保险业务的原则规定；对违反经营管理、产品管理、投保人保护等相关行为的处罚措施；《办法》实施时间等。

问：《办法》在促进专业化经营方面，制定了哪些具体举措？

答：十六大以来，中国保监会大力推动健康保险专业化经营理念，得到业界的广泛认同。2002年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，2005年4家专业健康保险公司先后开业，新公司专注于健康保险业务，积极探索健康保险专业化经营模式。《办法》的出台是中国保监会促进健康保险专业化经营的延续，《办法》在促进专业化经营方面的具体举措有：

一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度，作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度，作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。

二是进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。

三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员，应当对从业人员进行专业培训。

问：《办法》在促进产品创新方面，制定了哪些具体举措？

答：促进产品创新是《办法》的宗旨之一，主要体现在三个方面：1.增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。与2000年颁布的《人身保险产品定名暂行办法》相比，《办法》增加了护理保险，并将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素。同时，修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确地体现了医疗保险的特点。《办法》还规定，健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，根据主要责任确定产品类型。2.突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和费率。3.突出医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。

问：《办法》在促进保险公司与医疗服务机构的合作方面出台了哪些举措？

答：由于医疗保险涉及保险公司、投保人和医疗服务机构三个方面，一方面，病患者都希望得到最好的治疗，诊疗需求几乎是无限大;另一方面，由于治疗的专业性，医生和病患者之间存在严重信息不对称，诊疗行为主要是由供方，即医院和医生决定。因此，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，使保险公司实际赔付率将大大提高。可以说，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，《办法》主要出台了以下三项措施：

一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识核保人员和核赔人员，对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训，这样为保险公司与医疗服务机构的合作提供了最基本的条件。

二是在服务网络上，保险公司可以建立指定医疗服务机构网络。《办法》规定，保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。并要求保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。

三是在医疗服务管理方面，保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

问：《办法》在哪些方面体现了对消费者的保护？

答：针对健康保险产品专业性强、消费者容易受误导等特点，为了促使健康保险产品贴近市场实际，切实满足广大被保险人的实际需要，《办法》在产品设计、销售管理等方面突出了对消费者的保护。具体体现在：

一是强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务，要求保险公司书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言，解释投保人关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。

二是规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

三是规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同，或者类似的费用补偿型医疗保险产品。

四是规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受医疗机构场所或者医护人员的不正当影响，而购买自己并不需要的健康保险产品。

五是规定保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。

六是规定保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。

七是要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品实行100%回访。《办法》规定，保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。

摘自保监会网站

相关链接：健康保险

保险行业健康管理篇7

中图分类号:F840-684文献标识码:A文章编号:1006-3544（2006）04-0063-03

一､我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关,从理论上说,一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”｡但实践表明,即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区,也仍存在商业健康保险的发展空间｡

1.国家医疗保障制度｡在国家医疗保障制度安排下,国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源,为国民提供几乎是免费的医疗保障,如英国､加拿大｡从理论上说,实行国家医疗保障制度的国家,由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”,该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制｡但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高､等待期长等缺陷,许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大实行国家医疗保障制度,国民享受免费的医疗保险,但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右｡

2.社会医疗保障制度｡在社会医疗保障制度安排下,通过立法强制实施,保险基金主要来自雇主和雇员,国家财政给予补贴,如德国､日本､台湾地区｡在社会医疗保障制度安排下,社会医疗保险虽然覆盖面广,但往往保障水平不高,商业健康保险仍然存在很大的发展空间｡

3.商业健康保险制度｡在这种健康保障制度安排下,政府只为特定人群(如老年人､残疾人､低收入者､军人)提供医疗保障,其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障｡如美国,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划､私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体｡除了老人和一些特殊群体,大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障｡美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家,商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%｡

由此可见,无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家,还是以实行商业健康保险制度为主导的国家,商业健康保险都存在较大的发展空间,其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%｡

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间,据中国保监会公布的数据,2005年全国人身险保费收入3697亿元,健康保险费收入只有307亿元｡如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%,按2005年的寿险保费计算,商业健康保险费收入将达到739亿元,可见我国商业健康保险的发展潜力巨大｡

二､我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年,保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展｡2004年人保健康､平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建,健康保险专业化经营迈出实质性步伐｡2005年以来,人保健康､平安健康､昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念,即不仅提供事后补偿,还将为客户提供个性化的健康服务,包括健康咨询､健康维护､就诊管理和诊疗服务等,目的在于改善客户健康状况,有助于保险公司降低赔付率和产品价格,增强竞争力｡人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势,但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累,经营难度较大｡

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务,引入“管理型医疗”模式｡在产品上将会突破传统健康险的模式,为客户提供如眼科与牙科保健､老年看护等非传统健康险产品｡平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势､渠道优势､综合服务优势等,提高健康保险业务的盈利能力｡以目前的形势来看,平安还处于“潜龙未动”状态,实力尚未显示｡

其他专业健康险公司,昆仑健康和瑞福德健康已通过验收,但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验,也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”,经营难度很大｡

据保险公司的资料显示,我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点,部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意,有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出｡

(二)国外健康险的经营状况

与之相对应,国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩｡2002年,国外共有8家以经营健康险为主业的公司入选《财富》500强,这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示｡

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明,经营健康保险不仅不一定亏本,甚至可以进入世界500强｡尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好,但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好,而是我们的风险控制能力薄弱｡只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验,做好数据分析､风险控制､产品开发､客户服务､信息系统等基础性工作,我国的商业健康保险必将大有可为｡

三､推进专业化经营,提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏｡专业化是健康保险的必由之路,这一点已在保险界形成共识,但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题,各保险公司应采取综合措施,不断推进专业化经营,来提高我国保险公司的健康险水平｡

1.要建立专业化经营的组织架构｡专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康保险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列｡事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表2),没有适合所有保险公司的标准模式｡保险公司应根据其规模､发展目标､市场定位和战略,选择适合自己的经营模式,而且我国各地区之间发展不平衡,也应该鼓励市场的多样性,关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发､业务管理､产品开发等的权限和职能,彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况｡

2.要建立专门的核保和核赔体系｡鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系;制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保､核赔手册等专业技术工具｡要进一步发挥行业的力量,着手制定疾病表｡

3.建立专业化的信息管理系统｡专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要｡传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程､人机界面､系统集成等商用系统的共性问题｡由于健康保险业务的复杂性､保险事故发生的频繁性,需要有效的过程管控系统,单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要｡公司可以通过自主开发或引进信息管理系统,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保､核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要｡

4.完善的专业管理制度体系的建设｡首先,公司要加强内控制度的建设;其次是要建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险;最后,还要提升精算师在经营管理中的地位与作用｡

5.建立完善的健康保险产品体系｡开发适合群众需要的健康保险产品,关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度;关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间｡随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟,逐步开发在保单中增加保证续保的条款等｡有条件的公司,要积极探讨长期护理保险､失能收入损失保险､全球医疗保险等险种的开发｡

参考文献:

[1]陈滔.我国商业健康保险的经营和发展战略[J].财经科学，2003，（3）:26-30.

[2]孙祁祥，郑伟.中国社会保障制度研究[M].北京:中国金融出版社，2005.

[3]Hussey P.， Anderson，G.F.A comparison of single-and multi-payer health insurance systems and options for reform.Health Policy[J]， December， 2003， pp. 215-228.

保险行业健康管理篇8

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

一、国内商业健康保险的现状及问题

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

二、大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。

2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

3.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

4.加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

5.加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

6.积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

保险行业健康管理篇9

一、商业健康保险的基本概况

定义：根据中国保险监督委员会与2006年9月1日颁布施行《健康保险管理办法》中的第二条，“健康保险是指保险公司通过医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险”。健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。

分类：在我国商业保险的分类中，商业健康保险主要包括：为补偿疾病所带来的医疗费用的医疗保险，以疾病为给付保险金条件的疾病保险，以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入损失保险，以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件、为被保险人的护理支出提供保障的护理保险。

二、商业健康保险风险分析

保险公司是经营和管理风险的企业，风险管理是保险企业的基本职能，没有风险便没有保险产生和存在的必要。经营健康保险，存在以下风险因素：

（1）经营风险。就保险风险而言，保险公司面临的风险有两类，一是保险标的客观风险，指保险标的蕴含的潜在损失，是保险公司需要识别和管理的对象。二是保险的经营风险，保险公司通过实施风险管理活动，使整体的损失发生频率和整体损失额尽可能不偏离定价假设，我们将这种偏离的不确定性称之为保险经营风险。

（2）逆向选择风险。逆向选择是指保险合同订立之前，处于信息优势的一方倾向于做出使自己利益最大化的选择。由于健康险商品的特殊性，作为参保人一方，希望通过保险获得利益最大化，因此会隐瞒不利于投保或可能提高保险费率的信息。逆向选择导致的商业健康保险风险包括两个方面，一是被保险人个体的风险水平显著高于保险产品费率厘定时评估的平均风险水平。二是由于逆向选择的存在，在长期内将出现非健康人群驱逐健康人群现象，整个市场走向瘫痪。

（3）道德风险。道德风险对商业健康保险的影响主要体现在四个方面，一是参保人投保后对自身健康状况关注程度降低，减少对疾病的预防投入，从而导致个体风险水平提高。二是参保人投保后倾向于过度医疗，或者在面对多种医疗方案选择时，倾向于采取相对昂贵的治疗方案和尽可能多的检查。三是虚假报案，通过伪造病历等骗取保险金。四是来自于医疗机构的诱导医疗消费。

三、我国商业健康保险的现状及问题分析

现阶段，我国医疗保障体系的建设以基本医疗保险为主体，但十后国家充分肯定并大力支持商业健康保险的发展，以更好补充基本医疗保险。经营商业健康保险的重难点是风险管理，虽然保险公司使用很多办法来控制风险的发生，但是成效一般，而根本原因则是商业健康保险行业内部道德风险管理意识缺乏、诚信体系的建设不够完善；行业呈现恶性竞争、忽视售后服务管理；事中风险管理机制缺乏、风险把控力度弱；公司专业化水平有待提高、相关监管机制有待完善。

四、对我国商业健康保险的建议

（1）构建有效的声誉机制，减少道德风险。建立公众诚信档案，构建有效的声誉机制可以有效地激励被保险人采取诚信行为。在健康保险中，可以根据被保险人上一年的投保理赔情况，确定下一年的保险费率标准。同时，保险公司可用多样化的方式加强与医疗机构的合作，探索医保合作的新模式，实现利益共享、风险共担的目的。通过这种模式不断加强医疗机构的风险控制意识，在保险公司提供优良保障的同时有效控制道德风险。

（2）建立社会和市场共同监督机制。我国的商业健康保险市场除了政府部门参与监督外，还需要建立社会监督和市场监督的共同监督机制。一方面，共同规范健康保险市场行为，严格审核健康保险公司的偿付能力，对健康保险公司的经营行为进行有效治理。另一方面，医疗机构要公开其规章制度，接受社会公众的监督。

（3）建立专业化商业健康保险队伍。从国外先进经验来看，专业化的商业健康保险公司，可以在运作时更加规范，提供更良好的服务，管理起来也更加方便。就我国来说，经济水平不断提高，13亿人的市场决定了商业健康保险公司具有巨大的市场前景，市场的需求要求商业健康保险公司提供更加专业化。商业健康保险公司专业化不可能一蹴而就，需要脚踏实地，目光长远，从专业人才队伍建设着手，公司员工的专业化，与保险公司的专业化相辅相成，共同发展。

（4）建立适当的政府参与机制。我国现阶段的政治体制和经济体制决定，商业健康保险要想有更大的发展离不开政府的参与、引导与扶持，同样社会主义和谐社会的建立以及全民社保的开展也离不开商业健康保险的有效补充。作为政府，应该利用手中的权力为商业健康保险的发展营造更为宽松的发展环境，提供更加有效的政策支持，同时规范监管制度、建设完善的监管体系，促进商业健康保险的有序健康发展。

参考文献：

[1]唐文浩.我国商业健康保险发展的SWOT分析与战略选择[J].财经视点，2011.

[2]刘立鹏，王婧，欢欢.商业健康保险的逆向选择与道德风险分析及控制研究[M].时代金融，2011， （15）.

保险行业健康管理篇10

    《办法》明确,保险公司不得提供个人税优健康保险的保单贷款服务,并应对个人税优健康保险业务进行单独核算,加强个人税优健康保险的资金管理,按照收支两条线的要求,严格资金的划拨和使用。

    保监会相关负责人表示,产品是个人税优健康保险业务的关键。《办法》明确了个人税优健康保险产品管理原则,主要包括:一是保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险,不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保。

    二是个人税优健康保险产品采取万能险方式,包含医疗保险和个人账户积累两项责任。之所以要设置个人账户,一是有利于吸引更多的年轻人投保,以使更多人享受到国家的优惠政策;二是可以为被保险人积累一笔医疗费用,以减轻被保险人退休后的医疗负担。

    三是医疗保险简单赔付率不得低于80%。医疗保险简单赔付率低于80%的,差额部分返还到所有被保险人的个人账户。这条规定主要是为了督促保险公司加强赔付管理,做到应赔尽赔,使被保险人最大程度上受益。

    从多个方面推动试点工作

保险行业健康管理篇11

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。

由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。

二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。

其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。

据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。

(二)国外健康险的经营状况

与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。

三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。

1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。

保险行业健康管理篇12

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

国内商业健康保险的现状及问题

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。

国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004