循证医学的应用范围篇1

我国的中医中药有着几千年的历史，其良好疗效也逐渐受到了全世界的关注。2002年，凤凰卫视的女主播刘海若女士在中医药的治疗下出现了奇迹，中医药的良好疗效轰动了整个世界。2009年，瑞士选民在公投中以百分之六十七的压倒优势，支持将中国的传统中医列入基础医疗保险报销范畴的议案，意味着中医在瑞士有望纳入医保。2012年7月1日起，澳大利亚开始对全国的中医师、针灸师、中药师进行注册，澳大利亚成为第一个以立法方式承认中医合法地位的西方国家。作为中医不可分割的一部分，中药行业虽然目前在国际上还面临着一些不合理的限制，在国际化发展道路上遇到了瓶颈，但是随着循证医学在我国的发展，我国中医药学界认识到如果将循证医学研究方法用于传统中药的研究与评价，将为中药走向国际铺设桥梁，并为中医中药能得到世界医学界的认可和接受提供有力证据。因此，通过循证医学这座桥梁，中医药必将得到国际的认可，是真金在哪里都会闪光，中医药造福全世界将不再是梦想。

通过循证

循证医学的应用范围篇2

按照循证医学的基本精神,为了保证临床医疗决策的科学性,要求医生在临床处理病人的过程中必须将个体经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)通过对病人的各种检查发现并提出和确立问题;(2)按照解决问题的需要搜集相关证据(这种证据来自世界范围内的各种文献资料以及所有能够获取的来自各方面的医疗信息)并进行系统评价;(3)根据循证医学证据对现行临床诊疗决策和措施进行调整;(4)运用循证医学证据和新的临床诊疗原则指导临床实践。循证医学作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物,它的最直接的影响作用在于临床医疗模式的转变,并由此影响医学教育。

因为医疗模式规定着医学教育的目标、体系、内容和方法。因此,按照循证医学的要求改革临床医疗模式,是顺应当代医学发展趋势深化医学教育改革的前提和首要环节。在长期形成的根深蒂固的传统医疗模式面前,要实现向循证医学医疗模式的转变,必须从提高认识、改善管理和加强有关基本建设等方面作出不懈的努力。为加深对循证医学的认识,必须在加大宣传力度的基础上,首先在临床医生中进行循证医学的师资培训。这种培训至少包括以下几方面的内容:一是认识循证医学的本质、意义、价值,提高实践循证医学的自觉性;二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序;三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧,提高实践循证医学的能力,如提出和捕捉临床问题的能力,计算机应用能力,运用各种手段如期刊、网络和各种媒体广泛收集资料的能力,对各种文献资料进行系统分析,作出确切评价并据此进行科学决策解决实际问题的能力。为适应新的医疗模式的运作,必须根据循证医学的要求,制订出相应的医疗管理规章制度。循证医学与传统的经验医学在临床实践中有着不同的运作模式。

传统医学的临床实践以个体经验为主,它的运作过程实际上是个人知识经验(包括直接经验和间接经验)在解决临床问题中的应用过程。循证医学的医疗运作过程虽然也离不开知识和经验的运用,但它强调客观证据,临床医生的每一项医疗决策,每一项诊治手段,都必须有据可循。它的基本程序是提出问题,搜集资料,分析资料,找出证据,作出诊疗决策。显然,它的运作过程与传统医学有许多不同之处,传统医学的那些规章制度及相应的管理措施已不能适应循证医学实践的需要,因而必须从改善管理入手,制订出新的章程,规范临床工作,以利于循证医学的运作实施。为保证循证医学实践的需要,必须有充分的条件和良好的基本建设。就目前的情况来看,即使是条件较好的三甲医院,在这方面也存在明显的差距。因此,必须按照循证医学的要求,加强各种支撑条件和相应的硬件建设。

如图书信息管理系统、计算机应用系统、网络查询系统以及医学资源库等方面的建设,都必须加强。对现有的各种设备条件,也有一个加工改造、改善管理、充分利用以适应需要的问题。要实现临床医疗模式的转变,还必须根据循证医学的要求,面向未来,把握趋势,切实加强医学科学研究工作。医疗模式的转变不仅仅在于形式的转变,更在于丰富它的内涵。循证医学是注重证据的医学。我们实践循证医学,不但要从世界医学文献资料宝库中获取证据,还要以人类医学科学的发展为己任,为世界医学宝库充实证据,提供资料,立足于用最新科研成果去开发新的诊治手段。事实上,临床研究的开展不仅是实践循证医学的必然,也是其中的重要环节。临床医生在医疗实践中常常会遇到一些不易解决且无据可查的实际问题,以这些问题为选题进行研究,是临床医生医疗活动的一项重要和必要的工作。

当然,这种临床研究应该摒弃过去那种仅凭小样本观察做出结论的观念和方法,按照循证医学强调的以国际公认的大样本随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系统评价(Systematic,SR)结果作为评价某种治疗的有效依据的原则[2],严格按照大样本观察、设立对照、随机分组、双盲试验的要求进行临床研究,以获取客观、可靠的研究结果。为了保证这种大样本随机对照试验的临床研究顺利进行,必须借助各方面的力量,加强科室之间、医院之间、各学科和部门之间乃至国际间的协作攻关。与此同时,必须高度重视基础医学对临床医学的促进作用。由于基础医学的发展远远超过临床医学的发展速度,基础医学始终是临床医学发展的基石,临床医学的每一项重大突破都来自于基础医学的研究成果[3]。而且由于基础研究的设计和实施更加严密规范,更符合或接近大样本随机对照和双盲的要求,因此,尽可能地将基础研究成果应用于临床,是促进循证医学向前发展的重要措施。

2循证医学与教育观念更新

在医学教育领域,教育观念的更新强调多年,但实际上传统的教育观念在人们的头脑中仍然根深蒂固并左右着教学过程。究其原因,很大程度上是因为传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的再现、验证和重复运用的过程,以传授知识、获得经验为目的,以培养知识经验型人才为目标的各种传统教育观念与此高度一致并且完全适应,而以发展能力、培养创新精神为主旨的各种现代教育观念反而成了无本之木,无的之矢,无皮之毛,教育实践中自然难以实现真正意义上观念更新。按照循证医学理念建立起来的新的医疗模式,犹如为新的教育观念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使观念更新成为必然。面对循证医学的发展趋势和新的医疗模式的客观要求,医学教育至少要从以下几个方面实现观念更新:

(1)变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。近百年来,临床医学虽然有了很大发展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范畴,是一种以教科书和期刊上零散的文献资料为依据,在高年资医生指导下,以个体经验为主决定处理病人方式的传统经验医学。而循证医学则要求医生将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策,因此医生不但要有知识经验,而且要全方位地搜集证据,分析证据,运用证据,还必须通过研究去创造证据。毋庸置疑,创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。

(2)变传授知识为教会学习。传统教育重在知识灌输,而循证医学要求我们的医学教育必须注重能力培养,着眼于教会学习。因为实践循证医学,运用新的医疗模式处理每一个病人的过程,实际上就是一个从世界范围内收集资料、吸收信息、消化知识、运用知识的学习过程。因此,我们的医学教育不能仅仅立足于让学生学会,更重要的是让他们会学,特别要注意培养他们运用各种现代化手段获取知识解决问题的能力。

(3)变死学为巧学。传统的医学教育中学生学习的过程在很大程度上表现为记忆过程,学生总是希望尽可能多地吸收知识。然而医学知识具有无限性,我们不可能“通晓一切”,而循证医学又要求我们运用尽可能多的信息资料去做出科学决策,解决临床问题。面对有限的时间与无限的知识的矛盾,必须变死学为巧学。教师应指导学生学会在有限的时间内掌握那些最有用最迫切的知识,以实现学习的优化。

(4)变被动接受为主动求索。传统的灌输式、填鸭式教学决定了学生在学习过程中的被动地位。循证医学实践不仅要求医生主动地获取知识,而且要进行研究探索,临床科研成为新的医疗模式的一个环节和内容。与此相适应,医学教育必须让学生改变仅仅接受现成知识,处处被动服从的学习习惯,充分发挥他们求知的积极性、主动性和创造性,由被动接受转变为主动求索,由获取知识转变为探究知识。

(5)变一次性教育为终身教育。按照传统医学的要求,医生主要靠原有的知识经验处理病人,循证医学则要求医生每天都要学习新的知识,依据新的证据资料做出医疗决策。因此,如果说传统医学教育模式是“充电”式的,循证医学所要求的则是终身教育。学习者必须养成不断学习的习惯和能力[4]。

3循证医学与教学内容和方法改革

我国的高等教育长期以来存在教学内容陈旧,教学方法过死,人才培养模式单一的问题[5]。按照循证医学的要求来看,这些问题在医学教育中也表现得十分突出。比如,循证医学强调在医疗实践中从世界范围内搜集最新信息资料,这一要求与我们的教科书几年甚至十几年一贯制,教学内容陈旧落后的状况形成鲜明的反差。循证医学的整个实践过程贯穿着严肃认真实事求是的科学作风,而我们的教科书多沿用过时的经典,各种“原则”多来自以往的临床经验及逻辑推理,缺乏大规模随机对照研究作验证,概念不严密,结论不准确,错误成份也在所难免。如教科书上记载的钙通道阻塞剂治疗心肌梗塞的理论和实践,多少年来一直被奉为经典,然而近年来的大样本随机对照研究却提示钙通道的应用实际上增加了病人的死亡率[6]。

类似这种情况在教科书中不胜枚举。我们的高等医学教育毫无疑问应该紧跟世界医学发展的节拍,缩短教材周期,及时剔除错误的东西,更新教学内容,并建立规范化、经常化的教材更新制度,切实保证教学内容的优化。面对循证医学的发展趋势,我们还应该认真检讨医学教学过程的创新教育问题。我国高教界权威人士指出,我们培养的大学生包括医学生基础知识、基本理论和基本技能的训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。循证医学的各个环节都对医护人员的创新精神和创造能力提出更高的要求。因此,按照循证医学的要求改革教学方法,提倡启发性教学、学导式教学和实验设计教学,加强创新精神和创造能力的训练培养,强化医学生的主体意识和主动学习的精神,理所当然地成为医学教育改革的重要内容和迫切要求。此外,优化医学生能力结构,培养医学生广泛收集资料,分析运用资料进行科学决策以及按照大样本大规模随机对照的原则进行临床观察研究的能力,也是循证医学所特别要求并且是以往的传统教育比较欠缺的训练,我们的医学教育改革必须充分注意这一点。

循证医学的应用范围篇3

超说明书用药在临床治疗中实践中普遍存在［1］，存在一定的医疗和法律风险。2021年8月新版《医师法》首次将超说明书用药写入法条，为医师基于循证医学证据的超说明书用药提供了法律保障。但许多精神科疾病的病因和病理机制不明，难以避免超说明书用药，普遍存在超说明书用药现象，但目前国内尚未出台“精神科超说明书用药”的规范［2-3］。为进一步规范超说明书用药，本文对我院2021年1—6月门诊与住院精神科患者超说明书用药情况及相关循证医学证据进行调查分析，为制定超说明书用药规范提供参考数据。

1资料与方法

1．1资料来源

通过医院美康合理用药监测系统V4．2，随机抽取2021年1—6月精神科处方2030份(门诊处方1804张，住院医嘱226份)，采集患者的年龄、性别、诊断、用药信息等相关资料。本调查中采集的精神药物主要包括:抗精神病药、心境稳定剂、抗焦虑药、抗抑郁药以及镇静催眠药。

1．2方法

以国家最新版药品说明书为依据，筛选出精神科药品超说明书用药的处方。通过检索PubMed、万方医学、中国知网等数据库，查阅所涉及超说明书用药的欧洲、美国、日本药品说明书用法，国内外权威的诊疗规范与临床诊疗指南等，用Micromedex数据库的Thomson分级系统查询其收录情况［4］，依据循证医学证据评价我院超说明用药的合理性。

2结果

2．1门急诊处方与住院医嘱超说明书用药情况

2030份处方中有410份超说明书用药，发生率为20．20%。其中1804张门急诊处方中，超说明书用药处方357张，发生率为19．79%;226份住院医嘱超说明书用药53份，发生率为23．45%，门急诊超说明书用药发生率略低于住院。

2．2超说明书用药原因类型和代表药物

1804张门急诊处方和226份住院医嘱中，分别有402条和65条超说明书用药信息，涉及不同用药原因类型、不同用药人群、不同药品类型。按超说明书用药原因类型排序，从高到低分别为超适应证、超年龄和人群、超剂量、超给药频率;按药品类别排序，从高到低分别为:抗抑郁药、抗精神病药、心境稳定剂、抗焦虑药、镇静催眠药，详见表1。

2．3超说明书用药循证医学证据

部分药物的超适应证和超年龄人群用药获得循证医学证据的支持，超频次用药和超剂量用药缺乏有力循证医学证据的支持。详见表2。

循证医学的应用范围篇4

中医学在我国医药卫生事业中占有十分重要的地位，辨证论治是中医学的精华和特色。自20世纪50年代中期以来，“证”一直是中医药研究领域的热点之一。由于受现代医学模式的影响，首先开展的是证本质的研究。但是，随着证本质研究的深入，暴 露的问题也越来越多。如中医证候概念的不确定、证候术语的不规范及证候诊断标准的不统一等等，使中医证本质研究的结果发生了偏差，影响了中医的学术交流和中西医之间的相互沟通与交叉渗透，使得中医学在现代社会中的应用与发展受到了很大的制约。于是，在20世纪80年代以后提出了“证候规范化研究是证本质研究的前提与基础，是中医学向现代化和科学化迈进的先决条件”的观点。正如“中医证候规范”课题的负责人之一施奠邦［1］曾指出的:中医证候规范研究的目的，是为了实现中医证候诊断的规范化、标准化，最终在科研、医疗及教学工作中都有一个“统一的标准”。围绕“统一的标准”，学者们开展了基本证型规范、复合证型规范和病证结合证型规范等大量的研究工作。然而，令人困惑的是经过规范后的一系列证候诊断标准在学术界并未达成共识，长期以来证型繁杂、标准不一的混乱状况依然存在。究其原因主要是:（1）证候诊断规范化研究的思路与方法还不够成熟和完善;（2）研究只停留在证候的静态水平上;（3）四诊资料未能实现客观化;（4）证候概念及其专业术语没有得到规范统一;（5）研究缺乏统一规划、系统设计等等。所以，笔者认为有必要对证候诊断规范化研究的思路与方法作进一步的分析探讨。

1 病证结合及以方测证是证候诊断规范化研究的主要思路

中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干扰，两者之间存在不可分割的联系。因此，证候诊断离不开具体疾病的诊断，证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路，这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断，才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言，西医学病名往往诊断明确，机制比较清晰，所以应选择西医诊断明确，而中医治疗有优势，又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病，采用西医辨病，中医辨证，以病为经，以证为纬，病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关，方由证立，证随方名，方能测证，证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成，与其特定的证候有较明确的对应关系。而且，临床疗效是临床医学的核心和关键问题，证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上，通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以，有课题组提出“以候为证，以象为素，病证结合，方证相应，是建立辨证方法新体系的依据”［2］;也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题，突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路，以方剂干预治疗效果作为比较参照系统，基于中医以方测证的逆向思维的认‘证'方法，不断积累、完善，由此构建出具有坚 实临床科学基础的证候标准，应该是病证结合研究的重要发展方向之一”［3］。但是，近10多年来，由于对“方证相对”的理解存在歧见，故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为:每个汤方都有相对应的证，只要有此证即可用此汤方，常称为“汤证”，汤证（方剂辨证）不同于八纲、病因和脏腑辨证，是指以汤辨证，相符即可应用，其实质是找出汤方的适应证［4］。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说:“合是证便用是方”，即某证只能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果［5］。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释，应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出，中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性［6］。应当明确的是，“方证相对”中的方证或汤证，是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系，这一关系是建在该方内涵的“理”（该组方所针对的基本病机）和“法”（根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则）之上的。笔者是这样认为的:“方”与“证”密切相关，如朱教授所述两者是通过理与法相关联，但由于关联的程度不同，可以是多方对应于一证，也可以是一方与多证对应，其对应的程度取决于临床疗效，所以，根据临床疗效可以求得最佳对应的方证，以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”，这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。

2 在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上，遵循临床流行病学原则，进行多中心、大样本的临床前瞻性研究，运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，是证候诊断规范化研究的重要途径

循证医学的应用范围篇5

1 概述

1.1 循证医学的定义

EBM是遵循科学证据的临床医学。它将医生的临床实践经验与客观的临床医学研究证据以及患者的个人愿望相结合，旨在把最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计应用于每位具体患者。EBM实践分为5个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用和效果评价。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法，以及患者的参与是循证医学的基础，其关键是临床证据及其医疗质量。其目的是使医生对患者提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上的[1]。

1.2 循证医学的发展

EBM的概念是1992年首次见于JAMA杂志上发表的论文中;首部EBM专著于1994年由加拿大著名的临床流行病学和循证医学家David Sackett撰写，题名为《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，该书系统地介绍了EBM的意义及其实践和应用过程。

EBM的组织机构于1992年在英国成立，取名为Cochrane中心。随后EBM的组织机构速度发展，截至1999年3月，全球有13个国家共计14个中心，拥有5 000多名协作者，进行着广泛的国际交流与合作。随着国际Cochrane协作网的发展，EBM更是凭借其优秀的系统评价证据和高效率、高透明度的组织机构及出色的管理制度赢得人们的肯定。EBM作为一门新兴学科与临床流行病学等学科相互交叉，深度融合，发挥着前所未有的作用，对医疗卫生问题、方针政策、发展方向及资源配置的决策产生了一定的影响。

1.3 循证医学的应用

EBM在医学实践中已被广泛应用，其主要体现在政府的决策、临床实践和医学教育等方面。各国政府的卫生决策机构是EBM中重要证据系统评价(Cochrane systematic review，CSR)的重要用户，如英国的国家医学研究会、美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所、澳大利亚的国立卫生研究会等。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。

在政府决策方面，澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南;英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策。

临床实践方面，丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定;印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准;加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用、裁减医护人员的计划。

在医学教育方面，美国20%以上的大学开设EBM课程。美国Stanford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询;意大利、英国、荷兰利用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育;英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生全部由英国Cochrane中心推荐;澳大利亚已将EBM作为临床医学的基础学科之一纳入医学生必修课程。此外，全科医生及临床各科医生必须接受EBM的继续教育，通过深入研究其基本理论和方法，使EBM在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学。

1.4 循证医学在中国

1996年，当年华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣副教授在英国接受了EBM的系统培训后提出筹建中国Cochrane中心的建议，华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。1996年7月27日卫生部批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，1999年3月经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册。自此，中国Cochrane中心成为国际Cochrane协作网第14个中心。1999年7月，中国Cochrane中心主任李幼平教授被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。

中国Cochrane中心注册成功后，逐步建立和完善了各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作。主要的工作为：在中西医领域中大力倡导并全面推广EBM;培训EBM师资和专门人才;建立中、英文的临床研究数据库并与国际联网;编译出版EBM教材、专著和普及读物;组织研究者参与国际协作网中相关专题的研究和开展适合中国国情的EBM方法学研究[2]。

2 循证医学在中医药领域中的应用

随着EBM在世界范围和国内西医领域的迅速发展，国内外学者围绕中医药学是否需要用EBM的标准来评价?如何评价?能否评价?各自从各个角度展开了广泛而深入的讨论和实践。

中医药的优势和特色是整体观和辨证论治。在生理上中医强调人体是内、外环境等多因素相互作用下相对平衡和统一，这是在多部位、多环节调节下维持的相对动态平衡，所以人体能保持着正常生命活动。在病理上，中医认为疾病的发生其外因是人与自然和人体内部的失衡，当这种动态平衡遭遇某种原因破坏，而又不能立即调节恢复时，人体就会发生疾病。而内因则是在致病因素的作用下，人体阴阳两方面失去相对的协调与平衡，形成阴阳偏盛、偏衰的病理状态，从而导致疾病的发生。疾病发展变化的过程是“正邪相争”的过程。“正”是指机体各脏腑组织器官的机能活动及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正气内存，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。在治疗上，中医强调辨证论治，从患者的整体出发，多部位、多环节的整体治疗，其关注的是治疗后的最终整体疗效，而不过分强调药物作用机理等复杂的中间环节。中医药的辨证论治所体现的个体化诊疗方式，因其独特的理论体系，不同的表达方式，个性化的治疗手段和难以完全客观量化的疗效体现，使得在处处强调以量化指标为疗效标准的今天，还难以完全被医学工作者及患者所接受。因此，选取什么样的国际公认的方法和标准去衡量和解析中医药的科学性，评价中医药的有效性，是中医药行业一直所关注和探索的课题。EBM是遵循证据，中医药是辨证论治，两者对疾病治疗策略制定的出发点是一致的，从方法学上都忽略中间环节、中间指标，疗效上都关注整体疗效，因此，EBM和临床流行病学可能是目前以科学手段解释和研究中医药较为现实可行的方法之一。

国家中医药管理局高度重视EBM对中医药现代化的推动，并竭力推进EBM在中医药领域的研究探索，以及在中医药行业的应用推广。EBM在中医药领域的应用主要体现在以下几个方面。

2.1 临床试验流程的完善

首先是在管理导向和制度上着手。2005年10月，中国临床试验注册中心正式运行，其与全国48家医药学期刊、中国循证医学中心等组织共同发表的联合宣言决定，从2007年起优先发表已注册的临床试验，并根据各期刊情况，逐步过渡到只发表已注册试验报告。在制度上是建立正式临床试验的伦理学批准和试验登记制度，实行预试验制。规定无论是从临床研究的原则与方法方面，还是从伦理方面，进行临床研究的程序是先进行探索性研究，在此基础上再进行小规模的前瞻性预试验，小样本的随机对照试验是预试验的一种重要形式。

2.2 临床研究报告的规范

这方面的工作主要是推广临床试验报告标准。具体的做法是：在全围范围内向中医药临床医生进行宣传，让临床医生认识到规范地进行临床试验报告的重要性，并设立研究基金和最佳证据奖励制度，鼓励临床医生进行高质量的临床研究;对中医药学术期刊编辑人员和参加论文评审的同行评议专家进行CONSORT、STRICTA的培训，鼓励杂志社采用这些标准;完成临床试验报告标准使用方法(手册)中文版的翻译及中医药诊疗特色的修订工作。

2.3 中医药临床研究的系统评价

在对中医药临床研究的系统评价中注重质量评价工具和技术的运用和学习。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习，以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握，如非随机化临床研究的Meta分析方法，不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现，单病例Meta分析方法，多个对照组临床试验的Meta分析方法等。加强非随机研究方法的学习与应用。针对中医药的实际情况，研究合理使用各种非随机试验的评价方法，以提高临床非随机对照试验的质量[3]。

3 存在的问题

EBM这一新模式对医疗实践、新药研制、政府医疗卫生主管部门法规制定等有重要指导和参考价值。在对中医药临床疗效进行系统性评价方面，近年来研究数量迅速增加，但EBM的应用，特别是在中国的实践，尚受多种因素限制，从研究的质量和可靠性来说也存在诸多问题。

3.1 循证医学概念模糊

EBM自1992年正式提出以来，各学术期刊纷纷开辟专栏和刊登专题报告，介绍各种疾病的循证指南、系统评价证据和EBM知识，在一段时间内似乎所有的研究都冠以“循证医学”的理念，所有课题标书的开头都是“以多中心、大样本、随即对照”开始。这主要是人们对EBM的概念、内涵和意义的理解的不尽相同或认识模糊所致。

EBM是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生的经验和患者的意愿。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。临床随机对照试验(RCT)和系统评价是多种证据中的两种重要类型。由此可见，循证医学的使用是有一定范围和限制的，更何况中医药研究的范围宽广和其本身所具有的特殊性。

3.2 文献检索和评价能力有限

实践EBM需要临床医生全面准确地检索已有文献，严格分析文献中的研究结果，最终作出正确的评价，从而获得最好的证据。但由于EBM进入中国的时间还不长，为中医药行业了解和使用更是短暂，其相关的培训教育也十分有限，加上早期医学教学中的文献检索内容的缺失和目前还有不少医学院校未把文献检索列为必修课程，不少临床医生缺乏准确检索和严格评价文献这一技能。大多数临床医生还难以胜任证据查找和评价工作。

3.3 证据及证据质量

EBM需要的就是尽可能多、尽可能新的证据。然而，最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大，需要时日和技能，尽管国际Cochrane协作网的49个系统评价小组已制作出1 000余个系统评价，并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版不断更新并向全世界传播各临床领域所需的系统评价，但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据资源仍显得杯水车薪，中医药临床的系统评价甚少，其中高质量的系统评价更是少之又少。许多医生认识到不从源头上提高中医药临床研究的质量，方法学再完善的系统评价也会成为“无源之水”，甚至将一些虚假的信息进行“精确”的综合还会造成误导和危害[4]。

4 前景展望

在中医药领域进行EBM的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论和临床实践经验更新的能力。由于历史的原因和条件的局限性，中医药由实践上升到理论的过程中会出现一些偏差和错误，同时中医药学的理论体系与临床诊疗有许多不同于现代医学的特点，这就需要针对这些特点进行方法学的创新性研究。只有认真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，才能促进中医药学理论的自我更新，才能使中医药真正意义上的快速发展得以实现。

参考文献

[1] 张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001， 15(5)：225-227.

循证医学的应用范围篇6

中医药循证医学探索崭露头角

长期以来，以辨证论治为主要特点和诊疗模式的中医药临床研究水平难以提高，一直是业内人士关注的热点之一。可以说，中医药防治疾病的水平尚过多依赖临床经验的积累。迫切需要建立科学的防治对策和方案。而问题主要纠结于科研设计存在缺陷、试验过程的质量控制元保证、缺乏适合中医药特点的临床研究方法、缺乏适合中医药特点的疗效评价方法。

循证医学研究是近年来在世界范围内新兴起的一种最权威、最科学的医学研究方法，以大范围、多样本、随机、双盲为特点，通过循证医学研究可得出国际公认的具有良好有效性和安全性的药物。

近年来，随着中医药的学术发展。中医药的循证医学研究得到不断发展。但应该说，国内中药极少开展循证研究，因为对已上市的品种开展循证医学研究不仅投入巨大，更冒着一旦研究结果不佳则产品市场将面临巨大打击的风险。

随着中医络病理论的发展，在脉络学说指导下，以岭药业勇敢地迈出了这一步，这不仅仅体现了勇于探索的胆识，更展现了以岭药业对于中医药治疗有效性和安全性的坚定信心。

中医药临床研究已叩响国际化大门

参松养心胶囊初战告捷

最早开展循证医学研究的是参松养心胶囊，其早在2008年即完成了“抗心律失常循证医学研究”。该研究由阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、南京医科大学第一附属医院等36家大型三甲医院进行，参与的医学专家多达500余位。武汉大学人民医院黄从新教授表示，该研究结果表明，参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏显著优于对照药物，治疗器质性室性早搏显著优于西药慢心律，治疗阵发性房颤疗效与西药心律平相当，并且对目前尚无有效药物治疗的缓慢性心律失常具有良好疗效，填补了缓慢性心律失常药物治疗的空白。这标志着通络中药在某些心律失常治疗领域堪比西药甚至超过西药，尤其凸显长期用药安全优势。

以岭药业中医药循证蓝图

心脑血管病

由山东大学齐鲁医院张运院士牵头，国内30余家三甲医院参与的“应用通心络干预颈动脉斑块的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”，旨在观察通心络胶囊延缓颈动脉粥样硬化的作用，为心脑血管病一级预防提供依据。本项目已在世界卫生组织国际临床试验注册平台一级注册机构注册。

由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授为主要研究者发起的“通心络胶囊治疗缺血性脑卒中的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究（TISS）”，拟在国内60余家三甲医院神经内科开展，计划入选2000例患者。本研究将在规范药物治疗基础上，早期应用通心络胶囊，评价其缺血性卒中患者急性期和恢复期的改善程度，综合评估缺血性卒中患者的功能水平和生活质量，进而评价缺血性卒中患者早期应用通心络胶囊的临床疗效。

“参松养心胶囊治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”和“参松养心胶囊治疗窦缓伴室性早搏随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”为国家“973”子课题，研究已于美国Clinical trials.gov登记注册，高润霖院士、张伯礼院士、张澍教授担任研究顾问，黄从新教授和南京医科大学第一附属医院曹克将教授牵头，全国60家三甲医院参与。主要评价参松养心胶囊对心衰伴室性早搏患者可有效治疗室性早搏的同时保护心功能，评价参松养心胶囊对窦缓伴有室性早搏患者可减少早搏次数，提高心室率。

肿瘤

循证医学的应用范围篇7

如在世界范围内开展的对高血糖和妊娠结局相关的多中心研究，进一步了解高血糖对胎儿的不良影响，提出要更严格地控制血糖，改变了对妊娠期糖尿病的诊断标准；大量循证医学证据对过去多疗程激素促胎肺成熟的方法提出质疑，指出多疗程应用激素对出生后孩子神经系统发育的不利影响，从而改变了激素促熟的应用疗程、方法和使用的孕周，建议孕34周前，地塞米松针5mg肌注、q12h，共4次；在新生儿窒息复苏上，随着循证医学新的证据不断出现，从1987年开始，新生儿复数指南不断更新，目前已经是第6版了，在第6版中做以下改变：强调了脉搏氧饱和度仪的应用，保证通气恰当；对复苏中给氧提出了新的方法，指出随着大量随机对照研究显示，与100%氧比较，新生儿窒息复苏开始使用空气可提高生存率；强调心率仍然是指导复苏方法和评估效果的主要指标；简化评估流程，取消肤色作为评估的指标，只强调心率和呼吸；提出了正压通气的6步记忆法；仍推荐应用T-组合复苏器。

大量的循证医学的证据也显示，从母亲健康安全角度讲，从孕前开始合理营养，科学的孕期体质量的管理，才能真正降低妊娠期糖尿病、高血压的发生率，从而减少巨大儿、难产、产后出血的发生率，减轻对盆底组织的损伤，减少母亲因分娩导致的远期并发症。而尽早的产前筛查，使胎儿染色体疾病和致死性畸形及早发现，以便及时终止妊娠，减少对母体的损害。另一方面，产前生化筛查的指标不仅用于筛查胎儿疾病，对妊娠的不良结局具有很好的预测价值，孕早期的生化指标游离的促绒毛性腺激素（Free-HCG）和妊娠相关蛋白（PAPP-A）任一项MOM值过低，与早产、死胎、胎儿生长受限、流产、高血压发生有相关性；同样妊娠中期生化指标MOM值得异常也与上述的不良妊娠结局相关，Free-HCG＞3.0、游离雌三醇＜0.5、甲胎蛋白（AFP）＜0.25或＞2.5中任一项均有关联。

循证医学的应用范围篇8

关键词：循证医学；教育；麻醉临床教学；应用措施

作者：柏平   闫东（通讯作者）  （重庆医科大学附属永川医院重庆402160）

最近几年，随着现代医学发展脚步逐渐加快，循证医学作为结合临床医学与临床流行病学的新体系，被广泛用于医学的临床教学中[1]。循证医学教学能加快临床医学的发展速度，还可改变传统经验医学模式，建立以证据为基础的循证医学教育模式[2]。临床医学中麻醉学占据着非常重要的位置，将循证医学教育引入麻醉临床教学中，可有效培养学生解决问题、思考问题的能力，有利于建立良好的职业思想，促进教学有效性明显增强，为医学生全面投入临床工作提供良好的依据。

1麻醉学教学中引入循证医学的优势与步骤

1.1循证医学的优势

麻醉科临床教学中引入循证医学教育可促进学生临床实践能力明显提高，可全面联系学生临床实践活动以及理论知识，并在临床工作中有效的应用理论知识，帮助学生形成全面的诊断思维，促进学生学习主动性、积极性明显提高[3]。1）统一麻醉操作方式。通过应用循证医学教育后能以证据作为基础，对操作方式进行规范、统一。2）患者治疗依从性明显增加，降低并发症发生率，使患者治疗预后明显改善。3）按照循证医学的方式，能促进学生在极短的时间能查找到相关文献资料，更好的服务于临床科研工作。4）促进带教老师知识水平明显提高。5）及时改进教学方法以及更新教学内容。

1.2教学步骤

首先，由带教老师按照患者的实际情况提出相关问题，供学生循证实践；其次，学生按照老师的问题可以通过在线服务、循证杂志、与证据相关的数据库、循证教科书等查找到最佳的证据；再次，对查找的证据进行严格评价，因为科学研究质量有一定的区别，内容也存在差别，因此，要对检索文献的合理性、可行性进行评价；最后，将严格评价的证据在临床实践中应用，确保能为患者提供更为良好的服务。

2麻醉临床教学中应用循证医学教育的对策

2.1加大临床带教医生的培训力度

麻醉临床带教老师在教学中需要将以往传统教育模式全面改变，同时具备查询阅读文献技能、丰富临床经验以及循证医学知识等，能够在书籍、相关杂志、文献数据库、中文生物医学文献数据库、医学文献数据库等查找到有关的医疗信息。因此，需要加强临床带教医生的培训工作，确保带教医生所掌握的知识能满足学生学习的需求，为提高学生掌握知识的有效性奠定良好的基础。

2.2及时更新教学内容

麻醉临床带教老师需要避免因循守旧的教学方式，不能只依靠自身的临床经验开展教学，需要积极的更新麻醉知识，在临床教学中以“终身教育”的模式取代“终结性教育”模式，确保能够具有不断更新知识以及探索知识的动力以及勇气，改变传统机械教学的模式。另外，临床带教老师在了解麻醉科前沿知识的同时，对于外科发展动态以及基础学科要积极了解，促使学生学习积极性明显提高。

2.3及时改进教学方法

循证医学教育模式应用在麻醉临床教学中以提出问题—证据查找—证据分级评价—证据筛选—证据应用等为主要步骤。因此，带教老师需要按照循证医学的相关环节，要求学生有计划性、有目的性地进行系统训练。学生以及教师同时对患者进行诊疗、观察，通过分析患者实验室检查结果、临床体征、临床病史等基本资料，找到本次教学中需要解决的问题，并提出针对性的诊疗建议。带教老师应该让学生讲出治疗的合理性以及诊断的依据，并对如何利用图书馆资料库、中卫CNKI检索系统、医学检索系统与医学文献分析等进行详细的讲解，确保学生对网络医学技术有着一定的掌握。另外，教会学生对查阅的文献资料进行批评性评价，让学生在临床情境中应用相关信息，使学生采用咨询教师、查询课本、查询文献等方式找到相关证据，并查找所选择的治疗方法与诊断依据是否与其他文献存在相同的情况，对不同方法的可行性、可靠性进行评价，最后对提出问题的答案进行综合分析。根据上述步骤开展启发性教学，以“授人以渔”取代“授人以鱼”，对医学生实践行为进行规范，从而培养医学生良好的职业行为。

3麻醉临床教学中应用循证医学教育的不足

相对于传统教学来说，麻醉临床教学采用循证医学教育模式需要付出的精力、时间较多，若学生接受能力不强，则可能无法适应教学方式，加上需要极大占用学生的课余时间，导致学生学习其他学科的时间受到影响。若医学教学中都采用循证医学教育开展教学，则会导致学生应接不暇，教学质量明显降低。加上麻醉临床教学中应用循证医学需要学生学习主动性较强，且具备极高的自学能力，若学生缺乏自学能力，则无法将教学效果全面体现出来。

4展望与结论

麻醉临床教学中应用循证医学实践需要学生对于基本机能、基本理论、基本知识给予掌握，且要求高年资医师、带教老师具备丰富的临床经验，学生在学习时能够主动了解世界范围内的科学研究成果、信息以及最新资料。随着我国现代医学科学技术发展脚步逐渐加快，以往传统的医学教育意识受到各方面先进信息的冲击，在麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式是必然的发展趋势。

综上所述，循证医学教育模式应用于临床麻醉学习中，可促使学生学习前沿知识的能力明显提高，并在临床工作中合理应用相关理论知识，促进学生学习积极性、主动性明显提高。另外，麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式还可使医疗开支明显减少，能有效的指导临床医疗决策，为制定医疗决策提供良好的依据。

参考文献

循证医学的应用范围篇9

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章编号:1006-1959(2010)-09-2556-02

随着临床流行病学、医学统计学、计算机网络等科学技术的快速发展,现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转化。目前循证医学的具体概念已成为医学界的主流思潮,它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的促进作用。而我国循证医学的研究成果,已成为国家卫生决策的参考依据,影响着国家的医疗实践,卫生决策等医疗卫生事业的发展。

1.循证医学概念

循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)是证据医学,是在个人经验基础上,借助科学依据做出医疗决策、处置患者的过程。换言之,循证医学就是“遵循证据的医学”,它要求临床工作者必须清楚各种诊疗手段是否有证据以及证据的力度如何,它是循证医学的精髓所在。其核心思想是“在临床实践过程中,对病患的诊断和治疗方案的确定都尽可能地以客观的科学结果为依据。”[1]

循证医学是21世纪新的临床医学模式,循证医学目前在国内还没有系统的参考资料和数据。但由于计算机信息技术普及及迅速发展,这一问题得以缓解,不少网络数据库都提供了循证医学资源检索,医学专业技术人员可通过网络检索和获取较为全面的循证医学信息。循证医学的网络资源包括了:循证医学的系统评价数据库、循证医学相关的搜索引擎、循证医学电子期刊、临床实践指南资源等等。[2]为促进我国循证医学知识普及,使得卫生决策更多地利用循证医学的研究成果,使得更多临床医务工作者参与循证医学,提高临床诊断和治疗的质量。本文将给大家介绍具体的循证医学相关的网络资源。临床医务工作者可充分利用这些涉及范围广、更新快的循证医学网络信息。

2.循证医学网络数据库

2.1循证医学图书馆(Cochrane Library,CL)(省略):循证医学图书馆,由

Cochrane协作网创建,它是获取循证医学资源的重要数据库,这数据库被公认为是实践循证医学的最好临床证据来源。而Cochrane协作网是近10年来最有影响的国际学术组织之一,目的通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价来提高医疗保健干预措施的效率,已广泛用于临床实践指南的制定和政府的卫生决策等。

Cl是光盘或者网络形式的电子刊物,是Cochrane协作网的主要产品;循证医学图书馆主要包括以下几个数据库:[3]

2.1.1Cochrane系统评价资料库(CDSR):收集各Cochrane系统评价组制作的系统评价,包括全文和研究方案;以及为保证Cochrane系统评价质量的在线和邮件反馈系统。此库提供分类浏览和关键词检索两种检索方式。

2.1.2疗效评价文摘库(DARE):是经过严格审核的系统评价摘要数据库。它由英国国家卫生服务部评价和传播中心等提供高质量的系统评价摘要;它只收集了评论性摘要、题目及出处,不收集全文。特点是收集的系统评价包括了作者对系统评价质量的评价。

2.1.3临床试验对照数据库(CENTRAL):该库资料来源于各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及从Medline、EMBASE上检索出的临床试验报告。它收录了全世界Cochrane协作网成员从相关医学杂志、重要会议论文和各种数据库收集到的临床试验报告。内容有文献标题、摘要和出版来源,没有全文。

2.1.4Cochrane方法学评价库:该库汇集书目信息,帮助初学者查找资料,为正在进行系统评价人员提供新信息。2.1.5卫生技术评价数据库:该库收录全球健康技术管理评价信息,目的改进医疗保健质量,降低医疗成本。该库需注册才能使用。

2.1.6NHS国家卫生服务部经济学评价数据库:此库收录了卫生系统经济评估相关的文献摘要,内容包括治疗效果和成本、治疗方式等,此库数据可协助决策人做决策,需注册方可用。

2.2中国循证医学中心数据库(省略):该库由中国循证医学中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验数据2万余条,目前该数据库正在建设中。

2.3MD Consult(中文网址:省略):MD Consult数据库被业界专家誉为最新的循证医学数据库。MD Consult数据库把当今世界上领先的医学信息资源整合到一个网上服务系统之中,帮助医生更好地解决临床医学工作中遇到的各种问题并协助他们做出更好的治疗。可以为临床医生在工作实践中提供全面、权威、即时更新的参考指南,使他们始终处于医学领域的最前沿。MD Consult是医学工作者网上临床医学信息服务的最佳选择,MD Consult引用资料包括:近30个北美临床医疗机构的最新权威资讯;49部着名医学参考书;通过MEDLINE连结70种全文医学期刊/临床杂志、1,000种临床实用指南、超过22,000条药物信息、最新医学消息等。

2.4临床实践指南资源:

2.4.1美国国家指南交换中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一个循证临床实践指南数据库,由AHRQ(美国卫生健康研究与质量机构)、AMA(美国医学会)和AAHP(美国卫生健康计划协会)联合制作。NGC提供主题检索、分类浏览和指南比较,检索者可根据个人需要选择相应的检索方式。

2.4.2实践指南国际网络(省略):该实践指南网络由德国Enigma公司建立,此网络提供全球范围内最新的信息。

2.4.3新西兰临床实践指南(省略.nz):1996年,新西兰国家卫生委员会创建该指南,此数据库详细介绍指南的建立和评价,以及精选循证医学教育的各种网络数据库、软件和信息资源。

3.搜索引擎--Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/)

Sumsearch是整合性搜索循证医学资源的搜索引擎,使用这一搜索引擎,临床医生可快速检索获取所需要的临床证据,这给予医务工作者临床实践很大的帮助。它是由德克萨斯大学卫生科学中心研制的,可以同时检索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多个数据库,并且可对疾病由发病原因到预后整个过程某一环节(如疾病的诊断、治疗等)进行有针对性的检索。Sumsearch网站支持AND、OR、NOT等布尔逻辑运算符检索;支持(*和?)的模糊检索。[4]

4.电子期刊

循证医学电子期刊的出版以及相关网站的建立,使得医务工作者能简单、快捷、方便地查询循证医学信息。

4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英国牛津大学创刊,1995年有网络版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免费全文。Bandolier可提供有关疾病,特别治疗方面的科学依据给医学专业技术人员或患者。

4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱乐部是1991年创办,双月刊,可免费获取全文。它定期筛选临床方面的主要期刊,按循证医学文献要求查找出最佳的文章,逐一撰写摘要并摘录重要的临床实践证据,并对这些文献的临床应用价值进行评论。

4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是网络版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以来的各期杂志的相关内容,是双月刊。这一电子期刊可帮助临床医生及时快速查询病因、诊断、治疗、预后的重要进展。读者可以按主题分类进行浏览,可免费获取全文。

4.4中国循证医学杂志(省略.cn):中国循证医学杂志是中国循证医学中心与四川大学承办的学术性刊物,是国内最早的有关循证医学的刊物。内容包括循证医学、临床流行病学、卫生技术评估的基础知识及相关组织机构的介绍、循证医学在医疗卫生实践和卫生决策中的应用,循证医学、临床流行病学和卫生技术评估的方法学研究,卫生技术评估和卫生改革,循证医学术语集、循证医学会讯及消息等等。

4.5《循证医学》杂志(省略):《循证医学》杂志是由广东省循证医学科研中心、广东省人民医院和中山大学附属第三医院主办。这期刊立足于临床医学,以医疗、科教等医药专业技术人员为对读者对象,介绍循证医学的理论、方法及相关知识等,是国内外公开发行的医学学术期刊。主要栏目有循证评价、循证医学理论方法研究、循证医学在线等。

5.结语

循证医学是一种先进、科学、安全、有效的医学模式,它在发达国家的普及程度远远高于发展中国家。学习和借鉴EMB在国外的成功经验有利于拓展循证医学在发展中国家应用范围和深度,更有利于提高发展中国家医疗卫生水平。开展循证医学教育和普及推广Cochrane Libray的使用,对提高我国临床研究的质量,提供更多高质量的证据具有重要的意义。随着EBM渐渐成为医学主潮流,更多医务人员积极进行循证医学实践,使用网络循证医学资源,将成为提高人民健康水平的强有力的工具。以上提供的循证医学网络资源,希望对医疗卫生工作者检索循证医学信息有所帮助。

参考文献

[1]张鸣明,李幼平.循证医学的起源和基本概念.辽宁医学杂志,2001,15(5):225-227.

[2]吴娴波.因特网循证医学信息资源的分布与检索.医学信息学,2005,18(10):1293.

循证医学的应用范围篇10

1．1一般资料

主要的研究对象为2014年7越到2015年7月我院行临床用药干预案例120例,其中男性为67例,女性为53例,所有120案例均有临床经验丰富药师进行循证药学干预.男性患者年龄范围为9－78岁,平均年龄为36．8岁.女性患者年龄范围从10－75岁,平均年龄为35．6岁.

1．2方法

1．2．1临床用药不合理现象循PICO－S方法,仔细找出120例患者用药不合理的原因,与临床实际结合,把需要干预和解决的问题确定出来.

1．2．2最佳证据

对于120例患者用药不合理现象,把最佳的证据找出来并根据问题原因所在,对文献资料进行检索以及搜集.一般来说,全部已发表的文献均为文献的检索范围,文献信息源存在通用信息、原始研究和经滤过(评价过)的先相关文献等.卫生部所颁发的各类法规、各类疾病治疗的用药说明均属于可采集的通用信息[3].只要是可以直接进行收集的证据都可以进行合理利用,若是无法直接进行收集的,首先需要建立证据,例如药物的耐受性等,医院不同,差别也会有所不同,所以此类型资料难以获得,需要建立方能使用.在整个搜集证据过程当中,不但可以提高药剂师的综合素质,还可以从根本上推动药学的进一步发展.

1．2．3分析和评价证据

所谓的系统评价就是针对某一个具体的问题进行文献综述,经过阐述、选择、分析以及评价与此问题有关的,具备高质量的研究证据.接着根据统一的评价标准,把合格的证据找出来,采用综合分析以及统计学的方法,得出一个可靠有效的结果,最后在对结果进一步说明.一般来说,可以吧循证药学研究药物疗效及安全性的证据分为五个等级,五个等级从高到低依次为:1．所有随机对照试验(RCT)的系统评价/Meta－分析.2级:单个样本量的足够RCT结果;3级:有对照组,但是没有按照随机方法对实验进行分组[4－5].4级:没有设置对照组的对比和观察.5级:证据来源于具有描述性的研究报告、个案事例等等具有药物经济学以及安全性的综合性评价研究.

1．2．4临床用药干预

对所获取的证据进行神勇和评价,并采用具有说服力的方式向临床中的医师和护士进行阐述,表达说明自身的观点,得到认可以及配合,进而发挥出药剂师最佳工作水平.

1．2．5工作评价

临床用药干预的过程详细记录,并观察干预前后的效果,确保最后做出的评价具备客观公正性,为日后临床用药干预情况积累更加丰富的经验[6].

1．3案例分析

120例案例中,出现1例高血压患者,由于饮酒二出现昏迷,送到医院进行抢救,经过临床医师诊断后得出结果:低血压休克导致的.经向患者家属了解得知,患者有经常饮酒的习惯,但之前没有出现过饮酒昏迷的现象,日常血压也为发现异常.循证干预过程:临床药师首先详细了解患者发病过程,患者在早上八点服用了硝苯地平片及阿司匹林肠溶片,然后在大约十点左右饮酒,往常都是晚餐后才有饮酒的习惯.当日的饮酒量大于日常,饮酒大约五分钟后就开始出现头晕,出现昏迷.药师了解到这些情况后,结合自身的临床精简,对文献进行检索后得出,乙醇会对机体血管运动中枢产生抑制作用,导致血管发生扩张,乙醇与部分降压药产生反应,今儿促使患者血管发生扩张,两者导致患者血压发生下降和肠胃不适,最终导致昏迷.为此,药剂师作出总结:饮酒量及饮酒时机会造成患者发生突发性昏迷.

2讨论

循证药学在临床用药干预中具有极高的应用价值,可以有效弥补临床药剂师经验不足的问题,从根本上提高药剂师的工作水平,推动药学的进一步发展.日常当中,药剂师可以把自己日常所积累的经验和最佳证据相互结合,向临床医师、护士、病人及其家属解答问题,并指出医院日常不合理用药行为,降低医患纠纷的发生率[7].循证药学并不是临床直觉所获取的经验,而是强调临床证据,它的主要核心内容就是把最佳的证据找出来,并对这些证据进行分析和评价.在整个循证药学的实践过程中,临床药师可＝可以使用最新的技术并对文献资料进行检索、搜集,最终制定出最佳的用药方案,要求临床药剂师具备丰富的药学理论知识以及临床实践经验,并具备良好的职业素养.此外,临床药剂师在使用询证药学过程当中,还应当要具备良好的网络信息获取能力,较强的综合分析能力以及缜密的分析思考能力.对于用药不合理的案例,应该要及时分析原因并找出最佳证据,制定解决措施[8].总而言之,循证药学应用在临床用药的管理中,是保证临床用药干预得以顺利进行的一种重要方式.而循证药学也能帮助药师提高其自身素质,促进医院药学的发展．应在医院用药管理中,积极引入询证药学,及时发展药物不合理现象,及时改进,提高医院药物管理水平,从根本上降低医疗矛盾发生率.

作者:范邦雄 单位:四川省资中县人民医院药剂科

参考文献:

[1]雷建正．循证药学在抗生素临床使用中的应用价值[J]．当代医学．2015,20(23):226－228．

[2]刘曦,周淑英．循证药学在临床用药干预中的应用体会[J]．北方药学．2015,14(03):117－120．

[3]郑庆华．加强用药管理提高保障水平[J]．福建改革．2015,16(12):119－122．

[4]李凯歌．循证药学模式在我院临床药学工作中的应用[J]．中国现代药物应用．2015,17(03):182－184．

[5]张峰．临床用药管理浅析[J]．兵团医学．2015,27(04):211－214．

循证医学的应用范围篇11

2　增强临床药师的效价意识 20世纪80年代以前,药物疗效及安全性评价多以经验和推论为基础,即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常不包括预后指标),如血压、血液流变学指标、血液生化指标或某些临床症状、体征的改善来推断其对某些疾病的疗效。如治疗高血压的短效钙拮抗剂硝苯地平,临床观察能有效降低血压,又无明显的肾毒性,大多数患者也能耐受,因而被认为是一种安全有效的降压药。但自1995年以来,随着循证医学的发展,有学者从大规模、多中心、随机对照试验中,发现硝苯地平虽能有效降压,但也可能促使心脏缺血事件发生,心肌梗死危险性和冠心病的死亡率增加,且剂量越大,这种危险性越大。至于药物的经济学与有效性评价就少有人顾及了。循证理论的问世,为临床药师进行药品效价评估提供了有力的理论支持。循证模式在对药物进行科学评价时,多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照试验,且尽可能对临床研究资料进行系统评价,增强了用药的可信度和准确度。

2.1　安全性与有效性评价　循证药学对药物的疗效及安全性研究证据有一套严格的分级和评价体系,疗效评价注重终点指标和生存质量,其原理和方法已得到现代医学的广泛接受和认可。临床药师可选择性或综合性利用循证分析手段从临床有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价医疗干预措施的临床疗效和安全性。

2.1.1　回顾性调查研究　采用集群抽样(cluster sampling)与分层随机抽样(stratified random sampling)相结合的方式,选择公开发行的医药期刊、书籍、会议论文、报刊文摘、实验报告中相关的药物毒性、不良反应、配伍禁忌、饮食宜忌、中毒解救等文献进行系统全面收集整理,按剂量过大、违反配伍禁忌、误用伪品、质量不过关、分类方法进行分类,建立数据库,进一步进行系统Meta分析提供依据。

2.1.2　荟萃分析(meta-analysis)　根据循证药学的原则,对回顾性调查研究收集到的数据资料进行筛选、甄别与认定,通过进行系统Meta分析,总结分析药物不良反应的发生原因、解救的方法、临床救治的合理性、有效性,并把分析得出的结果进行多因素统计学处理,根据分析的结果与因素之间的依存关系,建立回归方程,根据实际情况进行多元线性回归、多元逐步回归、Logistic回归分析,通过数理分析,研究不良反应和药品之间的因果关系,探讨各个因素对结果作用的大小和方向,分析不良反应的发生原因及作用机制。此外,客观分析评价目前常用药品的安全性及有效性评价方法,总结分析其优点和不足,提出改进方案。

2.1.3　实验验证　对于不良反应出现频率高的药物进行实验验证,找出不良反应发生的原因,重新评价其疗效与安全性。从体外相互作用、理化反应、指纹图谱、主要药效学、毒理学、药物代谢动力学等方面分析,再进行实验研究。经循证药学严格评价确证其临床疗效后,充分运用基因组、蛋白质组、生物信息学等现代先进科技手段,探讨药物的整合作用,同时可以进一步优化配方,研发更安全、更有效的新型药物。

2.1.4　前瞻性临床试验　药物临床试验是指为了评价药物的疗效和安全性,在人体(患者或健康志愿者)进行的药物的系统性研究,以证实和揭示试验用药物的作用及不良反应等。临床流行病学认为,大样本、多中心、随机对照的前瞻性临床试验(randomized conrolled tria,l RCT)是评价一种治疗措施的最佳方法,也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。临床试验是新药研究开发的必经阶段,对评价新药的疗效和安全性起着无可替代的作用,其研究资料和结果是药品监督管理部门进行新药审批的重要内容和关键依据。

2.2　经济学与有效性评价　药物经济学不仅关注药物治疗的效果,同时也关注药物治疗的成本,其核心思想是为患者提供成本-效果好的治疗药物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。药物经济学在国外已有20多年的发展历史,但在我国尚处于起步阶段。鉴于药物经济学在药品费用控制中的独特作用,众多学者在卫生政策制定者已对其产生了浓厚的兴趣, 部分研究人员也已在从事这方面的研究工作。目前,民生问题是社会关注热点问题之一,尤重医疗成本问题。循证医药学理论不仅重视药品安全性与有效性的权衡,也重视药品经济学与有效性的权衡。

循证医学的应用范围篇12

七年制的神经病学的教学多采用传统教学模式，依教学大纲的要求，按照教材的顺序和内容，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。因课堂教学时间紧，教师只能匆忙讲完大纲内容，很少有机会向学生提出深刻的问题，学生则忙于作笔记，来不及主动思考，对课堂内容难以充分理解，也很难发现或提出问题。临床见习时，由于某些病例少，而学生人数多，很难达到预期教学目标。学期末的考试复习，学生以教科书和课堂笔记为蓝本，通过强化记忆，考试多可顺利过关。考试结果分析却表明病例分析题得分较少，学生也普遍反映综合分析问题的能力和解决问题的能力不够。而且，考试一结束，强化记忆的理论知识很快遗忘，严重影响了神经科教学质量。另外，学生往往会把教科书当作绝对权威，没有树立要经常更新自己神经病学临床知识的观念。然而神经科学总在飞速发展且实践性很强，学生毕业工作不久就会发现许多新疗法、新理论是教科书未曾讲到的，而且，教科书上所讲的许多知识若干年后也会过时。

总之，神经病学的临床教学首先面临教学资源相对不足的问题，在临床教学和实习资源十分紧张的情况下，如何确保医学教育质量和医学高级人才的培养规格，这是近几年来医学教育中必须引起高度重视和急需解决的问题。第二，医疗法规与操作技能训练的矛盾的问题。医师法规定没有医师执业证书，就不允许参加临床医疗活动，这样实质上临床实习中医学生的各种实习活动实际上处于一种不合法的尴尬境地，医学教育在这种环境下如何培养出优秀的医生更面临着巨大的挑战。我校的七年制临床医学专业是一个新专业，2005年开始招生，最近两年才开始进入专科的临床实习，七年制临床医学专业的学生学习刻苦，理论知识掌握得较好，英语水平较高，能较好地应用计算机和网络，但是临床经验少，临床实践时间不长，在临床教学资源和临床操作技能训练相对不足的情况下，如何培养出优秀的专科医生是值得关注和研究的教学课题。

2循证医学在神经病学临床实践和教学中的重要性

神经科学是一门理论性和实践性都很强的临床医学学科，他有其独特之处，解剖结构复杂，需要记忆的东西非常多。

神经科疾病国际分类ICD210中的病种多达1000余种，病情千变万化，发病机理较为复杂。神经病学是一门初学和入门均较难的科目，如何引导本科生更快且更理解和掌握神经病知识，要靠老师想办法去提高学生对神经病学的兴趣，使学生乐意并有更多的精力投入到神经病学的学习中来。

21世纪是脑的世纪，神经病学临床与基础研究的新证据源源不断地涌现，临床实践活动日新月异，只有通过循证医学知识的深入学习，才能节省时间，迅速寻找到与自己学习和工作中所遇见的问题。比如通过循证医学证实在脑卒中的二级预防中单独使用阿司匹林和阿司匹林联合氯吡格雷并不能提高对脑中风的二级预防的作用，反而会使得出血的机会增多，对指导临床活动有很大的指导作用。神经病学临床实习教学是整个神经病学临床教学中不可缺少的一个环节，它是前期理论教学和见习教学的落脚点，也是医学院校教学活动的终点，我们除课堂上理论学时授课时讲解的神经科疾病的定位、定性诊断外，在见习、实习期间让每个学生参加我们的临床病例讨论和疑难病例分析，帮助学生根据学习的知识提出问题，带着问题采用循证医学的方法收集资料，寻找解决问题的方法，只有这样才能培养善于思考，善于解决问题的合格的医学生。

3引入循证医学观念进行神经病学临床教学的对策

在多年神经病学的临床带教工作中，我深切体会到一方面医学生缺乏基本的循证医学知识，另一方面对循证医学又有较强的兴趣。具体到神经病学的临床教学中，我们应从加强对从事神经病学教学的临床医师进行循证医学知识的培训、临床教学计划的调整、教学内容的及时更新、教学方法和技巧的改进等几个方面入手，尝试通过这些途径尽快将以培养学生具有自觉学习，不断探索能力的终生教育为目标的循证医学引入临床教学中。

在临床实习教学中应用循征医学的方法培养实习医师的临床思维，循证医学的基本步骤如下:提出问题首先老师与同学一起诊察患者，根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，给出诊治意见，询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里(提出问题);讲解联机医学文献分析与检索系统(MEDLINE)、中文CNKI检索系统、Cochrane图书馆资料库的利用(让学生熟悉、掌握网络医学技术)，讲解如何对被查阅的文献作批评性评价，指导学生把相关的信息应用到临床情景中去，要求学生通过网络查询文献、课本和咨询其它教师(查寻证据);有没有其它类似的诊断和治疗的方法(分级评价证据)，比较各种方法的可靠性和可行性等(筛选证据);综合分析提出问题的答案，并在以后临床遇见的类似问题中能进行分析和应用(应用证据)。