中医发病的基本原理合集12篇
中医发病的基本原理篇1
政策推动标准确立
作为电子病历这个领域的推动者和领导者，原卫生部相继出台了一系列标准规范文件，为电子病历的发展提供了一个初步的技术指导框架，推动了我国电子病历的快速发展。
2009年12月，原卫生部和国家中医药管理局联合颁布了《电子病历基本架构和数据标准（试行）》，指出“电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民信息档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
《电子病历基本架构和数据标准（试行）》是我国卫生领域制定、的首部部级、具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。主要包括两部分内容：第一部分是“电子病历基本架构”，包括电子病历的基本概念、系统架构、基本内容和信息来源，电子病历的基本内容由病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成；第二部分是“电子病历数据标准”，包括电子病历数据结构、电子病历临床文档信息模型、电子病历临床文档数据组与数据元标准以及电子病历临床文档基础模板与数据集标准。
同年，原卫生部了《卫生数据字典与元数据管理系统》、《卫生信息数据集分类与编码规则》、《卫生信息数据集元数据规范》、《卫生信息数据模式描述指南》等一系列更为具体的标准和规范，推动了电子病历的技术发展。
2010年1月，原卫生部颁布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法（试行）》”），以保障卫生信息系统安全，规范卫生系统电子认证服务体系建设。《管理办法（试行）》指出电子认证服务是“电子认证服务机构按照卫生系统电子认证服务体系相关技术标准和服务规范，为使用方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求”，要求坚持合法性原则、应用导向原则、市场竞争原则、一证多用原则，依托依法设立的第三方电子认证服务机构，按照“政府监管、企业承办”的方式，建设卫生系统电子认证服务体系。《管理办法（试行）》规定了电子认证服务机构面向卫生系统提供电子认证服务时应当具备的条件、电子认证服务机构的选择方式、服务要求和数字证书的应用管理。
2010年2月，原卫生部颁布了《电子病历基本规范（试行）》，在第一章第三条中对电子病历进行了如下定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
《电子病历基本规范（试行）》对具备建设电子病历的医疗机构的资质、电子病历的记录内容、数据的录入原则、医务人员的行为、电子签名的使用、患者个人信息库建设以及所应达到的辅助决策功能、电子病历的管理及使用等做了详尽说明。
2011年1月，原卫生部颁布了《电子病历系统功能规范（试行）》（以下简称“《功能规范（试行）》”），以规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。《功能规范（试行）》依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件制定，指出“电子病历系统”是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
《功能规范（试行）》是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，没有涉及实现各项功能的技术和方式。《功能规范（试行）》指出，电子病历的管理要以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，以保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性，每个基础功能下设有必需、推荐和可选三个等级。
2011年3月，在《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的基础上，原卫生部组织编制了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》（以下简称“《方案》”）。《方案》指出，“电子病历（Electronic Medical Record， EMR）是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全地存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。”
需要注意的是，“电子病历”并不是“电子病历系统”。虽然电子病历是电子病历系统的产出物，但电子病历与电子病历系统的关系并非“绑定式”――电子病历可以独立于电子病历系统而存在，也可以依赖于电子病历系统。电子病历拥有自己的结构，遵从开放的电子病历信息模型，并且能够为不同的电子病历系统所用。
作为一份技术指导方案，《方案》以指导建立规范化的医院信息平台为目标，设计出了基于电子病历的医院信息平台的核心――业务模型和信息模型，并在此基础上设计了基于电子病历的医院信息平台的基础架构，从现状分析与总体设计思路、业务需求分析、数据需求分析与信息模型构建、医院信息平台设计、基于平台的应用与业务协同、安全保障体系、项目管理以及运维管理等八个方面，以参考方案的形式和定位回答了“如何建设”的问题。2012年，《方案》升级为《基于电子病历的医院信息平台技术规范》。
在国家以政策、法规推动信息建设标准化的同时，各地也在积极探索卫生信息化的标准发展路子，纷纷出台了与国家法规配套的文件，如《江苏省医疗机构电子病历管理暂行规定（征求意见稿）》（2009年）、《上海市电子病历管理办法》（2009年）等，这些对于促进电子病历的标准化、规范化发展有着重要作用。
评级提供发展契机
2011年10月，原卫生部颁布实施了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（以下简称“《标准（试行）》”），以全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能，并为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理地发展电子病历系统。
《标准（试行）》强调的是系统的“应用”，以此体现电子病历的建设水平。它将电子病历系统应用水平分为8个等级，每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。为了适应医院的差别，项目划分为“基本项目”和“选择项目”两大部分。
一份来自原卫生部医院管理研究所、针对2012年全国三级甲等医院电子病历系统应用水平的研究显示，2012年全国共有30个省、自治区、直辖市的905家医院参与了2012年度的数据填报。通过与2011年数据的对比可以发现，从地域上来看，东部医院的数量明显多于西部医院，从数量上来看，全部填报医院数量由178家增加到905家，2011年参与填报的178家医院中78.6%（140家）参与了2012年的填报，2012年新增填报医院765家，占84.5%，见图1。
大部分填报医院的电子病历应用水平集中在3级以下，其中0级医院和2级医院各占约1/3，3级医院较多，占到了22.2%。4级和1级是电子病历系统应用的关键级别，就目前的情况来看，提升1级医院和4级以上医院的比例才能使电子病历应用水平的级别分布更为均衡，形成健康的“枣核型”，见图2。
从2011年和2012年都参与上报的140家医院来看，56.4%的医院两年评级持平，34.3%的医院2012年评级水平有所提高，但是也有9.3%的医院出现了评级降低现象。该调查显示，西部医院评级提高的比例高于东中部，社会办医院评级提高的比例高于政府办医院，专科医院评级提高的比例高于综合医院。对于评级降低现象，该调查显示原因主要有以下四种：一是填报人变化，不同填报人对标准的理解有所不同；二是存在数据虚报现象；三是某些基础数据变化较大，因此应用比例出现变化，影响了评级；四是在医院系统的升级改造中，一些原有功能点暂时失效。
从这份调查中不难发现《标准（试行）》对整个电子病历系统应用水平发展的推动作用，通过评级，各医院可以明确不足之处，对比《标准（试行）》不断提升电子病历系统的应用水平。《标准（试行）》的意义就在于此。
电子签名消除隐患
电子病历详细记录了患者的疾病诊疗过程信息，其中很多涉及到个人隐私。围绕电子病历的采集、传输、存储和二次应用应当建立在有效的隐私保护和信息安全机制上，以避免信息的不恰当使用给患者带来伤害。
电子病历系统所涉及到的关键技术很多，以保护患者隐私为最终目的的技术――如电子签名――是其中的重要组成部分。在《电子病历基本规范（试行）》第二章第九条中指出：医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
为了规范电子签名行为，2004年8月28日，第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议通过《中华人民共和国电子签名法》，对电子签名的定义、认证、法律责任等进行了规范。《中华人民共和国电子签名法》中对“电子签名”定义如下：数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。
2010年1月1日，原卫生部颁布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法（试行）》”）。作为《中华人民共和国电子签名法》在卫生行业的体现，《管理办法（试行）》从法理上认可了电子病历数据与纸质病历同等法律效力的可能性。
《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历基本规范（试行）》中处处体现着对“时间”和“标记”的关注。如同所有具备法律效力的文件一样，电子病历对时间标记的要求十分严格，一旦需要实现电子病历数据的跨机构传输和文件归档保存的法律效力，数字时间戳（Digital Time-stamping Service， DTS）就变得非常必要。将用户身份验证、电子签名和时间戳同步的概念引入到电子病历系统中，医院电子病历中的时间戳和数据真实性就有了第三方保障与验证，也为电子病历的法律效力提供了更为有效的保证。
可以说，电子签名技术在进入医疗系统时便担负起电子病历数据安全保护这一重任，但是，医院各系统的业务流程之多、之繁杂使数据安全和患者隐私保护工作变得格外复杂，任何一个漏洞都有可能造成不必要的损失，简单地凭借“用户身份验证”、“文件签名”和“时间戳服务”显然难以达到目的。电子病历的一线建设者们创造性地找到了解决办法。
以天坛医院为例。原卫生部提出“以电子病历为核心的医院信息化建设”后，各家医院都针对自身的实际情况开展了信息化建设。北京天坛医院信息中心主任王韬认为，电子病历无纸化的要点是电子签名，电子签名是电子病历的前提和基础，没有数字签名的电子病历就没有安全机制的保障，也就不能称之为真正意义上的电子病历。因此，天坛医院首先继续深入医院的数字化改造，尤其是对护理记录进行了完全的数字化改造。护理记录是电子病历中很重要的一部分，是执行医嘱的重要部分，是离患者最近的医疗活动。2011年，天坛医院将护理记录融入到了电子病历当中。
在医院数字化建设取得一定成果的基础上 ，天坛医院通过电子签名实现了真正的无纸化。在天坛医院，医生以及护士的每一次操作都要进行签名确认。数字签名的根本意义在于通过这种形式实现对整个医疗过程和医疗质量的监控，实现医疗过程的可回溯性和可追踪性。天坛医院的做法不是简单的修改程序和接口数量级层次的问题，而是信息化建设理念本质的区别，天坛医院的做法可以保证电子病历中每一个数据的真实性。
深度应用改善服务
电子病历的广度和深度取决于电子病历的后期应用需求。电子病历不是简单地在计算机上完成病历的书写，而是更注重病历信息的结构和内容，病历的内容以计算机可检索的数据形式存在，这些内容通过统一的病历结构模型有机地组织起来，形成高度结构化和数字化的病历数据资源库。
应用电子病历的主要目的是为患者提供连续、高效、高质量的医疗服务。电子病历可以伴随着患者的流动在不同专业部门、不同医疗机构之间进行共享。从群体层面来说，对同类患者的病历信息进行横向对比和分析更有利于发现疾病的内在规律。
电子病历遵循一定的标准规范，按照时间序列详实地记录了患者住院期间的疾病发展动态以及临床治疗情况，是反应临床医疗服务过程的重要信息载体，通过对电子病历数据的分析，不仅能够帮助医护人员有效改善临床记录质量，而且能够通过预置的临务规则，如临床路径、合理用药监测等，提高临床决策水平，做到医疗质量控制关口前移，同时可以促进临床诊疗标准、规范在临床实践中的应用，形成闭环、循证的医疗质量改进体系，不断提高医疗质量和安全水平。
以西安长安医院为例。2011年，西安长安医院全年门急诊接诊患者405042人次，收住院患者21604人，实施各类手术3094台（次），实现业务收入2.66亿元。随着医院信息化建设的不断深入，长安医院的竞争力也在不断加强。时任院长的王景明介绍：患者信息录入错误、发药用药错误等差错明显减少，医疗投诉及纠纷同比减少了34%；信息化建设带来的无纸、无线、无胶片节约了大量成本，岗位和工作流程的优化也使得人力成本大大减少；患者在医院的无效等待时间也明显减少。
在2013年的中华医院信息网络大会上，来自中国医科大学附属第一医院信息科中心的邵尉分享了“通过电子病历实现闭环管理”的建设思路，他指出：全面的临床信息化建设是实现电子病历真正应用的必要前提，医疗业务闭环转变是全面临床信息建设的必然结果。通过实施以电子病历为基础的全面信息化建设，实现信息系统间的高度集成与共享，实现全面多环节的闭环流程控制与管理，是中国医大第一医院电子病历建设追求的目标。
总结经验继续前行
作为等级医院评审检查的重要内容之一，电子病历的发展在现在的医疗信息化中得到了前所未有的重视。建立和完善以电子病历为核心的医院信息化建设是实现医院现代化管理的重要举措，同时，实施电子病历对于促进医疗服务均等化，推动医疗服务向科技化、规范化、专业化、精细化、信息化方向发展，提高工作效率，发挥有限的医疗资源效率等有重要意义。
如同做学问一样，电子病历的应用水平也可分为三个境界：第一个境界是“昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路”，这个阶段需要把握全局，明确电子病历的发展目标与方向，实现基本的数据采集。第二个境界是“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”，这个阶段需要攻坚克难，“衣带渐宽”，实现网络传输信息多部门共享。第三个境界是“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处”， 这是“得”之境界，第一境界与第二境界都做好了，利用已有系统实现知识库支持下的辅助决策功能是“功到自然成”的事。
2000年左右
国内关于电子病历的研究和应用开始，早期以满足传统病历电子化的需求为主。
2006年
在原卫生部信息化工作小组办公室领导下，由医疗机构、医疗信息研究机构、政府机构和信息技术提供商共同发起成立卫生部电子病历研究委员会。
2009年
国家启动新医改工作，对电子病历的研究和应用进入了一个新的发展阶段。
2009年7月
原卫生部发出征求《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》的通知。《意见》表示，建立电子病历是为保证健康档案“数出有源”，以实现医疗过程监管。
2009年8月
原卫生部信息化工作领导小组办公室发出征集“基于电子病历的医院信息系统建设方案”函，并要求在此基础形成《基于电子病历的医院信息系统建设指南》。
2009年9月
原卫生部《电子病历基本规范（征求意见稿）》，明确指出应用Word、WPS等文字处理软件编辑、打印病历，不属真正意义上的电子病历。
2009年12月
原卫生部和国家中医药管理局联合颁布了《电子病历基本架构和数据标准（试行）》开始全面推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设。
2010年
原卫生部针对电子病历及相关系统制定了一系列规范和标准，并召开试点工作会议。
2010年1月
原卫生部颁布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》，规范卫生系统电子认证服务体系建设，满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求。
2010年2月
原卫生部颁布了《电子病历基本规范（试行）》。
2010年10月
原卫生部《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》及《电子病历试点工作方案》。
2010年11月
全国以电子病历为核心的医院信息化建设试点工作会议在沈阳召开。
2011年
原卫生部了《卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知》确定了“以服务于患者、服务于临床为出发点，以电子病历为核心，强化医院基础信息系统建设”的思路。
2011年1月
原卫生部颁布了《电子病历系统功能规范（试行）》，该规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准。
2011年3月
中医发病的基本原理篇2
一、目标要求
（一）掌握常见传染病的基本诊疗和预防控制技能；
（二）掌握正确识别和转运常见传染病病人和（包括传染病疑似病人）的相关技能；
（三）掌握传染病疫情报告的相关程序和管理知识；
（四）熟悉传染病防治法律法规和有关管理知识；
（五）了解疫情初步分析及处理方法。
二、时间安排
培训时间共6个月，原则上1个月在疾病预防控制机构集中进行传染病专业理论学习及防控实践技能的学习，5个月在医疗机构县级以上（含县级）传染病医院或设有传染病科（病区、病房）的综合医院进行临床实践技能的进修学习。
（一）集中学习（参考学时：160学时）
主要内容包括：传染病学总论、传染病法制化管理、疫情报告、现场流行病学调查基本方法、计划免疫、传染病防治的健康教育、常见传染病和急性重大传染病的防治、地方性传染病和地方病的防治。
（二）临床进修学习（参考学时：900学时）
主要内容包括：传染病病人的接诊和门诊处置、常见传染病的诊断、鉴别诊断和治疗原则以及常见疾病的临床急救。其中，应至少有3.5个月（630学时）在病房进行临床科室的轮转学习。
三、培训内容
（一）集中学习内容
【传染病学总论】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师的传染病基本知识和基本理论水平。
2、要求
（1）掌握传染病的相关概念；
（2）掌握传染过程的表现、传染病流行过程的基本条件环节；
（3）掌握传染病的基本特征、常见的临床症状与体征、和诊断依据及、治疗原则；
（4）掌握传染病的预防措施、常见传染病的消毒、隔离方法；
（5）熟悉影响传染病流行的因素、传染病病程的发展阶段；
（6）熟悉消毒剂的种类和和具体操作使用方法，熟悉个人防护措施；
（7）了解传染病的发病机制。
3、授课安排（参考学时：21学时）
主要内容包括：传染病定义和基本概念；感染与免疫；传染病的发病机制；传染病流行环节；传染病的基本特征、临床特征、诊断依据、治疗原则；抗生素的合理应用；传染病预防措施（管理传染源、切断传播途径、保护易感人群）、隔离消毒措施、医疗废物的处理等。
【传染病法制化管理】
1、目的
（1）提高乡镇卫生院传染病主检医师依法管理传染病的意识，使其按照《中华人民共和国传染病防治法》（以下简称《传染病防治法》）和相关法律法规要求，做好传染病的各项防治工作；
（2）提高乡镇卫生院传染病信息报告工作的质量和传染病疫情报告及管理能力。
2、要求
（1）掌握《传染病防治法》及相关法律法规的主要内容；
（2）掌握《传染病防治法》中有关传染病疫情报告的内容、方法、程序、时限等；
（3）掌握控制传染病疫情的基本方法；掌握传染病疫情报告信息和数据的汇总分析；
（4）了解有关对村卫生机构传染病疫情报告的指导和监督管理内容。掌握控制传染病疫情的正确方法；
（5）了解有关对村卫生机构传染病疫情报告的指导和监督管理内容。了解传染病疫情报告信息和数据的汇总分析；
3、授课安排（参考学时：12学时）
主要内容包括：法定传染病的种类及当地多发传染病病种；当地主要传染病发病、防控状况；《传染病防治法》主要内容；乡镇卫生院在传染病防控中的地位和作用；传染病报告的意义；传染病网络直报的主要内容；传染病报告的法律要求；疫情数据分析和应用。
【现场流行病学调查】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师现场流行病学调查的能力和处理能力。
2、要求
（1）掌握个案调查的目的和内容；
（2）熟悉现场流行病学调查的基本技巧；
（32）熟悉现场流行病学调查中个案调查表的一般形式和结构；
（43）了解现场流行病学调查的基本知识。
3、授课安排（参考学时：6学时）
主要内容包括：现场流行病学调查概论；现场流行病学的基本理论（目的、方法、对象、内容）；个案调查（目的、方法、内容等）；爆暴发调查、专题调查（简介）；个案调查表的设计和应用；现场流行病学调查的基本技巧；现场流行病学调查在实际工作中的应用。
【计划免疫】
1、目的
提高计划免疫的实际操作能力、理论水平以及对村卫生机构计划免疫工作的技术指导能力。
2、要求
（1）掌握计划免疫工作的基础知识；
（2）掌握计划免疫疫苗免疫程序、工作要求及技能；
（3）掌握免疫接种反应的临床表现及处理原则。
3、授课安排（参考学时：12学时）
主要内容包括：计划免疫的概念；免疫程序；计划免疫疫苗发放与管理；影响疫苗效价的主要因素；急性迟缓性麻痹监测及报告要求；脊髓灰质炎相关病例识别的技术；疫苗的储存及冷链设备管理；预防接种的登记和统计报告；疫苗接种的技术要点；安全注射；免疫接种反应的临床表现和处理原则。
【健康教育】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师的健康教育知识和基本技能水平。
2、要求
（1）掌握健康教育的相关概念；
（2）掌握健康教育策略的制定方法；
（3）熟悉培训乡村医生的基本方法和技巧；
（4）掌握重大传染病的健康教育核心信息。
3、授课安排（参考学时：6学时）
主要内容包括：健康教育的定义和内涵；健康教育在乡村两级医疗机构传染病防治工作中的意义与作用；健康教育策略的概念和制定方法；人际沟通基本技巧；社会动员技巧；健康教育传播材料的使用技巧；重大传染病的健康教育核心信息。
【常见传染病和急性重大传染病防治】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师对常见传染病和急性重大传染病的预防控制和医疗救治能力。
2、要求
(1)掌握国家关于传染性非典型肺炎（SARS）、艾滋病、结核病、血吸虫病等重大疾病防治工作的主要政策；
(2)掌握常见传染病和急性重大传染病的主要流行病学特点；
(23)掌握不同传染病病种的主要临床特点、诊断、与鉴别诊断与防治措施；
(43)掌握正确识别和转运传染病可疑病人的相关知识；
(45)掌握不同传播途径传染病的消毒隔离及个人防护措施。
（5）掌握国家关于艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病防治工作的主要政策。
3、授课安排（参考学时：103学时）
主要内容包括：
（1）SARS：流行病学、临床表现、临床诊断标准、鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施及个人防护要求。
（2）艾滋病：传播途径、临床表现、诊断标准、治疗原则及国家免费治疗药物的适应症和监测指标、预防措施、职业暴露的处理和“四免一关怀”国家免费治疗药物政策。
（3）肺结核：流行病学、临床表现与诊断、鉴别诊断要点、痰检、治疗原则、控制策略和预防措施。
（4）鼠疫：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、预防措施。
（5）霍乱：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、补液治疗方法、预防措施。
（6）流行性感冒：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施。
（7）人感染高致病性禽流感：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（8）病毒性肝炎：各型肝炎的临床表现、实验室检查的意义及结果判断、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（9）流行性脑脊髓膜炎：临床特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施。
（10）麻疹：临床表现及临床经过、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（11）流行性腮腺炎：临床表现、治疗原则、并发症及处理原则。
（12）细菌性痢疾：主要临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（13）伤寒与副伤寒：临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（14）伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（重点掌握细菌性食物中毒）：定义、临床特点、诊断原则、与非感染性腹泻鉴别诊断、抗生素的使用原则。
（15）流行性乙型脑炎：临床表现、诊断依据、鉴别诊断要点、治疗方法、预防措施。
（16）肾综合征出血热：五期临床表现、诊断与鉴别诊断要点、综合治疗原则、预防措施。
（17）狂犬病：主要传染源、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、伤口处理原则及疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白的注射程序。
（18）地方性传染病和地方病：除上述的17种常见和重大的法定传染病外，其他一些法定传染病都有着较为严格的地区性，如在布鲁氏菌病、炭疽、阿米巴痢疾、疟疾、登革热、钩体病等传染病和血吸虫病高发或。此外，在血吸虫病流行地区，还应学习这些血吸虫病疾病的流行病学、临床表现与并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及预防措施。
各地可根据本地传染病和地方病的流行规律、特点和发病情况，具体制定本部分学习计划。其中，应重点学习SARS、艾滋病、结核病和血吸虫病等重大疾病的有关内容。
（二）临床进修学习
1、目的
（1）提高乡镇卫生院传染病主检医师对常见传染病和地方病的基本诊疗和预防控制能力；
（2）提高乡镇卫生院传染病主检医师临床急救能力。
2、要求
（1）掌握常见传染病和地方病的典型临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和实验室检查结果的初步分析；
（2）掌握传染病和地方病的预防措施；常见传染病的消毒、隔离方法；
（3）掌握常见疾病的急救知识和技能；
（4）掌握门诊日志、疫情报告卡的填写和常规诊疗操作的记录；
（5）掌握病人问诊、查体技巧；
（6）了解病程记录、会诊记录、转科转院记录、阶段小结、出院记录及死亡记录等医学文书的书写方法。
3、方式
各地可采取集中辅导和临床实践相结合、门诊和病房相结合的方式，安排学员在传染病科、急诊科和其他临床科室轮转进修学习，尽可能保证有较为充足的临床实践时间。
第二部分村卫生机构人员传染病基本知识培训
一、目标要求
（一）掌握传染病疫情报告和管理等相关知识；
（二）掌握预防接种的正确方法和安全注射的技能；
（三）熟悉疫情个案初步处理的相关知识；
（四）掌握传染病相关法律法规的主要内容；
（五）了解传染病防治的基本知识，含传染病中医、中西医结合防治的基本知识。
二、时间安排
村卫生机构人员传染病基本知识培训共5天，参考学时为30学时，由县疾病预防控制机构依托乡镇卫生院举办专题培训班的形式开展培训。
主要内容包括：《传染病防治法》有关主要内容；传染病疫情报告；实用消毒杀虫技术；传染病基本知识和诊疗原则；预防接种及安全注射；培训前后测试。
三、培训内容
【《传染病防治法》有关内容】
1、目的
提高村卫生机构人员依法管理传染病的意识，掌握与传染病防治有关的基本知识。
2、要求
（1）掌握法定传染病种类和主要管理要求；
（2）掌握依法配合县乡医疗卫生机构做好传染病防控工作的主要内容。
3、授课安排（参考学时：4学时）
主要内容包括：法定传染病的种类及当地多发传染病病种；村卫生机构和人员在传染病防治中的责任和义务；如何配合县乡医疗卫生机构做好传染病法制化管理。
【疫情报告】
1、目的
提高村卫生机构人员传染病疫情信息报告工作的质量。
2、要求
（1）掌握《传染病防治法》中与村卫生机构有关的主要规定；
（2）掌握传染病疫情报告管理等相关法律法规的规定、传染病报告登记制度及报告卡的填写和上报要求；
（3）了解传染病疫情报告工作的目的和意义。
3、授课计划（参考学时：4学时）
主要内容包括：传染病疫情报告工作的目的和意义；疫情报告基本内容；传染病报告登记及传染病报告卡填写要求；暴发疫情和突发公共卫生事件报告。
【实用消毒杀虫技术】
1、目的
提高村卫生机构人员在突发公共卫生事件应急反应中的现场消毒和杀虫技能。
2、要求
（1）掌握疫点的消毒杀虫技术；
（2）熟悉常用的消毒剂、杀虫剂的使用方法；
（3）了解消毒方法的选择和杀虫剂的主要性能。
3、授课计划（参考学时：3学时）
主要内容包括：消毒杀虫概论；疫源地消毒的基本理论（方法、消毒剂种类、施药方法和使用原则、医疗废物的处理）；常用的杀虫剂及其使用原则；各种污染对象的常用消毒方法；常见媒介宿主动物（蚊、蝇、蟑螂、鼠及其他媒介昆虫）的化学防治技术；消毒杀虫中的个人防护。
【传染病基本知识及诊疗原则】【传染病基本知识及防治原则】
1、目的
初步提高村卫生机构人员的传染病防控能力。
2、要求
（1）掌握传染病的概念；
（2）熟悉传染病的基本特征及临床特点；
（3）熟悉传染病的传染过程、流行过程；
（4）熟悉常见传染病的诊治及预防。
3、授课计划（参考学时：15学时）
（1）传染性非典型肺炎（SARS）：流行现状、临床特点、诊断要点、个人
防护、诊断治疗方法。
（2）艾滋病：概念、传播途径、高危人群、临床表现、预防和治疗原则、
国家“四免一关怀”策略。
（3）肺结核：流行现状、诊断要点、治疗原则、结核病防治策略。
（4）霍乱：临床表现、诊断治疗及预防。
（5）流行性感冒及人感染高致病性禽流感：流行现状、临床特点与预防控
制、诊断治疗方法。
（6）病毒性肝炎：各型肝炎的传播途径和防治、乙肝病毒的三种抗原抗体
系统及临床意义、诊断治疗方法。
（7）流行性脑脊髓膜炎：临床表现、诊断治疗和预防。
（8）细菌性痢疾：临床表现、治疗及预防。
（9）伤寒和副伤寒：临床特点、诊断要点、治疗原则、预防。
（10）流行性乙型脑炎：临床表现、诊断要点、病原学特征及流行特征。
（11）狂犬病：传染源、临床表现、伤口处理和预防措施。
（12）血吸虫病等地方性传染病：传染源和传播途径、临床表现、治疗原则、预防措施。
各地在制定学习计划时，可对上述内容有选择性地进行安排，其中重点学习SARS、艾滋病、肺结核病和血吸虫病的有关内容。其中，应安排一定的学时学习传染病的诊断治疗方法。
【免疫接种、安全注射和健康教育】
1、目的
提高村卫生机构人员的免疫接种和健康教育能力，增强安全注射意识。
2、要求
（1）掌握计划免疫疫苗免疫程序；
（2）了解影响疫苗效价的因素；
（32）掌握计划免疫接种和健康教育相关技能；
（34）掌握各型常见注射器的使用及销毁方法；
（54）熟悉接种卡、接种证的使用和管理；
（65）掌握接种统计报表的填报要求；
（7）了解常见免疫接种反应的处理原则；
（8）了解急性迟缓性麻痹监测及报告方法。
。
3、授课安排（参考学时：4学时）
主要内容包括：了解计划免疫相关知识；计划免疫接种程序；健康教育基本知识；计划免疫接种相关技能；各型注射器的使用及注意事项；接种卡、接种证的使用和管理；常见免疫接种反应的处理原则。
第三部分乡镇卫生院院长培训
一、目标要求
（一）掌握与乡镇卫生院有关的基本医疗和公共卫生等业务管理的基本知识与技能；
（二）熟悉农村卫生和农村中医药工作方针、政策和有关的卫生法律、法规；
（三）熟悉与乡镇卫生院有关的卫生管理学、卫生经济学的基本知识；
（四）了解在社会主义市场经济条件下如何改革和发展农村卫生。
二、时间安排
乡镇卫生院院长培训为14天，参考学时为100个学时，由地市级卫生行政部门负责组织实施。
主要内容包括：农村卫生基本政策和有关法律法规、乡镇卫生院的功能定位和作用、与乡镇卫生院有关的卫生管理和卫生经济知识、乡镇卫生院的中医药服务及管理、乡镇卫生院改革与发展其他相关知识。
三、培训内容
【农村卫生基本政策】
1、国家和地方关于农村卫生和农村中医药工作的基本政策规定，其中重点讲解《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》；
2、我国农村卫生的政策演变、历史回顾和经验教训；
3、我国初级卫生保健的发展历史和政策规定。
【新型农村合作医疗基本政策】
1、国家和地方关于新型农村合作医疗的基本政策规定，其中重点讲解资金筹集、管理方式和如何科学合理制定报销方案；
2、我国合作医疗的政策演变、历史回顾和基本经验。
【乡镇卫生院的功能定位和作用】
1、我国乡镇卫生院的发展沿革；
2、乡镇卫生院在农村三级卫生网中的功能定位和作用；
3、乡镇卫生院的管理体制和运行机制改革；
4、乡镇卫生院院长在卫生院管理中的责任和义务。
【与农村卫生有关的法律、法规与医疗纠纷的预防处理】
1、我国卫生法律、法规对农村卫生工作的有关规定，主要包括：《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗废物管理规定》等；
2、医疗纠纷和事故的预防与处理，主要包括：《医疗事故处理办法》等有关法规的有关内容，预防与处理医疗纠纷和事故的途径和方法等。
【与乡镇卫生院有关的卫生事业管理基本知识】
1、卫生事业管理的基本概念、特点和运用；
2、与乡镇卫生院有关的卫生事业管理的特点与实际运用。；
3、公共卫生事业管理的基本知识和实践；
4、乡镇卫生院管理技巧和如何对村卫生室和乡村医生实施管理、协调和指导监督。
【乡镇卫生院经济核算与财务管理】
1、乡镇卫生院经济核算与财务管理的重要性和基本内容；
2、乡镇卫生院如何实现低成本、高效益。
【乡镇卫生院设施建设与信息管理】
1、乡镇卫生院基本建设的规范与要求；
2、乡镇卫生院信息管理的主要内容和运用方法。
【乡镇卫生院人力资源管理与劳动分配制度改革】
1、乡镇卫生院人力资源管理的基本理论与方法；
2、乡镇卫生院劳动分配制度改革的原则和具体操作方法；
3、乡镇卫生院如何建立竞争激励机制，建设素质较高的人才队伍。
【乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理】
1、乡镇卫生院医疗质量管理的基本内容和方法以及质量评估的方法和途径；
2、乡镇卫生院病案管理的重要性和基本内容以及病案利用方法。
【乡镇卫生院合理用药与诊疗规范】
1、乡镇卫生院合理用药和检查、合理诊疗的重要性；
2、乡镇卫生院实现合理用药和检查、合理诊疗的途径和方法。
【乡镇卫生院重大疾病预防控制管理】
1、常见传染病防治的法律法规，主要包括《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等；
2、乡镇卫生院疾病预防控制的基本内容和突发公共卫生事件应急处理的原则和方法；
3、乡镇卫生院对主要慢性非传染性疾病的预防控制策略和措施。
【人际交流和公共关系】
1、乡镇卫生院加强人际交流的技巧和方法；
2、乡镇卫生院管理的艺术和技巧；
32、乡镇卫生院转变服务方式的重要性和主要内容（含社区卫生服务基本知识）。
中医发病的基本原理篇3
【关键词】 医学与社会； 新型医生； 健康； 可持续发展
Paying More Attention to the Development of Medical Socialization， Training 21 Century New Type Doctor
【Abstract】 In this article， surrounding the theme of health ， the author probed into the base of theory and practice of medical socialization， the contents include three parts， firstly， medical socialization is the trend of social development， secondly， transformation of medical model impel medical socialization， and thirdly， it's the requirement of the word health goals. In the mean time， the author also described the characteristic of medical socialization， including the characteristics of government function， the characteristic of macro-health conception and civil health education. Finally， the author asked the doctors in 21st century to possess the principle and skill of medical socialization.
【Key words】 Medicine and society; New type doctor; Health; Sustainable development
随着社会经济的快速发展，人类健康问题已经提到重要的议事日程，21世纪全球可持续发展的重要内容就是“社会发展以满足人的基本需要为本，人类发展以提高健康素质为本”。因此，围绕健康的主题，21世纪的医学工作者应高度关注医学社会化问题。
1 医学社会化的理论实践基础
11 医学社会化是社会发展的必然趋势
20世纪90年代以来，社会发展观逐渐形成。社会发展观就是指在社会系统的协调运行过程中，以人为核心，以人为本，以满足人的需要、实现人的全面发展为目的的进步过程。社会发展观的这种观念在1993年第一次引入健康系统。在1993年的全球社会发展首脑筹备会上，倡导了将社会问题中的卫生问题列入议事日程，强调健康既是社会发展的目标又是实现健康目标的保证；届时，在全球社会发展首脑会议上通过的行动纲领中宣布：社会发展以人为中心，人是可持续发展的中心议题，社会发展的最终目的是改善和提高人们的健康水平和生活质量。
以后的无数事实已经证明，医学已经社会化。在2003年的防范“SARS”战斗中，首先是政府迅速审议和通过了《突发公共卫生事件应急条例（草案）》，建立了信息畅通、反应快捷、指挥有力、责任明确的行政应急法律制度；其次是建立了自上而下的防范网络（如上海市的三级防范网络），尤其是社区防范网络构建了无缝隙的社会化管理；再次是政府加大了卫生经费的投入。所有这些社会化功能，使防范“SARS”的战斗获得了决定性的胜利。
12 医学模式的转变促使了医学社会化
医学模式是在医学实践的基础上产生的，是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的无数实践中得出的对医学的总体认识。这种高度概括、抽象的思想观念和思维方法既表现了医学的总体结构特征，又是指导医学实践的基本观点。医学模式属于自然辩证法领域，以医学为对象的自然观和方法论，即人们按照唯物论和辩证法的观点和方法去观察、分析和处理有关人类的健康和疾病问题，是对健康和疾病现象的科学观。
最早的医学模式是神灵主义模式，这是因为人类祖先无法解释疾病、死亡、梦等生理现象；受梦中景象的影响，产生一种观念，即思维和感觉不是人类的自身活动，而是独立寓于身体之中的灵魂活动。随着社会的发展，古希腊医学和中医学将神灵医学模式演变为生物医学模式，这种医学模式是把健康、疾病与人类生活的自然环境和社会环境联系起来观察与思考而形成的朴素、辩证、整体的医学观念。进入20世纪来，影响健康的因素随着疾病谱和死因谱的转变而转变，危害人类健康的主要原因已是心血管疾病、恶性肿瘤、意外伤亡、呼吸系疾病（表1），这些慢性非传染性疾病的致病因素已不是单纯的生物病因，还有许多社会环境因素、个人行为、生活方式因素等，与此相应，医学模式已逐步由生物医学模式过渡到生物心理社会医学模式。而医学模式的这一转变，极大地促使了医学社会化的发展。表1 我国城市死因谱的变化趋势
根据WHO研究的结果，这些慢性非传染性疾病是全世界致死和致残的首位原因，2001年就导致了459%的全球疾病负担。进一步的研究还发现，全球400%的死亡和1/3的健康寿命损失年是由这些因素引起的，因此，WHO最终确定了10种全球危险因素，其中包括：低体重儿童、不安全性行为、高血压、吸烟、酗酒、水的卫生、室内污染、肥胖、高胆固醇、铁缺乏等。而消除这些危险因素，就必须使医学社会化。
13 世界健康目标要求医学社会化
根据以美国为首的世界各国健康目标和达到健康目标的手段进行分析，其特点有4：①从单一的单纯降低发病和患病情况转变为延长健康人年和提高公民的生活质量，其测量指标由发病率（患病率）转变为质量调整生命年；②将减少公民健康差异列入卫生健康目标的范畴，尤其在国家、民族、性别、职业、教育、城乡等方面高度重视减少公民健康差异问题；③将预防服务，尤其是临床预防服务列入卫生和健康发展的目标内，强调要通过预防服务的过程达到改善健康的结果；④细化指标越来越细，普及面越来越广。表2比较了美国的健康目标演进过程。这种进程清楚地表明，要实现这些健康目标，医学社会化势在必行。
2 医学社会化的特征
21 医学社会化具有政府功能的特征
1998年，WHO提出“21世纪人人享有卫生保健”的战略目标，该目标旨在使人民普遍并在其整个一生有机会实现并保持最可能的健康水准。这一理想战略目标承认人类的同一性，承认享有最大可能的健康水准是一项基本人权，健康是充分享有一切其他权利的前提，要确保全体人民能利用可持续发展的卫生系统，使之充分发挥其最高健康潜能。
该战略目标有3个方面的内容，一是要求各国在提高平均期望寿命的同时提高生活质量；二是在国家之间和国家内部改善健康公平的程度；三是卫生系统可持续发展，保证人民利用这一系统所提供的服务。
健康是医学的范畴，但发展健康要具有政府的功能，这是医学社会化的重要特征，即医学社会化具有政府功能的特征。表2 1990~2010年健康目标的演进
22 医学社会化具有大卫生观念的特征
我国新时期卫生工作的指导方针是：以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技和教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。
这个指导方针的核心是为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务，这是党和政府对卫生事业改革和发展的基本要求，也是卫生工作必须坚持的正确方向。农村卫生、预防保健、发展中医药是我国卫生工作的战略重点；依靠科技和教育是我国卫生工作的支撑力量；动员全社会参与是我国卫生工作的取胜法宝。要想获得健康水平的提高和健康素质的完善，大卫生观念的确立和社会参与是重中之重。
23 医学社会化要求全民实施健康教育和健康促进的特征
在世界范围内，健康教育与健康促进工作在提高人们的健康水平，增强社会保健意识，提升服务公平性和效益方面，已经取得了卓有成效的成绩。作为有13亿人口的中国，鉴于其特殊的国情和卫生区情，将健康教育与健康促进作为提升国民身心素质的总体战略已经是刻不容缓之事。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：“健康教育是公民素质教育的重要内容，要十分重视健康教育”。尤其在“非典”防范期间，健康教育工作发挥出其特有作用，为战胜“非典”立下汗马功劳。在2003年7月28日召开的全国卫生工作会议上，国务院副总理兼卫生部长吴仪强调指出“各级卫生部门要把加强卫生健康宣传教育作为一项重要工作来抓，使卫生宣传教育经常化、制度化”。因此，在医学社会化的今天，全民实施健康教育和健康促进将是综合提高社区居民健康素质的必由之路。
3 21世纪医学工作者适应医学社会化必须具有的原则
31 敬业精神和伦理行为原则
311 认识医学职业的基本要素，包括这一职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任；明确和掌握正确的职业价值，包括追求卓越、责任感、同情心、负责、诚实、正直和严谨的科学态度。
312 懂得每一名医生都必须促进、保护和强化上述医学职业的各个基本要素，从而能保证病人和全社会的利益；认识有关病人文件、知识产权的权益、保密和剽窃的伦理和医学问题；认识对每个病人的医疗保健所负有的个人责任；认识到良好的医疗实践取决于在尊重病人的福利、文化多样性、信仰和自主权的前提下医生、病人和病人家属之间的相互理解。
转贴于
32 坚实的医学科学基础知识原则
321 认识人体作为一个复杂的、具有适应性的生物系统的正常结构和功能，以及维持机体平衡的分子、细胞、生化和生理机制。
322 把握疾病发生时机体结构和功能的异常改变；认识决定健康和疾病的各种重要因素和影响健康的危险因素，以及人类同自然和社会环境之间的相互影响及关系；了解急、慢性疾病的病因学和发生发展过程；在急、慢性疾病防治、康复和临终关怀中，恰当地采取生化的、药物的、外科的、心理的、社会的和其他各种干预措施。
33 扎实的临床评估技能原则
331 认识相应病史资料；全面的体格和精神状态检查；基本的诊断和技术规程，以及对所获得的观察结果进行分析和解释，确定问题的性质；运用循证医学的原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段；进行临床思维，确立诊断和制定治疗方案。
332 识别危及生命的紧急情况和处理常见的急症病例；以有效果、有效率和合乎伦理的方法，对病人作出包括健康促进和疾病预防在内的处理；对病人的健康问题进行评价和分析，并指导病人重视生理、心理、社会和文化的各种影响健康的因素；懂得对人力资源和各种诊断性干预、医疗设备和卫生保健设施的适宜使用；发展独立、自我引导学习的能力，以便在整个职业生涯中更好地获取新知识和技能。
34 良好的医患等关系沟通原则
341 注意倾听、收集和综合与各种问题有关的信息，并能理解其实质内容；运用沟通技巧，对病人及他们的家属进行深入的了解，并使他们能以平等的合作者的身份接受医疗方案。
342 有效地与同事、教师、社区、其他部门，以及公共媒体之间进行沟通和交流；通过有效的团队协作与涉及医疗保健的其他专业人员合作共事。
35 群体健康和大卫生观念的原则
351 具备对一个群体的健康和疾病起重要作用的生活方式、遗传、人口学、环境、社会、经济、心理和文化的各种因素的知识原则；
352 具有在预防疾病、伤害和意外事故中，以及在维持和促进个人、家庭和社区健康中应起的作用和应能采取的行动原则；
353 具有国际卫生状况、社会意义的慢性病的发病和病死的全球趋势、迁移，贸易和环境等因素对健康的影响，各种国际卫生组织的作用等知识原则；
354 具有卫生系统的各种基本要素，如政策、组织、筹资、针对卫生保健费用上升的成本遏制、卫生保健服务的有效管理原则等。
36 信息管理技能的原则
361 有从不同的数据库和数据源中检索、收集、组织和分析有关卫生和生物医学信息的原则，以及从临床医学数据库中检索特定病人的信息的原则；
362 有运用信息和通讯技术帮助诊断、治疗和预防，以及对健康状况的调查和监控的原则。
4 21世纪医学工作者适应医学社会化必须具备的素质
41 社会医学与医学社会学知识和技能
在理论方面要掌握医学社会学、社会医学、医学伦理学、全科医学概论、社区技能学、医学心理学和卫生管理学等知识和技能；在实践中掌握社会医学与医学社会学的基本技能，正确处理好医疗保健活动中的各种人际关系、社会与医学、家庭与医学的关系；掌握有关卫生管理知识，并应用这些知识解决社会中医疗保健的实际问题。
42 基础医学知识素质与技能
在理论方面要掌握人体发生学、人体结构和机能学、医学病原学和病理生理学、诊断学、药物治疗学等。要求医学工作者掌握正常人体基本知识和发生发展的基本知识，在掌握这些基本知识的基础上，认识疾病的生物学基础，在生物学基础上进行疾病的诊断和治疗，并且能在药物治疗的作用和副作用方面进行研究。
43 扎实的临床评估技能
要求掌握生物学评价的理论和技术；心理学评价的理论和技术；社会学评价的理论和技术；经济学评价的理论和技术。学习和应用心理学、社会学、卫生经济学、评估技术等理论和技能。
44 良好的医患等关系沟通知识与技能
在理论方面要求掌握公共关系学、人际关系学、社会调查学、循证医学等课程；在实践中掌握公共关系技巧，人际关系的沟通，并能在社会调查和循证医学的基础上，全方位把握医患关系的开始、发展和结局。
45 群体健康和大卫生观念的知识和技能
在理论方面要掌握卫生国情和政策、健康教育学等。要求新型医生掌握社区卫生状况评价的基本技术和技能，掌握社会医学研究的问题及与社会有关卫生问题。
46 信息管理技能的知识与技能
在理论方面要求学习统计学、计算机学、信息和网络、临床预防医学等；在实践方面掌握生物学统计的理论和技术，掌握计算机的基本知识和技术，掌握一般软件的制作知识和技巧，并能运用这些知识进行综合健康分析和评价。参考文献
［1］WHO. The World Health Report［C］， World Health Organization，2002.
［2］WBI. Getting health reform right-flagship training course［C］. World Bank，2002.
［3］中华预防医学会.中华预防医学会第七次社会医学学术年会［C］.2003.11.
［4］卫生部.2003年全国卫生事业发展情况统计公报［C］.北京，2004.
中医发病的基本原理篇4
中图分类号：R541 R256 文献标识码：A
文章编号：16721349（2015）03038302
治则，是治疗疾病时必须遵循的基本原则，它是在整体原则和辨证论治精神指导下而制定的治疗疾病的准绳，对临床立法、处方等具有普遍的指导意义[1]。早在《内经》中就奠定了中医治则治法的理论基础，经过后世历代医家的补充完善，现已成为完善的治疗理论体系。作为中医基础理论的重要组成部分，中医治则从不同角度、不同层次指导着中医临床治疗。在心血管系统疾病中，心律失常是最为严重的病症之一[2]。心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常，可分为快速性和缓慢性心律失常。心律失常可发生在正常人，但多数发生在心脏病患者。一些严重的心律失常必须及时处理，否则会危机患者的生命[3]。常见病因包括各种器质性心脏病及自主神经功能失调、电解质和内分泌紊乱等多种疾病[4]。中医古籍中并没有心律失常这一病名，根据其临床表现，多将其归属于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脉结代”等范畴。快速性心律失常的病因病机普遍认为是心脏亏虚、血脉瘀滞、瘀而化热。缓慢性心律失常的病因病机目前多认为是心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮、瘀血之邪阻滞心脉，心脉瘀阻流通不畅[5]。临床上中医药治疗本病越来越凸显优势[6]，中医治疗本病有着悠久的历史和丰富的经验，治疗有其独到之处，副作用小，疗效显著[7]，从中医治则角度探讨心律失常治疗具有现实意义。
心律失常发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血流动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。重者需紧急治疗，甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。2013年，中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会，为普及抢救知识，推动规范治疗，正式了 《心律失常紧急处理专家共识》（ 以下简称 《共识》） 。内容基本涵盖临床最常见的 13 种心律失常急诊情况，澄清了常见的诊疗误区，能帮助解决绝大多数临床实际问题。现从中医治则角度分析《共识》中心律失常紧急处理的总体原则。
1 标本缓急
《素问・标本病传论》云：“急则治其标，缓则治其本”。标与本是相对而言的，在中医学中常用来概括病变过程中矛盾的主次先后关系。掌握疾病的标本，就能分清主次，抓住治疗的关键，有利于从复杂的疾病矛盾中找出和处理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在复杂多变的疾病过程中，常有标本主次的不同，因而治疗上就有先后缓急之分。《共识》中“首先识别和纠正血液动力学障碍”即是体现了这一治则。《共识》指出：心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。严重血流动力学障碍者，需立即纠正心律失常。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。其中纠正血流动力学障碍，则为急则治其标，标急的情况多出现在疾病过程中出现的急重、甚或危重症状，或卒病而病情非常严重时；若病情缓和，病势迁延，暂无急重病状的情况下，此时必须着眼于疾病本质的治疗，因标病产生于本病，本病得治，标病自然也随之而去，上述原则中血流动力学相对稳定者，选用适当治疗策略，必要时可观察，则属于缓则治其本。
2 治病求本
《素问・阴阳应象大论》云：“治病必求于本”。治病求本，是指在治疗疾病时，必须辨析出疾病的病因病机，抓住疾病的本质，并针对疾病的本质进行治疗。病因病机是对疾病本质的抽象认识，因其涵盖了病因、病性、病位、邪正关系、机体体质及机体反应性等，因而是疾病本质的概括。故“求本”实际上就是辨清病因病机，确立证候[1]。《共识》中“基础疾病和诱因的纠正与处理”体现了这一治则。在处理心律失常中，对于病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运，心力衰竭者尽快改善心功能，药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。
3 治未病
中医学历来注重预防，早在《内经》就提出了“治未病”的预防思想，《素问・四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。治未病就是预先采取措施，防止疾病的发生与发展、转变，其包括四个方面：未病先防，欲病救萌，既病防变和瘥后防复。对应心律失常紧急处理总体原则，则为治疗与预防兼顾。
3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前，采取各种措施，做好预防工作，以防止疾病的发生，在平时注意保养身体，从培养正气，提高机体抗邪能力和防止病邪侵袭两个方面预防疾病的发生。结合临床，对于心衰病人，在大量利尿时要注意补钾，以预防频发室早、室速或者室颤的发生则属于未病先防。
3.2 欲病救萌 《黄帝内经》中提出：“上工救其萌芽”。欲病救萌就是说疾病虽然还没有发生，但已经出现了某些征兆，或者是疾病还处于萌芽状态时，就应该采取有效措施，防微杜渐，防止疾病的发生，这就要求临床医生要谨小慎微、仔细观察。在临床上，对于p波离散度增大的频发房早的病人，提前采取措施以预防房速、房扑或者房颤出现，属于欲病救萌。
3.3 既病防变 既病防变指的是在疾病发生的初始阶段，力求做到早期诊断，早期治疗，以防止疾病的发展及传遍。在疾病的过程中，由于邪正斗争的消长，疾病的发展，可能会出现由浅入深，由轻到重，由单纯到复杂的发展变化，早期诊治，其原因就在于疾病的初期，病位较浅，病情多轻，正气未衰，病较易治，因而传变较少。如不及时诊治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趋复杂、深重。在心律失常中如出现紊乱性房性心动过速，部分p波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，如不治疗，常进一步发展为房颤，这属于既病防变。
3.4 瘥后防复 瘥后防复按照“调摄为主、治疗为辅”的基本原则，在疾病初愈后，要采取适当的调养方法及保健手段，着力祛除留滞未尽之余邪，恢复机体气血精神、脏腑功能，促使机体完全恢复健康状态，防止疾病的复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发，恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作，在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗，这属于瘥后防复。
4 异病同治
异病同治，指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。它充分体现了中医辨病与辨证相结合的辨证论治精神。异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，能揭示病变的机制和发展趋势，中医学将其作为确定治法、处方遣药的依据[1]。《共识》中“对心律失常本身的处理”体现了这一治则。“有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状”。此时不同的心律失常属于异病，而都出现了快速心室率则为相同的证，从而异病同治，减慢心室率，稳定病情。
5 以平为期，中和思维
“平”指不偏不倚，协调适度。“以平为期”是《内经》中提出的治疗理念，是指根据正邪的盛衰，斟酌阴阳之虚实，用相应的方法调整人体机能，以达到平和、协调、稳定的状态。临床上中病即止，要避免用药太过的弊端，亦要避免妄用药物、过伤正气[8]。中和，又称“中庸”“中行”“中道”，是中国古代哲学中重要的思维方式。中，即不偏不倚，无太过、无不及的平衡状态；和，是对一切有内在联系的事物进行协调，使之达到和谐状态的过程。在中国古代，几乎所有的哲学家都把“中和”这种平衡、和谐、适中、适应等看作是事物内在的最好也是最理想的状态。中医学实践证实，“中和”思想不仅对中医学理论体系的构建起了重要作用，而且对指导养生防病、诊疗用药都有重要指导意义[1]。对应《共识》中的总体原则，“衡量获益与风险”中，对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险，使病情复杂化。这体现了“以平为期，中和思维”的理念；“急性期抗心律失常药物应用原则”中应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够，序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，也体现了上述理念。
6 因人制宜，随证治之
因人制宜，是一条重要的中医治则，是指在遵循辨证论治的前提下，根据具体病人，选用适宜的治疗方法。在临床中，针对不同的病人，首先要确定用什么方法来解除疾病，不同病人辨证不同，方法不同，应当择优而用。在《共识》“衡量获益与风险”中，在心律失常紧急处理遇到治疗矛盾时，应首先顾及对患者危害较大的方面，而对危害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。不同的病人用不同的方法，如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，可选食管心房调搏；“急性期抗心律失常药物应用原则”中根据患者基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物也属于“因人制宜，随证治之”的范围。
中医治则体现在心律失常紧急处理总体原则的各个方面。从中医治则的角度分析心律失常紧急处理的总体原则，可以更好的把握其临床应用方法和意义，对临床上中西医结合治疗心律失常具有指导价值。
参考文献：
[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：19291.
[2]杨宝峰，蔡本志.心律失常发病机制研究进展[J].国际药学研究杂志，2010，37（2）：8188.
[3]徐蓉娟.内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：73.
[4]孔玉霞，张康民.心律失常中医治疗思路探析[J].陕西中医，2011，32（12）：16391640.
[5]朱浩.心律失常中医证治研究进展[J].中国中医急症，2008，17（6）：828829.
[6]牛琳琳.心律失常发病特点与中医证候相关性临床探析[J].中医临床研究，2013，5（20）：1922.
中医发病的基本原理篇5
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01
1 循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别
1.1 循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；② 护士的技能③病人的实际情况。 这三个要要素相互联系、相互影响。
1.2 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。
辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。
中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。
2 循证护理与中医辨证施护的关系
循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。
中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同 相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。
3 循证护理对中医辨证施护的影响
3.1 循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。
中医发病的基本原理篇6
基层军医的医疗工作涉及范围广，要求高，因而需要军医要有较广的知识面、较扎实的理论及实际操作水平、较好的体能素质：一是重视体验高原部队基层生活。高原医学专业学员大多为高中毕业后直接考入军校，对基层部队基本不了解，缺少基层当兵的经历，不清楚高原部队军医的日常工作内容，使得学习方向不明确。为此，根据学员任职需要，每年均需安排学员到高原基层部队卫生队参观调研，了解基层军医的职能，明白基层军医承担医疗、卫生防疫和食品卫生监督等工作，同时，要有健康的体魄和过硬的军事素质，时刻要做好参加军事演练及斗争的准备。二是重视了解藏区居民卫生需求。通过在社区调研，与高原居民交流，了解高原常见病、高原特发病的发病情况以及高原人群卫生的需求。通过这些实践活动，学员基本明白他们以后工作的内容、所需的知识，以及必须具备的任职能力，使他们懂得要成为一名合格的高原军医，除了掌握过硬的专业技术知识外，还需要掌握较多的人文知识，才能成为“上得去、打的好、打得赢”的联勤军医。
重视抓好教学与科研的结合
高原地区交通不便、信息闭塞，文化、教育等比内地落后，也正是这些差距，高原地区更需要有用高科技的产品服务人民、服务社会。社会的进步离不开医学的进步，高原地区的繁荣昌盛同样需要高原医学的保障，尤其要解决不同人群快速进入高原后的快速习服及长期适应问题，这是当今高原医学研究的难点，也是重点。未经习服的平原人群快速进入高原地区后，将面临缺氧、寒冷损伤造成的劳动作业能力降低等一系列问题。因此，着力培养高质量的高原医学人才，积极开展高原医学预研究，对今后全面提升高原地区部队卫勤保障能力、提高部队的战斗力具有十分重要的军事意义。我系在培养学生时，专门成立本科生创新基金，对那些有兴趣、有需求、有前景的学生提供适当的资助，指导学生在本科期间参与并研究部分课题，并撰写医学论文，以此激励和鞭策学生多学习、多思考，今后多做贡献。回顾调查发现，参与创新基金的学生，大部分无论本职工作岗位上还是后续的继续深造学习上都有较好的发展前景。因此，必须在教学过程中重视培养基础医学与临床医学科研思维的培养，为“科技为军、科技兴军、科技强军”做准备。
中医发病的基本原理篇7
中国医院信息化建设即将全面迎来以电子病历为核心内容的新阶段。2月22日,卫生部公布了我国首部《电子病历基本规范(试行)》,并且明确于今年4月1日起正式施行。2010年,公立医院改革进入深水区,电子病历被委以重任。
电子病历终于迎来了大发展的新契机。但不可否认的是,电子病历在应用环节依然挑战重重,在需求设计、流程部署、规范临床业务、提升医院管理等领域面临着一系列现实而急迫的问题。为促进电子病历的健康与良性发展,《计算机世界》报“新卫生”专栏推出“电子病历大讨论”系列报道,组织业内专家进行务实探讨,敬请关注。
如果不制定更加严格的实施细则,电子病历在医院的应用,可能会从一个极端走到另一个极端。即从“原来是有车不让开(打印病历然后手工签字都不允许),走向没有驾照都可以开车(缺乏基本条件都可以无纸化归档)的混乱状态”。
2010年,在中国电子病历乃至卫生信息化发展史上一定会写下浓重的一笔。经过10多年的努力和多方呼吁,卫生部顺应历史发展潮流,制定了《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》),承认了无纸化电子病历的合法性。相信随着《规范》的试行、逐步完善和正式生效,它必将对我国电子病历的应用和发展产生巨大的推动作用。但在欣喜的同时,我们也必须保持清醒的头脑。毕竟,真正实现无纸化电子病历还面临巨大的挑战,无论是内容、技术、标准、安全还是法律规范,都还需要进一步地明确和细化。
对《电子病历基本规范》的几点意见
《规范》的出台,对于推动我国电子病历的发展,无疑具有重大意义。但是,仔细研读《规范》后笔者认为,还有一些地方需要商榷。
一是电子病历的概念不够明确。
《规范》第三条对电子病历进行了定义,指出“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。”
该定义只是指出了电子病历的信息来源,而没有电子病历的内涵。美国国立医院研究所对电子病历的定义是: 电子病历( Electronic Medical Record, EMR )是以电子化方式管理的个人医疗保健信息,涉及保健和临床信息的采集、存储、传输、处理和利用。它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源,取代纸张病历,并提供超越纸张病历的服务,满足所有的医疗、管理和法律的需求。
《规范》第八条及后面大量出现电子病历系统概念,但却没有进行定义。其实电子病历和电子病历系统还是不一样的,电子病历系统应该是对电子病历进行有效存储、管理、检索、利用的系统工具。当然有时并不严格区分电子病历与电子病历系统,统称电子病历,但作为国家法律性的文件,建议应严格规范。
二是缺乏实施无纸化电子病历基本条件细则。
《规范》第二十三条规定,“归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本”,也即承认无纸化电子病历的合法性。尽管第三章也制定了实施电子病历基本条件,在其它条目也都对电子病历提出了不少要求,但基本都是零散的和原则性的,缺乏可操作的实施细则。如果不制定更加严格的实施细则,可能会从一个极端走到另一个极端,即从“原来是有车不让开(打印病历然后手工签字都不允许),走向没有驾照就可以开车(缺乏基本条件都可以无纸化归档)”。
实现无纸化电子
病历的基本条件
在讨论无纸化电子病历应具备的基本条件之前,我们必须明确,电子病历绝不仅是病历的电子存储,它实质上是医疗过程的全面信息化,是全面的面向医护人员的临床信息系统。电子病历绝不是纸质病历的简单电子化,取代纸质病历不是发展电子病历的唯一目标,电子病历已是智能化和知识化的信息源。
笔者非常赞同华美医信总裁雷健波先生对电子病历的定位。即电子病历的重要核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策,主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施应用等。
那么,实现无纸化电子病历,应该具备哪些基本条件?
日本制定了医疗信息电子存储的三原则,即真实性、可读性和保存性。美国在1996年通过的医疗保险流通与责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)建立了医生、医院以及其他医疗卫生机构在处理电子健康信息时(例如,医疗记录和病人账户)需要达到的基本标准和行动指南,为医疗信息的共享奠定了基础。
参照日本、美国电子病历的管理规范,根据卫生部对病历管理的相关要求,结合中国实际情况,本人认为实现无纸化电子病历应具备以下主要条件:
一是全面性。也就是电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成。
二是可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化。也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式,而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确的可用,必须依赖于一套统一的受控医学词汇表(Controlled Medical Vocabulary),一般需要使用标准术语体系来建设CMV,广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。至少也应采用可理解的自然语言进行描述,绝不能采用非标准的编码进行描述。
三是真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性。也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息,应具备符合“电子签名法”要求的数字签名,记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性,即使因某种原因需要修改,应详细记录修改人和修改时间。
四是隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权,除经治医生外,没有经过患者同意,一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历,应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模,最大程度地获得安全保障,并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。
五是安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全,如双机热备、异地备份等,如果实现了无纸化电子病历,而没有完备的备份措施,一旦出现故障,那将是灾难性的。
对发展我国电子
病历的几点建议
中医发病的基本原理篇8
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）02-0207-02
引言
当前“看病难、看病贵”已经成为城乡居民反映的突出问题，也是党中央、国务院领导高度关注的重大问题。在“看病难、看病贵”问题中，尤其突出的是农村贫困人口、城市弱势群体因“看病难、看病贵”造成了极大的经济贫困和生命延续困难。“看病难、看病贵”的有效解决，实现病有所医，是构建和谐社会的重大课题之一。以笔者掌握的资料来看，对“看病难、看病贵”的原因分析往往停留在直接原因的阐述上。在本文中笔者不但对“看病难、看病贵”的直接原因作了剖析，而且还对问题的间接原因作了进一步的分析。
一、“看病难、看病贵”的成因
（一）形成“看病难、看病贵”的直接原因
从与医疗直接相联的因素看，形成“看病难、看病贵”的主要影响因素来自医德、医价、药价和不当的检查费用。
1.医德失位直接引发“看病难、看病贵”
医德是协调和改善医患关系，缓解“看病难、看病贵”的基础。目前，一定程度存在医德“失位”现象的原因在于：客观上，我国正处于传统社会向工业社会、计划经济向市场经济转换的发展阶段，这一阶段除了社会利益矛盾大量涌现外，现存的道德规范和伦理观念也面临审视和重塑。正由于现存的一些思想观念和道德标准显得不合时宜，其道德约束力明显减弱，因而，很容易使人们从利己的角度，萌发一些不合理、不正当的要求。因此，这一时期出现“看病难、看病贵”的原因也显得特别复杂。从主观上而言，医院面临激烈的市场竞争和现实的生存发展问题，医务工作在注入经营理念，注重经济效益的同时，削弱甚至忽视了公益性，在坚持和恪守医德上产生了怀疑和动摇。
2.医价偏高直接影响“看病难、看病贵”
医疗价格是根据具体医疗服务项目支付的费用，关系着“看病贵”的程度，起着“牵一发而动全身”的作用。患者及其家属在支出医疗费用后，如果没有获得理想的治疗效果，甚至没有能挽救生命时，常常会因对医疗服务质量不满而迁怒于医疗服务价格和收费。
近年来，医疗服务费用增长异常迅速，1980年我国卫生总费用143.2亿元，2010年达到19 600亿元。与此同时，个人支出大幅递增，1980年居民人均卫生费用为14.51元，2010年达到1 449元，增长了99倍。而同时期的农村人均收入则由1980年的192.33元上升到5 919元，增长了31.5倍。因此，医疗卫生费用增长过快，成了广大居民，特别是农民的沉重负担。另外，在医疗服务费用支出构成上则存在着药品与检查费用过大的问题。老百姓对医疗费用不堪重负，必然会埋怨“看病难、看病贵”。
3.药品虚高定价使“看病难看病贵”雪上加霜
我国药品流通生产企业普遍存在“多、少、散、乱、低”现象，同一种药品竟有几十家甚至上百家企业生产，低水平重复，严重供大于求。如环丙沙星有11种名称，罗红霉素有40多个名称，这些药名和包装不同的药，价格也不尽相同。有些企业为了促销，采用给回扣、提成等非法手段，引诱经销商和某些医生推广使用其产品；某些地方将制药企业作为支柱产业，为了地方利益，纵容价格虚高，为非法行为披上了合法外衣。病人在消费药品时是被动的，没有讨价还价的能力，所以，一般药品当成新药卖所产生的高额利润，再加虚高定价的成分，还有购销中的回扣等等，最后都落在了病人身上，群众看病贵也就自然而然了。
4.不当的检查进一步加剧了看病贵
科学技术的迅猛发展，使一大批高精尖的医疗设备被开发和应用，对于诊治疾病，特别是疑难杂症，确实发挥了重要作用。但是，这也增加了个别医生的依赖性，本来可以凭经验来肯定的疾病，也非要用检查来确定，名之日：“排除”，给患者增加了就医支出，也助长了医疗行为中的不正之风，从而进一步加剧了看病贵问题。
（二）形成“看病难、看病贵”的间接原因
缺失的医德、不切实际的医价、虚高的药价和不当的检查费用直接导致“看病难、看病贵”，但其背后的原因是深层次的。总书记指出，医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家与民族的未来[1]。因此，为实现病有所医，缓解“看病难、看病贵”，必须强化政府社会服务职能，努力为人民提供良好的公共卫生环境和医疗服务产品。
1.医改滞后直接加剧“看病难、看病贵”
国家发改委《医药行业“十一五”发展指导意见》毫不避讳地指出，“目前医疗卫生体制改革滞后”。医疗体制改革相对滞后，体制转换和政策调整中产生新的摩擦。近年来，医疗体制改革举措层出不穷，如患者选医生、单病种限价、医价全面调整、反商业贿赂等，但收效甚微，至今仍然没有走出“看病难、看病贵”的泥潭。主要原因在于：一是对现有医疗卫生事业的公益性质缺乏正确认识，对现有医疗卫生资源缺乏合理配置和使用，国家财政投入不足与卫生资源使用不合理并存。二是对市场经济条件下医疗卫生事业改革的期望值过高，医、药、保三方联动改革碰到重重阻力。医、药、保三方的联结点是医院，医改重点也是医院，医患矛盾和利益冲突也是潜埋和爆发在医疗服务过程中，因而，“看病难、看病贵”逐渐成为顽症。
2.医疗卫生管理中政府社会职能的缺失
我国医改因过度市场化而未能成功，并出现比较严重的老百姓“看病难、看病贵”问题，其深层原因是政府社会职能缺失。政府财政对医疗卫生一直实行供方为主的补助原则，按照医疗机构的人头数和床位数进行补助，忽视了补助需方，特别是贫困人口，如下岗职工、进城务工农民等。政府财政补助流向也发生错位，70%以上资金是拨给城市医院，特别是大型综合性医院。因此，发挥政府社会管理职能，强化政府责任和增加政府投入，确保每一个中国公民真正享有一份“公平”的“医疗卫生保障”，是医疗卫生改革真正成功的关键。
二、解决“看病难看病贵”的对策
解决“看病难、看病贵”的问题要立足当前、着眼长远，既要抓紧解决医疗卫生系统存在的问题，又要依靠改革和发展，逐步解决政策性、体制性问题，逐步形成从根本上解决看病难、看病贵问题的长效机制。具体来讲要从以下几个方面入手。
（一）增强医务人员社会责任，提高医疗卫生服务质量
解决“看病难、看病贵”要靠700多万医务人员履行社会责任，提高医疗服务质量。医务工作是医术与医德的统一体，医术为体，医德为本。医德作为与医务工作的社会地位、作用、权利和义务相一致的行为规范和准则，必然要求医务人员自觉遵守和奉行[2]。坚持医德为本是协调和改善医患关系缓解“看病难、看病贵”的基础。因此，缓解老百姓“看病难、看病贵”问题，首先必须从提高医德水平着眼，树立良好医德，规范医疗服务。要为患者提供方便快捷适宜的医疗服务流程，及时消除或减少患者在获得医疗服务时心理和经济上的压力。同时，始终把病人利益放在首位，杜绝非法营利，减轻患者负担，重塑医患信任和良好关系，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
合理控制医疗服务价格，规范医疗服务收费，直接关系到缓解老百姓“看病贵”问题。由于我国医疗服务价格体系长期忽视价值规律的作用，存在既不反映医疗服务价值，也不反映医疗服务供需关系的现象，所以解决老百姓“看病难、看病贵”问题，必须从调控医疗服务价格着眼，适应市场经济，尊重价值规律，努力控制医疗服务总费用，合理分担医疗卫生财务，减少医疗服务支出的浪费。
针对药价虚高，首先，加强药品名称申报审批的管理。针对一药多名，国家要加强药品名称管理，规范药品名称，对于同一化学成份的药品，只能定义为一种药品，不能因改变名称、型号、规格而批准为新药，避免市场的混乱，防止厂家的投机取巧行为，有效地抑制药品市场中的无序竞争。其次，要加强药品定价的审核。对于政府定价的药品，首先严格审查其列入成本的费用，对于药品后期的广告费、销售费用等一律不得列入其成本。
（二）结合实际，大力推进医疗卫生机制改革
一是深化卫生改革，优化卫生资源。按照新医改要求，健全基层医疗卫生服务体系，完善市、镇、村三级医疗服务网络，优化医疗卫生资源布局，调整基层医疗卫生服务机构办医主体，整合重组医疗卫生资源，确保每个建制乡镇有一所政府举办的医疗卫生机构，并合理调整城区医疗卫生资源，确保医疗卫生服务不留盲点，资源发挥最佳效用。
二是强化公立医院公益性质，规范公立医院运行机制。采取有效措施，努力建立与市场经济相适应的公立医院运行机制，探索公立医院运行机制改革之路。建立和完善医院法人治理结构；积极探索医药分开的有效途径，逐步取消药品加成；严格医院预算和收支管理；改革人事、分配制度；优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，在主动减轻群众医药费用负担和全心全意为人民服务中体现公立医院的公益性质。
（三）强化政府社会职能，确保人人享有基本医疗卫生服务
政府对医疗卫生负有不可推卸的责任，保证公民公平享有安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务是政府义不容辞的责任。强化政府社会职能的一项重要使命就是通过发挥政府社会管理功能，确保党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”[3]得以落实，不仅要将基本医疗卫生服务覆盖城乡全体居民，而且要让全民都拥有基本医疗卫生服务权益和得到相应的公卫产品和医疗服务。
强化政府社会职能的一项重要任务就是完善医疗卫生服务体系和提高服务效益。合理调整医疗卫生服务的地域布局，避免公共资源过于向城市和发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；强化政府医疗卫生行业监管责任，在医疗卫生服务治理和行业监管中发挥应有作用。
参考文献：
中医发病的基本原理篇9
1以动态和发展的眼光看待现今的临床医学
对于从14、15世纪发展起来的、以先进科学技术手段装备起来的现代医学,人们过去和现在都有过许多尖锐的批评,主要集中批评其对人性的淡漠和对技术的过度崇拜。这种批评早在一百多前就曾出现,特别是1972-1973年英国著名的历史学家J•汤比因和日本文化界著名人士池田大作以他们的伦敦对话为基础出版的《面对21世纪的对话》,最具有理性和代表性。在这本书的第四章,两位作者对现代医学无视医学的人性做了极为深刻的批评。他们说:“医学越是具有直接左右人的生命的力量,医生如何运用它就越成为大问题。”今日在医生面前,“就似乎觉得躺在床上的不是具有生命的人,而不过是一个称作肉体的‘物质’”,“尽管医疗本应以医生和患者的相互人格交流为基础,现在却已濒临崩溃。”“然而在今天,在医生这一方面,对于生命尊严的敬畏观念的降低已成了问题。”“当科学之光照在人的生命之上时,人的生命自身就成了与医生的精神交流断绝的客体。这当然就引起了人类生命的‘物质化’”[1]。而美国的社会学家文森特•帕里罗、约翰•史特森在《当代社会问题》一书对医学的人性化做出了更尖锐的批评。他们说:“医学的进步造成了生命的医学化,使人们屈从于医疗行业人员的控制。不断专业化和医疗机构的发展,使得医疗保健以医院为基础的治疗失去了人性味。”[2]在国内,作为人文社会医学的核心刊物的《医学与哲学》,发表了许多对现代医学淡漠人性的批评:如“消费时代的医学人文价值”[3]、“当今医学缺少的是什么”[4]、“现代医学存在自身缺陷的依据、原因、现象及后果”[5]、“守住医学的疆界”[6]、“呼唤人性的医学”[7]等。这些批评无疑是正确的。正是这些评论与批评,提醒与引起了医学界的重视与关注,促成了医学界为医学人文关怀而努力。在当今“以人为本”的全球呼声日益高涨的环境背景下,我们再度审视当代医学,特别是21世纪临床医学发展的走向时,可喜地看到现代临床医学已经或正在发生变化,出现了许多医学科学与人文相结合的征兆,并且已经取得了许多可喜的成果。不仅在保健服务方面,就是临床实践方面,其变化也是令人高兴的:医学要以人为本,已经成为整个医学界的一致呼声;生物医学的传统模式正在转向生物-心理-社会医学模式;对疾病的诊断和治疗及效果的评价,开始着眼于整体病人和心与身的统一而不是仅限局部病变;以前那种视技术为对付疾病、增进健康的唯一手段正在让位于技术、心理、社会和环境的综合治理。尽管这些变化其中不少仍只能视为苗头与伊始,尽管还面临市场经济诱惑和技术万能思维模式的压力,但毕竟有了新的转向。我们不能用固定的、静止的眼光看待当代医学,无视当代临床医学正在开始的重要进步,一味地批评,而应当积极发现、分析医学发展过程中的种种新变化,发扬和扩展这些变化,促使其进一步向人性化方向发展。
2当代临床医学迈向人文的十大走向
当代医学,特别是21世纪临床医学的人文走向,最为重要和突出的至少有以下十个方面:第一,从单纯追求延长生命转向对人的整体关怀和生命质量的提高,医学目的正在悄悄发生变化。“现在我们要规定我们认为医学的当代合适的目的,同时为那些目的说明理由……医学目的能在下述四个标题下得到合适的论述:预防疾病和促进健康,解除疼痛和痛苦,治疗疾病和对不治之症的照料,预防早死和安详的死亡。”[8]医学目的这种变化,在癌症治疗决策问题上表现得最为清楚。WHO在癌症预防与控制报告(WHA58/16号文)中指出:“抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量”,这就意味着抗癌从单纯地追求延长生命走向延长生命与提高生活质量并重。而晚期癌的治疗上则更加强调生活质量。“对晚期癌症患者的治疗决策,要确保治疗只用于受益阶段。”[9]6第二,从单纯重治疗转向治疗与关照并重,努力减轻病人的心理精神负担。尽管现代医学有了很大的进步,但许多疾病仍然是无法治愈的,特别是那些老年病和慢性病,常常具有终身性质,一直伴随至死亡。而病人通常不只是需要治疗,而且还需要同情、关爱和理解。对于许多疾病来说,医务工作者的大部分时间是管理疾病而不是治疗疾病。管理指的是在感情与心理上的持续心理关怀,帮助病人重新塑造一个新的自我。目前世界各国对晚期癌症病人提倡的姑息治疗(palliativecare),最能反映医学人文关怀的进步。姑息治疗的基本要求是:“改善癌症患者生存质量;帮助癌症患者以较平静心境和较强的毅力面对困难;帮助癌症患者积极生活直至死亡;帮助癌症患者家属面对现实,承受打击。”姑息治疗的主要任务是“缓解癌症本身和治疗所致症状及并发症;减轻患者的躯体痛苦和心理负担。”[9]8第三,从关心病转向关心病人,呼唤全人医疗和整体医疗,这是医学人性回归的重要一步。自从医学从古代聚焦整体转向重视机体的局部病变、重视疾病的微观探索以来,医学对作为整体的人渐渐地被忽视了,在医生们的眼前存在的不是病人而是病、是微生物、是细胞、是基因,因而医学的人性淡薄了,现代医学也因此受到尖锐的批评。但是,现代医学的这些弊病近些年开始引起医学界的重视,许多有先觉的医师们,开始呼唤全人医疗,呼唤医师们回到病人床边,呼唤重视与病人的沟通。“医学的对象是整个人(wholeperson),必须考量人的整体性,人具有尊严性及个性,人的身与心彼此互相影响。”“医业的执行必须超越病人的身体,尊重病人的尊严性,了解病人的心理与情绪,而不能只针对疾病。”因此,“全人医疗受到特别重视,全人了解(whole-personunderstanding)成为医师照顾病人最重要的基础。”[10]24特别是20世纪50、60年代以后,疾病的类型开始发生变化,慢性病成为威胁人们健康的主要疾病,致病原因的多元化与复杂化,医生诊治疾病不能只了解病变的局部机体,还必须了解病人整体,必须了解病人的心理和情绪,而不能只针对疾病。当前,医学界呼唤要重视与病人沟通,要重视了解病人,医学要重新回到病人的床边,已经成为许多医师的共识了[11]。“医师对病人的了解,对人的完整性的了解暨对病人痛苦的体质和来源的了解,医师对人的完整性及其与生病关联的了解,是解除病人痛苦的主要基点。”[10]23第四,从只重视技术,认为技术是万能的治疗观念开始转向同时重视病人的心理社会的全面调理,也是当代医学人文化的重要走向。16、17世纪以来,现代医学走上了迷信技术的道路,认为技术能医治病人的一切,技术是无病不克的万能神。当然,我们应当肯定,技术也的确为人们解除了许多疾病的痛苦,但即使是那些以局部病变为特征的疾病,也要波及全身,而其所带来的痛苦,无疑要刺痛人的心灵。因此,单纯依靠技术的医学,从来都不是完满的医学,因为在这种医学的视野里只有病而没有人,人性的关怀被忽视了,并因此成为冷漠的医学而受到批评。现在,时过境迁,当人们回过头来审视现代医学时,已经认识到“医学以人、人的生命、人的健康为对象,其本质‘为人性化的医疗’。是奠基于人文、哲学及科学的学问。医学教育以培养良医为目标,除了科学教育及技术训练之外,还必须使学生了解医学的人文、哲学层面,确立价值观、伦理观及生命哲学观。”[10]7有的临床学者提出,“临床针对疾病治疗决策的制定,需要遵循规矩原则、证据原则和美德原则。规矩原则存在较大的缺陷是忽视了患者的价值,忽视了患者及家属的意愿,忽视了社会的公平性。美德原则弥补了规矩原则与证据原则的缺陷。”[9]6临床学界对技术医学的这种再认识,反映了医学的人文进步,反映了当代医学人性关怀在提高。乳腺癌治疗观的变化可以视为这种认识变化的一个缩影。自1882年Halsted创立乳腺癌根治术治疗乳腺癌以来,乳腺癌治疗几度发生根本性的变化,并完成了从可耐受性的最大治疗向有效的最小的治疗的转化。目前,女性疾病,特别是乳腺癌的治疗,不再仅仅满足疾病的治愈,还要尽量保持外形美观,由此保持自信心与心理认同,满足患者对生活质量的追求。这难道不是医学人性的进步么?第五,从对局部病变大动干戈转向在治疗中尽量减少机体的损伤,重视机体自然力的恢复。微创手术和微创医学的问世,也是医学人性化的重要进步。众所周知,传统外科是以切除病变著称的。躯体任何部位的实质性病变,只要一经确立,其对策是尽可能的彻底切除,而不顾忌切除大小对机体的伤害。但是自1985年提出微创外科minimallyinvasionprocedure)概念,德国医生(1986)法国医生(1987)完成腹腔镜胆囊切除以后,被医学界广泛接受。事实上,微创外科不等于小切口手术,它比现行的外科手术能有更小的创痛,能有更好的内环境稳定,更准确的手术结果,更短的住院日以及更美好的心理治疗。尽管微创技术目前主要仍限于外科领域,并且主要是由腹腔镜外科的创建而引导出的,但它无疑反映了人们在寻求尽量减少对机体的损伤的努力。“西方医学发展的一种趋势是在过去20年时,有越来越多的声音要求回到其传统起源,同时也开始寻求一种新的医学智慧。”[11]“现代外科已向着人文关怀为核心的微创外科发展,以人为本是微创理念的核心,在对病人进行任何医疗决策时,都应将微创理念贯彻到决策和治疗的全过程,最大限度地减少诊疗过程中对病人的损伤。”[12]例如,现在前列腺增生大多采用经尿道电切、汽化、激光等治疗,肾脏多发结石也通过经皮肾镜进行治疗,大大减少对病人机体的损伤,而手术效果与开放手术相同或优于开放性手术。因而目前泌尿外科开放性手术,已部分或大部被腹腔镜手术取代,并有进一步扩大的趋势。微创技术的应用还有不少问题有待解决,但它明显减少了各种手术对病人机体的损伤,减少了对病人心理的损伤。因此可以认为:“微创医学以及在治疗中减少对机体损伤的出发点,是医学人性化的重要表现,是现代医学迈向人性化医学的重要一步。”[13,14]第六,由单一学科向多学科协作的方向转变,意味着现代医学开始抛弃那种将人体视为部件拼凑的机器,承认人是有意识有尊严的活体,从而促进了适应医学人性化的需要在医疗技术组织结构上进行调整。根源于还原论和人是机器的形而上学的观点,现代医学将疾病从人的整体分离出来,设置了以疾病为中心的各种专科,并且越分越细,在每一层次上产生更多的分枝,因而离整体的人越来越远。在专科医生面前的不是活生生的病人而是各种不同的病、病毒、组织、细胞、基因、化验数字和各种影像摄片,因而一些医生对待病人没有同情、体贴、关怀,往往推来推去,医学的人性渐渐被淡化和淹没了;另一方面,现代医学越来越多的研究成果表明,很多疾病是相通的,是与人的整个机体密不可分。例如,现代医学已经证明,心血管疾病实际上是代谢性血管病。糖尿病又是冠心病的等危症,糖尿病是心血管疾病[15]。一些高血压病,胃病,实际上是某种心理性疾病。再如高血压病的治疗,人们已经认识到,血压是一个动态的调节过程,且人的情绪对血压的影响极大,药物治疗不能稳定病人的情绪。长期服药的无奈和恐惧,极易导致病人的焦虑与不安。因而情绪波动往往是高血压、特别是三期高血压病心脑血管疾病发生的重要诱因。所以对高血压的治疗必须引入心理、情绪的概念。如此种种使人们认识到,必须摆脱单纯专科视野的习惯,树立多学科合作的观点,从人的整体视角对待疾病,恢复对人的整体关怀,摒弃那种将人视为机器零件的形而上学的思维习惯。因此,近些年来,国内国际学术界都在呼吁多学科合作诊治病人,如英国许多医院,已经建立由多学科组成的团队,国内北京垂阳柳医院组建多学科疾病治疗中心,都是为克服专科医学人性缺乏、恢复多学科、多视角治疗的努力。第七,从经验医学转向循证医学,转向证据与经验相结合,规范化与个体化结合,为病人提供最优化的治疗奠定了基础。医学的最根本的目的,是为病人提供最优化的服务。医学在为实现这一目标的过程中走过了曲折的道路。医学最先是从经验开始的;14、15世纪以后,医学逐步从现代科学中得到了武装,现代科学为医学增添了强大的翅膀,但现代医学依靠仪器装备提供的各种检测资料的运用于每一个病人身上时,仍取决于医生个人的经验。但是,这种情况在20世纪90年代以后有了重大改变,其突出表现就是循证医学(EBM)概念的提出。EBM与传统医学有很大的区别。传统医学是以医生个人经验为主的,医生根据自己经验、教科书和医学期刊的提供的信息来处理病人,这就可能导致实际上无效但理论上推测有效的方法广泛应用,另一些实际有效的真正有效的方法反而未被采用。循证医学的人文意义在于:将病人放在中心地位,让病人充分知情,积极参与;强调医疗行为要适应医学模式的转变,即考虑疾病发生的生物、心理、社会条件;强调要为病人提供充分的信息,为病人提供治疗方案、效果的利弊及并发症、治疗费用等方面的信息,以供病人选择;以预后终点指标来评价治疗方案的有效性和安全性,其中包括有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量、成本—效益比等。循证医学体现了医学精益求精、对病人高度负责的精神,在理论与实践上解决了什么是最优化、如何实现最优化的问题,因而是医学人文性的重要体现。第八,从医生决定和包办一切转向病人自主、医患合作与互动,这无疑也是医学人性化的重要进步。长期以来,医生一直被视为医学的主体,病人只能被动地接受医生的安排,这种医患关系一度称之为父权主义的医患关系。医患之间的此种关系,根源于医生对医学知识的掌控与病人对医学的无知。在古代,这种医主病从的状态似未造成医患间的隔阂与不和,是因为当时医生的诊察手段有限,医生必须依靠与病人的交谈了解病情而确定治疗对策。但是,近代医学产生后,医学诊疗技术手段层出不穷,许多医生认为没有必要从与病人交谈中获得治疗依据,只需要开几张化验单、检查单就可以满足诊断决策的要求了,因而医生离病人愈来愈远,临床医学也因医生远离病人床边而演变为实验医学,医患交流的渠道荒芜了,医患之间的关系疏远了,病人眼中慈祥、关爱、体贴的医生形象渐渐消失了,从而构成现代医学人性衰退的一个重要方面。第九,医疗服务组织开始从大医疗中心向社区医疗、向基层医疗的转向,也是医学迈向大众,迈向人人享有保健,实现全人关爱的重要进步。现代化的大医疗中心是适应生物医学、实验医学的需要逐渐发展起来的。在近二百年的历史中,医院有了巨大的发展。真正现代意义上医院明星,是1784年由约瑟夫大帝二世重建的可容纳1600名患者的维也纳医院开始的。随着医学科学的进步,大医院越来越多,医学现代装备越来越多,医院的科室分工越来越细,追求大的医院或医疗中心,似乎成为医学进步和国家、地区医学水平高低的标志。另一方面,大的医院的确可以为经营者带来丰厚的利益。大型医院的发展,为采用新的科学技术提供了条件,为治疗重病患者带来了福音,但是大医院的发展,不分轻重地将大部病人吸引到医院中来,这不仅增加医疗费用的开支,同时更为重要的是削弱了预防,削弱了基层医疗,而目前占疾病主要地位的慢性病、老年病、退行性疾病单是从治疗着眼是无法解决的;且大医院由于分工细、科室多、层次复杂,医生与病人交往受限,因而存在医学人文关怀的先天性缺陷。可喜的是,许多国家的政府和一些有远见的医学家已经认识到,保健服务的光明大道,必须重视发展和依靠社区医疗和基层医疗,必须将保健服务的重心从大型医院逐渐转移到社区和基层。只有实现这种转变,才能保证人人享有保健目标的实现,才能有效地控制医疗费用,才能从根本上降低各种慢性病的发病率和有效治愈率,才能从根本上使医学的恩泽落实到大众身上。第十,从治已病、治终末期的病向治未病、向疾病早期、向预防疾病源头的转变。早在两千年以前,人们就认识到“上医医未病之病;中医医欲病之病;下医医已病之病。”(唐•孙思邈《急备千金要方•诊候》)。新中国成立后,人民政府早就将预防为主列为卫生工作的基本方针,但在实际上,除了劣性传染病猖獗时突出了预防外,平时大量的人力、物力仍是以治已病、终末期的病为主,大量的医学研究,也是针对危重病如何抢救为目的进行的。这就形成了医院越盖越大、病人愈治愈多、费用越来越高的恶性循环的后果;客观的印象是,医疗机构在期望着更多、更重的病人,因而也就导致现代医学严重背离了防病治病、增进健康的初衷。以治疗为主,还是以预防为主,实际上成为检验医学人文性的一个重要标尺。因此,将以治疗为主的方针转变为以预防为主的方针,就成为实践医学人文关怀、体现医学的人文性的一项根本性的举措。但是,这种情况最近十多年来开始有了重要的变化,国内外的临床与预防医学的实践使医学界认识到,以治疗为主的办法,是无法控制当前最令医学界烦恼的慢性病、老年病和种种退行性疾病。如对冠心病的治疗,对冠状动脉斑块的处理,任何一种有创性治疗都是破坏板块稳定性的,但这种破坏都是暂时缓解症状,即使放了支架,仍要吃药,离不开他汀类药物、β受体阻断剂、ACT抑制剂和阿斯匹林。但是,如果我们从预防着手,是完全可以大大降低此类疾病的发生的。2004年公布的Inter-HeartStudy有52个国家参加,其中包括7000名中国人实验对照试验报告,证明90%的心肌梗死是可被我们身边可检测、可控、可改变的传统因素所预测所解释。该项研究证明,10个心肌梗死病人9个可以解释,6个心肌梗死病人可以预防。美国30年来人均寿命延长了6年,其中3.9年归功于心血管危险因素的控制与预防。这一事实大大推动了人们对预防观念的转变,呼吁转变生活方式、呼吁戒烟的声音,已成为一些医学专业会议的强音。“心血管疾病一定要强调预防,不管疾病发展哪个阶段,都要把预防放在首位。我们今天讲预防,不仅是救患者,同时也是救自己。”“生命珍贵,它属于人只有一次,作为一个心血管医生应充满自豪感和责任感,让人类,包括我们自己,活得更长,活得更好。”这是我国心血管专家胡大一充满人文气息且发自肺腑的由衷之言[15]。当代临床医学朝向人文方向的变化,还有其他种种表现,本文只不过列举其中的一些主要方面而已。
3基于医学价值观与医学哲学观的转变
当代临床医学的人文转向和医学科学与人文的结合,是基于“以人为本”的医学价值观逐步取代医学技术论的价值观,系统论逐步取代单一的还原论,心身一元论取代了心身二元论。“医学随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的愿望而诞生,由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。”[16]这样一门起源于为解除人类的痛苦且从头至尾充满着爱人的科学,其价值观无疑是以人定向的。但是,医学自从14、15世纪开始追求以实验科学改造和装备自身以来,其价值取向悄悄地发生了变化。以维萨里的人体解剖学和哈维的血液循环论为启始的现代医学,在近四百年的历史中,涌现了一个接着一个重大发现和发明,极大地加深了人们对对生命和疾病的认识,激发了对医学科学化的追求,甚至无形中在医学界形成了一种默认:一次重大的发现或发明,就意味着对人体和疾病认识的飞跃,意味着对疾病的征服和医学光辉的上升。无数的生物学家、化学家、物理学家和医学家,都在拼命地追求对的生命、人体、病源体、诊疗手段的新发现和新发明,并且毫不怀疑地认为,新技术、新设备的堆积,就是医学,就是医学的发展与进步。这样,医学的价值观,开始从对人的关爱逐渐转变为对技术的关爱,医学技术成为医学的代名词。唯技术论的价值观渐渐代替了对人的关爱的价值观。但是,在人们追求医学技术的无限进步过程中,人被忽略了,人被冷落了,医学的人性淡漠了,大量的事实引起了人们对唯技术论的怀疑。人们发现,无论是搭桥、放置支架、血管扩张、血液透析、花样翻新的各种手术方式,以及诸多脏器移植,大多只是暂时缓解症状,不仅花费巨大,并且常给病人带来终身痛苦。因此,尽管医学自身感觉进步巨大,但人们对对医学的批评与埋怨愈来愈多。人们认识到,技术至上,技术就是医学的一切,以技术水平的高低作为衡量医学进步的标准过于片面了。“医学的价值是多元的,除了基本价值外,医学的价值还可以分为手段价值与目的价值、功利价值与非功利价值、现实价值与理想价值、经济价值与文化价值等等。”[17]但医学的核心价值观仍然只能是对人的关爱。医学不能离开技术,更不是不要技术,但不能将技术作为医学自身的价值的主要取向。医学必须回到将“以人为本”作为医学价值的基点上来。还原论转向系统论,系统论与还原论相结合,为医学的人文转变提供了方法论的基础。现代医学从产生以来,一直是立足于还原论的。没有还原论,就没有人体组织、细胞、血液、蛋白质、基因的揭示,就没有人体内分泌、免疫反应、神经调节机制的清晰认识,就没有对微生物、细菌、病毒、钩状螺旋体等各种病源微生物的了解,从而也没有现代医学对许多疾病的控制与治疗,否认还原论对现代医学的意义似乎没有充分的理由。但是,我们也要承认,还原论有其不足的方面。正是这种还原论的哲学思想与研究方法,将人体化解为组织、器官、细胞、基因微细结构,作为整体的人逐渐消失于这些无限的微细结构之中。生物医学模型包括还原论,即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点,是现代医学人文性失落的基本原因。这种状况正在得到改变。人们逐渐认识到,生物医学模型完全依赖生物学的变量来解释疾病的观点,完全排斥社会、心理、行为对疾病和健康的影响是片面的。大量的事实证明,实验室检查的结果只是表明潜在存在疾病,但不一定患有疾病。糖尿病或精神分裂症的生化指标异常,只是此类疾病存在一个必要条件,但不是充分条件。生化指标的缺陷不能解释疾病的一切。病人的心理、家庭、社会、经济、环境、饮食,都是影响疾病的因素。因此,对疾病的认识与控制,还原论必须要有系统论的支持。系统论认为所有的组织层次在等级系统关系中是互相联系的,一个层次的变化就会影响另一层次的变化,采纳系统论作为医学研究的方法将会大大缓和整体论与还原论的分裂。而此种认识基础的调整,就为现代医学要重视人、重视人的整体、重视人的思想情感、重视人的社会及环境提供了哲学基础,从而也为医学的人文性提供了认识论的基础。心身二元论也是医学人性淡漠的重要原因。西方医学和东方医学不同。由于种种原因,源于西方文化背景的现代医学从一开始就走上心身二元论的道路。为谋求克服古代医学模糊性的努力目标,现代医学采用了实证和还原的方法,同时也接受了笛卡尔心身二元论的影响。笛卡尔认为,世界存在两个各自独立、性质不同的本原,即心灵与物体。心灵是精神实体,物体是物质实体,这两者彼此互不依赖。心的属性是思维,物体的属性是广延。有广延性的物体不可能思维,能思维的灵魂无广延性。这两个实体只有在上帝这个绝对实体里才能实现彼此的统一。据拉斯莫森的研究,当年的基督教会允许解剖人体时仍坚持将人的灵魂是神圣不能侵犯的观点,当时准许对人体进行解剖有一个君子协定,即不许对人的精神和行为进行研究[18]。这样,当时的医学只有将人的心理放置一边,先将人体加以研究,才能在客观实证上回答许多疾病的原因及过程,才能找到医治躯体上的各种病症。这样久而久之,人的心理被忽视和遗忘了。而近来大量的事实证明,人的躯体与人的心灵是密不可分的。身与心相互依连,相互影响,相互作用。癌症、高血压、糖尿病、冠心病,等等,其发生无不与精神心理因素相关,其治疗不仅需要采用药物、手术等各种物质手段,而且需要心理调理。心身二元论必须让位于心身一元论。正是这种哲学观点的改变,促进了医学人文观念的提升。超级秘书网
4还有很长的路要走
我们应当清醒地认识到,以上种种人文转向还只是开始,有的还只是发展中的苗头,还只是一些有远见的临床学家的见解与呼声,远没有成为当代医学的大气候。首先,从认识上看,比如,如何从根本上摆脱慢性病治疗的困局,如何实现还原论与系统论的结合,如何要实现从大的医疗中心向基层医疗的转变,并不是所有医生都赞同的。这方面还有赖于交流、讨论与实践的证实,并逐渐取得共识;其次,上述提到种种医学人文转向,还有许多具体的实际问题有待解决。例如,如何实现从单一学科向多学科合作的转向,目前出现的一些做法,如疾病中心的建立,多学科团队的组织,等等,还远不成熟,须要探索和积累经验;再如,如何更好地为病人提供心理支持,如何在疾病的诊治中体现心身统一,目前的实践还远未使这一问题得到切实的解决;再次,医学的人文转向,不仅是一个观念问题,还涉及医学教育、医疗服务体制、社会保障体制和公共卫生诸多方面,这更是一项复杂的任务。例如,目前的医学教育,基本上仍是生物医学的教育,教学内容远远落后医学实践的发展。再如,我们的医学期刊,大多仍然局限于医学的实证研究,认为只有这样的文章才能登大雅之堂,似乎疾病的治愈与康复只能是技术而与其他无关。而这一切的转变是需要时日的;最后,最为困难的是,医学人文转向还面临着许多阻力,特别是唯技术主义与金钱、资本的诱惑,其中技术主义的影响近二十多年虽有所衰退,但在一部分医生中还严重存在;而市场与资本对医学的诱惑则更为令人忧虑。正如欧洲内科联盟所指出的那样:“现代医学面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者的需求,以及达到需求的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用,其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。”[19]现代医学要真正实现人文关怀的转变,还有很长的路要走。但是,尽管这种变化才开始,我们仍应十分热情地关心和支持这种转向,及时觉察和总结、宣扬这种转向,并为这种转变叫好。有的学者不赞成对当代医学的这种评价,认为现代医学的市场取向倾向和技术至上的倾向并未改变,对医学以人为本精神的冲击也未削弱。但是,任何事物发展的重要转向,都是从小开始的,都是从少数人的先觉开始迈步启动的。更为令人高兴的是,在临床医学界,已经涌现一批视野开阔的医生,他们曾经十分热衷于高技术,十分热衷于放支架、搭桥、血液透析和各种新式手术,认为不断以各种新技术对抗疾病是医学发展方向,但是他们现已全然改变了这种态度。他们在大声速疾呼要重视预防,要重视生活方式的调整,要重视病人生活质量的改善。北京同仁医院副院长王宁利说:现在年轻医生中出现了一种技术至上主义,可能给医学带来灾难性后果。我们也看到,在一些学术会议上,开始大谈戒烟,大谈规范的行为与生活方式。这难道不是令人高兴的事吗?我们难道不应为医学的这种变化而欢呼吗?
参考文献
[1]J.汤比因,池田大作.展望21世纪[M].北京:国际人文化出版公司,1985:94-96.
中医发病的基本原理篇10
病名是中医在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系的重要组成部分，辨病是中医临床不可缺少的内容[1]。任何疾病都有原因可查、病机可究、规律可循、证候可辨、治法可用、预后可测，临床治疗的目标主要也是针对病。但目前中医病名几乎处于被取消的状态，临床诊断、论文著作、科研课题等，大部分都使用西医病名，中医病名被弃而不用，或仅称属中医“范畴”。因此，必须制定中医标准病名，作为国家标准加以颁布实施，以保护中医药知识产权，维持中医知识体系的完整性。
1病证结合是中医诊断学的精髓
中医对疾病本质的认识最早即是确定病种，并赋予病名。《黄帝内经》所记述的病名逾200种，张仲景著《伤寒杂病论》，无论是《伤寒论》论外感病，还是《金匮要略》论内伤杂病，都是以病为纲，病脉证治并重。此后历代医著如《诸病源候论》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《证治准绳》等，以及近代临床各科的中医教材，基本上都是以病(症)为纲，进行辨证论治。因此，继承中医学的病名及诊断十分必要。
病证结合是中医认识疾病本质的基本方法，诊断疾病可以有效地把握疾病全过程的根本矛盾，而辨析证候又能准确地把握疾病某一阶段的病位与病性等主要矛盾。对病和证的分层认识，具有较强的互补性，二者的关系犹如经纬纵横交错，使中医对疾病本质的认识在病位的表里上下与脏腑经络，病性的阴阳寒热虚实，以及病势的进退深浅3方面达到3维统一。中医病名融于中医理论体系，能正确引导临床辨证与施治。与证名诊断一样，病名诊断是中医临床诊疗不可或缺的内容，取消中医病名不仅仅是病名被取消了，中医认识疾病本质的病证结合诊断特色也没有了，更谈不上中医的优势、生命力和发展。
2中医临床必须使用中医病名
就临床诊疗的目标来说，中医与西医所针对的都是疾病，在这一点上中医病名与西医病名之间是相互关联的。但由于认识论和方法学的不同，所导出的病名体系必然不同。中、西医的病名，一般都是由病因、病性(病理)、病位和病状相互组合而构成。在病因病性方面，中、西医的概念基本不同，中医的风寒湿热、痰饮瘀血、阴阳虚实、劳瘅痹厥、胀脱痿痛、癌瘤瘕、痈疽翳障等，西医称之为细菌、炎症、变态反应、免疫紊乱、功能亢进、减退、衰竭等等，而气、血、水、脓、毒、火(炎)等概念，中、西医则都将其视作基本的病理改变。在病位方面，虽然中、西医的解剖名称基本相同，但中医学的认识相对笼统而西医学的概念以精细为特征，由于中、西医对各组织器官的生理、病理及相互关系的认识上有所不同，因而对疾病的命名诊断，西医有病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断、临床综合征诊断等不同形式，并注意几个方面的结合而作出完整诊断，因而其病名限定清楚，但较冗长而复杂。与之不同，中医学病名极为精当简炼，每个病名实际用词一般只有2～4个字，不一定将每个病的病因、病性、病位等本质属性概括无遗，而可通过辨证诊断使之得到补充。正是由于病名诊断与辨证诊断之间的这种互补性，使中医学的病证诊断完整地融入中医学理论体系并具有中医之特色。可见中医病名与西医病名既有关联而又不等同，中、西医病名的对应关系是模糊的，即“是也不是，不是也是”。
中医临床必须以中医理论为指导，使用准确而规范的中医病名。中、西医病名只能并存和相互对照，而不能并用，更不能以西医病名取代中医病名。某些中医病名目前尚不为广大群众所熟悉，主要是由于受西医病名的冲击，加之近代中医一味地强调辨证而不重视病名诊断所致，而不是中医病名脱离了实际，导致广大群众不能接受。只有规范中医病名，坚持并强化中医病名诊断，方可使中医病名逐渐为人们所熟悉和接受，才有益于中医学的发展，也有利于发挥中医学的优势。
3中医病名诊断的必要性
中医的许多病名，如破伤风、托盘疔、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等，精炼简捷，见名知义，易于掌握。中医有不少好的病名，如历节风、破伤风、感冒、红丝疔、缠腰火丹、蛇头疔、乳岩、天行赤眼、蟹睛、骨槽风、鼻渊等，其命名科学确切，名实相符，正如宋·张杲《医说·疾症》所谓“古之论疾，多取象比类，使人易晓”。因此，这些中医病名一直沿用至今，为人共晓，显示了强大的生命力。有些病名如痢疾、霍乱、伤寒、破伤风、风湿热、感冒、麻疹、癫痫、子痫、白喉、痔、痈、痛风、风疹、云翳、脚气病、牛皮癣、梅毒等，在西医传入中国时，便为西医所引用。
中医强调辨证，并多以症为病。但辨证毕竟只是反映疾病某一阶段的情况，症则只是疾病本质的外在表现，而通过诊断所确定的病名，代表着对疾病最本质的认识。病名诊断在中医医疗实践中具有极重要的意义，它有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律，有利于临床施治，这是中医学术发展的一个重要内容。徐灵胎《医学源流论》指出：“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一病必有主药。”说明不同疾病可以有自己的专方、专药、专法治疗，如肺痨若不治痨杀虫，则辨证治疗效果欠佳。虽然异病同证时应当同治，但治疗也应根据病而有所区别，如胃疡、久泄均可见脾虚证候，在补脾益气同时，胃疡者常结合理气止痛，久泄者则常兼利湿止泻。同时病名诊断亦可指导辨证，因为每个病演变过程的一般规律往往可体现为不同的“证”，各证出现的频度也不一致，如风眩最常见的证型为肝阳上亢，而阴阳两虚则较少见，有时病人可能仅有血压增高，而其他症状不明显，以致无症而出现无证可辨，此时则可根据风眩而首先考虑为肝阳上亢，采用平肝潜阳的治法。
4取消中医病名必将导致中医学的灭亡
有学者提出，中医病名改革应大部分采用西医病名，或中、西医病名并用，这样方有利于中医现代化，并能成为中医走向世界的桥梁[2]。也有人认为“取消中医病名中医灭亡不了”。这些观点显然都是不对的。中医临床是在中医学理论指导下的实践活动，中医学需要与国际接轨，但绝不能用西医病名取代中医病名。因为中、西医学是不同的理论体系，中医的阴阳五行、脏腑经络、气血津液、病因病机等基本概念不同于西医学的解剖、生理、病理等理论，把西医的病名搬过来，套在中医学的头上，则名实不相符，无异于穿西装戴瓜皮礼帽，这无疑会给中医的诊断和治疗带来思维方面的负面效应。
中、西医这两种不同的医学理论体系，认识疾病的角度不同，那种“西病中证”式的诊断无异于“人头马、美人鱼”之类，似是优势互补、强强相合，但实际上只会使中医学走向灭亡。因为用西医学理论来衡量中医学，不仅只是病名不科学，中医学的阴阳五行、风、寒、暑、湿、燥、火、喜、怒、忧、思之类病因，肝之开窍于目，脾主运化与统血，经络的解剖结构，以及四气五味、升降浮沉等中药理论等等，统统都无科学可言，都应在废弃之列。坚持中医病名是保持和发扬中医学体系的要害所在，是中医学生死攸关的大事。设若中医学取消了病名，则说明中医学对“病”没有认识，中医只知辨证施治，不会诊病治病，那么中医学还有何“术”可言呢?取消病名，就会使中医学术一溃百溃，一发不可收拾。
中医是中华传统文化最优秀的部分，由于西学东渐，中国人已逐渐远离自己的民族文化主体，出现了文化自卑，不少人对中医的知识财富不相信，甚至抵触，这并不足为奇。癀瘕、卑傈、旭痹、瘅等字都不认识，这是由于近现代文化举措对中医学带来的负面影响。落叶知秋，病名的取消就是中医学术消亡的前兆，面对日渐远离传统文化的中医，如何恢复昔日中医与传统文化二者之间的密切关系，如何使中医能够按照其自身发展规律良性发展，这或许是今天有志于振兴中医药事业的人们所应当迫切思考和解决的问题”[3，4]。
历史事实告诉我们，否认中医理论体系，妄以西医病名取代中医病名必然失败。1933年下发的《中央国医馆学术整理委员会统一病名建议书》、《中央国医馆审定病名凡例》及《中央国医馆审定病名录》，之所以遭到反对而没有实施，其主要原因就是武断的认为中医病名不科学，要统一则必以西医病名为标准，这是其夭折的致命之处。现在虽然时过境迁，中医界的认识有了很大的变化，但可以断言，取消中医病名只会是重蹈复辄的命运。恽铁憔在《论医集·对于统一病名建议之商榷》说：“今若以西名为主名，不废中医学说，则名实不相符。若废中医学说，则中医即破产，不为此，则为彼，更无回旋余地。例如《伤寒》一书，包括支气管炎、肋膜炎、胸水乃至流行性脑脊髓膜炎、日射病、虎列拉等等，假如使用此诸名色，初步，《伤寒论》本文，将渐次无人研读；进一步，必《伤寒》方无人能用；及后一步，必讲究注射灭菌。如此，则中医消灭、中药消灭。是故用中医病名为统一病名，在此必争，是非得已，不止名从主人而已。”先贤之见在当代中医界已被印证，这不正是废弃中医病名之恶果吗？
我们应从病证结合的角度，站在发展中医理论与保持中医特色的高度，坚持中医病名诊断，并拨乱反正，正本清源，摒弃“重证轻病”、“西病中证”等错误观点，在中医学理论指导下，深入开展对“病”的研究，以提高临床诊疗水平。
5规范中医病名体系
任何学科都是在继承前人学术思想的基础上发展起来的，中医病名学术也不例外。中医病名规范化的研究，首要而根本的原则，必然也只能是继承性原则，要从蕴藏前人丰富经验和理论的历代医籍中整理、挖掘中医病名，切合临床实际者用之，不符合临床实际者改造之。在此基础上本着特色性、实用性、创新性、准确性等原则，全面系统地开展病名体系研究，形成完整而规范的中医病名学术体系。近年颁布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[5]疾病部分即是本着继承和发展中医学理论的宗旨，采用继承、挖掘、引申、创新、引进等方法对病名进行分化定义，从而使中医病名学术在相对完整的意义上形成体系。
现代医学制定有国际疾病分类(1CD)等国际标准和国内的《疾病分类与代码》。但中医学是具有独特理论和丰富经验的传统医学，中医学是我国的宝贵文化遗产，它与西医学有很大的不同，因而不可能用ICD等外来名词规范中医疾病名称。现在临床上中医的病名被弃用，没有中医的病名体系，这将使中医学术处于灭亡的境地，因而必须加紧中医病名的标准化、规范化研究，国家卫生行政部门应组织中医学者开展中医标准病名的研究，建立中医标准病名体系，一方面充分吸取、反映以往研究的合理内容，另一方面弥补前段标准化研究的不足。中医标准病名研究应按照中医理论体系，严格区分病、证、症概念，在继承原有病名的基础上，参考西医病名，按中医学的理论创新、分化、扩展中医的病名。该研究可为中医学术提供全面标准的“原件”，不断完善中医疾病体系，并能对临床诊断及鉴别诊断起到指导作用，也有利于保护中医学的知识产权。
参考文献：
[1]朱文锋，贺泽龙．论坚持中医病名诊断的必要性[J]．辽宁中医杂志，2000,27(2)：50-52.
[2]苏玉仑．中医病名应改革[J]．中国中医药报，2000，5：31.
中医发病的基本原理篇11
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）05-066-03
分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同，选择相应级别的医疗机构进行诊治。山西省不同层级的公立医院都存在功能错位表现。一是医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求。二是医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪。充分发挥基本医保（指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，下同）政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，推进分级诊疗体系建立。
一、错位表现：医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求
1.基层医疗卫生机构不能担当看门人的重任。作为分级诊疗的“守门人”基层医疗卫生机构的服务能力尤其重要。长期以来，由于政府投入不足，资源配置不合理，加上城市对优质资源的虹吸效导致基层医疗卫生机构服务能力薄弱，无法胜任“看门人”的重任。具体表现在以下三个方面：（1）基层医疗资源总体不足。2015年，山西省每千人口拥有的卫生技术人员和医院床位数分别为5.80人和3.83张，未达到全国平均水平。全省医疗卫生资源分布情况总体与全国类似，城市多、农村少，特别是优质医疗资源，大部分集中在城市，基层医疗机构、医疗技术人员短缺。全省共有卫生技术人员21.4万人，其中基层每千人口执业医师数仅为1.8人、注册护士数仅1.2人，分别只有城市的39%和24%。（2）基层医疗机构硬件较差。全省医疗卫生机构总体发展水平不高，医疗设备配置处于全国中等偏下，特别是基层医疗卫生机构，普遍条件简陋，设备落后。2015年，全省每千农村人口乡镇卫生院床位数为1.16张，低于全国平均水平。（3）基层卫生技术人员能力水平普遍较低。分级诊疗制度能否顺利实施，关键在于拥有一支技术过硬的基层卫生技术人员，无论英国还是美国、德国，作为分级诊疗制度的看门人――全科医师的培养都比其它医师要困难和严格的多，甚至社区护士也比医院护士要多学习两年，山西省基层卫生技术人员普遍学历较低甚至没有学历，医疗技术水平较差，也不能承担看门人的重任。
2.二三级医疗机构无法提供优质高效的住院服务。分级诊疗体系中的二、三级医疗机构是提供住院服务的机构，是解决疑难杂症和处理危重病人的核心机构，二、三级医疗机构的医师一般由专科医生组成，具有较高的科研能力和扎实的专科知识。目前全省的二、三级医疗机构还不能完全满足实行分级诊疗制度的要求。（1）医疗机构分级管理不合理。目前山西省的二、三级医疗机构的确定主要还是依据办院规模、职工人数、床位数、经济效益、业务范围等因素，还存在着较为严重的市场化标准的倾向，与分级诊疗模式下的主要依据医疗服务水平、专业特长等来界定医疗机构的等级水平不相符。（2）各级医疗机构功能重叠严重。市场化导向下的医疗机构之间以竞争为主，各级各类医疗机构均以经济指标作为考评目标和追求，以扩大规模、扩张床位、扩充病人为追求，导致各级各类医疗机构定位模糊，业务交叉较多，功能重叠严重，特别是二、三级医疗机构，将大部分精力浪费在开设日常门诊，治疗常见病、多发病上，科研能力低下，专业优势不突出。（3）优质住院服务欠缺。长期以来，山西省实行的是自由就医制度，各类医疗保险制度在制定就医报销政策时，各级医疗机构之间报销比例差距不大，引导作用不明显导致患者大量涌入二、三级医疗机构，本应提供优质住院服务的二、三级医疗机构的大量精力被日常门诊所占用，无法提供优质住院服务，加床现象普遍存在，医护人数与患者比例严重失调，医护人员时刻处于极度疲惫状态，病人的病情得不到及时、有效的关注和治疗，医疗事故频发，住院服务较差。
二、不适应性分析：医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪
1.医疗机构缺乏执行分级诊疗制度的积极性。初次医疗卫生体制改革市场化的导向，导致各医疗卫生机构把追求经济效益作为重要追求，把经济效益作为评价医院发展的标准，实行分级诊疗制度必将对现有的医联机构发展模式带来巨大冲击，医疗机构积极性不高甚至存在抵触心理。分级诊疗制度其实并不是新事物，新中国成立后实行的公费医疗就是一种分级诊疗，但由于计划经济天然的低效率，加之中国经济体制的大变动，这种体制越来越不适应社会发展的需要，进行医疗体制改革势在必行。中国首次医改始于1985年。当时改革开放才刚刚开始，社会各行各业都百废待兴，医疗卫生行业更是如此，医务人员短缺，医疗机构较少，医疗技术水平低。1984年，我国平均每千人口医院床位数仅为2.1张，医师数为0.70人，仅分别相当于当时日本的1/5和1/2，甚至不及赞比亚。为加快发展卫生事业，当时的政府希望通过市场配置的办法解决就医难题，放弃了原有的公费医疗模式，全面转向了市场经济自由选择模式，医院不再享受政府的全额拨款，而是需要通过业务经营收入来维持发展。尽管当时也提出要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际上，政府投入却呈每年递减，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。1992年，经历低潮的市场经济改革再次加速，“医疗市场化”同时提速，一批医院也纷纷“下海”国家财政大步撤出医疗，医院公立性质改变，其运营须以医师超荷工作、科室分担指标、诊疗费用提高等为基础，中国医疗卫生被彻底推向了市场。市场化一方面确实提高了医务人员的积极性，调动了各类社会资源；另一方面，市场经济强调自由，要求给予充分的就医自，加之全民医保的缺失，支付杠杆无法发挥作用，原有的分级诊疗秩序被打破，群众就医难开始出现，市场经济的逐利本性导致医疗费用迅速增加，群众就医负担加重。
随着改革开放的进一步扩大，市场经济的进一步深化，加之初次医改确定的市场化改革方向，导致各级医疗机构以经济利益为目标，城市医疗机构大肆扩张，诊疗范围不断扩大，这虽在一定程度上丰富了医院资源，却造成各医疗机构无序发展，功能定位逐渐模糊。各医疗机构成为一个独立的个体，各级医疗机构之间的联系越来越少，各级医院机构之间不再是合作关系，而变成竞争关系，相互争夺病源的情况时有发生。作为全省技术水平最高的山西一附院、二附院和省人民医院等几家省级公立三甲医院，占全省医院门诊总量的60%以上。2015年，全省各级各类医疗卫生机构入院人数近一半的病人在市级以上医疗机构入院，城市医院向基层医疗卫生机构转诊量极少。全省各级医疗机构之间定位模糊，功能重叠严重，各医疗卫生机构缺乏推进分级诊疗的动力。
2.城市医院医务工作者对分级诊疗制度存在抵触情绪。目前我国的医疗服务市场还是以公立医疗机构为主，在这种体制下，医疗资源主要通过行政手段进行配置，级别越高的医院获得的资源就越丰富；医院还不是完整意义上的独立法人，还是政府的事业单位，医务人员的工资和福利待遇与医疗的级别有着直接的联系，高水平的医生越来越集中于城市公立医院。在优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源。
目前我国的医务工作者的收入主要依靠医院的运营收入，城市医院与基层医院机构之间在医疗设备、政府投入、资源配置、患者数量等方面存在巨大的差距，加之行政管理体制下不同级别医疗机构的医务人员工资标准也不相同，导致城市医院的医务人员与基层医疗机构医务人员的收入存在着巨大的差距。实行分级诊疗制度要求患者首诊在基层，大量的普通患者不再向上级医院流动，必然会造成城市医院的患者急剧减少，患者的减少，业务量的降低就意味着收入的降低，现有的医院管理和运营模式将受到极大挑战，城市医院的医务工作者受传统观念的影响，既不愿改变现在现状，到基层执业，又因医院业务量的萎缩，个人收入必然降低，城市医院的医务工作者对实行分级诊疗制度存在着一定的抑制情绪。
3.群众对分级就诊模式不理解。每个人对健康的追求都是没有止境的，随着社会的发展，人民群众的经济收入越来越高，对健康需求也越来越多。初次医改以后形成的以市场为导向的办医格局以及强调群众自由择医、点名手术的就医模式已深入人心。对名医的崇拜和对较好医疗条件的追求已渗透的社会各阶层，如果在基层医疗卫生服务能力没有得到有效提高的情况下，强制推进分级诊疗模式，必然会对群众健康造成不良影响，引起社会不满，引发社会矛盾，
三、公立医院推进分级诊疗体系的基本思路
（一）基本目标
构建长期稳定的县级医院与基层医疗卫生机、与市级或省级医院（指市级或省级综合医院、中医医院和专科医院，下同）之间分工协作、优势互补的联系机制，完善各级各类医疗机构之间的便捷转诊通道，形成科学合理的医疗服务体系；实现适宜人才、适宜技术、优质服务下沉，建立健康守门人制度，强化基本医保政策支持，引导患者分级诊疗。2015年11月，在全省范围内启动分级诊疗工作；到2017年，力争实现县域内就诊率达到90%左右的目标，基层医疗卫生机构就诊比例明显上升，大医院人满为患问题明显缓解；到2020年，基本建立符合山西实际的分级诊疗制度。
（二）发展思路
以医疗卫生机构有序服务引导患者有序就医，统筹医疗服务资源，遵循医学科学规律，在不同层级、不同类别医疗卫生机构之间建立起相互联系的首诊、会诊、转诊的流程和机制，使患者从就诊开始，就能全程得到医疗卫生机构主动提供的、连续的诊疗服务，逐步形成分级诊疗的就医格局。
充分发挥基本医保政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，提高基层医疗卫生机构住院支付比例，拉开县域内医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例差距，深化支付方式改革，促进分级诊疗，减轻群众医药费用负担，建立科学保障机制。
坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，通过大力推进优质医疗资源下沉，巩固完善城市和县、乡、村医疗服务体系，全面提高县域（含县级市、区，下同）内医疗卫生机构服务能力，落实并完善基层首诊、分诊工作机制，使绝大多数患者常见病、多发病在县域内得到诊治。
（三）主要任务
1.规范分级诊疗程序。一般程序。城乡居民患病，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊查。对越级首诊的患者，接诊的医务人员有责任和义务告知其首诊医疗卫生机构、分级诊疗流程、基本医保政策以及未经转诊可能产生的影响，同时尊重患者的自由择医权。首诊医生根据患者病情确定是否需要转诊。
需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级或省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。
乡镇卫生院、村卫生室首诊和转诊办法由各县（市）结合当地具体情况制订。城市居民首诊医疗机构，各地可根据实际灵活确定。
转诊手续办理。参保人员向上转诊，县域内可由基层医疗卫生机构与县级医院接洽联系，或患者凭门诊病历本医生转诊意见直接就医，基层医疗卫生机构和县级医院应认真登记患者转接诊基本情况、转接诊原因和转接诊医生备查；向县域外转诊，由县级医院负责出具转诊证明，患者主治医生、科主任审核签字，医院的医保办公室核实备案盖章。
参保人员向下转诊，由上级医疗机构主治医生依托诊疗手册或出院证明出具转诊建议。
充分发挥不同举办主体医疗卫生机构在分级诊疗中的作用，对非政府办医疗卫生机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保定点以及群众需求等实际一并统筹考虑。具体办法由各市制订。
特殊情况处理。需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0～3岁婴幼儿、孕产妇、重度残疾人等，按照就近原则，可自主选择首诊医疗机构诊治。
对于外转患者因同一疾病治疗需要，再次入院治疗的，或需要定期复查的，一次转诊可直接和原上级医院预约治疗，直至治疗结束。
对于在省内无法救治的疾病，一般由市级或省级转诊医疗服务机构出具转诊证明，报本统筹地区基本医保经办机构备案后出省治疗。
对于异地发病患者，可以先按就近、就急的原则进行治疗，并由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到统筹地区基本医保经办机构办理备案手续。
由于地理原因，患者在相邻其他行政区域医疗机构就诊更方便的，可在该医疗机构就诊，具体办法各市制订。
2.明确分级诊疗标准和基本医保支付政策。确定分级诊疗病种范围。县级医院、基层医疗卫生机构常见疾病分级诊疗病种目录，由各县（市、区）参照省卫生计生委《山西省常见疾病双向转诊指南（试行）》（晋卫医发〔2015〕21号），结合县域实际情况制订，一般一年公布一次，并报省、市卫生计生部门备案。
市级以上医院，结合功能定位和服务能力、诊疗特色，制订和公布本院疾病诊疗目录。同时，应逐年减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊。
实行基本医保差别化支付制度。人社、卫生计生部门根据建立分级诊疗制度要求，制订不同级别医疗卫生机构、不同病种、不同情况的差别化支付政策。
提高基层医疗卫生机构支付比例，拉开县域内医疗机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例，向基层就诊患者倾斜。上转患者实行累计起付线政策，按照规定比例支付，下转患者不设基层起付线。
常见疾病分级诊疗病种在县域内推行按病种付费，支付标准内的费用，由基本医保基金按规定比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者。医保经办机构应根据不同医疗机构各病种近三年的平均医药费用水平，综合考虑疾病临床路径、医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素，与定点医疗机构协商确定县域内各级医疗机构病种付费标准。已开展按病种、按床日付费等支付方式改革的可执行现行付费标准。转往县域外医疗机构住院患者实行限额支付，具体限额支付病种及标准可按照省里制定的50种疾病县域外住院基本医保限额支付标准（见附件）执行，各地根据县级医院常见疾病分级诊疗病种目录和按病种付费情况，逐步增加县域外住院基本医保限额支付病种。
对到县域外就诊的患者，区别是否按规定转诊，实行差别化支付办法。完善县外转诊制度，未履行转院手续越级诊治的原则上要降低支付比例。县级医疗机构对未经接诊的患者，不得出具转诊证明，否则应承担相应的医疗费用。当地有救治能力，但患者自行要求外转治疗，属于分诊疗病种的，城镇职工和居民医保按县级医疗机构支付标准内的医疗费用，由医保基金按规定比例给予支付；新农合仅将支付标准费用或最高限额纳入支付范围，并按经治医院相应支付比例再下浮20%。不属于分级诊疗病种的，基本医保支付比例适当下调。
当地无救治能力，仍按基本医保相关支付规定执行。
3.分级诊疗管理。各级医疗机构要进一步强化区域医疗中心和县级医院的龙头带动作用，县级医院要与基层医疗卫生机构和上级医院建立分工协作机制，认真做好向上转诊和向下分流患者工作，逐步减少未经基层医疗卫生机构转诊直接到大医院初诊的患者比例，重点减少三级医院普通门诊数量和比例。
建立健康守门人制度。加快推进社区（乡村）医生与居民之间建立相对稳定的契约服务关系，责任医生在为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理一体化服务的同时，指导患者从首诊开始合理有序就医，引导居民积极配合基层首诊工作。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗机构全科诊疗、分诊和转诊工作。加强基层全科医生的培养、引进和使用，到2017年，要保证每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。
建立双向转诊协作机制和便捷通道。各级各类医疗卫生机构之间要密切协作，建立双向转诊协议关系，形成相对稳定、无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。原则上，乡镇卫生院应与本县域县级医院签订双向转诊协议，每所县级医院应与若干市级以上医院签订双向转诊协议。各级医疗卫生机构应充分发挥医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等的作用，健全双向转诊协议关系。县级以上医院应当为基层转诊患者优先获得门诊、住院、检查检验、专家服务等提供便利条件。市级或省级医院要根据协议关系和实际需要，积极拓展门诊号源、专家号源、住院病床向县级医院预约预留服务，实行基层转诊患者“一站式”优先诊疗服务，只需预约转诊成功，患者即可凭预约转诊单据直接到市级或省级医院就诊及办理住院手续。县级以下医疗卫生机构应当为承接下转患者做好相应准备工作，提供继续治疗、优质护理、康复指导等服务。实行转诊负责制。各级各类医疗卫生机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务。
加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。县级医院要对转出患者基本情况做好登记，并将双向转诊人员名单定期报统筹地区基本医保经办机构备案，作为医疗费用结算和支付核查的依据。市级以上医院在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具转诊证明，之后办理住院手续。急、危、重症患者除外。
凡基本医保定点医疗卫生机构不遵守分级诊疗工作规定、对前来就诊人员不履行告知分级诊疗义务、不按要求及时办理转诊转院手续，致使参保人员未按规定享受基本医保待遇的，应承担相应的医疗费用，并予以警告诫勉和通报批评，屡次累犯或造成严重影响或后果的取消其基本医保定点医疗机构资格。
参考文献：
[1] 匡莉，Li Li.全科医疗特征功能视角下分级诊疗的定义及制度层次[J].中国卫生政策研究，2016（01）：19-26
[2] 杨坚，谢添，金晶，冯占春，张亮.我国各省分级诊疗政策分析[J].中国卫生经济，2016（01）：14-17
[3] 王清波，胡佳，代涛.建立分级诊疗制度的动力与阻力分析――基于利益相关者理论[J].中国卫生政策研究，2016（04）：9-15
[4] 杨阳，方国瑜，崔华欠，姚卫光.广州市医护人员分级诊疗模式认知及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2015（01）：22-26
[5] 王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014（01）：28-30
[6] 何思长，赵大仁，张瑞华，孙渤星，陈瑜.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015（02）：20-22
中医发病的基本原理篇12
截至2014年12月底，广西共有40多万人次享受了职工门诊慢性病待遇，同比增长22%左右，其中在职人员增长了30%，退休人员增长了18%，在职退休比为0.48∶1。
（二）广西职工门诊慢性病待遇支付政策
长期以来，职工门诊慢性病待遇支付政策是由各统筹地区自行制定的，起付线、封顶线、统筹支出比例等待遇标准，差异较大。2014年7月1日，广西北部湾经济区基本医疗保险同城化政策（以下简称“北部湾同城化”政策）先后在防城港市、南宁市、钦州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和区本级8个统筹地区执行，广西职工门诊慢性病待遇支付政策得到区域性的统一。但是，另外7个统筹地区的待遇政策至今仍未统一（见表1、表2）。
（三）广西职工门诊慢性病费用情况
广西职工门诊慢性病医疗费用是逐年上涨的，2014年职工门诊慢性病费达到11亿元，同比增长了22%左右。其中在职职工门诊慢性病费用占到职工门诊慢性病总费用的65%以上。出现费用大幅增长的主要原因有三个方面：一是享受门诊慢性病待遇人数、就诊人次和次均费用均有较大幅度的上升；二是各地医保政策的调整，如病种数调整至21种、门诊慢性病药品目录范围的扩大、统筹基金支付比例的提高等，在提高参保者门诊慢性病待遇的同时也刺激了门诊慢性病医疗费用的上涨；三是与参保职工年龄结构老龄化有关。
（四）广西职工门诊慢性病就诊人次与就诊流向
2014年广西职工门诊慢性病就诊人次达到500万，其中三级医院接收人次占到门诊慢性病就诊人次的50%以上。门诊慢性病病人更多的是选择在三级医院就诊，其主要原因有：一是部分统筹地区政策规定门诊慢性病的定点医院为二级及二级以上医院；二是广西医疗资源分布不均，参保职工为寻求优质医疗资源从而选择三级医院作为门诊慢性病定点医院；三是基本医疗保险分级诊疗制尚未在广西全区范围内推行。
（五）广西职工医疗保险门诊慢性病实际补偿情况
3年来广西职工基本医疗保险门诊慢性病实际补偿比保持在92%以上，统筹基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年统筹基金的支付比例达到83%。可见当前参保职工享受的门诊慢性病待遇水平较高，其在治疗门诊慢性病上的经济负担相对较轻，但也给职工基本医疗保险基金造成巨大压力。
（六）“北部湾同城化”政策前后，职工门诊慢性病医保基金支付情况
自2014年7月1日“北部湾同城化”政策推行后，北部湾统筹地区职工门诊慢性病的管理得到加强，统筹基金支出的压力得到有效缓解。据统计，2015年北部湾经济区统一执行的门诊慢性病病种有21种，其中18种普通门诊慢性病执行统一的待遇政策和统一用药范围。此外，职工门诊慢性病统筹基金支出同比有所下降，如自治区本级执行“北部湾同城化”后，从2015年1月至2015年8月，职工门诊慢性病统筹基金支出同比减少了2300多万，下降幅度达到38.4%。
二、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障存在的问题
（一）广西职工门诊慢性病政策尚未统一
在2014年7月1日以前，广西职工基本医疗保险实行的是市级统筹，职工门诊慢性病具体政策由各统筹地自行制定，这就使各统筹地社保部门出现各自为政的现象，地区间门诊慢性病相关政策不统一，进而影响了地区间职工门诊慢性病医疗保障水平的公平协调发展。虽然2014年7月1日起“北部湾同城化”政策先后在防城港市、南宁市、区本级、钦州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8个统筹地区贯彻执行，但是在属地化管理的前提下，各统筹地区职工门诊慢性病政策不统一的问题并没有得到完全的解决，主要体现在三个方面：一是推行“北部湾同城化”政策与未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊慢性病政策不统一；二是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区职工门诊慢性病部分政策的不统一；三是推行了“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊特殊慢性病政策不统一，根据自治区人力资源社会保障厅下发的《关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的通知》的规定，患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保职工，其门诊特殊慢性病享受待遇按各统筹地区原政策执行，如南宁市特殊门诊慢性病是不设起付线的，而玉林的门诊特殊慢性病的起付线则是500元/人/年。
（二）职工门诊慢性病待遇差异大
一方面是“北部湾同城化”政策出台前后职工门诊慢性病待遇差异过大：从起付线来看，起付线从原来600元/年/人调整为100元/月/人，起付标准比原来升高了一倍；从最高支付限额来看，政策出台后，慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗这三种治疗费用高昂的门诊特殊慢性病规定的最高支付限额过低，而按照原政策的规定，统筹基金可支付的费用比此政策限额高将近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部门考虑到参保者尤其是门诊特殊慢性病患者的实际需要并进行大量的数据分析，出台一系列的配套文件，进一步完善了“北部湾同城化”政策，如规定三个门诊特殊慢性病的待遇按统筹地区原政策执行等。另一方面是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地职工门诊慢性病待遇也存在着诸多差异，统筹地区之间待遇水平差别大，在一定程度上影响广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障水平的公平性。
（三）职工门诊慢性病的监管难度大
职工门诊慢性病监管具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点。一是门诊慢性病患者就医具有影响因素多、不确定性强、就诊频次高、治疗周期长、购药行为可替代性、费用总量大的特点，使得门诊慢性病监管的可控性弱，如医保审核人员难以对就医人员、购药人员尤其是对异地就医、购药人员的真实身份及购药就医的时间、地点、过程及票据的真实性进行核查。二是门诊慢性病的定点医院、定点药店的逐利行为和主观故意给门诊慢性病的监管带来困难。如提供虚假票据诱导患者以药换药、以药换物或虚开票据，倒卖药品，骗取医保基金。三是医疗保险信息监控系统建设滞后，尤其是广西一些统筹地区还未实现联网结算，在门诊发生的费用还需拿到医保经办机构进行手工报销。四是医保经办机构监管人员紧缺，且医疗行为专业性强，难以及时对异常费用进行核查。
（四）三级医院就诊压力大
由于广西尚未实行门诊慢性病分级诊疗制，门诊慢性病患者大部分集中在三级医院就诊。据统计，2014年广西职工门诊慢性病人在三级医院的发生的就诊人次是二级医院的3.3倍，是一级医院的2.7倍。可见门诊慢性病人过多地集中在三级医院就诊，导致三级医院的就诊压力大，医疗资源过度紧张致使患者排队等候的时间长，患者满意度低。反之，二级医院、一级医院则出现医疗资源过剩现象，甚至部分医院出现“门可罗雀”现象。
三、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障对策
（一）加快在广西全区范围内推行
“北部湾同城化”政策，努力实现职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，在广西全区内实现职工基本医疗保险门诊慢性病的“四个统一”，即统一门诊慢性病病种、统一门诊慢性病的申报、评审、确认和门诊慢性病治疗卡的发放程序、统一门诊慢性病的待遇标准、统一和规范门诊慢性病的定点管理，以增强职工基本医疗保险制度的公平性、适应参保人员的流动性，解决现阶段统筹地区存在的门诊慢性病政策不统一、管理混乱、保障水平参差不齐等问题，努力实现职工门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展。
（二）发挥基本医疗保险的杠杆作用，推行分级诊疗制度
发挥基本医疗保险的杠杆作用，在广西推行门诊慢性病分级诊疗制度，实现门诊慢性病患者就医的合理分流。首先要把门诊慢性病的定点医院扩大到一级医院，根据门诊慢性病的轻重程度，选择不同级别的医院，如可以尝试限定患高血压、糖尿病、脑血管后遗症这几种病情较稳定的慢性病病人只能在定点的一级医院进行门诊治疗，同时规定定点的一级医院定期安排门诊慢性病人到指定的二级以上医院门诊进行复查；其次可根据医院等级设定不同起付线和统筹支付比例，引导慢性病患者进入基层医院。这样既可以缓解三级医院的就诊压力，又可以合理利用基层医疗资源，还可以方便门诊慢性病患者就医。
（三）提升医疗保险经办机构的管理水平，实现职工基本医疗保险门诊慢性病的规范化管理
一是要加强医保经办机构的人员队伍建设，提升医保监管人员的专业知识，严格按照职工基本医疗保险门诊慢性病政策文件规定对门诊慢性病患者及其就医行为、定点医疗机构及其医疗行为进行全过程的监管；二是要加强对门诊慢性病患者及其就医行为的动态监控，尤其要加强对高额医疗费用、高频次就医人员的监管力度，一旦经过核实发现门诊慢性病患者有违反医保规定的行为，即刻暂停其门诊慢性病待遇等措施，情节严重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加强对定点医院医保医师的管理力度，通过建立门诊慢性病医保医师信息库，对医保医师进行诚信管理，医保医师的诚信等级直接与工资待遇、职称晋升挂钩，引导医师合理诊疗、合理用药、合理检查。四是加快基本医疗保险智能监控系统建设，把门诊慢性病从申报到享受待遇发生医疗费用的全过程纳入到信息系统当中，利用临床知识信息库结合医保信息库设定的阈值，筛选出疑似违规的信息，由医保审核人员核查并做出处理。
