循证医学实践篇1

［关键词］

循证医学小组;信息服务;实践模式

循证医学是20世纪新兴医学的分支学科，对促进临床医学科学发展有着重要的价值，被认为是为每位患者做出最佳诊疗决策的一种医疗模式［1］，其实质是利用循证医学方法对临床研究后发表的大量论文和数据进行归纳总结，为疾病的治疗找出最佳证据，从而帮助医师进行临床决策［2－3］。循证医学价值的实现过程是运用临床流行病学和统计学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找能有效解决临床问题的最新科学研究成果，并将成果用于作为临床诊断和治疗决策，从而科学地指导临床实践。将循证医学应用于临床不仅使患者获得最科学、合理和有效的治疗，也会有助于提高医师自学效果和诊疗水平，培养出更加优秀的医师［4－5］。

1传统循证医学实践存在的问题

循证医学必须通过医学工作者的循证实践才能实现，这就意味着医师需要敏感地发现问题并根据问题检索资料和评估文献，得到现有最好的证据并应用于临床实践，这也是早期循证医学的重点任务。经过20多年的实践证明，依靠医学实践者自己检索文献、获取证据的方式在循证医学实践中存在诸多问题，并不是实现循证医学最有效的方法［6］。①随着网络化、数字化技术的不断发展，循证医学信息资源越来越丰富，同时新的诊疗方法和药物制剂研究文献也层出不穷，医学文献出版量每天达到8000篇［7］，但文献质量存在良莠不齐、驳杂分散的问题［8－9］，由于检索平台和模式也不尽相同，这就使得在浩如烟海的文献信息中筛选出最恰当和最优质的证据成为循证医学实践要解决的核心问题之一。②作为主要循证医学实践者的医院医务人员，其首要任务是将有限的时间和精力放在医学实践，而不是放在收集、整理和评估文献。有调查显示，大部分医疗实践者更希望由专业的循证医学评价人员或者高职业素质的图书馆情报人员进行证据检索和评价工作［10］。③循证医学实践者大多没有足够的时间检索文献［11］，并且缺乏各种平台和检索方法技巧，无法收集和选择循证医学信息资源［12］，甚至无法找到循证医学资源的出处。这种矛盾必然导致现行医学模式仍然停留在经验医学的状态，严重阻碍临床实践向循证医学模式过渡的进程。

2循证医学教育及实践在国内外差异

欧美医学生培养体系是精英式教育［13］，需要经过11年甚至更长的学制，经过严格的实习和资格考试才能够成为具有处方权主治医师［14］。在长学制的精英式教育中，医学生需要规范地学习流行病学、统计学、文献检索和循证医学方面的知识［15］，以便掌握搜索、评价医学文献的技能，为未来的临床循证决策打下良好的知识和技能储备。由于欧美就医大多实行预约制［16］，临床医师每周就诊量相对较少，所以除了诊疗工作，医师有相对充裕的时间针对临床问题进行循证医学研究，以发现解决临床诊疗问题的方法。在我国，医学生在经过5年的本科学制、3年的硕士学制和3年的博士学制学习后，工作一年后，如通过临床医师资格考试，就可以进行临床诊疗。我国医学教育中的大多数的情况是，文献检索是选修课，流行病学和统计学虽然是必修课，但是学时都比较短［17］，循证医学课程也是在21世纪后才逐渐开设［18］。这些情况使得本科学历的医师很难具备循证技巧用于临床决策诊疗，所以当面对临床问题时，常常向专家咨询后做出决策。硕士和博士学历的医师虽然因更深入的学习和研究，掌握更多的科研思维和技巧，由于我国高级别医院的门诊量大和工作量繁重的原因，高学历医师没有时间查阅文献，常常根据经验或者向上级医师、专家或者导师咨询后进行决策［19］(表1)。

3基于医学图书馆循证医学信息服务模式的局限性

医学院校的图书馆有着丰富的数据库资源和网络资源，是获取现代医学信息的主要场所［20］。同时，循证医学证据收集与传统的医学检索相比，不仅需要较高的检索方法和技巧，并涉及图书情报方面的技术，而医学图书馆员具有图书情报专业的优势和长期工作积累丰富的检索经验，所以图书馆为循证医学服务的模式得到很多专家学者的支持［21－23］。循证医学实践服务过程需要具有临床医学、流行病学、统计学和检索方面的知识的人员共同参与完成。而图书馆情报人员在知识背景、检索和评价专业技能、外语水平和循证医学资源等方面还存在局限性，特别是缺乏临床医学、流行病学和统计学的背景［21］。循证医学实践要求图书馆员积极参与到医疗活动中，提供切实可行服务。要成为合格的服务医学实践的临床医学图书馆员，不仅要为临床医师提供高质量的证据信息，还要参与查房、病历讨论，帮助临床医师妥善解决问题，更要针对医师的信息服务要求，主动提供咨询服务，以满足临床医师应用最新证据进行治疗决策和管理决策的需要。显然，图书馆循证医学信息服务模式尚不够完善，难以满足广大医务人员日益增长的循证医学信息服务需求。

4基于医院循证医学小组医学信息服务的模式的探讨

4．1医院循证医学小组的素质要求基于临床循证过程所涉及的专业领域，建议建立专业化的循证医学小组为临床提供信息服务，这个小组应具备以下要求。①有一定的临床医学背景，对循证医学理解更透彻;②扎实的流行病学、统计学知识，能对证据等级有充分的认识，能按照证据评价标准对医学证据进行科学的评价;③具有良好的文献检索基础，能对检索要求进行针对性的搜索。同时，循证医学小组要建立在医院，这样小组人员可以定期参加临床查房工作，依据临床实际诊疗情况进行科学的证据的评价，也便于小组人员及时与临床医师对循证过程进行商讨和调整。临床查房工作不仅有利于提高小组人员的临床知识水平，也有利于培养和提高医护人员的循证医学意识和思维。

4．2医院循证小组信息服务流程建立在医院的循证医学小组医学信息服务模式国内尚未见报道。将以往的循证医学信息服务模式流程与实际医院的临床工作相结合，提出基于医院循证医学小组的信息服务流程。①循证小组成员参加临床医师的定期查房工作，了解临床方面的知识，并主动提供最新的临床诊疗信息;②临床医师进行查房讨论，发现诊疗问题，循证小组人员参与查房讨论，便于后续提供高质量的证据提供服务，临床医师制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交给小组成员;③小组根据PICOS制定检索策略，依据“5s”证据等级金字塔［3］(系统、总结、摘要、综述、研究)，从上至下寻找最佳证据;④对检索证据结果进行筛选和评价;⑤如果没有公认的最佳证据，如临床指南、《临床证据》等，对原始研究证据进行定性或者定量分析，并形成初步总结;⑥与临床医师对总结进行商讨，形成最终书面报告;⑦临床医师依据循证报告，做出最终临床决策(图1)。

5循证医学服务的改进方面

5．1循证医学的全方位检索需要丰富的数据库资源［24］现在，只有医学院校图书馆拥有大量的医学信息资源［20］，而大多数医院图书馆经费有限，资源不是很充足［25］，限制循证医学证据的获取。此外现有的被动的服务模式已经难以满足循证医疗实践的需要。

5．2强化医务人员循证医学知识的普及医务人员需要有循证医学思维，以便有利于循证医学小组与临床医师对决策报告进行探讨，所以应采取多种多样的形式增加医务人员的循证意识，做到广泛宣传、全员培训、积极引导。建议可以通过系统规范的医院培训班向医师传授循证医学知识。

循证医学实践篇2

2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径

2.1对中医学循证的思考

中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。

2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践

2.2.1培养中医学生的循证思维

以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。

循证医学实践篇3

目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。

2循证医学在普通外科临床实践中的应用

在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。

循证医学实践篇4

哈尔滨医科大学2009级医学影像专业的120名学生，全体学生都参加了涵盖循证医学知识的超声实践课程。

1.2调查方法

调查方法为问卷调查，全部实习课程结束后，向学生发放调查问卷，学生独立填写并当场收回，共计发放问卷120份，全部收回，有效率达100%。问卷内容包括:学生对循证医学的熟知情况，循证医学在超声实践教学中存在的问题，循证医学联合超声实践教学效果评价等。

1.3数据分析

调查问卷经编码后录入计算机，数据分析采用SPSS17.0，主要对数据进行描述性统计分析。

循证医学实践篇5

中图分类号：R 05

文献标识码：A

循证医学(evidence-based medicine，EBM)即遵循证据的临床医学，是把目前最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者结合来决定诊疗策略的过程。近十多年来，它在国际临床医学领域中得到迅速发展。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到最新、最有力的科学信息来诊治病人，强调任何临床医学决策都建立在客观的科学研究证据基础上[1]。它的推广应用使普通医院的医疗水平也可以得较大的提高，并为病人提供更有人性化的差异服务，提高医疗质量和患者的满意度。

循证医学产生的历史和现状

循证医学的思维方式已存在数个世纪[1]。最早的医学观察性研究见于希波克拉底的著述，他提出医学的研究结论不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。对循证思维进一步肯定见于阿拉伯医师Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出动物实验并不能证实在人体内的效果，建议应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价。在中国，第一次提到的对照试验见于1061年的《本草图经》，是关于评价人参药效的试验：“寻两人，令其中一人服人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁。”循证医学的哲学与科学根基在18世纪以后得到了明显巩固，如：英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价。1948年英国科学家开始了世界上第一次随机对照临床实验，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效[2]。接着在1955年Truelove进行了胃肠病方面首项RCT(randomized controlled trial)，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂[3]。RCT的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学研究。根据临床研究依据来处理病人的观察已逐渐形成，大样本、多中心的RCT取代了以前分散、个别的观察性研究和临床经验总结。RCT的出现和逐步完善是循证医学证据的主要来源。许多临床分组资料例数少，受发生概率错误大小的影响而不足以获得可靠的结论。如果把多个研究资料收集、合并后再进行统计学分析，将有助于防止小样本导致的偏倚。1930年以后有人开发了用于合并不同研究资料的统计学技术。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于医学领域对干预效果的评价[4]。Meta-分析的资料来源全面，有清晰的搜索、收集资料的措施，是在批判和评价的基础上收集证据，有统一的评估方法，对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计，为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。因此，Meta-分析的结果常被用作循证医学的证据。

由英国流行病学家Archie Cochrane在1979年提出和开展的系统综述(systematic review)对循证医学的开展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多数的临床医师对于治疗方面的决策，是从质量差别很大的一大堆研究结果中，随意或根据专家意见进行选择，有时由于一些研究的缺陷，导致选择的方法或决策可能是完全错误的。因此呼吁全世界的研究者与临床医师联合起来，各专业的专家应系统地总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述，及时为临床实践提供可靠的依据[5]。20世纪80年代末以后，这方面的跨国合作对一些常见的重要疾病的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。1992年首先在英国成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心协作网，帮助人们进行系统综述，把系统综述结果通过杂志和网络发送给世界各地的医师、病人和决策者，有助于他们在较短的时间内了解相关诊治方案的最新研究进展，使循证医学的普遍开展创造了很好的条件。目前，中国的EBM尚属于起步阶段。1996年，复旦大学的王吉耀教授首次将“evidence-based medicine”翻译为“循证医学”。1999年3月，经国际Cochrane协作网注册，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心/循证医学中心。随后在广州、上海、北京、山东等地又成立了循证医学中心。先后出版发行了《循证医学》和《中国循证医学》等专业期刊。很多医院都非常重视循证医学在科研和临床实践中的应用。部分医学院校也已开设了《循证医学》课程，传播了有关EBM知识，积极地开展循证医学的推广和应用。

循证医学的评估系统与作用

临床医师不能过分地相信已公开发表的论文上的某一疾病的诊治方案，应该通过检索相关的文献，并筛选出高质量的临床证据，进行系统的评估，总结出与特定病人或人群有相关性的结果，来决定不同病人的诊治策略和措施[6]。目前根据医学研究资料的质量和可靠程度大体分为以下五级：一级：所有随机对照实验(RCT)的系统评估(Systematic review或meta-分析)；二级：单个大样本随机对照试验；三级：对照试验但是未随机分组；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。其中一级研究资料的可靠性最高，而五级为最低级别[7]。循证医学是建立在完善的五级证据数据库的基础上，并结合临床实际各方面的因素进行综合分析，得出最适合(对于患者、医院、医师等各方面)的治疗手段。而且在今后的医学发展中，这些数据库可以不断地循环更新、不断地扩大，将更有利于对病人的治疗。EBM的作用在于：①更有效的利用资源，促进临床医疗决策科学化，避免误诊误治、浪费资源[8]。因为通过对大量文献的整理检索，可以避免一些不必要的重复，提高医疗质量和效益；②更好地使治疗服务个体化[9]。大多数研究选取的病例都具有一定的共性，因此，其研究结果也最适用于具有类似特点的病人个体。这样可以使医务人员根据病人的健康状态提供特定的医学治疗，使医疗资源更有效的分配利用，这样可为合理的个体化治疗提供准确的理论指导。③提高临床医生对研究方法的理解，并使其在使用资料方面更加严格[10]。因为EBM就是可以大量地借鉴有效的医疗文献，并可以通过分级筛选，系统地评定并拣选具有最可靠的治疗操作方案。④使临床医生不断地更新医学知识，与时俱进，提高业务水平。要随时掌握最先进的医学，才能提高判断力，从而作出正确的处理决策。⑤医疗安全的需要。医疗是高风险的职业，要采用EBM医疗策略，医师首先在对大量资料进行分析之后，结合实际情况作出相应的判断，再实施相应的治疗。这一过程是严格以事实为依据的，因为EBM的基础就是治疗措施的可靠分级，所以在规范日趋完善和病人法律意识日益增强的今天，采取最有效可靠的治疗办法，将是医师保护自身合法权益的有力举措。

循证医学的临床实践

EBM最大的特性就是五级可靠证据的分类，医师在对患者治疗之前，应对上述的五类医学治疗资料有较好的了解和评价：①通过网络上或期刊阅读有关的系统综述和meta分析，掌握本专业最新的医学成果；②在临床实际工作中虚心向专家请教，和其他医师交流、探讨病例的处理意见；③在接诊病人时，通过采集病史和检查，根据病情特点和检查结果进行综合分析和判断；④运用自己掌握的EBM知识和积累的经验，制定出最佳的诊治方案供病人或其家属选择；⑤遇到疑难病例，要把解决的问题拿到EBM证据库中检索，查到相关文献，找出与该特定患者相符合的最佳诊治措施。在该过程中，要求医师有较高的医学水平及判断力，现有的EBM资源一般不可能和患者的资料一模一样，不能一厢情愿把患者的情况硬套在某份文献证据上。在将某一措施用于具体指导病人治疗时，必须有充分的证据，并做综合分析后才能选取最佳方案，同时要考虑治疗方案对病人的适用性和可行性，也要考虑到病人的承受能力，疗效和副作用等等。在后续的考虑中，有时候会原先确认的治疗措施而选用一个级别较低的治疗办法。但最终的目标都要达到“认真、明确与合理应用现有最好的证据，来决定对具体病人的治疗”。不能总是表现医师的最高水平，而是让患者得到其可以接受的最好的治疗[12]。比如两个患者得到同一种病，有两种药物都可以治疗，一个效果快一些，快的价格则很贵，一个慢一些，慢的价格就较便宜，当然两种药物都可以治好病。这时候医师必须依照患者的经济承受能力来选取，这样才是患者获得的最佳治疗。有一个循证医学在临床应用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意识障碍4小时入院。经检查诊断为急性脑梗死。根据循证医学的资料，发生在3~6小时之内的脑梗死有溶栓治疗指征，医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险。目前的系统评价显示，溶栓治疗组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血增加3倍，近期病死率增高约1/3。但是6个小时内使用溶栓治疗者死亡或残废的危险降低17%，3小时内溶栓似乎更有效。得出的结论是溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。由于结果来自系统评价，属于高级别的证据，认为该评论是具有最可靠的依据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本病例，患者为老年，而且发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可以考虑不溶栓治疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持、防止并发症等措施，这种处理也可能更有利于病人[13]。

循证医学注意的问题和应用前景

目前在临床实践中应用循证医学值得注意如下几个问题：①循证医学把专家的意见放在最低的级别，不等于否定专家的意见[14]。专家的意见是前述4个级别证据的基石。通过对专家治疗好的病例，整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察，一些研究机构依据四级的分析提取治疗措施，开展三级、乃至二级的对照实验，最后通过RCT的系统评估，试验结果文献升级为一级证据。从证据发展来看，RCT评估其实是对专家意见的汇总筛选后的证明。②Cochrance系统评估属于循证医学中最高质量的证据[14，6]。因为它是由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制订的方法学，有完善的系统评价培训体系。③如何在没有最佳证据存在时作出临床决定。没有最佳证据不等于没有有效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的有效证据或经验处理病人，总之要应用当前可获得的最佳证据，一旦高级别的证据发表，就应该及时使用新证据[14]。④循证医学并不提倡来了患者之后才去寻找有关的治疗方案。医师平时就应该经常学习掌握相关领域的最新医学动态，否则只是临阵磨枪，有时候会错过最佳治疗期而耽误患者的有效治疗[14]。循证医学建立在大规模的临床试验结果基础上，同时也注重结合医生个人专业知识和临床经验，目的是解决临床实际问题，是医学发展的目标。今后的临床试验将更趋国际化、多中心、大规模，多采用随机、双盲、对照的研究方法，试验设计严谨、科学，结果令人信服，使之更具有重要的临床指导意义。目前的互联网及电子计算机的应用，可以更有效的把循证医学的优势发挥出来。以前只有一些比较大的医院在治疗上可以享有更广泛的医学证据资料，现在普通医院通过互联网也可以检索到大量的医学资料，从而可以较好的开展循证医学。循证医学大规模应用的时代即将来临，经验医学向EBM的转变将是21世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。

参考文献

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循证医学实践篇6

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03

[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.

[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work

循C医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人经验与客观科学研究证据相结合，力争在临床应用最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后[1]。循证医学兴起于20世纪70年代，随着在临床病学上的应用，其在理论与实践上都获得了长足发展，并延伸到医学范围内的多个领域。循证医学是在个人经验与已知客观科学依据基础上做出的医疗决策，结合相关科学证据与患者需求，对患者采取科学方式治疗。由此可见，循证医学的诞生，无疑给医药领域带来了思想革命和实践革命，它给临床医师提出了全新的命题，敦促他们重新审视以个人经验为主的传统医学模式，转而思考既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据的循证医学[2]。

近年来，随着循证医学的发展，其理念已深入到医药卫生各个领域，并在解决各领域实际问题的过程中产生了循证护理学、循证药学、循证口腔医学等分支学科。20世纪90年代，循证医学理念被引入药学领域，催生了循证药学。药学领域，特别是医院药学领域越来越多的研究者正在关注和提倡循证药学。但是循证药学应该如何定义？如何将循证医学与医院与药学工作紧密结合从而促进其发展？前景如何？以上问题尚缺乏共识证据。

河南省洛阳正骨医院（以下简称“我院”）作为全国三级甲等中医骨伤专科医院，于2005年开始将循证医学理论及方法应用到全院的药学工作中，包括药品采购、药品库房管理、临床合理用药、临床药学及药事管理等多个方面，经过十余年的运行实践，初步获得一些经验，取得一定成绩。现报道如下：

1 新药引进技术评价

所谓新药，按照国家药品监督管理总局的《新药审批办法》规定，是指我国未生产过的药品。而改变剂型、给药途径、增加新的适应证或制成新的复方制剂亦可按新药管理。对于我院，新药是指从未在我院使用过的药品，或因各种原因停用超过一定时间又重新申请在我院使用的药品。多年来，随着医疗卫生事业的飞速发展，新药品种不断研发上市，而临床医疗、科研用药需求也不断增加，新药引进作为医院药事管理与药物治疗学委员会的主要工作之一，涉及临床科室、药品库房管理中心、药学部等多个部门，可见新药引进评价工作已成为医院医疗质量的重要环节，如何做到科学、合理、规范地引进，对满足临床及患者需求、提高医疗机构医疗质量和医院药学管理水平具有重要意义[3-4]。

临床药师对新药的技术评估过程就是循证药物评价的过程，遵循“公正透明、科学合理、适度控制”原则进行循证药物评价是药物遴选的关键。我院制订的“新药引进程序”明确规定：临床科室根据临床治疗需要，结合我院实际情况，提出新药申请。药学部每季度安排专职临床药师负责新药申请报告的整理，在生产企业提供的相关资料的基础上，进一步查找文献，对产品的药理、药效、不良反应和药物经济学等作技术评估，尤其是与我院已有同类品种（或同成分品种）的对比资料（包括：不良反应、疗效、起效时间、依从性、每疗程的费用比较、相互作用风险、特色之处、文献评价等），以幻灯片形式提交至医院药事管理与药物治疗学委员会，并在药事会上向专家汇报、讲解。

通过运用循证医学原则，科学地认识和评价药物，根据临床证据对引进新药进行初审，可以有效减少暗箱操作，使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循[5-8]。而药学部在新药引进评价及管理中始终坚持“合理合法、科学规范”原则，将医生的临床经验与循证证据相结合，使得新药的引进和评价工作有完整的程序和流程，同时采取了一定的措施避免不正当促销手段的干扰，在新药评审的过程中尽可能提供客观的新药信息；工作中产生的变化多与国家药事管理法规的修定及国家的“医改”政策相关，均有理有据，对于初步建立科学合理的新药引进管理工作有一定的借鉴意义。

我院运用循证医学理论指导新药引进、评价的制度，经实践证明，取得良好效果，为临床遴选新药提供了科学、可靠、可行的决策和实施路径，为临床合理用药提供技术支持和有力保障。

2 抗菌药物合理使用评价

抗菌药物的不合理应用必然导致细菌耐药性不断增加，致使抗菌药物有效性逐渐减弱或丧失[9]。运用循证医学理论的原则与方法，我院对本机构抗菌药物临床使用情况，包括品种、剂型、规格、使用量、使用疗程等进行定期、系统调查与应用评价，从而获取客观、科学的数据资料，了解和掌握抗菌药物临床应用的实际情况和趋势，进行正确干预与评估，从而及时掌握医院抗菌药物的使用动态，找出薄弱之处，并及时将结果在医院工作网上。

我院药学部于每月底定期院药事检查结果报告、洁净手术抗菌药物应用监测结果分析、门诊处方监测结果通报、药品不良反应信息通报、中药注射剂专项检查结果通报、小儿骨伤患者不合理用药分析等报告，将药事信息服务常态化、时效化、科学化。将考核结果量化，并与医师经济挂钩，不断完善量化的指标体系，从而指导临床改进，最终将合理用药的经验归纳到药事管理的范畴。既有利于控制用药安全体系的构建，又能提升医疗安全，改进医疗服务质量，改善医院诊疗服务流程。

实践证明，运用循证医学理论指导临床合理使用抗菌药物，为抗菌药物合理使用提供制度保障，为临床医师用药决策提供科学依据，从而最大程度地杜绝“滥用抗菌药物、无指征用药”等不合理用药现象，保证临床用抗菌药物的合理性、安全性和经济性。

3 药品临床应用评价

利用证据评价一些可能出现问题的药物疗法，得到较为明确的结论以促进合理用药，是循证医学研究的一项重要内容。另一方面，临床药师的工作近年来也从单纯地考虑临床药品应用到开始关注患者用药问题的综合方面。随着循证医学理念的深入，在临床药学工作中利用目前最佳的证据评价药物才能为临床提供高质量的药学服务[10-14]。

目前，我院的临床药师自觉运用循证医学的理论和方法，在药品临床应用评价方面的工作内容更加注重药品临床应用的综合证据，主要包括：药物疗效证据的收集、整理；提供用药咨询；深入临床，协助医生制订最佳用药方案；针对安全、有效、经济对药品再评价；中医药临床疗效再评价体系的建立；中药注射剂的安全性、合理性应用，门诊处方监测，小儿用药监测等。并及时将评价结果在医院工作网上，提醒临床医师，避免重复再犯。

我院临床药学室每月定期对不符合用药规定的现象进行汇总和。重点对术后预防应用抗菌药物时间违规、小儿骨伤患者不合理用药、药物应用时间过长、中药注射剂不合理应用等相关内容进行调研、分析，将汇总结果按时，起到临床合理用药预警作用。

临床合理用药研究是以患者利益为中心的实践研究，其特点在于临床实践性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用药安全、有效、经济的同时提高合理用药水平，是运用循证医学指导临床合理用药的重要任务。循证医学为临床药物的合理使用提供理论依据与方法学依据，运用循证医学理论和方法所建立的药物合理使用考评机制，能够为临床提供准确的药物信息，规范医院药品管理和临床用药行为，提高临床医师合理用药水平，从而保证临床用药合理性、安全性和有效性。与此同时，可以科学、合理地减轻广大人民群众药品使用的经济负担，提高患者就医满意度，进而降低医疗纠纷发生率。

4 药学管理信息数据库的建立

医院药学管理信息数据库的建立，可以提高医院药学的管理效益，保障医院药学服务质量，提高药学人员社会竞争力，加速医药行业之间及其与政府之间的沟通，从而推动全程化药学服务的深入实施[15]。显而易见，在以患者为中心，提高患者生命质量为总体目标的药学服务指导下，医院药学信息系统的构建势在必行。

为方便医院药学技术人员的科研、学习，提高工作效率，药学部结合循证医学理论的指导原则和方法学，根据本院实际情况，建立具有动态管理功能的药学管理信息数据库，包括：药品不良反应信息数据库、药物治疗信息数据库、药品供应信息数据库等。其中药品不良反应信息数据库能快速收集并及时报道药品不良反应，使药师、医师全面、及时了解不良反应情况，避免同样药品、同样不良反应的重复发生，保护更多人的用药安全和身体健康。药品供应信息数据库的特点是以物为中心的管理信息系统，围绕药品的流动而开展业务。通过此数据库，可使工作人员及时了解药品的动态变化，包括入库、出库、存货等，既可以为临床提供所需药品，不使药品供应中断，又有效减少盲目进货造成药品积压现象，这样不仅可加快药品周转，而且可大大的提高工作人员的工作效率和督理质量，也更加有利于安全、快速为临床用药提供优质服务。

在循证医学理论指导下构建的药学管理信息数据库，极大地增加了临床药师对临床用药证据的收集、评价和使用，使临床用药更趋于“有据可依、有据可查”。

综上，运用循证医学理论指导医院药学工作，已成为我院药物治疗史上的一个里程碑，循证医学理论为临床药学服务提供科学的方法学，以及最佳的思想决策，对临床药学服务质量的提升与完善，具有十分重要的意义。我院药学工作遵循循证医学的理论和方法学原理，在新药引进制度、抗菌药物合理应用、药物临床应用评价和药学管理信息数据库建设等方面不断完善制度，探索实践，不断提升临床药学服务质量，取得了一定成绩，也为我院创建“临床研究型医院”起到保驾护航的作用[16-20]。运用循证医学的理念和方法学指导医院临床药学工作，具有重要的实际意义和推广价值。

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循证医学实践篇7

1方法

1．1关于防褥疮垫

1．1．1问题的提出骨科住院患者卧床时间相对较长，多数骨折后的患者由于疼痛或牵引制动，不愿意活动或活动受到限制或因为年老体弱、有时导致褥疮发生。有4例体质量50kg以上女性患者，因股骨颈骨折行牵引术，予卧气垫床，抬臀困难，术后24～48h发现患侧臀部皮肤潮湿，出现湿疹样改变，温度高于周围正常皮肤。1例抬臀不配合且未用气垫床患者术后8h发现其骶尾部有4crn×4crll皮肤发红区，压之不褪，触痛明显，温度高于周围正常皮肤。

1．1．2循证循证护理小组首先仔细分析了引起褥疮的相关因素，然后系统地查阅文献。据所查文献报道：当患者皮肤受压、循环障碍时，如果病床内温度和湿度的升高得不到有效控制，可因皮肤温度的升高而加快组织代谢，并对氧的需要量增加10％；同时，9．33kPa(70mmHg)的压力持续2h以上可引起不可逆的细胞变性。

1．1．3护理干预循证护理小组为该患者采取了下列措施：

予夏天用低温水垫2张，根据自觉温度及时调换使用，可以有效控制皮肤温度的升高，减少汗液分泌，从而使局部皮肤保持千爽、舒适。波浪形低温水垫，利用水的波动来分散局部皮肤所受到的压力，从而改善血液循环，达到预防压疮的发生，操作简单，取材方便、经济，患者感觉舒适，减压效果好，易于被患者和家属接受。

1．1．4效果12h后，患者骶尾部褥疮触痛明显减轻，红肿范围明显缩小，皮肤温度降低；24h后，骶尾部褥疮完全消失，皮肤温度正常，疼痛消失。2～3d后，臀部湿疹样皮肤消退。

1．2关于液体渗漏、静脉炎

1．2．1问题的提出多数创伤性骨折患肢肿胀明显患者、脊柱损伤患者，治疗上通常静脉滴注20％甘露醇、B一七叶皂甙钠、来立信等抗炎、消肿治疗。因药物刺激性大，易出现静脉炎；翻身易造成液体渗漏。

1．2．2循证循证护理小组查阅文献发现，土豆切片外敷可以减轻肿胀，使条索状发红的静脉炎消退，因土豆中的龙葵素有活血化瘀功效。

1．2．3一护理干预取新鲜生土豆切成薄片，外敷于皮肤处。及时更换干燥土豆片。

1．2．4效果外敷10～12h后肿胀、静脉炎消退。

1．3关于翻身

1．3．1问题的提出因翻身引起疼痛，拒绝翻身。脊柱损伤患者术后当晚怕翻身意外，拒绝翻身。

1．3．2循证当患者皮肤受压、循环障碍时，如果病床内温度和湿度的升高得不到有效控制，可因皮肤温度的升高而加快组织代谢，并对氧的需要量增加10％；同时，9．33kPa(70mmHg)的压力持续2h以上可引起不可逆的细胞变性。

1．3．3护理干预针对患者制订措施，由患者根据自己减轻躯体活动疼痛的体会，主动活动躯体，防止局部受压时间过长。教会防褥技巧。如下肢牵引患者，鼓励自行抬臀。方法：

患者双肘支撑床面，健侧下肢膝关节屈曲，足底贴床，同时向下用力，腰部收缩向上用力，挺起并抬臀，持续2～3min，每天进行4～5次。护士交班时，检查落实情况。针对抬臀困难患者，协助定时托臀片刻，或鼓励肥胖患者双手伸入臀下，握空拳，垫于两臀部，使尾骶部尽量悬空片刻，偏瘦患者可伸五指分开垫于尾骶部。左右手交替进行。针对脊柱损伤患者术后当晚，鼓励抬臀，定时伸人患者肩胛骨突出部位、枕骨骨突按摩，促进血液循环。

1．3．4效果翻身个体化、人性化，患者愿意配合。无一例褥疮发生。

1．4关于脂肪栓塞先兆

1．4．1问题的提出1例胫腓骨骨折术患者，患肢肿胀明显。术后次日展出现高热伴于咳，疑似感冒，予以退热、抗病毒处理，患者懒语，误认为高热引发。直至突发大小便失禁，行急诊头颅CT检查，Sa(02)70％，确诊为脂肪栓塞。1例股骨、胫腓骨骨折伴头部外伤患者，神志清，两瞳孔正常，头颅CT未见明显异常，患肢肿胀明显，患肢制动，行急诊胫腓骨骨折切复内固定术后6h，偶发迷糊症状，T38℃，P88次／rain，诉无胸闷不适，R23次／min，Sa(02)94％，予以患肢牵引时突发大小便失禁，意识丧失。复查头颅CT无殊。上述2例患者在大小便失禁前意识均清楚，对答切题，皮肤无任何出血点症状，如何早期发现不典型症状?

1．4．2循证多数脂肪栓塞属于不完全型，仅有部分症状，病情轻微。非典型脂肪栓塞一般于创伤骨折后1～6d，出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异症状。仅有轻中度低氧血症，其他临床症状及阳性指标未出现，易漏诊。临床表现：①无呼吸症状。脑症状较轻微，有发热、心动过速、皮肤出血点，可有血氧饱和度下降。②无脑及神经系统症状。主要表现为呼吸加快、低氧血症、发热、心动过速、皮肤出血点。③无明显脑及呼吸症状。主要表现为发热、心动过速、皮肤出血点。④无皮肤出血点，最不易确诊。发病先兆：①意识水平。如无脑外伤的骨折患者，突然出现昏迷、抽搐、复视、颈项强直、偏瘫或肌力下降、瞳孔大小不等、括约肌麻痹等均提示脂肪栓塞引起脑缺氧、脑水肿的可能。②呼吸。脂肪栓塞发生于肺部者占100％，均存在缺氧症状。无胸、脑外伤的患者如发现呼吸困难，呼吸频率大于25次／min，并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。③出血点。脂肪栓塞患者因皮肤毛细血管被脂肪栓塞，血小板减少、毛细血管脆性增加，可引起皮肤点状出血。在护理操作时应重点观察下眼睑、颈、前胸、腋等部位。④体温、脉搏。如患者无其他感染迹象，而体温突然高于38℃，脉搏120～200次／min，即提示脂肪栓塞的可能。

1．4．3护理干预制动、吸氧、心电监护、建立静脉通路、心理护理、补液、抗凝、抗炎、激素等药物应用，病情观察T、P、R、BP、户(02)、p(cch)。新晨

1．4．4效果治疗后，病情好转。低氧血症纠正，患者感觉较好，神志清，无头晕、头痛及烦躁，轻度胸闷，无胸痛及气短，患肢肿胀减轻，末梢循环可。复查血气正常。遇类似情况，护士开拓思路。增强预见性。

2讨论

循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中。褥疮是卧床患者的常见问题，但由于导致褥疮的原因不尽相同，所以解决方法也应有所不同。本例褥疮是通过低温水垫使局部皮肤降温，利用水的波动来分散骶尾部所受到的压力，从而改善血液循环，达到预防褥疮的目的。而液体渗漏、静脉炎极其常见，通过循证找到了取材方便、经济的应对方法。通过对翻身个体化、人性化的循证，对脂肪栓塞先兆循证，提高护理人员的综合素质。循证护理的实施，有助于护理人员的继续教育，促使其主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中选出最适合患者的方案来实施护理，达到及时准确有效地解决问题的目的。实际上，循证护理提高了护士的判断力、观察力、理解力、科研能力及工作技能，更新并完善了护理人员的知识水平.

随着循证护理的逐步实施，仅凭经验进行护理实践无疑将成为历史。加强循证护理对于提高护理质量，增强护理科研的科学性，促进护理事业健康发展具有重要的现实意义。

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循证医学实践篇8

中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2012）17-0096-03

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是以证据为基础的医学，其概念是由加拿大麦克马斯大学的David Sackett教授等提出的定义，即“谨慎、明确、明智地应用当前最佳证据对每个患者做出诊断和治疗的决定”。[1]将循证医学的原则应用到检验医学中，即为循证检验医学(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循证医学的概念，通过临床实验室和临床科室更紧密的沟通，从而提高实验的实用性和有效性。[2]检验医学是基础医学与临床医学之间的“桥梁”学科，是现代化实验室科学技术与临床医学在更高层次上的结合，它是涉及多学科和多种技术的一门综合性边缘学科。许多检验医学的基本原理、基本方法和基本技术都来源于基础医学的理论，循证检验医学是临床检验医学发展的结果。[3,4]普通高等院校本科专业目录100304医学检验专业新的培养目标提出：“本专业培养具有基础医学、临床医学、医学检验等方面的基本理论知识和基本能力，能在各级医院、血站及防疫等部门从事医学检验、医学类实验室工作的医学高级专门人才。”而传统检验医学课程体系内容陈旧，理论过深，忽略了思辨能力、创新能力、检验医学理论和临床实践相结合的能力等综合素质的培养，不能适应循证检验医学飞速发展的需要。为此，实用性、可塑性和富有创新性的高级医学检验人才培养还需要进一步探索。

一、医学检验专业人才培养过程中存在的问题

1.医学检验专业课程体系设置缺少循证检验医学环节

目前国内只有少数医学院校开始了循证检验医学教学的探索，还没有正式开设循证检验医学这门课程。专业课程体系设置中明显缺乏循证检验医学相关课程群，缺少现代医学检测技术、实验室管理学、分析生物学和分子诊断学等部分方法学、新兴学科内容的融入。

2.缺乏人文素质教育

随着高校的扩招，就业形势越来越严峻。医学院校往往在学生培养过程中过分注重能力的培养，而忽视了学生思想道德和文化素质的培养。在实习检查过程中，我们了解到部分学生言语粗俗，行为失范，缺乏一名检验医学生应该具有的社会公德和职业道德。

3.缺乏思辨能力和创新创造能力的培养

根据历年实习检查实习单位对实习生的评价，我们了解到实习生在学校时虽然机械地掌握了一些医学检验基本知识，但思辨能力低下，缺乏医学检验理论知识和临床实践相结合的能力。对临床实践中碰到的实验现象，他们缺乏分析思考，判断和总结归纳的能力。在实习过程中，他们只会按照带教教师布置的任务完成相应的内容，缺乏独立思考和创新创造能力。

二、教育改革措施

1.深化医学检验专业课程体系改革，完善新一轮人才培养方案的修订

根据循证检验医学发展需要，完善新一轮人才培养方案的修订，我校至今已有五届医学检验专业毕业生，这些毕业生基本分布在省内各大医院检验科，他们是根据前几轮人才培养方案培养而成的。在修订医学检验专业培养方案时，除了征求用人单位意见、医学检验专业教学指导委员会意见之外，还可以广泛征求历届毕业生的意见。他们对教学计划最有发言权，可以提供一些实用性意见。在完善新一轮人才培养方案修订的过程中，我校对医学检验专业课程体系进行了初步改革和尝试。

（1）注重课程体系的总体设置，将循证医学思维的培养贯穿始终。医学检验课程体系共包含了五个课程群，即公共基础课程群、人文社科课程群、基础医学课程群、临床医学课程群和医学检验专业课程群。这些课程群间相互依存，互为补充，构成了科学规范、井然有序的课程群体系框架。以五年制医学检验为例，可以分三个阶段培养。

第一阶段：人文素质教育培养阶段，即公共基础课程群、人文社科课程群、基础医学课程群和优质选修课课程学习阶段，历时五个学期。此阶段的培养过程中，重点发挥我校以中医中药为主，医、管、理、工、文多学科协调发展的优势，注重“厚基础、宽口径”的培养，引入循证医学思维，加强学生责任意识，提升学生社会公德和职业道德。

循证医学实践篇9

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）06-0119-02

循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据科学指导临床实践。具体包括五个步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）全面、准确地收集证据；（3）找出当前最佳证据；（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。

一、在临床医学教学过程中实行循证医学理念教育的重要性

站在医学教育的角度来看，循证医学与我们传统的医学教育模式有许多不同之处，循证医学是为了解决临床发现的重要问题、去寻求已有的最佳证据，并通过评价分析这些证据，最后利用评价结果来指导临床对各种疾病进行诊断、治疗的理论及方法，在医学生中开展循证医学教育可以帮助医学生建立科学的、正确的医学观念，并为其今后所从事的临床工作夯实基础。临床医学专业医学生进入临床工作首先接受的就是临床实践时期，包括临床见习和临床实习。临床实践的教学模式、教学理念、教学方法、教学内容、教学手段等对临床专业医学生临床思维模式的形成有着先入为主的作用，更有着重要的引导意义。循证医学的教育理念及思想提倡进行独立思考，并尽量调动个体的求新和创新意识，具有挑战性、主动性及终生性的特点。因此，很多国内外的教育专家提倡应尽快将循证医学理念引入临床医学教育体系，让它成为提高临床医学教育教学质量的一条有效途径。因此，从临床实践即见习及实习阶段开始渗透循证医学的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多医学教育者们因此也注意到此种契机的重要性，在临床医学课程学习中积极贯以循证医学观念。发达国家的临床医生、护士已基本形成根据临床研究依据来处理临床问题的观念。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生的必修课程。国内四川大学华西医学院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的教育中，但国内医学教育尚未引入循证医学课程，仅在医学临床课程中有一些循证教学方法探讨。如杨新玲等将循证医学引入神经病学进行教学改革初探，收到了良好的教学效果。昆明医学院游晶等人将循证医学引入新形势下的传染病学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，大大提高传染病学教学的效果和医学生的能力。重庆第三军医大景涛在见习教学中培养医学生循证医学思维方式，在教学过程中针对典型病例疾病的发生、发展情况，引导医学生去发现问题、解决问题。设想一下，如果在医学生刚刚接触临床医学课程时就贯穿循证医学理念，在循证医学教学模式的基础上，有意识地提出问题、解决问题，效仿循证医学具体实施步骤，那么当学生进入临床工作时，不就有更加良好的基础去应用循证医学模式解决临床问题吗？

二、将循证医学理念引入到《神经病学》实践教学的重要性

随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。

将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。

三、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法

在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：

1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。

2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。

3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。

4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。

5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。

6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。

7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。

综上所述，从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此，在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革，引入循证医学理念和模式，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心，以学生主体实践为主的教学氛围，对于培养医学生的自我学习能力和创新精神，提高医学教学水平有着极其重要的意义。

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循证医学实践篇10

[中图分类号]R4　[文献标识码]A　[文章编号]1672-2728(2009)09-0200-02

一、循证医学的内涵及其产生的背景

什么是循证医学?循证医学(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，即是遵循证据的临床医学，指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制定出适合患者的治疗措施。

1992年，David Sackett及同事们在长期的临床流行病学实践的基础上提出了循证医学的概念。同时在英国牛津，Iain Chalmer及同事们在十多年准备工作的基础上开始了为循证医学实践提供可靠证据――系统评价(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis荟萃分析)的Cochrane协作网工作。至今短短17年时间，循证医学席卷了整个医学界、整个全世界；美国《华盛顿邮报》将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，将彻底改变21世纪医学实践的模式。

由于循证医学具有将最佳研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的特性，医生的诊治决策会使病人获得最佳的临床治疗效果和预后，这对既往传统的临床医疗实践中医生仅根据经验、直觉、基础理论或动物试验结果的推理，或零散的、非系统的人体研究结果诊治病人的方式，予以完善和发展，在医学史上掀开了崭新的一页。

二、循证医学的实践过程

临床医师撰写临床研究论文时，根据要解决的临床问题做好科研设计，根据设计收集病例资料，通过科学的实验方法得出结果，并根据临床实践经验作出合理的解释，这样的结果才能为他人接受和应用。而这些临床实践经验不仅是自己的经验总结，同时更需要借鉴别人的经验，这就需要阅读大量的文献才能掌握某一领域的最新、最可靠的知识。所得出好的科研结果能帮助临床医师正确地回归应用于治疗的病人，并在实践中进一步验证。如何正确评价这些文献并正确应用于病人的治疗过程，便是循证医学实践的过程。

循证医学研究中最佳最新资料主要包括用系统回顾(systemic review)或荟萃分析(Meta analy，sis)方法获得的经过评价和综合的资料。循证指南是通过循证医学方法制定的针对特定疾病在特定地区或人群中应用的指导原则。实施EBM的步骤包括以下四步：(1)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；(2)收集有关问题的资料；(3)评价资料的准确性和实用性；(4)在临床上应用这些有用的结果。

三、内分泌学临床实践教学存在的问题

内分泌学科内容繁多、涵盖范围广、疑难问题多、病种表现多样化，进展迅速，许多学生反映难以理解、记忆和掌握。而长期以来，传统的内分泌临床实践模式仍停留在理论知识的掌握与个人临床经验相结合的基础上，临床医生所得到的常常是基础理论或动物试验结果的推理，对临床病例的研究也基于个例报道和分散的病例观察性研究和临床经验总结上。人们辨证能力有限，这种实践模式不免带有个人的主观性，无法从大规模的众多的实验研究中得出总体的结果，难以寻找出规律性的临床研究结果。除了医师临床医疗水平提高受到限制，同时也给学生因需掌握繁杂的知识基础所带来的困难外，老师自身的观点不同也给学生带来更多的疑惑，增加了对内分泌学掌握的难度。如今，内分泌学科知识的更新日新月异，每年至少有数十万篇内分泌学相关医学文献公开发表。鉴此，在内分泌学临床教学工作中，则更应强调学生的循证医学思维的培养，在学习中变被动为主动，在临床实践活动中去发现问题、解决问题，具有良好的循证医学思维，提高内分泌学掌握的程度。

四、循证医学与内分泌学临床实践教学相结合

将循证医学思维具体应用到内分泌学临床教学工作中，老师必须掌握循证医学的知识，根据病人具体情况提出临床问题，指导学生检索相关文献，收集证据，并对收集的证据进行真实性与准确性的评判。最后，综合最佳研究证据，得出结论。这样既解决了实际问题，又培养了学生进行循证医学实践的思维，结合实施EBM的步骤，将循证医学与内分泌学临床实践教学完全结合起来。

治疗一例2型糖尿病人，运用循证医学进行内分泌学临床实践教学的全过程：

1　提出临床问题。从病史、体检得到的资料中，正确选择必需的实验室检查和器械检查，确定疾病的原因和诊断，进一步决定采用对病人有效而经济的治疗手段，每一步临床医师每天必须面对并进行抉择，而这些都是需要我们通过循证医学的方法定夺。如下列门诊病例：一位65岁的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前诊断为糖尿病，2年后发现血压升高，血糖和血压在此过程中未得到良好的控制，目前患者出现糖尿病肾病，24小时尿的微量白蛋白增高。提出问题：为延缓2型糖尿病肾病的发生，临床上除了积极控制血糖外，是否需要严格的控制血压?控制多少为宜?

2　收集证据。证据是循证医学的核心问题，如何获得有效的临床证据是实施循证医学的关键。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，及一些未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。在原著中，前瞻性研究优于回顾性研究；有对照研究优于无对照研究；随机化分组研究优于非随机化分组研究；大样本研究优于小样本研究；当前对照组研究优于历史对照组研究；双盲法研究优于非双盲法研究等。如上例，采用“糖尿病肾病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述(evidence－based medicine review，EB-MR)进行检索，发现UKPDS报告最有价值。UKP-Ds报告结果UKPDS平均随访8.4年的一项结果提示：严格控制血压(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病变的危险性降低34％，微血管的并发症下降29％～47％。流行病学观察研究，收缩血压每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相关病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病变率增加30％，微血管病变率增加10％。提示：糖尿病的目标血压应低于普通高血压人群的血压。提示严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要，对于2型糖尿病患者进行治疗时，降压治疗应处于高度优先的地位，严格控制血压达到的标准在此后众多的研究试验中证实应在130/80 mmHg以下。

循证医学实践篇11

一、 EBD教学运用于牙体牙髓临床实习期教学中的设想

1. EBD教学的目的。牙体牙髓病学是口腔内科学的重要分支,是操作技能性很强的口腔临床学科,也是临床服务对象最多的一门学科。因此,在口腔医学生的临床实习期更应强调实践能力的培养。本次教学设计将EBD教学融入临床实习教学中,与传统的教学方式相比较, EBD教学以循证医学的理念为基础,不仅打破了依靠临床诊疗规范以及带教老师的临床经验来解决临床问题的传统教学模式,而且培养了学生主动学习和相互合作的良好习惯。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终生的自我教育者[ 2]。在诊疗过程中,借助口腔循证医学的手段, 培养学生着眼于患者的实际情况,为患者着想,尊重患者的选择和意愿,纠正了以医生为中心的从医理念。

2. EBD教学的模拟实施。此次教学活动在学生完成传统理论课内容的基础上,在牙体牙髓临床实习期内完成。此次教学活动将石河子大学医学院 2006 级口腔医学专业本科生为教学对象,以随机方法选择部分学生为实验组,参与EBD教学法;剩余学生为对照组,进行传统实习期学习。具体教学实施如下(见表1) :

表1运用EBD教学的教学过程

具体学习内容要根据临床常见病、多发病为依据,要充分调动学生自主学习的兴趣和积极性。考虑到刚进入临床实习期的大学本科生缺乏临床实践经验,可根据知识点的特性,提前向学生介绍临床相关信息,引导其积极查阅相关文献资料,以便提出较为合理的诊断治疗方案及其依据。

3. 教学效果评价体系 采取出科考试和问卷调查两种方法进行教学测评。在题库内随机抽取一份试题进行出科考试,对两组学生进行测试;问卷调查表按5级利克特( Likert)量表选择性编写 [3 ],在出科时由两组学生填写(见表2)。最后得到的相关数据输入SPSS 17.0软件包进行统计学处理,得出有无EBD教学实践的差异性。

二、 讨论

1. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的优势。近年来,临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学模式转变[ 4]。循证医学诊疗决策解决临床问题要求依据当前可得的最佳临床研究证据,结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料,并尊重患者的意愿和选择,三者缺一不可,从而保证患者得到当前最好的疗效。因此,循证口腔医学诊疗的重点环节是明确找到患者需要解决的核心问题,用医学研究的最新知识指导诊疗实践,将临床工作中遇到的问题分类总结,进而明确用什么类型的证据来回答这个问题。

在临床实习期运用EBD教学法能够将学习融入复杂、有意义的问题情境里,由指导教师引导学生运用现有、最好的临床研究证据,结合个人的基础理论知识,做出适当的诊疗决策;同时学习隐含于问题背后的科学知识,从而锻炼学生解决问题、自主学习的能力[5]。在口腔专业本科实习期运用EBD 的教学方式,符合当代大学生的心理特点和知识结构,适应了当代大学生多角度求知的心理特征。有助于培养学生阅读和整理文献并有效利用信息资源指导临床工作的能力,有助于培养学生持之以恒、严谨认真的科学态度和敢于怀疑、勇于创新的科学精神,对其毕业后的再教育和自我提高诊疗水平大有帮助。同时,EBD教学方法有助于培养医学生处处为患者着想的医疗态度、开放纳新的科学态度和相互协作的团队精神,弥补了传统医学教育模式以医生为主导,以教科书为参考的弊端。

2. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的问题和展望。EBD教学是在教师指导下,以临床问题为核心,学生主动检索、查阅和总结文献资料,引用临床最佳证据,制定合理方案解决临床问题的过程。这就要求进入临床实习的本科生要熟练掌握相关的理论知识并具备一定的文献查阅能力。因此,本科阶段应开设循证医学教育和文献检索的相关课程。同时,图书馆必须完善信息资源的配备,尤其是可以方便、快捷地获取各种知识所需的数据库,并协助师生进行成功的证据搜索的实践活动[6]。

综上所述,在牙体牙髓临床实习期教学中积极实行EBD教学方式,培养了学生对科学知识和理论的开放态度、创新精神以及严谨求实的科学态度。EBD教学法培养医学生以患者为中心,遵循当前最好的临床证据,制定出个性化、合理的诊疗方案;同时,EBD教学法激发学生自主学习兴趣,培养医学生在自我信息库中不断更新与疾病相关的最新知识。因此,在牙体牙髓临床实习教学中,调整传统带教法和EBD教学方式相结合的模式,优化整合,取长补短,达到全面提高教学质量的目的。

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循证医学实践篇12

随着社会老龄化，高血压患病率随年龄而递增，我国老年高血压的患病率已达38.2%～57%。老年高血压有一定特点。

1.1患者多合并有动脉硬化、外周血管阻力明显增高，而心输出量减少，多属低肾素型高血压。

1.2常伴有心、脑、肾等靶器官的功能衰退，故高血压致靶器官损害包括左室肥厚(LVH)、异位节律、冠状动脉储备减少均极常见，预后较差。

1.3常合并糖、脂、尿酸代谢异常以及尿潴留（男性多见）、老年性痴呆等疾患。

1.4老年单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压的一种特殊类型，约占老年高血压的50％，其发病机制、临床表现、治疗、预后等方面都有其独立特征[2]。

2疗养院老年疗养员高血压罹患状况

在疗养院入住的疗养员当中，老年高血压占到很大的比例，本科室2006年7月至12月共有249名疗养员入院，老年人（年龄＞60岁）占155人，在155名老年疗养员中，患高血压病的72人，占46.5%，其中41人同时患有冠心病或糖尿病，占26.5%，37人存在血脂偏高，占23.9%。在上述患高血压的疗养员中，有31人入院时血压仍未得到理想控制。

3循证医学临床证据在老年高血压治疗中的指导作用

在疗养期间，经治医师对患高血压疗养员的治疗中发现，应用经验治疗往往对血压控制不够理想，特别是收缩压的控制。因此在治疗过程中，根据不同类型，针对每位老年高血压患者，我们从循证的角度出发，首先明确一个目标：治疗的主要目的不仅仅使血压降至正常水平，更主要的是最大限度地保护靶器官和改善患者的生活质量，从而降低心血管事件的发生率和死亡率。因此，从非药物疗法到各种药物的选择、联合应用都参考了一些大样本试验结果和一些系统评价。

3.1单纯收缩期高血压(ISH)。根据老年ISH的特点，SHEP试验、STOP试验、ALLHAT试验均表明利尿剂可显著降低血压并减少心血管事件的发生，SYST-EUR试验、SYST-CHINA试验表明钙拮抗剂可显著减少周围阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质、血糖及血脂代谢，尤其适用于老年ISH。综合各项EBM证据，老年ISH首选利尿剂或长效钙拮抗剂，伴心力衰竭及肾病者宜用ACEI或ARB，伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI[3]。

3.2老年高血压合并冠心病。高血压可促发冠心病，其机制尚不明确。JNC-VI报告指出：药物降低血压可有效降低心血管并发症的发生率和死亡率，并使脑卒中、冠脉事件发病率明显降低。合并心绞痛者宜选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂，其中β受体阻滞剂用于劳力性心绞痛者，钙拮抗剂多用于合并冠脉痉挛所致的变异性心绞痛者。合并心肌梗死者，在无禁忌症时，应服用β受体阻滞剂及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列临床试验中，ACEI用于心肌梗死患者显示出良好效应，心梗后长期应用可改善心室重构和降低再梗塞危险[4]。高血压不是导致冠心病唯一危险因素，在控制血压同时，扩冠治疗及其他危险因素的干预也是必需的，比如调整血脂、治疗糖尿病等。

3.3老年高血压合并糖尿病。这类患者的降压目标应该是<130/80mmHg[5]。因噻嗪类利尿剂能降低胰岛素敏感性，对糖、脂代谢也有影响，应用时应合用降低其不良反应药物，JNC-7推荐使用对代谢没有影响的吲达帕胺。ALPINE研究提示小剂量选择性β1受体阻滞剂对糖、脂代谢无明显影响。而CCB、ACEI和ARB因为在ALPLINE试验等大量临床试验中显示了不影响代谢，且有肾保护作用的特点，均为JNC-7所推荐。所有的药物治疗都应该在控制高血糖的基础上进行。

3.4老年高血压合并心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚者总心律失常发生率和室性心律失常发生率均高于非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常发生存在正相关关系。研究证明CCB、β受体阻滞剂、ACEI在使左室肥厚逆转同时可抑制室性心律失常的发生。

3.5其他。改变生活方式，包括减轻体重、限钠盐、体力活动、戒烟限酒、改变膳食结构，对早期和轻度高血压有肯定疗效，是治疗高血压的基础疗法；无论是否合并慢性肾病，老年高血压患者均应注意保护肾功能；继发性高血压应积极治疗原发疾病；绝经期女性激素替代治疗(HRT)有利于降低高血压[8]。

在循证的基础上对高血压患者进行个体化治疗，使得患高血压的疗养员有所受益，血压得到了进一步的控制，31名入院血压未理想控制的出院时27人血压达标，占87%，疗养质量提高。同时，治疗中证据的积累也为以后的治疗提供了更为科学、客观的依据。

参考文献

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