重症医学论文篇1

1.2做好健康教育工作如今专业化、科学化、人性化的护理服务已经成为优质护理服务中的关键内容,重症医学科的患者一般病情比较严重,生活不能自理,同时还要限制非医务人员的探访,家属也不能长时间陪在患者身边,从而增加了患者的恐惧、孤独和焦虑感,这时就需要护理人员多与患者进行沟通和交流,从而有效缓解患者的不良心理情绪,尽可能满足患者的基本需求。护理人员还要主动做好患者生活护理,落实各项护理措施,向患者做好宣教及康复指导,这样不仅可以为患者提供优质护理服务,而且还能提高患者的满意度。

1.3观察和评价指标对患者实施优质护理服务模式前后进行相应的问卷调查,调查两组患者对护理服务的满意度,并对其护理效果进行对比。

1.4统计学方法本文采用了SPSS16.0统计学软件对两组患者的研究数据进行统计与分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

经过相关护理之后,观察组满意27例,比较满意6例,不满意1例,满意率97.06%；对照组满意19例,比较满意10例,不满意5例,满意率85.29%。观察组护理满意度明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

重症医学论文篇2

1.2logistic多因素回归分析显示，高龄、ICU住院时间较长、侵入性操作较多、抗生素使用时间长、种类较多等均是导致重症监护室患者的独立危险因素（P＜0．05），具体见表1：

1.3所有患者经积极治疗后，感染均在3天内消失，治愈率为100％。

2讨论

本次研究显示高龄、侵入性操作、ICU住院时间过长、抗生素使用时间过长、联合使用种类较多等是导致重症监护室患者院内感染的重要危险因素。高龄患者机体较为衰弱，机体抵抗力较差，因此极易受到外界感染，而接受有创性检查及治疗患者，机体正常防御技能受到破坏，导致细菌侵入人体难度较大，患者生命受到严重威胁。在侵入性操作中，一些消毒灭菌不合格医疗器材的使用等可诱导感染的发生，甚至对患者的生命造成威胁；为了抵抗细菌感染，患者多会采用抗生素治疗，然而抗菌药物使用时间过长、抗生素使用种类较多等均可导致患者体内菌群失调，进而导致感染发生，因此针对上述因素，医护人员要采取有效措施进行积极预防及护理干预，减少感染的发生。护理对策：

①重症监护室工作人员工作较为繁重，医院要加强对其专业知识的培训及健康教育，同时由院内指派专门感染检测员对其工作进行监督及指导；所有侵入性操作所需使用的器械、工具等均需严格消毒并拔管。

②保证ICU内良好的室内环境，在不同患者之间采用屏障进行分隔，医院条件允许情况下可安装空气层流设备，对空气污染进行杜绝，室内每天用紫外线进行消毒；定期消毒清洁室内器械及设备。

③所有进入重症监护室内人员均需适应专用消毒口罩、衣帽及拖鞋等，进入病房及操作前均需严格洗手，医院需要配备手部专用消毒剂；患者使用的废弃物放进密闭、专用袋子内送往专门的垃圾处理中心进行操作。

重症医学论文篇3

0引言

重症医学（CCM）实际就是对以所有疾病或损伤为对象，就其所造成的机体向死亡发生、发展的规律与特点方面的全面化研究，并且结合此些特点及内在规律性，治疗重症患者的一门学科。需要指出的是，伴随当今医学理论的持续更新，技术的不断完善，住院患者在具体生存期上的延长，重症患者在住院患者中所占比重日渐提高[1]。近年，随着医疗教育水平的不断提升，重症医学学习在此背景下，呈现出迅猛的发展势头，且已取得瞩目成绩：在对各类突发公共卫生事件处理中，CCM均为最可靠且值得信赖的战斗堡垒，能够为人们健康提供更好的维护[2]。本文结合中西医结合专业教学，就开展CCM的可行性作一探讨。

1资料与方法

1.1一般资料。于2019年1-3月，选取参加两段式教学的44名中西医结合专业学生（本科），均已大四，将学生按照标准的随机数字表法进行分组，共分成2组，每组均为22名，对照组中，男12名，女10名，年龄区间22-25岁，平均（23.4±0.5）岁；观察组中，男13名，女9名，年龄区间22-25岁，平均（23.2±0.4）岁；两组年龄等资料经全面对比，均差异不明显（P0.05）。1.2教学方法1.2.1准备阶段（1）选学生。针对中西医结合专业大四学生（参加两段式教学），开展有针对性的重症医学宣传，使其能够从根本上，了解到、认知到学习重症医学专业知识的实用性。在学生当中，以一种随机方式，从中选择44名学生当作本次研究对象，然后将其对等分成2组，每组均为22名。（2）对带教老师进行相应选择与培训。在对带教老师进行选择时，主要通过教师试讲等实用方式，择优选出。从基础层面来分析，在选择带教老师方面，需要从根本上满足如下条件：其一，重症医学工作时间10年；其二，职称达中级以上；其三，不仅要有高尚的敬业精神，而且还需要拥有高度的责任心；其四，在具体的语言沟通与表达能力上，要比较突出；其五，在具体的知识面上，应比较广泛。需要指出的是，在选出所需要的带教老师选出后，组织其认真学习《实用重症医学》及国内外其它相关知识。（3）制定教学计划。结合学习资料，集体备课，且完成教学计划的制定，从诸如重症医学概论、休克与循环功能支持、恶性心律失常等方面，介绍重症医学专业，而在具体的介绍方式上，可选择以一种深入浅出的方式来进行，而在理论的课时上，共设有34学时；除此之外，需要强调的是，针对重症医学，引起在时间性上比较突出，因此，可以配合于临床见习，后者同样是34学时。1.2.2实施阶段：对照组没有进行任何形式的教学活动，观察组则开展如下活动：（1）理论教学。针对开展两段式教学的学生，其无论是在学习上，还是生活，都在医院；此外，在每天当中，都有半天时间被分配到医院的各个科室见习，所以，在全院范围内，各个科室所收治的重症患者，学生都可以在比较短的时间内，快速知晓，并且还能比较高效的参与其中；在教学方法方面，大多数教师所采用的是机动授课，也就是说，积极与医院所接收的那些具有典型性、针对性的急危重症病例相结合，采取各种实用且高效的教学方法，如模问题导向法等，把学生安排在各种真实的救治场景当中，“真枪实战”，另外，在此过程中，通过开展带有引导性的提问，以及帮助患者解答疑难困惑等方式，来帮助、引导学生快速进行“抢救”，最终完成所布置的教学任务。（2）临床见习。在医院临教部的积极协助下，借助医院高仿真模拟教学设备，在学习一些章节时，采用模拟教学法、而在见习期间，教师结合具体的授课内容，制定见习方案与具体计划，规范教学查房，加深学生理解与掌握深度；此外，针对重症医学科当中的部分常见操作，如深静脉置管等，尽可能借助床旁观看，使学生于病房内，对操作步骤有更深入的理解。1.2.3评价阶段：在见习后，两组均参加标准的情景模拟、结业理论考试；考试后，科主任进行阅卷与评分。1.3统计学处理。SPSS20.0处理数据，（±s）表示考试成绩，t检验，P0.05表示差异明显。

2结果

重症医学论文篇4

    2中西医汇通思想对眼科的渗透

重症医学论文篇5

2中西医汇通思想对眼科的渗透

民国年间，因西医的眼科手术和解剖等优势，社会对西医学的日渐认可，在一些学习过西医学，对中医学仍然怀有民族感情的医家身上，中西医汇通思想表现得较为明显。如浙江奉化陈滋（1878年—1927年），幼年从祖辈读经史，后于杭州同仁医学堂毕业任上海同仁医院翻译，并从事著述。1910年东渡日本习内科、皮肤科及五官科，辛亥革命后任沪军都督府医务处长。1912年初再度赴日，专攻眼科，同年10月回国在沪开设上海眼科医院，眼科造诣颇深，主张中西医互学，每于余暇，博览中医典籍，采集良方〔8〕。1921年出版的《陈氏评批〈银海精微〉》序中已先就眼科解剖部位及病症名称中西兼论，探索二者之间的关系。其后所著《中西眼科汇通》，经其子陈任整理，上海眼科医院总发行，1936年刊行。陈任于序中谓此书乃其父一生经验及学理融会贯通之作。全书包括病证，中医眼科处方集、附录3部分。病证从眼睑病、泪器病至外伤和其他共分为13章，各章病症并列中西医病名，辑古代眼科文献中相关病症内容，于“滋按”中表明其见解，述中医治法、古方及西医新法。前8个章节以西医眼科解剖由表及里的顺序分类论述78个病症，后5个章节讨论以眼机能障碍为主的眼病共20个病症，合为98个病种，中医眼科处方集收载内服方864个、眼药方（点、洗眼外用方）95个、外用药方31个。全书中西眼科内容并载并论，文字达20余万字，在近代眼科特别是中西医汇通史上有着重要学术地位。惜陈任的思想已由其父“中西医学汇通之素志”向“今之问题不在中西医学之汇通，乃在研究中医有无科学之价值”转化〔9〕，但他在附录部分所撰稀奇之眼病一束、眼科学上名词之讨论，中医眼科手法之研究，尤其是在“眼科学上名词之讨论”中对中西眼科名词进行分类对比研究，在中西眼科名词对照表中将100余种中医眼科与90余种西医病名并列对照，实开中西医眼科名词术语对比研究之先河，颇有助于临床。其他类此者如《开明眼科》、《广东中医药专门学校眼科学讲义》、童绍甫《眼科讲义》等。《开明眼科》共上中下三卷，晚清•胡巨瑷（字荫臣、荫丞）撰，其子子恒“博采西法以附益之”，现存1924年铅印本。全书内容中西医眼科内容混杂兼容，上卷总论对眼病病因、病机从中西医互参角度探讨，载西医眼科检查法、西医治疗方药，幷述西医疾病分型、症状、病因、疗法、预后、手术方法、眼底图谱等。中卷、下卷论中医眼病52症，书末附眼科方剂歌括30余首，及英文名。梁翰芬《广东中医药专门学校眼科学讲义》（与《广东光汉中医学校眼科学讲义》异名同书）（1929年），上下2册，列眼病72证，每症列病因、证状、治法、方解诸项，主张“脏腑络病说”，其主体内容系传承中医眼科理论，同时也杂参西医理论知识，如认为经络即西医神经。中国医学院童绍甫《眼科讲义》（1937年），1937年中国医学院刊印，为《中国医学院讲义十三种》之一，正文述中医眼科理论，继按外障、内障列症论述症状、辨证论治及预后转归，其中也有部分西医眼科知识，卷末附“眼科中药学”，实为中西眼科汇通之著。四川乐山徐庶遥（1909年—1982年），20世纪30年代在四川国医学院授中医眼科，其《中医眼科学》总论列西医眼之解剖生理病理，论治病症的病名用药等内容皆中医内容，其“遥按”中医之外又杂以西医认识。此期西医对眼部解剖的认识，沙眼、视神经炎等西医眼科病名，以及传染病预防知识等开始为更多的中医学者所接受，如徐庶遥所编《中医眼科学》在总论绪言之后即论西医眼球构造。童绍甫《眼科讲义》卷首载西医眼解剖图，概论中论及欧美各国沙眼预防，各症中首列沙眼病名。由于西医眼科检查仪器具有的长处，一些中医也开始购置西医眼科设备，借助检眼镜对内眼进行观察，使中医诊断水平得到提高，其中最为突出者为浙江鄞县陆南山（1904年—1988年），20世纪30年代陆氏在上海办眼科诊所，在外用眼药配制方面采用了一些近代制药工艺〔10-11〕。唐由之1947年在杭州开设“昆吾眼科诊所”，广东李藻云在岭南行医，他们在从事中医眼科临床时多对西医眼科知识有一定的吸收，同时也运用一些西医眼科的医疗手段。

重症医学论文篇6

从中医问诊症状术语描述及其内涵的规范、中医症状量化分级、中医问诊信息采集的规范、中医问诊信息的规范化处理等方面对中医问诊客观化研究进展进行了概述。

【关键词】 问诊 规范化

近二十多年来，国内外对四诊客观化的研究日益深入，取得不少进展，使四诊所获得的信息资料能够进行一定的定量定性分析。问诊在四诊中占有重要地位，但因其受医患双方的主观因素影响最大，其客观化、规范化研究也就有一定的难度。近年来，许多学者对问诊客观化、规范化研究进行了探索，取得了一定的进展，概述如下。

1 中医问诊症状的规范化研究

中医问诊症状包括主观症状和他觉体征，是人体发生病变的客观反映及构成中医证型的基础和辨证论治的依据，在诊断中至关重要。临床症状的规范化是中医病、证规范化的前提和基础，其现状尚不能满足科研与临床的实际需求，今后应加强其方法学的研究及研究成果的推广与使用［1］。目前中医问诊症状的规范化研究包括症状描述及其内涵的规范、症状的量化分级等均取得了一定的进展。

1.1 中医问诊症状描述及其内涵的规范历代中医典籍都把症状描述作为医理阐述的重要内容。中国文字内涵深奥，故中医学对问诊症状的描述丰富多彩。临床上使用的症状名称比较混乱，一症多名、多症一名以及证症混淆等现象比比皆是，应用起来无所适从，故问诊客观化研究首先是对症状的描述及其内涵的界定进行规范。

各种中医药辞典中涉及了一些症状方面的内容。一些专著涉及了症状规范化的内容，如：秦伯未编著的《中医临证备要》收集症状417条，赵金铎主编的《中医症状鉴别诊断学》收集症状500条，均对各症的概念、鉴别和辨证辨病意义有较详细的阐述。这对症状的规范化研究大有裨益，然而其系统性、涉及范围均较为局限。统编教材《中医诊断学》中症状的内容比较系统，国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》，在一定程度上比较规范地使用所涉及的症状。2000年6月出版的《中医症状鉴别诊断学》(第二版)，在第一版的基础上新增条目123条，共涉及各科常见症状623条，每一症状条目，都按“概念”“鉴别”“文献别录”三项内容编写，其编写涉及专家众多、内容广泛，受到各方面的关注。这些对中医症状的进一步规范研究起到很大的推动作用，但症状方面的规范化程度与国家《标准化法》、《标准化工作导则》、《确立术语的一般原则与方法》等的要求尚有一定的差距［2］。

产生症状名称混乱的根源除了学术流派、医家的治学经验等外，还有古今词义、古文通假、古代语法、句法等特点及古文修辞方法等方面的原因。因此，解决的方法除了文献学方法考证外，注意以现代语言表述形式来统一中医药学中的名词术语概念。崔氏［3］从语言学视角，通过对唐代以前21部古医籍症状描述语言的客观分析，发现中医症状语言在表面纷繁无序中蕴含着条理分明的规律：呈现多种语法形态、表述方式基本固定、重言与比喻在症状表述中起着重要作用等。其中三种语法形态比较容易规范，构成中医症状中最基本的词汇，提出只有全方位多视角研究中医症状规范化，才能取得丰硕的成果。

朱氏［4］从临床使用惯例及中医理论的内涵出发，提出症状的描述及内涵的规范化方法有：症名规范，将实际含义相同的症状，选定最恰当者作为正名；症状各自独立，对似是而非的症状，加以区分，不得混同；不使用诊断性术语；症名的使用要利于反映病情的本质；正确诠释症状等。

目前许多中医学者［5］认为中医症状的规范化，可以参考这些方法：症状应使用当今语言习惯的、统一的名称；症状应是单一意蕴的词组；症状应与病理行描述剥离。在症状名称规范之后，应对相应的内涵做出明确、严谨的界定，由中医理论及临床专家、医古文专家、语言学专家和心理学专家组成专家组进行审核。当然医疗实践是一个动态的、不断发展的过程，随着临床实践的不断丰富，规范后的症状内容也可动态地完善发展。

1.2 中医问诊症状的量化分级对症状在量化上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（如口渴与口不渴等）、症状持续出现的时日（如热三日与热五日等）、症状涉及的机体范围（如腰以下肿与一身悉肿等）、类比的方法（如身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”“微”“很”“甚”“大”等程度词（如口微渴、口大渴、微热、高热等）方式进行有关症状的量化表达，后人也多沿用此类方法，但是这类量化描述比较简朴、模糊，也常因不同医者而异，在实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。

为了满足临床科研的需求，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中的一些较为成熟的对主观症状的量化分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据干预前后症状积分的变化）的依据，促进了中医症状的量化研究。适当的症状量化，不但可以把主观化的感受转化为客观的定量，而且还可以更好地指导治疗和对临床进行评价。

近年来，国内主要的中医问诊症状体征量化方法有：对可分级的症状体征，有学者［6］分为无、轻度、中度、重度4级，分别记为0，1，2，3；有学者［7］是分为轻度、中度、重度、严重四级，分别记着1，2，3，4。难以分级的症状体征分为无、有，分别记着0、1。粱茂新等［8］根据记忆力的下降特征是远记忆力还是近记忆力，将“健忘”一症的严重程度划分为：近事记忆力和远事记忆力均明显减退为3分(重)；近事记忆力减退，远事记忆力略减为2分(中)；近事记忆力减退为1分(轻)。综合多个因素，将“心悸”一症严重程度划分为：无感触而发，发作频繁，持续时间长，症状重(3分)；有无感触均可发作，间断出现，时轻时重(2分)；感触而发，症状轻，持续时间短(1分)等。徐迪华等［9］在《中医量化诊断》中，列出内、妇、儿常见四诊信息393个，分轻、中、重3级，附注栏内酌情提出定位、动态、性状描述的要求，对四诊信息模拟定量(级)的方法进行了探索。亦有学者［10］提出5级计分法，例如患者主动诉出，显著且持续存在计4分；问出显著或持续存在计3分；问出较轻或间断出现计2分；问出轻微或偶尔出现计1分；提问后否认计0分。

2 中医问诊信息采集途径的规范

传统的中医问诊是耳闻口述，在问诊内容及形式上带有很大的主观性，所以诊断结果往往难以统一。问诊量表的使用及中医问诊网络采集系统的设计与建设，为中医问诊信息采集的规范化、客观化、程序化研究提供了新的思路和方法，并取得了一定的进展。

2.1 量表的制作与使用量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具，主要评定被调查者的“主观感受”，与中医问诊的内容相似。近年来，中医界引进了不少国外的标准化调查问卷及量表，有些中医机构也自行设计了一批问卷及量表，用于症状的系统性收集和症状、证候规范。王哲等［11～13］采用临床流行病学调查、条目分析及经验性筛选等方法，编制简明抑郁症中医证候自评量表及中医肝脏象情绪量表；刘凤斌等［14］根据中医临床辨证思维逻辑，提出了中医脾胃疾病PRO（patient reported outcomes）量表理论结构模型的构建思路。

一份好的量表必须具有较高的信度和效度。量表的信度反映调查对象填写调查问卷的可信程度，包括内部一致性信度和重测信度，分别反映调查表的一致性和稳定性。信度是评价调查对象的一个指标。计算信度的方法很多，有平行信度测定法、重测信度法、分半信度法、克朗巴赫系数α、Theta系数法和Omega系数法［15］。效度反映调查问卷设计者的意图能否让被调查者理解，即问卷能否有效地测量各项变量，各问题与实际要研究的问题中的概念相符合的程度。中医问诊量表可以根据中医问诊的特征来设计与使用，使之能为中医问诊信息采集的规范化研究提供新的有效的途径。

2.2 中医问诊网络采集系统的研究中医问诊网络采集系统在设计与建设过程中，既要遵循量表的设计原则，又要兼顾中医问诊自身的特点，兼顾中医理论与临床的特点［5］。在量表制作完善的基础上，可以结合现代计算机技术，研制问诊信息采集系统，实现问诊病史记录的完整性、规范性，实现中医问诊信息的真正规范化、程序化及数字化。

中医问诊采集系统首先要构建规范的信息采集量表，量表涉及的症状和体征描述及内涵规范、症状客观量化、结构合理。在此基础上，与计算机及网络技术相结合，建立中医问诊信息采集系统。张氏等［16］提出研制中医数字问诊系统的构想，采用专科量表和一般量表结合的模式构建中医问诊系统，不但符合临床医患双方的思维习惯，而且还可实现问诊的数字化和程序化。杜布尔［17］研制了应用问诊对颈椎快速分型的微机程序，对专科疾病的问诊内容及疾病分型的客观化和规范化研究提供了一定的思路和方法。采集系统建设是一个逐渐完善的过程，经过实践和时间的验证，不规范的内容会逐渐修正，因此也有助于中医问诊规范化的研究和发展。

2.3 中医问诊信息采集人员的素质培养问诊是医患交流的开始。医者应面容亲切，表情端庄，言语温和，询问耐心，以消除病人的焦急、疑虑心理，使病人在交谈中获得抚慰，树立信心，积极合作。对病人的询问应当是启发式的，不能暗示、诱导病人，避免医学术语的使用。中医问诊的客观化、规范化研究对人员的培训是个重要的环节。采集量表或采集系统确规范后，采集人员对其的理解及使用更为重要，对每一个变量涵义的理解，是量表及采集系统的具体应用的基础。对一些常见症状，针对其各自的特点，进行询问方法的规范，在调查研究中也是很有必要的。

3 中医问诊信息分析方法的研究

问诊被视为“诊病之要领，临证之首务”，是中医辨证的重要依据。中医辨证存在一定的模糊性，临床上往往因为医生经验的不同辨证也有所差异，科研中也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果，这在很大程度上阻碍了中医药研究的发展，因而建立统一的、客观的中医证候诊断标准成为目前中医药研究工作的重中之重。中医问诊信息分析方法的研究在一定程度上为中医辨证的客观化、规范化起到积极作用。

近年来，随着计算机技术、多媒体技术、数据库技术、数据挖掘技术、网络技术的迅猛发展，人们对中医四诊客观化的深入探索及新的成果不断出现，为中医规范化、客观化研究做出了许多创新性的尝试，亦为中医问诊信息分析方法的规范化研究提供新的途径。

中医诊断是基于中医知识的推理过程，是把机体看成一个统一整体，直接找出输入、输出的关系。这些关系是从大量的实践中总结出来，能反映一定的客观规律性，在实践中行之有效。疾病诊断是医生的最基本的工作，中医专家系统就是运用电子计算机技术来模拟中医专家的综合、分析、判断等处理中医临床四诊信息的过程。也就是将四诊或其他诊断信息输入计算机，中医专家系统将模拟医生的思路进行辨证施治，从知识库中提取中药或针灸的治疗方案。自从20世纪70年代关幼波老中医诊治肝炎的专家系统诞生至今，中医辨证系统已经遍及中的内、外、妇、儿、五官以及针灸等各科［18］，技术涉及多维空间数学、贝叶斯网络、神经网络等现代数理、统计及计算机等专业的理论及方法。包含了许多的核心理论和方法。如：基于多维空间数学模型的智能化辨证论治研究［19］，广泛采用神经网络模型建立中医辨证系统［20～23］，应用数据挖掘技术和决策树方法进行中医证型分类，采用基于信息熵的决策树算法［24］，基于粗集理论的中医诊断模型的建立［25］，基于贝叶斯网络的中医专家系统构建［26］，基于模块化思维的模糊ISODATA中医证候诊断体系［27］，基于隐结构法的肾虚辨证模型的研究［28］等，相关研究不断涌现，取得了一定的进展，丰富了中医问诊信息分析的方法。

4 回顾与展望

综上所述，目前中医问诊规范化研究主要有三个方面：①中医问诊症状的规范化，包括症状的描述及其内涵的的规范、症状的量化。②中医问诊信息的规范化采集，包括量表的制作及使用、问诊采集系统的研制和使用。③中医问诊信息分析方法的研究。这些也为中医辨证的规范化及客观化奠定了好的基础。但是也存在一些不足：中医症状体征繁多，文字深奥，描述及内涵难以统一；没有统一的症状量化分级标准；量表的制作多是参考国外的资料，不能完全适应中医问诊的需要；中医问诊信息采集系统不够成熟和完备；中医问诊信息分析方法的局限性，为了计算的方便，筛选症状参与分析计算，删除部分症状，而且没有统一的量化标准，所以不能完全反应中医辨证的实质，等等。

中医四诊客观化、规范化关系到中医辨证规范化、病证诊断标准化及教学手段的现代化，是中医现代化的重要内容。在以后的工作中，我们可以在以下几个方面进行探索：第一，组织中医专家、语言学家等多方面专家对中医症状体征进行描述及内涵的规范；第二，建立在群体调查的基础上的统一的症状量化分级标准；第三，制作并使用有中医特色的中医问诊信息量表及采集系统，实现中医问诊信息的规范化采集；第四，寄希望于基于计算机技术的多维多息的柔性分析方法，等等。进一步为中医问诊的规范化、中医的现代化研究做出努力。

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重症医学论文篇7

1.1　症、证、病的概念与关系

中医学对疾病本质的认识是通过辨症、辨证、辨病三个方面来进行的，要建立中医诊疗体系，必须首先澄清三者的概念及相互关系。“症”包括症状与体征，是机体患病时所表现的各个现象。“证”是对疾病发展过程中某阶段的病位与病性等本质所作的概括。“病”是对疾病全过程的特征与规律等本质所作的概括。“症”、“证”、“病”三者， 含义各不相同， 但都统一于“疾病”总概念之中， 都是由疾病的病理本质所决定。症是辨证、 辨病的主要依据， 病的本质一般规定着病的表现和证的变动。病代表疾病全过程的根本矛盾， 证代表病变当前阶段的主要矛盾。病的全过程可以形成不同的证， 而同一证又可见于不同的病之中， 因而病与证之间是纵横交错的关系。

1.2　病证症相结合的中医诊疗体系

辨证论治是中医学的特点与精华，尤其是近40年来更是大力倡导，占据中医临床的主导地位，成为一种公认的诊疗模式。但辨证论治并非诊疗的唯一途径，过分强调辨证论治的重要性，势必忽略对病认识的深化，辨证论治的局限性也日益显露。因而很多医家提出了应当辨病论治与辨证论治相结合［1，2］，并从诊断、病机、治疗等方面阐述了辨病论治的重要性。同时，症状不仅是辨证与诊病的主要依据，有时还成为病变中诊疗的关键，且疾病过程中还会出现并发症等情况需要加以处理，因而实际上还存在着辨症论治。早在80年代，蒋红玉等曾有“三辨论治”的命题［3］，最近欧阳先生著有《中医症病证三联诊疗》一书［4］，黄培生亦有“新的中医诊疗体系设想”的论文［5］。为此，我们特提出建立“病证症相结合的中医诊疗体系”，国家标准《中医临床诊疗术语》的颁布，已基本建立了病证体系的框架［6］。中医学这一完整诊疗体系的建立，将加深中医学对疾病的全面认识与正确处理，促进中医学对病、证、症之诊断、治疗、方药等的系统研究，从而有利于临床诊疗水平的提高。

此外，中医学现在还有辨体质而治（察体论治）、病因辨治、因人因地因时诊治、方证论治等提法。虽从不同的角度反映了中医诊疗的基本思路，但并非中医诊疗的主导思想和主要特征，究其实质，仍属于辨证论治的范畴，如“辨体论治”主要是强调阴虚质、阳虚质、痰湿质、气郁质等素体特征，临床时应据之而进行论治，但“证”是邪正关系综合反应的结果，患者之所以会形成阳虚证、痰湿证等，本身就包括了体质的因素在内，故可融于本体系之中。

2　三种辨治的渊源与存在问题

2.1　辨证论治的沿革与存在的问题

辨证论治的形成、发展和演变，经历了漫长的历史时期。《内经》为辨证论治奠定了理论基础，自张仲景以来的历代医家，分别从六经、脏腑、经络、八纲、病因、气血津液、卫气营血、三焦等不同角度进行深入研究，总结出各自的经验，形成了诸多辨证论治的理论和方法。近现代又开展了辨证论治规范化和微观化的研究，加深了对辨证论治规律与本质的认识。虽然辨证论治是中医临床诊疗疾病时应遵循的基本方法，是中医理论的精髓，但至今仍存在着许多不足之处，如：①归类辨证论治的方法有七八种之多，相互错杂而不统一；②证只是病变某阶段的本质，而对疾病全过程的本质认识不足，缺乏诊疗的预见性；③有的病情缺少主观症状，而客观检查却有病变，从而形成无症可辨；④有的病情虽有一定的症状与体征，但病变的位置与性质仍难以明确，形成无证可辨；⑤虽然辨证正确而似无误，但按证论治却无效；⑥过分强调辨证论治，则束缚了其它认识的发展，如所谓同病异治、异病同治，实际上形成重证轻病的误导，而视病为可有可无。

2.2　辨病论治的沿革与存在的问题

早在甲骨文中就有了病的概念，《内经》已提出了300余种病名，《金匮要略》、《诸病源候论》等都是论病为主的著作。因此可以说，中医对“病”的认识早于对 证的认识，诊疗的主要目标就是针对“病”，“证”只是对内脏疾病难以认识其本质的情况下，而据全身表现进行诊疗的补充措施。

尽管中医辨病论治有着悠久的历史，但由于各种原因却对病本质的认识存在不足和针对病进行的治疗缺乏有效手段。究其原因，主要有两个方面：

一方面是由于中医学的诊察手段原始，通过“望闻问切”所获得的病情资料有限，只能起到“司外揣内”的作用，难以认识疾病内在本质，因而许多病名，尤其是内科疾病，不少是据症状而命名，而症状只是现象，难以明确规定疾病的内涵与外延，因而成为中医诊断的极大薄弱环节。

另一方面，是过分地强调和依靠辨证论治，而视辨病为可有可无，因而未重视对疾病规律的认识与总结，未重视针对病的治法与方药的探讨，在现有中医以病为纲的著作中，很难找出真正针对病进行治疗的有效治法与方药。特别是近代中西医的病证结合，实际上取消了中医的病，更不利于中医对病的诊疗的深入研究，形成用西医方法诊病、治病，用中医方法只是辨证、治证。

2.3　辨症论治的沿革与存在的问题

虽然古代无“症”字，仅有证字，而为症证通用。然而在远古时期，应当说最初只是对症治疗，即解除痛苦，还不可能对疾病的本质——病与证作出明确的诊断。事实上所谓“审证求因”，其本义应是指探求出现症状的原因，即据症求因。辨证的本义也是辨症，证据也，辨证论治是根据症状的不同特点而采取不同的治疗。同时，中医临床上总结、积累了丰富的针对症进行诊疗的有效方法和方药。

由于中医学对内脏疾病认识不够，往往是以症代病，并未真正形成对症状的鉴别诊断。特别是有一种错误的观点，把对症治疗看成是“头痛医头，脚痛医脚”，认为是诊疗水平低下的表现，甚至当作是医疗活动的缺点。因而妨碍了对辨症论治的深入研究。同时症本身也欠规范，存在着一症多名或一名多症等现象，给临床带来困难。

3　三种诊疗体系的必要性

3.1　辨证论治的优点、必要性

辨证论治的科学性与必要性，几千年来的医疗实践，已为中医界所公认，主要是能从整体上把握病变过程中邪正斗争的状况，根据每个具体病情进行灵活处理，其优越性无须赘述。然而现在中医临床上的辨病与辨证相结合，往往是以西医的病作为诊断，辨出西医病后，再据其所列证型而对号入座地进行治疗，真正按中医学理论进行分析、体现辨证论治的精髓不够。

3.2　辨病论治的优点、必要性

由于辨病能够把握疾病全过程的特点与变化规律，同种疾病应当具有共同的病因、病理、病状、演变、预后等本质与特征，应有共同的治疗规律和治法方药，因而辨病论治具有疾病的共性突出，治疗的针对性强等特点。所以中医学不仅要提同病异治、异病同治，还应补充同病同治、异病异治或异证同治、同证异治，如此则更有利于对病变的全面、深刻认识。

3.3　辨症论治的优点及必要性

症的出现是疾病本质的外现，它是医生认识疾病的航标和纽带，是辨病和辨证的主要依据。临床上对症的变化性和多样性不可不辨。辨症论治具有应急性的优点，临床上一般是以病为本、以症为标，但标本各有缓急，对于大失血、剧痛、尿闭等严重、危急症，有时已成为整个病情的关键，即急者为先，此时需要采用止血、止痛、导尿等急则治其标的方法，解决紧急情况；辨症论治还要求具有灵活性，治法、主方确定以后的所谓“加减灵活在变通”，其中一个主要方面就是根据主症而加减用药；此外，辨症论治还具有实用性强的优点，临床上有时病、证一时难以明确，而病情又不能不进行诊疗，此时则只能根据主症进行暂时性诊断，并作出恰当治疗。如“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收”等针灸疗法，实际在相当程度上是对症处理。

4　病证症诊疗体系的重点研究内容

4.1　辨证论治的重点研究内容

首先应当对现有的八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等进行分析，同时还要对与辨证论治相关的诊疗方法，如辨体论治等进行挖掘整理，认识其各自的特 点与相互之间的关系，并通过整理归纳而建立起统一的辨证体系；其次是要明确构成证名诊断的基本要素，如辨病位与辨病因病性等，并确定辨证的主要项目，如心、肝、脾、湿、痰、气虚、血瘀等；第三是要根据辨证基本内容，规范已有的和临床上常见的各种证候名称；第四是制定每一规范证候的诊断标准，包括常见症状、体征及必要的检测指标等；第五是确定与每一规范证候相对应的治法、方药、针灸等疗法；第六是按规范证名进行诊断与治疗方药及疗效的统计处理、分析校正，从而建立起完整的辨证论治体系。

4.2　辨病论治的重点研究内容

首先是建立起中医学的疾病体系，如克服以头痛、发热、咳嗽等以症为病的现象，确定和分化病种，建立中医系统内科学，对外科等病种则应规范病名；其次是制定各病的诊断标准，包括发病学资料、病因、主要表现、检测指标、转归预后等；第三是统计研究单病种的病因病机、诊断治疗、转归等特点与规律，包括各病的常见证型及演变等，总结病与证之间的相互关系；第四是总结、寻找和研究创立针对病进行治疗的专法、专方、专药等，从而加深对病的认识，建立起辨病论治的完整体系；第五是探讨尽管证名相同，但由于病种不同，其治疗方药的差异性，深化病证结合的认识。

4.3　辨症论治的重点研究内容

首先是要为辨症论治正名，充分认识辨症论治的意义；第二是症名的规范，现存在着一症多名，或多症一名，其间是非难辨，应予统一；第三是建立常见症状的鉴别诊断学，即每一主症可见于那些病、证，其诊断与鉴别的依据应当加以明确；第四是进而确定每一症状对有关病、有关证的贡献度，即对各症与病、证间的诊断关系进行计量刻画，建立起中医计量诊断学；第五是清理治法、方剂、药物、针灸等中涉及针对症的提法，如止血、消肿、平喘、退热、透疹等，规范治法功效等用语；第六是整理归纳针对症进行治疗的有效常用方、常用药、针灸、外治等疗法。

4.4　病证结合的诊疗方法

“病”与“证”是不同的诊断概念，是从各自不同的角度对疾病本质作出判断。通过病名诊断，可以确定该病全过程的病理特点与规律；通过辨证诊断，可以确定疾病在某一阶段的病理性质。两者相互联系、相互补充，只有辨证与辨病相结合，才有利于对疾病本质的全面认识。 在对病症诊疗时，或在辨病论治，确定专方、专药的基础上，根据疾病阶段性的不同，辨别证候的寒热虚实等性质，进行加减用药；或在辨证论治的基础上，将治疗疾病的有效专法、专药等运用始终。如瘅病类疾病的病理实质为热，故清热祛邪为其治疗大法，而不同的瘅病又各有相应的方药，如肺瘅(热病)之麻杏石甘汤、肝瘅(热病)之茵陈蒿汤、胆瘅之大柴胡汤、肾瘅之八正散等。又如肺痨，一方面是寻找以杀灭痨虫为主的基本方药，另一方面是根据辨证的结果，或以清热为主，或以养阴为主，或以益气为主，各随其证而治之。通过研究，若能完成以上任务，则中医病证症相结合的诊疗体系已基本建立。临床时不仅要进行辨证论治，并且一定要结合辨病论治，同时还要有针对性地进行辨症论治，三者可有主次，但缺一不可，如此才能全面认识疾病的本质，提高临床诊疗水平。

参考文献

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重症医学论文篇8

目的初步建立重型肝炎中医证型辨证标准。方法选择2005-06～2007-06于广西中医学院第一附属医院等4家医院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用临床流行病学和医学统计学方法，研究建立重型肝炎中医证型辨证标准。从多角度实现变量的筛选和证候标准的制定，为该病的中医证型辨证确定较可靠的依据。结果八十多个症状条目经6种方法筛选，最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。结论该研究所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况有较好的一致性。

【关键词】 重型肝炎； 辨证规范化； 中医证型

中医辨证的证候诊断是由特定的症状、舌象、脉象组成的，属定性的“软指标”范畴，传统证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究。20世纪80年代以来应用临床流行病学方法开展证候标准研究，因研究方法不尽成熟和样本量等问题，结论一直有争论。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度，通过对重型肝炎证型证候标准的研究，从方法学进行探讨，为重型肝炎的证候标准提供依据。

1 方法及步骤

1.1 证候调查表的编制

1.1.1 症状、体征的规定由有关专家、教授、医师组成研究小组，广泛参考国内重型肝炎证型与证候有关的症状，初步提出包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的八十多个条目，对症状、体征的测量和量化等级做了明确的规定。

1.1.2 证型证候标准的确定参照广西中医肝病治疗中心与湖南国家肝病中医药治疗中心单病种质量目标管理讨论稿制订。前3个中医证型［毒热炽盛型、热毒入营（血）型、热入心包（痰热闭神型）］最早见于《肝炎论治学》［1］，第4个证型（湿浊蒙蔽痰迷心窍型）见于《中医传染病学》［2］，第5个证型（寒湿发黄型）见于《中医肝胆病学》［3］。其它：凡入选病例不能按上述5个证型辨证时，先参照1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中证候标准归纳证型，若失败则参照毛德文等［4］关于病证结合模式执行。

1.2 研究对象选择选择2005-06～2007-06间，就诊于广西中医学院第一附属医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西北海市第二人民医院及广西扶绥县中西医结合医院肝病科住院486例病例。全部病例经理化、影像学检查，确诊为重型肝炎患者。排除兼有其他脏器有严重疾病者，符合条件者共412例。

用“相对辨证标准”对160名重型肝炎患者进行预调查和证型辨证。流行病学调查结果是由4位高年资的副主任医师逐一访问受试者并填写，对部分不典型病例的辨证，由研究小组讨论后确定。本研究共确定412人数据资料。经辨证分型： 毒热炽盛型86例，热毒入营（血）型47例，热入心包（痰热闭神）型43例，湿浊蒙蔽（痰迷心窍）型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。

1.3 建立证型证候标准的方法

1.3.1 证候标准建立的原则［5～7］①代表性：即应较全面地包含某类证型的常见症候群情况。②特征性：某些症状体征的出现，提示很大的可能是某类证型。③可操作性：症候群项目不能太多，鉴别作用小的变量无必要在标准中。

1.3.2 变量筛选及方法本次研究证型辨证的变量有80项，因此应剔除对鉴别作用小的变量。①因子分析:对各症状体征变量做因子分析，并做最大方差旋转，得到各变量因子的载荷系数，因子载荷系数≥0.5 的变量，认为是对证型分类贡献大的变量；②数据挖掘技术中决策树分析：用已知证型分类做Y 和各症状体征为X ，采用决策树分析方法，筛选出对证型分类贡献大的变量，通过比较训练集和校验集样本数据的分类，决策树筛选的变量对不同证型正确分类为91.54%和85.43% ，说明筛选的变量对证型的辨证有意义；③单因素χ2检验：用已知证型分类与各症状、体征做单因素的χ2检验，如 P< 0.05 ，认为某变量在证候分类上有辨证意义；④专家重要性评价法：本次课题研究邀请了18 名课题组外中医有关的专家，请专家们对症状、体征在各证型中重要性做排序，最重要排序为1，依次递减。计算重要性评分(如平均数分及标准差)；⑤各症状、体征出现率评价法：计算各症状特征的频率，如某症状在某证型出现率≥50%，认为是某证型中常见的症状、体征；⑥logistic回归：用已知的证型分类做Y ，单因素χ2检验结果P＜0.10 的变量做X ，采用logistic 回归方法，筛选出对各证型鉴别有意义变量(P≤0.05 认为对证型鉴别有意义)。本研究规定如某变量在辨证中排序平均分≤4，而且标准差较小，认为该指标对证型辨证的重要性大。

其中方法①～③、⑥找出对证型辨证特征性和贡献较大的指标。方法④和⑤找出对辨证常见的和重要性大的指标，结果见表1。

1.3.3 证候标准的建立采用6种方法对重型肝炎中医证型包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的80多个症状体征进行计算和筛选，4种及以上的方法都认为有意义者，作为证候标准中必选的项目，只有3种方法有意义者， 结合专业知识酌情考虑。

2 结果

2.1 变量的筛选见表1。表中用“+”表示按上述筛选方法和筛选标准被认为有意义的变量。其中方法①～ ③是对全部变量(不分证型)进行筛选的结果，方法④～⑥是按证型分类进行变量筛选的结果，由于篇幅的关系，仅列出毒热炽盛型 (A)和热毒入营（血）型(B)的最后选择结果，见表最后两列。

八十多个症状经6种方法筛选，最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3 种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。

2.2 证候标准

表1 重型肝炎中医证型症状体征变量筛选结果（略）

方法①主成分分析，方法②决策树分析，方法③χ2检验，方法④专家重要性法，方法⑤频率评价法，方法⑥logistic 回归

2.2.1 毒热炽盛型的症状①主症：起病迅速，发热或高热，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：精神萎靡，头晕沉，可昏睡或躁动不安，肢体困重，极度乏力，食欲大减，恶心呕吐，胁腹胀满疼痛，大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤。③舌脉象：舌质红绛，苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或弦数。

特征性症状体征：重度身目尿黄，迅速加深，极度乏力，大便秘结，腹胀满，舌质红绛、苔色黄和厚(其中舌苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺在几种统计方法中都显示对热毒炽盛型的作用最大) 。

2.2.2 热毒入营（血）型的症状体征①主症：发热不退或入夜热甚，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：小便短赤，心烦不寐，神志时清时昧，时有谵语，腹胀如鼓，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，可闻及肝臭。③舌脉象：舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉弦细数或细数。

特征性症状体征有：入夜热甚，重度身目尿黄，迅速加深，时有谵语，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉数。

3 讨论

目前确定中医证候标准的方法很多，但尚未达成共识。本文采用临床流行病学和医学统计学方法对证候标准的建立进行了探索性研究，笔者认为证型辨证在缺乏金标准前提下，标准的建立应采用临床流行病学的方法与专家问卷相结合，从大量研究对象群体角度上，结合统计学的方法，找出证候的分布和组合规律，客观的制定出证候标准，结果才具有可靠性和科学性［8］。

重型肝炎（肝衰竭）属中医“五衰”之一，为临床上的急危重症，具有发展迅速，并发症多，病死率极高等特点。经过几代肝病学者的潜心研究，中医、中西医结合治疗重型肝炎取得了令世人瞩目的成果，可是当我们仔细揣思以上成果背后更深层次的问题时就不难发现，在重型肝炎的中医药治疗中仍然存在着许多急待解决和需要深化的领域，其中重型肝炎中的“三化”（症状及体征的标准化、辨证规范化、疗效评价的客观化）研究无疑首当其冲，而建立症状及体征的标准化为重中之重，急中之急，成为限制中医在重型肝炎领域发展的瓶颈。迄今为止，针对本病的研究，由于其证候群丰富，变化多端，在辨证过程中常较难把握，因此国内中医界尚无统一的辨证分型标准，临床报道较为混乱，互有抵触，不利于本学科的交流及发展。

建立证型辨证标准将对规范中医、中西医结合治疗重型肝炎的诊疗实践起到示范性指导作用；对开展重型肝炎的中医、中西医结合的研究工作提供一个技术平台；对提高中医药治疗重型肝炎的临床疗效提供技术支撑。我们对此项工作做了大量有意义的尝试，采用几种统计学方法相互验证结果和相互补充相关信息的思想，来筛选变量和寻找出对辨证贡献大的指标；同时还采用外部标准即多个有关专家对各证型症候群的评分，验证证候的标准，从多角度实现变量筛选和标准的制定，为证型证候标准提供了较可靠的依据，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。该研究中所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况比较一致。

【参考文献】

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重症医学论文篇9

中图分类号：R19；G64 文献标识码：B 文章编号：1009－5551（2016）03－0381－04 doi：10．3969／j．issn．1009－5551．2016．03．031

重症监护室是临床重要科室，是危重症患者抢救生命和延续生命的重要场所，走在了高级生命支持领域的前沿，配备了各种先进的生命支持仪器，为患者的救治提供了多种可能性。随着医疗科技水平的不断提高，医师的职业技能也需要逐步提升，因而要对骨干医师进行相关知识与技能的培训，以提高服务质量，较为常见的方式为短期培训［1－2］。然而不同的培训方法，取得的治疗效果是不同的，较为常用的教学方法为问题式学习（problem－basedlearn－ing，PBL）教学法和案例式学习（case－basedlearn－ing，CBL）教学法［3－4］。为了探讨重症基层骨干医师短期培训方式及效果，本研究选取2010年10月－2014年10月行短期培训的重症基层骨干医师68名，分别实施PBL教学法和CBL教学法，对2种教学方法的效果进行对比分析，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2010年12月10月－2014年10月在新疆医科大学第一附属医院行短期培训的68名重症基层骨干医师，采用随机数字表法分为两组，34名重症基层骨干医师实施PBL教学模式为对照组，年龄24～45岁，平均年龄（29．8±4．3）岁，其中男性19例，女性15例。学历：专科11名，本科21名，硕士2名。34名重症基层骨干医师实施CBL教学模式为观察组，年龄23～40岁，平均年龄（29．5±3．8）岁，其中男性20例，女性14例。学历：专科10名，本科21名，硕士3名。两组重症基层骨干医师的基础情况（年龄、性别、学历等）差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

对照组重症基层骨干医师实施PBL教学模式。由1名主管医师进行辅导，让所有医师根据病例资料寻找相关概念，探求知识缺陷，然后提出问题，并进行归纳总结，形成一个完整而系统的全面提问，再进行查找资料并解决问题，每名重症基层骨干医师都要参与到其中，都要针对具体问题进行发言，并和其他医师进行讨论，归纳总结后形成一个合理的答案。观察组重症基层骨干医师实施CBL教学模式。重症基层骨干医师的病例资料是其实际经管的病例，在上级医师的指导下，由重症基层骨干医师进行查阅资料，并初步拟定治疗方案，在交接班时由进修医师向全科医师进行病情汇报，提出相应的治疗方案，然后进行全科讨论，由上级主任医师进行点评，分析问题，确定最终的治疗方案。

1．3观察指标及评定标准

（1）重症基层骨干医师问卷调查的评定标准［5］：内容包括认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度4个项目，每个项目25分，总分100分，分数越高，医师的状态越好。（2）重症基层骨干医师考核成绩的评定标准［5］：内容包括理论考核、临床操作、病例分析3个项目，每个项目分别评定，满分100分，分数越高，医师能力越高。（3）重症基层骨干医师评判性思维能力的评定标准［6］：内容包括开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度7个项目，每个项目满分50分，总分350分，分数越高，医师评判性思维能力越强。（4）重症基层骨干医师对培训模式满意度的评定标准［7］：从知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能4个方面分别进行评定，分为满意与不满意。

1．4统计学处理

数据资料用SPSS16．0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（－x±s）表示和t检验，计数资料用率（％）表示和χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组重症基层骨干医师培训后问卷调查得分比较

观察组问卷调查中认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度得分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表1．

2．2两组重症基层骨干医师培训后考核成绩比较

观察组考核成绩中理论考核、临床操作、病例分析得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表2。

2．3两组重症基层骨干医师培训后评判性思维能力评分比较

观察组评判性思维能力中开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度得分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表3。

2．4两组重症基层骨干医师对培训模式的满意度比较

观察组重症基层骨干医师对培训模式的满意度中知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能的满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表4。

3讨论

随着医疗科技水平的不断提高，医院各个功能科室也得到了快速成长。重症医学科是卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中新增加的诊疗科目，其主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持，发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持，防治多脏器功能障碍综合征等。重症医学科的合理配置已成为卫生部对各个医院等级考核的重要指标之一［8－9］。而随着重症医学科的快速发展，其基础建设和人员素质的能力提升问题日益凸显，也对目前重症医学专业从事的医师队伍提出了更为严峻的挑战。重症医学科很多从业医师是从其他科室抽调的，例如内科、外科、急诊科、麻醉科等，其成员对重症医学相关知识的掌握度和理解力较差，缺乏重症基层骨干领域的操作能力，对突发应急事件的处理不佳。因而如何提高重症医学科医师的能力是医院面临的重要问题之一。目前，可采用短期培训的方式对重症医学科医师进行系统化的教育，内容包括理论培训＋操作模拟＋临床实践，以提高其知识水平和操作能力。这种培训模式是临床教学中较为常用的，可取得较好的效果。经过短期培训后，大多数学员可以较好地掌握相关操作技能。但不同的教学模式取得的教学效果也是有差别的，目前较为常用的教学模式有PBL教学模式和CBL教学模式［10－11］，其中PBL教学模式是较为传统的教学方法，是一套设计学习情境的完整方法。PBL是以问题为导向的教学方法［12－13］，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主，将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中。PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。其是以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。CBL教学模式是一种新型的教学模式，不同于PBL教学模式，其以案例为基础［14－15］，通过引入真实生活情景或案例学习，要求运用实际工作中的主题内容和方法来观察并探究案例的解决方案，同时强调以具体病例为导向、以学生为主体、由教师做导向的一种启发式教育。其典型特点为师生共同分担责任，通过充分准备来引导学生探索问题、发现问题、解决问题。常规来看，CBL教学模式与PBL教学模式是有相同点的，都强调了学生的主观能动性，并将寓理论于实例。从教学目的来看，CBL教学模式更加侧重培养学生的自主分析和决策能力，要事前对理论进行讲解。从教学方法来看，CBL教学模式如果因条件受限，还可在课上完成，而PBL教学模式要由重症基层骨干医师业余时间去搜集资料并解决问题。本研究结果表明，观察组问卷调查中认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度得分及总评分均明显高于对照组，说明CBL教学模式可显著提高重症基层骨干医师的学习积极性和主动性，传授知识也易于理解，有助于医师良好的把握。观察组考核成绩中理论考核、临床操作、病例分析得分均明显高于对照组，说明CBL教学模式的培训效果更佳，可显著提升重症基层骨干医师的知识水平和操作能力。观察组评判性思维能力评分中开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度得分及总评分均明显高于对照组，经CBL教学后，重症基层骨干医师可显著提升评判性思维能力，能够针对问题，展开有效分析和讨论，并解决问题。观察组重症基层骨干医师对培训模式的满意度中知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能满意度均明显高于对照组，说明CBL教学模式得到了众多重症基层骨干医师的认可与肯定。综上所述，PBL、CBL均是重症基层骨干医师短期培训的常用方法，其中CBL的培训效果更佳，不仅能提高医师技能，还能提高医师满意度。但本研究也存在一定的弊端，重症基层骨干医师的样本量较少，数据与真实存在一定的偏差，需要进一步扩大研究。

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重症医学论文篇10

摘要：【目的】采用病证结合和现代流行病学的方法初步建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准。【方法】通过文献整理和专家调查建立脾胃湿热证的临床调查表；观察慢性浅表性胃炎病人146例，其中脾胃湿热证81例，非脾胃湿热证65例，经过问卷调查和判别分析法统计后，根据判别函数和频数分析，初步建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准和简化标准。【结果】慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的初步诊断标准为：以舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆为主要症状；口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心为次要症状；只要具备舌苔黄腻，再同时具备其余两个主症，或具备其余1个主症和2个次症，或具备3个以上次症，即可诊断。简化诊断标准为：同时具备舌苔黄腻和胃脘痞满或胀或痛，即可诊断。【结论】初步建立的慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准具有一定的科学性、客观性、可行性。

关键词：胃炎/中医病机； 脾胃湿热/诊断； 辨证规范化

“证”的客观化研究是中医理论研究的难点和突破口之一［1］，而证候诊断的标准化、客观化是关键环节之一。目前国内关于脾胃湿热证(spleenstomach dampheat syndrome，SDS)的诊断大多是某地区、某单位、某些专家根据各自不同的条件制定而成，没有经过严格的流行病学分析，也没有考虑到病对证诊断的影响，具有一定的局限性。本研究试采用病证结合、利用现代流行病学和统计学的方法，在本医院进行小规模的调查和分析，初步建立慢性浅表性胃炎（chronic superficial gastritis，CSG)脾胃湿热证的诊断标准和简化标准，为证候诊断标准的建立提供一种新的思路。

1 临床资料

11 一般资料 慢性浅表性胃炎患者共146例，来源于广州中医药大学第一附属医院的门诊部和住院部，参照中华医学会消化病学分会2000年井冈山会议标准［2］，均经胃镜和病理活检确诊，排除心、肝、脾、肺、肾系等疾患。其中脾胃湿热证81例，非脾胃湿热证65例（肝胃不和型38例、脾胃虚弱型20例、胃阴不足型5例、胃络瘀血型2例）。两组在性别、年龄、病程等方面无显著性差异（P＞005），见表1。

表1 脾胃湿热证与非脾胃湿热证一般情况的比较（略）

Table 1 General data in the CSG cases with or without SDS

12 辨证标准

121 脾胃湿热证 参照广州中医药大学脾胃研究所或《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）［3］有关脾胃湿热证的诊断标准，只需符合其中任何一个即可纳入研究。

广州中医药大学脾胃研究所诊断标准的主症：①舌苔黄腻；②胸闷；③胃脘痞满或胀痛；④食欲不振。诊断标准的次症：①口苦而粘；②口渴少饮或喜热饮；③大便溏或有粘液；④恶心；⑤身困乏力；⑥脉濡缓。诊断：主症①，兼具②③④之二；或主症①必备，兼具②③④之一，同时兼具两个次症；或主症①必备，兼具3个以上次症。

《中药新药临床研究指导原则》标准［3］的主症：①口渴不欲饮或纳呆；②大便溏而不爽；③面色肌肤黄色鲜明；④舌质红，苔黄腻。次症：①身重肢倦或身热不扬；②腹胀满；③脉濡数或滑数。诊断：具备主症两项（舌象必备）加次症两项，即可诊断。

122 非脾胃湿热证 包括肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃阴不足型、胃络瘀血型等4型，各型参照《中药新药临床研究指导原则》（第二辑［4］的相关标准。

2 研究方法

21 慢性浅表性胃炎脾胃湿热证调查表的建立

通过长沙市宏宇科技开发有限公司制作的《中华医典》对600余部中医古籍有关脾胃湿热证的症状和体征进行分析；通过中国生物医学文献数据库对1995～2000年国内期刊中有关“湿热”的269篇文章进行查阅；对全国55位知名的脾胃病学中医专家进行问卷调查。根据上述古代文献和现代文献的挖掘，汇集专家意见，统计分析后，建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证调查表，其中包括舌苔、胃脘或胸腹、食欲、大便等方面的表现共22个，并对部分症状量化。

22 问卷调查

由专人负责所有观察对象的询问并完成临床调查表的填写。为准确记录患者症状，对于不容易准确判断的舌象、脉象，均由有经验的医师复核。对于一些不完全符合诊断标准，但医师认为确属中医某一证候的，以有经验的医师诊断为准。

23 统计分析 应用SPSS100 for windows软件进行分析，判别分析法得出脾胃湿热证的Fisher判别函数方程，并将所有病例回代判别方程，得出判别符合率；同时，对常见症状和体征进行频数分析。根据函数方程式中各症状（体征）的权重系数和频数分析，建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准。

3 结果

31 判断函数的建立

慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的Fisher判别函数如下：

y＝－14341+7463（舌苔黄腻）+5565（胃脘痞满或胀或痛）+4727（大便溏）+4118（纳呆）+2696（口苦而粘）+2548（胸闷）+1899（口渴少饮）+1198（肢体困重）+1017（恶心）-5425（神疲乏力）-1785（反酸）-2836（嗳气）

将146例病例回代判别函数后，脾胃湿热的判别符合率为882%，判别符合率较高，说明建立的判别函数判别效果好。

从上述判别函数可看出，舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆、口苦而粘、口渴少饮、胸闷、恶心、肢体困重等症属于正值的一类，这些症状和体征均支持脾胃湿热证的诊断，与脾胃湿热证关系密切；其中舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆等权重系数较大，占重要的地位；而口苦而粘、口渴少饮、胸闷、肢体困重、恶心等症状权重系数较小，居次要的地位。而神倦乏力、反酸、嗳气等症属于负值的一类，可能参与非脾胃湿热证的诊断。

32 脾胃湿热证和非脾胃湿热证常见症状和体征的分析

表2 常见症状和体征的频数比较（略）

Table 2 Comparison of occurrence rate of symptoms and signs in SDS and non-SDS cases

表2显示，在脾胃湿热证组中，舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆出现频率依次为100%、926%、864%、63%，出现频率高，占主要地位；而口苦而粘、口渴少饮、胸闷、肢体困重、恶心的频率为432%、309%、309%、296%、296%，占次要地位。以上9个症状和体征与非脾胃湿热证中出现的频率有显著性的差异（P＜005），这些症状和体征均有助于慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断。

33 慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准的建立

根据判别函数权重系数和频数分析，可把舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆等作为主要症状，口苦而粘、口渴少饮、胸闷、肢体困重、恶心等作为次要症状。舌苔黄腻出现的频数为100%，判别函数中权重系数最大，应作为主要的诊断依据。在慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的81例患者中，舌苔黄腻加上另两个主症所占比例为975%，舌苔黄腻加上另1个主症和两个次症所占比例为 95%，舌苔黄腻加3个次症所占比例为917%，明显高于其他组合，说明这3种组合可用来诊断慢性浅表性胃炎脾胃湿热证。

根据上述分析，我们得出慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准，用文字表述如下：

主症：①舌苔黄腻；②胃脘痞满或胀或痛；③大便溏；④纳呆。

次症：①口苦而粘；②胸闷；③口渴少饮；④肢体困重；⑤恶心。

诊断：(1)具备主症①，同时具备其余主症两个；

(2)具备主症①，同时具备其余主症1个，再加上两个次症；

(3)具备主症①，同时具备3个以上次症。

以上3条，具备任何1条即可诊断。

34 慢性浅表性胃炎脾胃湿热证简化诊断标准的建立

从上述判别函数，我们还可统计出舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛这两个症状的权重系数明显高于其他症状和体征；在81例慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者中，同时具备这两个症状和体征的占926%。根据上述分析，我们可把这两个症状作为慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的简化诊断标准，用文字描述如下：①舌苔黄腻；②胃脘痞满或胀或痛。同时具备①和②即可诊断为慢性浅表性胃炎脾胃湿热证。

4 讨论

证候诊断的客观化、标准化是中医理论研究和证的客观化研究的基础，也是提高中医临床疗效的基石。目前国内研究证候诊断标准的常用方法有：①整理古代文献来制定标准；②各地区、各单位、各专家根据各自不同的条件制定相应的标准；③由国家专业机构颁布施行，即汇集专家意见共同制定的标准，最多见的形式就是相应的专业团体以会议讨论的方式制定诊断标准；④采用文献调查与临床相结合、专家论证与数学模型、电脑模拟相配合的方法。第4种方法立足于中医理论，结合了临床流行病学和统计学的方法，最具科学性和客观性，本试验就是借助于这种方法来进行脾胃湿热证诊断标准的研究。

关于脾胃湿热证的诊断标准，目前主要有以下两种：一种是国家专业机构颁布的标准，包括卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》、国家技术监督局的《中医临床诊疗术语证候部分》；另一种是某地区、某单位为研究脾胃湿热证制定的标准，国内影响较大的有：福建省第二人民医院杨春波等制定的标准、广州中医药大学脾胃研究所劳绍贤等制定的标准、第一军医大学中医系温病教研室制定的标准。这些标准主要是通过整理古代文献和部分专家讨论来建立，并没有进行严格的流行病学调查和统计学分析，而且没有通过临床严格的论证，因此具有一定的主观性、局限性、地区性；另一方面，这些标准牵涉的病种太多，混杂因素太多，缺乏特异性。

本实验首先通过文献调研和专家论证，统计分析后，建立脾胃湿热证调查表，其中包括舌苔、胃脘或胸腹、食欲、大便等方面的表现共22个。接着采取病证结合的思路，以慢性浅表性胃炎这一常见的脾胃疾病作为切入点，以广州中医药大学脾胃研究所或《中药新药临床研究指导原则》作为脾胃湿热证纳入对象的初步标准，经问卷调查和统计分析后，得出慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的判别函数，同时对常见症状和体征进行频数分析，最后结合临床，建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准，即：舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆等4个症状为主要症状；口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心等5个症状为次要症状；只要具备舌苔黄腻，再同时具备其余两个主症，或具备其余1个主症和两个次症，或具备3个以上次症，即可诊断。在这个标准中，既有脾胃湿热证的主要表现，也有慢性浅表性胃炎的主要临床症状，较为符合临床实际。此外，根据函数中各症状、体征的权重系数和频数分析，我们可把舌苔黄腻和胃脘痞满或胀或痛作为简化诊断标准，便于临床的诊断应用。

当然，诊断标准的研究需要大样本、多社区的调查；本文收集的病历来源于本医院，例数也太少，缺乏普遍性和代表性，仅属于一种探索性的工作，目的是希望为最终建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准奠定方法学的基础。今后的工作就是要采用多中心研究的方法，在不同地区进行广泛调查，同时对建立的标准进行药物验证，这样才能保证所建立标准的代表性、客观性。此外，还需进一步扩大病种，继续采用病证结合的方法，对其他常见的脾胃湿热证疾病，如慢性结肠炎、消化性溃疡等胃肠疾病，找出它们的各自特征，分别建立诊断标准，进而再从中寻求多种疾病脾胃湿热证的共性，从而得出切合临床实际的脾胃湿热证的诊断标准。

参考文献

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重症医学论文篇11

中图分类号：R746.1

文献标识码：A文章编号：

1673-7717（2008）11-2375-03

Analysis of Treating Myasthenia Gravis on Syndrome Differentiation

LI Lin，ZHANG Lide（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032,Liaoning, China）

Abstract： Myasthenia gravis is an autoimmune disease mediated by acetylcholine receptor antibody manifesting disorder of nerve-muscle transmission. In traditional Chinese medicine we call it "flaccidity syndrome". A theoretical system about diagnosis and treatment of myasthenia gravis has been found in traditional Chinese medicine. This lecture has reviewed the clinical reports about treating myasthenia gravis in viscera syndrome differentiation during the latest 5 years.

Key words：myasthenia gravis; viscera syndrome differentiation; traditional Chinese medicine

重症肌无力（myasthenia gravis, MG），全名“获得性自身免疫性重症肌无力”，是一种主要由乙酰胆碱受体抗体引起的神经肌肉连接处传递障碍的一种自身免疫性疾病。其临床表现为受累肌肉极易疲劳、活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的随意肌无力。重症肌无力患病率约为1/7500，若诊疗不够及时，则会使病人丧失劳动能力，重则危及生命。现代医学治疗该病主要以胸腺摘除、胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素为主，但其副反应多、高依赖性、高复发率等弊病，在一定程度上限制了上述手段的应用，增加了患者的痛苦。

在祖国医学中，重症肌无力当属“痿证”范畴。在痿证的诊断与治疗上，中医学形成了一整套比较完整的理论体系，尤其是近年来，诸多医家在脏腑辨证的基础上，形成了大量有效方剂，取得了良好的疗效，因此，对其加以阶段性的、系统的总结，实属必要。

1 责之于脾胃

1.1 古代文献论述

早在《内经》时期，就有许多关于本病病因、病机、诊断及治疗的论述，如《素问•痿论》提出“五脏使人致痿”的论点，命名为“痿蹩”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，并提出了“治痿独取阳明”的治疗原则。隋代巢元方《诸病源候论•风病诸候•风身体手足不随候》提出“手足不遂者，因体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也”。从而在病因病机方面发展了《内经》“脾病四肢不用”的学说。

1.2 现代临床研究

邓铁涛[1]自拟强肌健力方治疗重症肌无力，主要药物有黄芪、党参、五爪龙、白术、当归、陈皮、甘草等，并根据病情的不同阶段分别采用汤剂、胶囊、口服液等剂型，取得了良好的疗效。蒋家东[2]采用：黄芪、党参、升麻、白术、茯苓、柴胡、麻黄、甘草、枳壳为基本方，同时依据不同患者特点，早期应用激素阶段加用麦冬、沙参、石斛、生地、知母等补阴药；激素减量期间加用淫羊藿、附子等温阳药或加用人参、白术、山药等补气药；胃气上逆者加用半夏、生姜等和胃降逆药治疗重症肌无力患者33例。其中痊愈23例、显效8例、好转2例，同时与对照组相比血清AchRAb滴定度降低有明显差异（P

2 责之于脾肾

2.1 古代文献论述

在《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”的理论基础上，痿病的病因病机研究开始向更加深入的方向发展。北宋医家窦材将痿病的发病责之于肾虚，以温补肾阳，壮火起痿来治疗足痿病，为后世从肾论治痿病打下基础。明代《普济方》对骨痿进行了辨证分型，分肾论治，“肾冷”用龙骨龙；“肾经虚败”，用起痿丹；“肾精损伤”，用金刚丸；“肝肾亏损”，用牛膝丸。张景岳在《景岳全书•杂证谟•痿论》中提出：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣……”，认为痿病的病机主要是由于“元气败伤”，治疗上提出“惟鹿角胶为最善，或加味四斤丸，八味地黄丸、金刚丸”。至此，从肾论治痿证的理论基础与临床用药已日趋成熟，另由于“肾为先天之本、脾为后天之本”，因此在辨证论治及遣方用药上多脾肾同治。

2.2 现代临床研究

盛伟[10]采用健脾补肾之法，采用中药配合针灸治疗重症肌无力，药用熟地、山药、附子、肉桂、茯苓、泽泻、红参、当归、黄芪、淫羊藿、女贞子、牛膝、山萸肉治疗脾肾阳虚重症肌无力患者1例痊愈。段竹联[11]采用益气升阳、健脾温肾之法，以补中益气汤合金匮肾气汤为基本方药加减，方用炙黄芪、炙甘草、西洋参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、山萸肉、丹皮、熟附子、山药、杜仲、穿山甲、炒六曲、五味子、生龙骨、生牡蛎、石决明并配合针灸治疗，治愈重症肌无力患者10例，其中显效2例。琚国胜[12]采用瘫痿胶囊(由黄芪、紫河车、丹参、马钱子、甘草组成)联合泼尼松治疗重症肌无力患者20例，痊愈2例，基本痊愈9例，显效7例，好转2例，与单纯泼尼松治疗组疗效相比有显著性差异（P

3 责之于肝肾

3.1 古代文献论述 北宋医家陈言《三因极一病证方论》提出痿病的病因病机主要是五脏虚损，从脏腑内伤、精气亏虚的角度论述了痿病的病因病机，主张从肝肾入手，制成四芹丸治疗“肝肾虚损，热淫于内，致筋骨痿弱，不自持胜，起居须人，足不任地”之证。从而进一步完善了脏腑辨证治疗重症肌无力的基础。

3.2 现代临床研究

段竹联[10]采用补益肝肾、滋阴清热之法，在以补中益气汤合金匮肾气汤为主方基础上加龟版、鳖甲、五味子、熟地治疗肝肾阴虚型重症肌无力疗效显著。

4 责之于肺脾

4.1 古代文献论

金元时期的刘完素进一步丰富了痿病的理论体系，提出燥邪伤肺，津液枯涸是导致痿病的主要原因之一，并治疗上提出“宜开通道路，养阴退阳，凉药润之”的治疗方法。

4.2 现代临床研究

黄经纬[5]采用补肺健脾之法，肺脾阴虚者药用生黄芪、西洋参、麦门冬、五味子、怀山药、浮小麦、莲子肉、扁豆、葛根、百合、北沙参、黄精、神曲；肺脾阳虚药用生黄芪、百合、党参、防风、炒白术、桂枝、茯苓、炒薏苡仁、白蔻仁、陈皮、神曲治疗证属肺脾两虚重症肌无力患者，疗效显著。

5 存在问题与展望

5.1 本病中医辨证分型标准有待统一

从近5年的临床报道来看，目前尚没有一个统一的分型标准对本病的临床治疗加以规范，但值得注意的是：重症肌无力病位主要与脾、肺、肾、肝功能失调有着十分密切的关系，多表现为多个脏器同病，因此在对本病的辨证分型加以规范时，不应过分拘泥于证与证之间的区别，从而割裂了证与证之间的联系。

5.2 疗效评定标准有待统一

从目前文献报道来看，关于重症肌无力的疗效评定标准尚未统一，有的文献报道仅以显效、有效、无效来评价疗效，严重影响了疗效评定的真实性、客观性和科学性，因此，亟待建立一个统一的疗效评定标准。

5.3 剂型改革与辨证论治的统一

由于该病病程较长，汤剂服用不方便，患者难以坚持治疗，故有关剂型改进的研究在近年来体现出上升的趋势，如胶囊、颗粒剂、口服液等，具有针对性强、服用方便、易于保存和携带的特点。但笔者认为，在今后的基础与临床研究中，在开发新剂型的同时，仍不可忽视根据病人体质进行辨证论治，防止走入辨病论治的误区，失去了中医治疗本病的精髓与特色。

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重症医学论文篇12

理论研究是各自然科学里学科建设的最高层次，它来源于社会实践并对其起到指导作用。随着时间的变迁，经验的积累，认识的延伸，理论也不断获得新的补充和完善。一门学科的理论研究水平，规定并影响着整个学科领域的发展。21世纪中医男科学要生存和发展，理论的继承和创新是关键，它体现了中医男科学鲜明的时代特征和发展轨迹。通过继承、移植、创新三者结合，实现对传统的中医男科疾病的诊治水平得到提升和超越。

1 中医男科学学科理论的形成和发展

中医男科理论从萌芽到形成，经历了漫长的历史过程，其起源可追溯到两千多年前的殷商时代。商周至秦汉时期的中医著作就已经涉及部分男科病名、治疗及有关病因病机，并对男性生殖发育及性医学等内容作了一定的描述。从殷墟出土的甲骨文及商周的著作中可以看出，当时已认识到男女生殖器的结构和功能不同，提出了针对男科病的用药。

西汉马王堆出土的医简《五十二病方》，其成书年代约在先秦时期，记载了治疗52类疾病，用药达247种，其中所载男科病就有癃闭、淋症、阳强、阴肿、疝气等。尽管记述内容及使用方药较为简单，但实为中医男科学的萌芽。

我国最早的中医经典著作《黄帝内经》对男性的解剖、生理、病因病机及病症方面，都有许多科学的阐述。书中所涉及的男科病症主要有遗精、、阳痿、阳强、缩阳、不、房室茎痛、疼痛、不育、癃闭、下疳、疝气、白淫、房劳伤等近20种。生理方面指出男子在“二八”肾气逐渐旺盛，男性生殖器官已发育成熟，并具有排精功能，进入青春发育期；到了40岁以后，男性机能及生育水平开始下降，即“五八，肾气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”从而揭示了男性生、长、壮、老的发展过程及生殖生理学机制。病因方面强调不节，情志异常以及寒、热、湿与男科发病有密切关系。《素问•腹中论》：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，指出了过度，醉后行房，会给人体造成伤害。《灵枢•本神篇》：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，而不止，恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”；《灵枢•经筋篇》：“经筋之病，热则筋驰纵不收，阴痿不用”；“足厥阴之经，伤于寒则阴缩入”。这些精辟的论述，指出了情志损伤，感受寒热之邪均可导致男的异常。

东汉张仲景《伤寒杂病论》对男子失精，精冷无子、遗精、淋症、阴狐、疝气等男科病症多有论述。尤其是治疗遗精滑精的桂枝加龙骨牡蛎汤，治疗肾气不足、精亏、精冷无子的金匮肾气汤，均体现了理法方药的整体辩证观。

晋隋唐时期，男科理论及临床均有新的发展。主要反映在治疗方剂增多，病因病机认识进一步加深，病症范围进一步扩大，性医学研究更加深入。隋•巢元方《诸病源候论》对男子虚劳失精、尿精、遗精、少精、血精及男性不育多从肾虚立论。孙思邈的《备急千金要方》与王焘的《外台秘要》是唐代两部综合性医书，载有疝气、核肿、核痛、阴卵大，阴痿、阴缩、失精、少精、尿精、遗精、阴冷、阴痛等30多种男科疾病，反映了唐代对男科病认识有了进一步的扩大和深入，《备急千金要方》所记载的具有补肾温阳益精的七子散治疗男性不育症，至今仍有医家沿用，对阳虚不足的不育症，确有较好疗效。丹波康赖《医心方》从《备急千金要方》、《玉房秘诀》、《玉方指要》等晋唐隋期间的多部医方中辑录了12首治疗阳痿的方剂，在这些方剂中，补肾药物是为主要用药方向。

宋及金元时期，《太平圣惠方》、《圣济总录》是宋代官修两大著名医书。《太平圣惠方》收载男科病方30余首，其中治遗滑精方13首，阳痿方10首，少精不育方7首，阴疮方4首。同时所载方剂，不仅详细记述药物组成及应用方法，还将病因病机与主症、兼症简要列出。《圣济总录》收载治疗男科病白淫方14首，阴疝方9首。李东恒创制的龙胆泻肝汤，被广泛用于男科疾病，如阳强、淋证、炎、炎等。朱丹溪《丹溪心法》创制的大补阴丸，知柏地黄丸等各方，至今在阳痿、阳强、不育症的治疗中仍沿用不衰。宋金元时期众多男科方的记载，客观的反映了该时期诊治男科病的认识水平，为后世男科病的辨证论治思想的形成奠定了理论基础。

明清时期，男科病的理论有了进一步的提高和发展，辨证论治更趋完善，许多重要医著对男科病都有重要阐述，而且出现了对阳痿及男性不育两类男科病的专门著作。明代俞桥所著《广嗣要语》认为男精女血是孕育胚胎的两种基本物质，男子精血的充盛，是孕育胚胎的基本条件。岳甫嘉《医学正印种子篇》为论治男性不育的专篇，载方52首，认为肾的功能失常是该病的直接原因，七情、六淫等病因也可导致肾的功能失常而引起不育，论治主张审因求本。清末韩善徵著《阳痿论》（未刻本），是我国现存最早的阳痿病论治专著，本书论治阳痿的独特之处，在于提示阳痿的发病“因于阳虚者少，因于阴虚者多”的发病规律，指出了阳痿滥用温热药治疗的危害，改变了前人将阳痿与阳虚等同认识的偏见。万全《广嗣纪要》对男性不育发病提出了夭、犍、漏、变、妒“五不易”的发病原因，即“夭，原身细小，曾不举发；二曰：犍，外肾只有一子，或全无者；三曰：漏，未至十六其精自行，或中年多有白浊；四曰：变，二窍具有，俗谓二仪子也；五曰：妒，妒者，忌也。男子有五病不能配合太阴，乏其后嗣也。”充分认识到原发性阳痿、先天发育不良、隐睾、性病、前列腺炎，生殖器畸形（两性人）等，均可导致男性不育。并提出对男性不育的治疗以益精固精法为主。张景岳《景岳全书》对男科临证理论有许多独创见解，书中对疝气、癃闭、淋证、血精、遗精、阳痿、不育症等多种男科疾病有较详记载，主张辨证论治，在其“阳中求阴，阴中求阳”的理论原则指导下，创制的左归丸、右归丸、赞育丹对男障碍及男性不育症的治疗有较科学的理论意义和临床实用价值。总之，明清时期对男科病名、相关概念、鉴别诊断、治疗方药等认识都远远超出之前的任何时期，并相继出现了以“男科”命名的书籍。如《男科证治全篇》、《傅青主男科》（内容以内科病为主）等。

新中国成立初期，中医学虽然得到发展，但因政治、经济、社会发展等诸多客观原因，男科医学发展缓慢。进入20世纪70年代末以后，随着国际“男科”热和我国改革开放后国内经济的迅猛发展，社会政治环境的宽松及人们健康生活的要求，中医男科学也迎来了较好的发展时期。一些有远见卓识的医家在浩如烟海的中医古代文献中挖掘、整理和研究古人的诊治经验及学术思想的基础上，开展了继承和创新的努力。1985年王琦教授等学者从临床实践和理论构建两方面开始了创建男科专业学科的工作。1986年，青年学者秦国政撰文首次明确提出了“中医男科学”临床学科概念[1]。1988年，王琦等主编的《中医男科学》专著出版，标志着中医男科学作为中医临床医学的一个专门学科得以形成，其学科的基本理论体系得以构建，成为中医男科学发展史中的一个重要里程碑。之后经广大中医学者的努力开拓，众多中医中西结合的男科专著相继出版，如《中华中医男科学丛书》（王琦等）、《实用中医男科学》（秦国政）、《中西医结合男科学》（何清湖等）、《男科病特色专科实用手册》（秦国政等）等男科学专著近百种，从深度、广度进一步充实了男科学的内容。特别是1997年王琦主编、秦国政任副主编推出的我国首部大型中西医合璧的男科学专著《王琦男科学》，书中编录了165个男科病症，并评列了17种男科常见病，对每个病分别阐明其概念、沿革、病因病理、辨病、类病辨别、辨证要点、治疗要点、论治及原则、其它治疗、转归与预后、预防与护理、文献选录、现代研究进展、诊疗标准参考等。进一步深化、充实和完善了中医男科学的学术体系，提高了中医男科学的学科理论水平，也具有较好的临床实际应用价值。这些专著的出版对中医男科学理论体系的构建和完善，继承与创新做出了积极贡献，丰富和发展了中医男科学的理论内涵。

2 中医男科学理论的继承与创新

中医男科学的相关内容起源于殷商时期，后经历代医家不断充实完善，到了明清时期，有了明显发展。进入20世纪80年代至今近30年的时间得到迅猛发展，形成了一门独立完善的专门学科。广大中医学者在继承整理传统中医诊治男科病经验基础上，从临床实践、实验研究、辨证模式、理论探讨诸方面，均呈现新论叠出的可喜局面。在具有代表性的男科疾病中，阳痿、男性不育、慢性前列腺炎是最常见的世界性难治性疾病，本文选择性地介绍以上三种男科常见疾病理论继承和创新概貌，旨在帮助中医男科工作者了解和掌握中医男科疾病的新理论和新观点，以促进中医男科事业的进一步发展。

2.1 阳 痿

阳痿，现代医学病名为功能障碍（ED）。阳痿的诊治，历代医家多有阐述。但古代医家的论述多从“肾虚”、“阳虚”论治，或单从某一脏腑或某一病因立论，且以治法为主体，理论阐述不系统，单凭经验用药，有的治法甚至缺乏科学依据，不能被大多数医家接受。现代中医在古代医家诊治阳痿的基础上，从理论到实践深入研究，提出了许多新的诊治论点。

近年来，在阳痿的病因病机方面，不少学者逐渐突破了在脏腑定位上以“肾”为中心，在病因病机上以“虚”为重点，在治疗上以“补肾壮阳”为主导的传统观念，开始从多角度、多方位探讨了阳痿的发病原因及诊治方法。如以王琦教授为代表的现代中医学家1985年首次明确提出从肝论治阳痿[2]，使阳痿的治疗原则上升到理性认识。王琦提出：“男子有曲情，非女子独有；前阴为肝所统，气血充盈则振；宗筋为肝所主，治痿当重调肝；临床辨症为先，阳痿肝病居首。”并强调“从肝论治阳痿，关键是抓住肝伤以致气血失调，运行障碍，宗筋失充这一病机核心，辨明证侯，法以证立，方从法出。”临床中提倡调肝疏肝，活血通络，补气生血，潜阳凉肝，清热利湿，暖肝散寒，培土抑木，滋水涵木，益肝壮胆等九种治法。王琦以肝与宗筋、肝藏血、情志伤肝与阳痿等生理病理方面，阐述了阳痿从肝论治的理论基础，使阳痿从肝论治形成了较为完善的理论体系。王琦在论述“阳痿从肝论治”的基础上，提出了治疗血管性阳痿以“调合气血，充润宗筋”为治则的观点。动脉性阳痿以“瘀”为重点，以活血药物为主，改善的供血，方以柴胡疏肝散、桃红四物汤为主；静脉性阳痿注重“气”，其病机是气血不和，气的摄血功能失常。因为血液的运行需靠气的调节，也就是说静脉的关闭有赖于气的维系，治疗宜气血双顾。以当归补血汤加减以补气调气为主。秦国政教授通过对阳痿患者进行了前所未有的较大样本的临床资料调研发现[3]：在当代社会环境条件下，对于病因学来说，房劳损伤已不再是主要原因，情志之变则是主要病因学基础，不良生活习惯是不可忽视的因素；对于病机学来说，实多虚少是病机转变的普遍规律，脏腑功能改变以肝肾为中心涉及其它脏腑；对于基本病理学来说，最基本的病理病化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁又是主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结局，而且三者有机联系，互为因果，共同作用。因此，疏肝解郁，活血通络，补肾振痿是其基本治疗法则。这进一步提高和丰富了从肝论治阳痿的理论内涵，突破了几千年补肾壮阳治疗阳痿的定式，这一观点经受了实践验证，受到中医男科学术界的广泛认同。

2.2 男性不育

传统中医对男性不育多从肾虚（阳虚、阴虚、精亏）、精少、精冷立论，历代医家都强调肾精在男性不育中的重要作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。现代中医男科在继承传统中医病因病机认识的基础上，吸纳当今先进科技检测手段和现代医学知识，与之移植嫁接，认识到传统中医学中从未论述过的许多病机和病症，如精索静脉曲张，免疫异常，染色体异常，前列腺疾病，纤毛不动综合症及现代工业发展所带来的环境污染等均可导致不育。并利用现代实验室检测协助分析致病原因和阐述发病机理，结合宏观辩证和微观辨病，提出了一些新的观点和研究方向，报导的文献超千篇，使男性不育症的病因病机及分类的研究不断深化，不仅诊治思路产生了重要变革，而且理论认识也得到了较大提升。

自20世纪80年代以来，众多报导男性不育的文献研究异常活跃，其中最具代表性的当数男科名家王琦和徐福松教授的学术思想。王琦提出“肾虚挟湿热瘀毒虫”是现代男性不育症病因病机理论的新观点[4]。认为现代男性不育症的病性是“邪实居多，正虚为少”。肾虚：指先天禀赋不足，后天肾失滋养，肾精亏虚的生殖功能低下，少精症，弱精症；湿热：过食肥甘辛辣，或过量饮酒酿热生湿，或感受湿邪浸淫对生精功能的损害，包括前列腺炎及其它生殖系炎症；瘀：指各种生殖系统的慢性病变形成的血瘀、痰瘀、精瘀等病理因素，精索静脉曲张，液化不良等症；毒：指化学药品，汽油，农药，工业废气，微波，放射线，辐射，食棉籽油（棉酚）及腮腺炎引发的病毒性炎等对生殖器官、生精功能的损害；虫：指性传播疾病的各种微生物、类微生物感染，包括梅毒螺旋体、淋球菌、支原体、衣原体、结核杆菌及弓形虫、滴虫等。王琦通过438例男性不育症的调研发展，实证最多（54.11%），其次为虚证（21.0%），无证可辨（13.7%）及虚实挟杂证。在实证中瘀血阻络及湿热下注者居前两位（21.69%或15.75%），虚证肾虚以肾阳不足和肾精亏虚为主（7.76%和7.08%），虚实挟杂症以肾虚挟瘀、肾虚湿热居多（4.11%和3.89%），据此可以看出瘀血阻络、湿热下注、湿热挟瘀、肾阳不足和肾精亏虚是男性不育最常见的五种证型（均大于7%）。调查结果表明，男性不育虚实挟杂症占据了证型中的大部分，单纯虚证占的比例较少（21%）。在实证中瘀血阻络和湿热下注两种证型出现机率远高于其它证型，肾阳不足在肾虚中仅占15%左右，瘀血、肾虚、湿热三者构成不育症病变核心，它们单独为患或相互作用对疾病的发生和发展及演变起着决定性的作用。因此，用药指导思想为补肾填精，活血化瘀兼清湿热为治疗男性不育症的重要法则。王琦通过研制的第一个国家治疗男性不育三类新药黄精赞育胶囊就是在此理论指导和临床调研基础上开发的[4,5,6]。经临床应用多年证明，确有较好的临床治疗效果。徐福松在对古今中医理论与临床研究的基础上，从男性生理、解剖及病理特点出发，首次提出了腺、性、精、育男科四大主症的理论学说，认为腺是基础，性是外象，精是物质，育是结果，四者存之以共，缺一不可。即腺（指主性腺和副性腺）为纲，睾系疾病、精囊腺疾病、前列腺疾病为目；性（指男子为主的疾病）为纲，性器官疾病、疾病、性传播疾病为目；精（指、病变）为纲，排精异常、异常、异常为目；育（指与生育有关的问题）为纲，男性生育，优生优育，男性节育为目。

“肾虚挟湿热瘀毒虫”这一现代男性不育症主要病机的理论认识以及“腺、性、精、育”男科四大主症理论观点的提出，不仅为男科临床医学疾病谱增添了新的研究内容和方法，同时也为男性不育症的病因病机探索和临床辨证治疗的研究起到了提纲挚领、执简马叉繁的指导意义。为男性学科研究的纵深发展提供了新的思路和理论基础。

2.3 慢性前列腺炎

现代中医男科学之慢性前列腺炎（CP）属移植西医泌尿男科之病名，属祖国医学“淋浊”、“白淫”、“尿浊”、“精浊”、“白浊”等病症范畴。因前多数学者认为湿热瘀结是主要病因，气滞血瘀贯穿本病始终，久治不愈则气虚血瘀。戴春福认为，血毒，瘀血，气虚为慢性前列腺炎的三大主因；热毒内蕴，瘀血内阻，正气亏虚为其三大主要病理变化。其中热毒是主要因素，因热毒内蕴，煎熬血液成瘀，因热毒耗气致气虚；又因瘀血阻滞，影响脏器组织的营养供给，病变组织难于康复，气虚无力祛邪，气虚又加重瘀血内阻。热毒内蕴、瘀血内阻及气虚三大病理因素往往互为因果，相互影响，使慢性前列腺炎病情缠绵难愈。《王琦男科学》将慢性前列腺炎分为湿热、瘀血、寒热错杂三个证型。王琦提出慢性前列腺炎的病机特点是瘀浊阻滞[8]，故治疗过程中应紧紧围绕瘀浊阻滞这一特点辨证用药。“瘀”不仅指血瘀，还包涵淤积不出，“浊”为秽浊之分泌物。辨证过程中除全身整体辨证外，还须注重前列腺指检及各种理化检查的局部辨证。其治疗主张分期论治，即根据慢性前列腺炎的不同病理发展阶段加以治疗，其更具针对性。初、中期以清热解毒为主，辅以祛瘀排浊，佐以温阳散寒之品以防湿遏伤阳；后期以祛瘀排浊为主，辅以清热解毒，佐以温通之品。秦国政提出慢性前列腺炎从疮疡论治[9]，认为慢性前列腺炎的早期病理表现为前列腺间质组织炎性充血、肿胀、腺泡增大，腺泡及周围组织可见多形核白细胞浸润，并可发生小脓肿。在前列腺液涂片中，可见较多的中性粒细胞和脓细胞，这与疮疡的病理表现极为相似，从病症的各阶段表现也与疮疡相似。因此将慢性前列腺炎与疮疡论治是基于现代医学和中医学对二者的认识基础上，在理论上具有可行性，临床实践中也得到了良好的印证。李春华提出慢性前列腺炎从肝论治，认为前列腺位居下焦，在脏主要与肝肾相关，在经络主要与足厥阴肝经最为密切；足厥阴肝经所绕阴器，抵少腹。前列腺炎多见会阴坠胀疼痛不适，或小腹不适，或阴囊、疼痛，胸胁闷胀等，均属肝郁血瘀所致。针对肝郁气滞、气滞血瘀、肝郁化热，肝经湿热等辨证治疗，不仅能有效地缓解和治疗前列腺炎的有关症状，亦能明显改善全身表现出的植物神经功能紊乱症状。笔者对慢性前列腺炎多从气痰瘀热论治，认为“久病成瘀”、“久病多痰”。慢性前列腺炎发病虽然不外乎六淫之邪乘虚侵入下焦，或房劳，或七情所伤，脏腑功能失调等原因所致，但起病多由湿热蕴结为因，其病机关键是气血凝滞，痰瘀互结，核心是气（气滞气虚）、瘀（血瘀）、痰（痰浊）、热（湿热郁热）相互为患，聚于前列腺体形成慢性炎症。因此，治疗该病关键是气痰瘀热同治，以理气行滞，活血化瘀，益气消痰，清热解毒为四大治疗原则。在临床应用中，还应把握好治痰治瘀必先调气，调气重在疏肝健脾，清热散结避免过伤阳气的灵活辨证用药法则。

新的世纪里，在继承中医药的基本理论、观点和方法，深刻领会其科学内涵的基础上，选准切入点，通过流行病调研和移植现代医学病名和科学思维，同时把吸收现代科技成果应用到所有男科各个疾病当中，才能使整个中医男科学的理论与实践水平得到新的提升。

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