慢性病概述篇1

中图分类号：R512.62

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2009)06-1130-05

目前，我国慢性肝炎以慢性乙型肝炎为主，在严重危害我国公民身心健康的传染性疾病中高居首位。中医针对慢性乙型肝炎病程进展的不同阶段所出现的“证”进行辨证论治，行之有效，但由于对证候的生物学基础缺乏全面、系统和深入地研究，严重阻碍了疗效的进一步提高。运用系统生物学(基因组学、蛋白质组学、代谢组学等)的理论与技术构建慢性乙型肝炎中医证候系统生物学研究平台，建立慢性乙型肝炎证候系统生物学的系统研究方法、研究慢性乙型肝炎中医主要证候(肝郁脾虚、湿热中阻、瘀血阻络、脾肾阳虚、肝肾阴虚)的系统生物学基础，形成完整的上述慢性乙型肝炎主要证候的系统生物学研究结果，提升中医药防治慢性乙型肝炎机制研究的能力和水平，有重要的科学意义和必要性。

1　基本概念

证候系统生物学是综合运用中医证候学和现代系统生物学的理论与方法的新交叉学科。中医证候是中医认识、诊断疾病，据此遣方治疗和观察疗效的基本概念。“证”是疾病发生、发展过程中某一特定空间、时间的本质特征，“候”是疾病发生、发展过程中某一特定空间、时间的情况、现象、信息流，“证候”是疾病本质与现象的统一体，藏于内的“证”通过现于外的“候”而反映出来。通过辨析疾病外在的现象(候)就能把握疾病内在的本质(证)，这一过程即“辨证”。有鉴于此，现代中医临床上，“证”与“证候”又常通用。疾病的本质极其复杂，反映疾病本质的现象变化莫测，加上人们的认识手段、方法和能力总是有限的，故“辨证”的结果通常不是唯一的，其准确性亦须实践检验。证(证候)是致病因素(单一或综合)与机体相互作用的综合反应状态，是对人体疾病过程中某一阶段(空间、时间)的病因、病位、病性、病势以及治疗反应等病理生理状态的高度概括，它反应了疾病变化的个体性、阶段性、动态性和方向性。

中医针对慢性乙型肝炎病程进展的不同阶段所出现的“证”进行辨证论治，行之有效，体现动态化、个体化特点，但由于对证候的生物学基础缺乏全面、系统和深入地研究，严重阻碍了疗效的进一步提高。随着系统生物学技术不断成熟和飞速发展，为揭示慢性乙型肝炎中医证候的系统生物学基础和提高临床疗效提供了强有力的工具和机遇。

根据人类基因组计划创始人莱洛伊・胡德(Leroy Hood)的定义，系统生物学是研究一个生物系统中所有组成成分(基因、蛋白质等)的构成，以及在特定条件下，如遗传的、环境的因素变化时，分析这些组分间相互关系的学科。也就是说，系统生物学不同于以往的实验生物学――仅关注个别的基因和蛋白质，它要研究所有的基因、蛋白质等组分间的所有相互关系。同时，通过整合各组成成分的信息，以图画或数学方法建立能描述系统结构和行为的模型。系统生物学的理想就是要得到一个尽可能接近真正生物系统的理论模型，这些模型不仅可以模拟生物系统的行为，而且可以用来预测该系统受到干扰后未来的行为。它的技术平台为组学，即基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学、相互作用组学、表型组学和计算机生物学。

2　科学意义

慢性病概述篇2

中图分类号:F323.89 文献标识码:A 文章编号:1003-4161(2010)03-0083-05

新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)补偿问题一直是学术界关注的一个焦点。肖莎(2009)研究了新农合补偿的获得性及影响因素;高梦滔(2005)、宋培培等(2008)研究了新农合补偿金额及影响因素。这些文献对于我们掌握新农合的补偿情况无疑具有重要意义,但大多数研究对新农合补偿的获得性与补偿金额都是分开进行的,较少有将两者结合起来进行综合考察的研究,这种分析思路往往使我们对新农合的补偿情况缺乏更为全面的了解。事实上,如果把新农合补偿作为农户的一个理性选择过程,对于已经发生了医疗行为的患病农户而言,必然要经历获得新农合补偿与争取更高的补偿额度相互联系的两个阶段。这种从动态性角度来考察新农合补偿情况的思路更符合农户行为特征,从而,所得出的结论也将具有更强的现实意义与政策可操作性;另一方面,对于西部贫困地区农民在新农合中获得补偿的概率与金额如何,以及究竟是哪些因素影响了新农合受益等问题,仍然缺乏必要的分析与了解,而对这些问题的回答有助于更好地推进新农合制度在西部贫困地区的可持续发展。

基于以上分析,本文利用课题组2007年在在四川阆中市与富顺县的调查数据,采用Heckman两阶段模型方法,全面考察患病农户在加入新农合之后,哪些因素及以何种程度影响了农户新农合补偿的获得性与补偿额度,并为深化新农合制度改革提出相关建议。

一、数据来源及样本描述

(一)调查地区简介与数据来源

阆中位于四川盆地北部,嘉陵江中游,国土面积1 878平方公里,耕地面积58万亩,总人口86万,农村人口占80%。在经济方面,阆中是“国家扶贫重点县”,2006年,阆中市农民人均纯收2 899元。2006年1月,阆中正式启动新型农村合作医疗试点,该年全市共有48 5421人参加了新农合,参合率达81.2%。全市共辖49个乡镇(办事处)。

富顺县地处四川盆地南部、沱江下游,国土面积1 603平方公里,全县户籍总人口103.46万人,农村人口占79%,是一个典型的农业大县。2006年,富顺农民年人均纯收入为3 456元。富顺实施新农合比阆中要早2年,2004年就已被确定为四川省第二批、自贡市第一个新型农村合作医疗试点县。富顺辖26个乡镇(办事处)。2006年,全国农户人均纯收入为3 587元,可见,阆中与富顺两县(市)农户人均纯收入都低于全国平均水平。

关于新农合补偿方案,2006年,富顺与阆中都只对住院农户进行补偿,具体补偿标准,见表1。

从1表可见,阆中与富顺的起付线与超出部分报销比例存在较大差异,阆中在乡镇卫生院、中心卫生院、本县级定点医疗机构、县外市级医疗机构的起付线都要高于明显富顺,但在市级以上医疗机构起付线低于富顺。在超出部分报销比例方面,除在乡镇卫生院报销比例两县相同之外,其他几个级别的报销比例都是富顺高于阆中。可能是由于富顺实施新农合更早的原因,富顺的报销政策相对更为宽松一些。

关于样本来源,本研究遵循了县内分层随机抽样原则,在县内随机起点等距抽取3个乡(镇),再从每个乡(镇)里随机起点等距抽取10个村,在每个村内随机选择100户展开农户调查。农户调查主要收集农户的家庭经济状况、家庭成员的基本信息、家庭成员的患病情况以及农户对医疗保障项目的认知和采用等方面信息。本研究中对农村居民家庭经济状况的判断是依据农

户自身的评价并结合了村干部和调查员的评价。和村内其他农户相比,家庭总体经济水平属于村内平均水平的农户为一般户,低于村内平均水平的农户为贫困户,而高于村内平均水平的农户为富裕户。(二)样本描述

本次在四川阆中与富顺的调查中,5 910个农村居民患有不同程度的疾病,其中,1 310个农村居民选择了住院。而在住院的农村居民中,有1 183个参加了新农合,595个获得了新农合补偿,而另外588个样本没有获得补偿。本文主要针对1 183个参加了新农合的农村居民,从以下12个方面考察对农户新农合补偿的情况,见表2。

从表2中可以看出,女性农村居民获得新农合补偿的概率与人均补偿金额都低于男性。可能是因为男性在外活动能力比女性强,他们对新农合的相关知识要多于女性。从文化程度看,文盲获得新农合补偿的概率最高,而小学最低;初中获得的人均补偿金额最高,文盲获得的最低。从农村居民家庭经济状况看,贫困农户获得补偿的概率最高,一般家庭最低;富裕农户获得的补偿金额明显低于一般农户与贫困农户,表明新农合补偿金额可能具有倾向于贫困农户的特征。从农户非务农人口比例看,非务农人口比例越高,获得补偿的概率越低;非务农人口比例为零的农户获得补偿的金额最高,非务农人口比例为60%以上的农户获得补偿的金额最低。从家庭融资能力看,融资能力强与较强的农户获得补偿的概率要明显高于融资能力弱与较弱的农户;融资能力强与较强的农户获得的补偿金额明显高于融资能力弱与较弱的农户。从2006年是否外出看,没有外出的农户获得补偿的概率要明显高于外出的农户;没有外出的农户获得的补偿金额高于外出的农户。从到最近医疗点距离看,距离为0~1公里(含)的农户获得补偿的概率明显高于距离远的农户;在人均补偿金额方面,距离为1~3公里(含)的农户获得的补偿金额最高,3公里以上的农户最低。从是否参加除新农合之外的其他医保看,没有参加其他医疗保障的农户要明显高于参加了的农户;没有参加的农户获得的补偿金额也明显高于参加了的农户。从户主是否村干部或者自办企业看,户主是村干部或者自办企业的农户获得补偿的概率与人均补偿金额都要明显高于不是的农户。从是否慢性病看,慢性病农户获得补偿的概率与金额都要明显高于非慢性病农户。从住院级别看,住院级别越高,获得补偿的概率越低,而获得补偿的金额越高。从住院费用看,住院费用在2 000元以上农户的补偿概率要低于住院费用在2 000元以上的农户;而住院费用越高,补偿金额越多。从县(市)差异看,富顺获得新农合补偿的概率明显高于阆中;但人均补偿金额低于阆中。

二、模型的选择及估计结果

以上通过一般分组描述统计的方法比较了不同组别农户获得补偿的概率、补偿金额和补偿率。为了深入分析各因素对新农合补偿的影响程度及其显著性水平,以下我们采用一个计量模型来做进一步的分析。

(一)方法与模型

以上部分只是基于调查数据的一个初步分析,分析结果表明,性别、文化程度、家庭经济状况、非务农人口比例、融资能力、是否外出到最近医疗点的距离、是否获得了除新农合之外的其他医保、户主是否村干部或者自办企业、是否慢性病、住院级别、住院费用、县(市)差异等因素都在不同程度上影响到了新农合受益,但各个因素的影响力有多大则不得而知。这就需要进行深入的计量经济分析。为了分析新农合补偿影响因素,我们可以分别构建新农合补偿概率模型与补偿额度模型,其中,新农合补偿基本模型如下:

BCi=αMi+μi(1)

公式(1)中,BCi表示新农合补偿,Mi是影响农户新农合补偿的一系列因素;α是变量系数;μi是误差项。

如前所述,并非所有的住院费用都等到了补偿,如果我们把新农合受益问题看作一个过程,农户在新农合中的补偿可以分为两个阶段,第一个阶段是农户能否得到补偿,即获得补偿的概率;第二个阶段是得到补偿的农户的补偿额度具体是多少。目前我们可以采用Heckman两阶段模型(Heckman,1979)进行处理。本章运用的数据是大样本数据,并且经过检验后,发现补偿的Probit模型的残差符合正态分布,已经满足了Heckman两阶段模型应用中误差项必须是正态分布的前提假设。具体而言,在本文的研究中,新农合补偿分成如下两个阶段。

第一阶段,用Probit模型来估计新农合补偿概率影响因素:

P*i=βχi+εi,Pi=1时,P*i>0;Pi=0时,P*I≤0(2)

公式(2)中,P*i是相对于新农合补偿的二分变量Pi的潜变量,当Pi=1表示获得了补偿,Pi=0则表示没有获得。Xi则表示影响补偿的一系列解释变量;β是变量系数;εi是服从正态分布的误差项。根据公式(4-1)的计算,对样本中所有观测值计算出逆米尔比率(Inverse Mills Ratio)λi=φ(βXi)σ(βXi),其中,φ和σ分别为正态分布的概率密度函数和累积分布函数。

第二阶段,用OLS模型估计补偿额度影响因素模型,并引入λi修正样本选择性偏误:

Yi=θZi+γλi+ζi(3)

公式(3)中,Yi分别是补偿额度;而Zi是一系列解释变量,θ,γ是相应的变量系数;ζi是误差项。

运用Stata10.0统计软件中的Heckman命令,以上述描述性分析中的变量作为影响新农合补偿行为的解释变量,对补偿的影响因素进行分析,我们发现模型的Wald chi2 Tests在α=1%水平上显著,说明模型的拟合效果较好。同时,逆米尔比率(Inverse Mills Ratio)在统计上不显著,说明模型不存在选择偏差。

(二)实证结果与分析

根据上述模型,我们对影响新农合补偿的主要因素进行分析,结果见表3。以下我们对表3中的结果进行逐一分析:

第一,住院费用。在是否获得新农合补偿模型中,住院费用对是否获得补偿的影响在1%水平上显著,且系数大于0,表明住院费用越高,获得补偿的可能性越大。在补偿金额模型中,住院费用对新农合补偿的也是正方向的影响,且住院费用每增加1元,获得补偿的金额就增加0.1571元。

第二,住院费用平方。住院费用的平方与住院费用变化区别可以用来描述补偿概率、补偿额等变化趋势。在补偿模型中,住院费用平方的拐点,可以用来大致描述新型农村合作医疗制度的最适宜补偿基数。在是否获得补偿模型中,人均住院费用的平方不显著,表明最适宜补偿基数的高低与是否获得补偿关系不大。而在补偿金额模型中,住院费用的平方与补偿金额却在1%水平上显著,且系数为负数,表明最适宜补偿基数是影响农村居民补偿金额的重要因素,同时,随着住院费用增加,补偿金额先是上升,然后,在达到拐点值后,开始下降,这个拐点值大致在64 027元。这表明,新型农村合作医疗最适宜补偿基数为64 027元。如果按照50%的补偿比例计算,封顶线应当在32 013.5元左右。在这个封顶线上,能够保障农户获得最大的补偿利益。但在两个调查县,封顶线都是10 000元。封顶线太低,使得一些患有大病的农户大部分医疗费用需要自付,从而影响了农户的医疗补偿。

第三,是否慢性病。从表3可见,在是否获得补偿模型中,是否慢性病的影响在1%的水平上显著,且系数为正数。在补偿金额模型中,是否慢性病对补偿不显著。表明慢性病农户住院之后获得补偿的概率要高于非慢性病农户,但补偿金额却无差异。

第四,住院级别。在是否获得补偿模型中,与乡镇卫生院相比,县级医院、县级以上医院对是否获得补偿影响都在1%水平上显著,且系数都为负数,表明县级医院、县级以上医院获得补偿的概率要低于乡镇卫生院,同时,县级以上医院系数为-0.9332,县级医院系数为-0.3445,说明县级医院获得补偿的概率更低。在补偿金额模型中,与乡镇卫生院相比,县级医院作用不显著,而县级以上医院在1%水平上显著,且系数为正数,表明在县级以上医院,农户人均获得补偿的金额要高于乡镇卫生院。

第五,2006年是否外出。在是否获得补偿模型中,2006年是否外出对是否获得补偿的影响作用在5%水平上显著,且系数为-0.2618,表明外出的农村居民获得补偿的概率比没有外出的农户低26.18%。在补偿金额模型中,是否外出对补偿金额的影响在10%水平上显著,且系数为负数,表明外出的农村居民获得的补偿金额低于没有外出的农村居民。

第六,性别。在是否获得补偿模型中,性别对是否获得补偿的影响作用在1%水平上显著,且系数为0.2311,表明男性比女性获得补偿的概率要高23.11%。在补偿金额模型中,性别对补偿金额的影响在统计学上不显著。

第七,文化程度。在是否获得补偿模型中,与文盲相比,小学文化程度、初中文化程度、高中及以上文化程度对是否获得补偿的影响作用都不显著。在补偿金额模型中,文化程度差异对补偿金额多少作用也不显著。

第八,户主是否村干部或者自办企业。在是否获得补偿模型中,户主是否村干部或者自办企业对是否获得补偿的影响在1%水平上显著,系数为0.3009,表明村干部或者自办企业的农村居民比其他农村居民获得补偿的概率要高30.09%。在补偿金额模型中,是否村干部或者自办企业的影响在10%水平上显著,且系数为正数,表明村干部或者自办企业的农村居民比其他农村居民获得的补偿金额也要高。

第九,家庭经济状况。在是否获得补偿模型中,与贫困农户相比,一般农户的影响在1%水平上显著,且系数为-0.2666,表明一般农户比贫困农户获得补偿的概率要低26.66%,但富裕农户获得补偿的概率与贫困农户相比,影响在统计学上不显著。在补偿金额模型中,一般家庭、富裕家庭的影响作用不显著。

第十,所在家庭从事非农人口比例。在是否获得补偿模型中,非农人口比例的影响作用在5%水平上显著,且系数为-0.4059,表明非农人口比例越高,获得补偿的概率越低。在补偿金额模型中,非农人口比例的影响在统计学上不显著。

第十一,所在家庭的融资能力。在是否获得补偿模型中,与融资能力强的农户相比,融资能力较强与较弱的农户获得补偿的概率在统计学上都不显著,但融资能力弱的农户在10%水平上显著,且系数为-0.2369,表明融资能力弱的农户比融资能力强的农户获得补偿的概率要低23.69%。在补偿金额模型中,融资能力较强与较弱的农户获得的补偿金额在统计学上都不显著,但融资能力弱的农户在5%水平上显著,且系数为负数,表明融资能力弱的农户获得的补偿金额要低于融资能力强的农户。

第十二,到最近医疗点的距离。在是否获得补偿模型中,到最近医疗点的距离对是否获得补偿的影响作用不显著,在补偿金额模型中,到最近医疗点的距离对补偿金额影响也不显著。

第十三,有无其他医疗保障。在是否获得补偿模型中,有无其他医疗保障的影响作用在5%水平上显著,且系数为-0.4722,表明与没有其他医疗保障的农户相比,有其他医疗保障的农户获得补偿的概率要低47.22%。在补偿金额模型中,有无其他医疗保障的影响作用在统计学上不显著。

第十四,县(市)。在是否获得补偿模型中,县(市)对是否获得补偿的影响作用在1%水平上显著,且系数为0.4207,表明富顺比阆中的农户获得补偿的概率高42.07%。在补偿金额模型中,县(市)的影响在1%水平上显著,且系数为正数,表明富顺的农户获得的补偿金额比阆中要高。

三、结论与建议

本文分别采用描述统计方法和Heckman两阶段模型对新农合补偿概率、补偿额度等影响因素进行了比较分析,结合本研究中对新农合补偿影响因素的实证研究,针对我国当前的实际情况,为了推进新农合制度改进与优化,提出如下一些政策建议。

(一)控制医药价格,消除定点医疗机构的部门利益

医疗费用对补偿概率与补偿金额都具有重要的影响作用,同时,医药价格上涨会增加农户从新农合中所得收益中的水分。课题组在2007年7至8月期间对两地进行深度访谈时,几乎所有的农户都向课题组反映,自从实施新农合后,医院的医疗费用与服务费用大涨。比如,新农合之前,在乡镇卫生院做阑尾手术费只需600元,但新农合之后,价格提高到1 200元。虽然从表面上看,农户获得了医疗费用补偿,但实际上真正得到的医疗福利要大打折扣。所以,应当控制价格,使农户在新农合中的补偿真正落到实处。

(二)适当增加农户的新农合参合费,以提高新农合补偿的封顶线

在调查地区,当前的封顶线与最适宜的封顶线之间存在较大的差距。四川两地农户参合标准是年人均10元,这个标准明显偏低了,在6 054个样本农户中,有5 654户农户(占93.4%)认为参合费用不高,完全负担得起。课题组在四川调查期间,发现绝大多数农户对年人均10元的参合费并不感到为难,因此,提高参合费用,进而提高封顶线,在经济上是完全能够被农户所接受的。

(三)落实外出务工人员的医疗保障

外出务工日益成为农户收入的重要来源,但现阶段新农合报销制度中,关于在外出务工农户异地就诊政策仍然十分严格,即使获得补偿的农户,补偿比例也明显偏低,无法给外出务工的大病农户带来有效的帮助。因此,新农合制度迫切需要消除地域界限,实现不同区域之间的有效转移与衔接,为外出务工农民提供更便利的就医与报销制度。

(四)加强乡镇卫生院以及县级医院医疗条件设施与医疗人才队伍建设,力争小病在乡镇卫生院解决,大病在县级医院解决越是级别低的医疗机构,住院费、陪护费、交通费、伙食费等住院成本越低,而补偿比例越高,因此,使疾病尽可能在级别低的医疗机构得到解决,是有利于农户的。但当前县级及以下医院(尤其是乡镇卫生院)医疗条件差,不能很好地满足农民需要。应当加大对基层医疗机构的投入,改善医疗设施,提高基层医院医务人员的医疗技术水平,使更多的农户愿意在基层医院住院就诊。

(五)实施更为宽松的补偿政策,增加新农合医药补偿范围

补偿比例过低以及补偿范围过于狭窄会提高农民的自付医疗费用,而且使一些贫困农民不敢在医院使用药品,应当通过加大补偿范围,保障农户更多使用药品的权利。

(六)在县级以上医疗机构应当实现就地补偿

就地补偿模式可以降低农户获得补偿的交易成本,提高补偿比例。在调查地区,县级以上医疗机构还没有实行就地补偿,补偿程序也比较烦琐,影响了农户的补偿利益。应当充分利用网络,实现全国联网,使农民在异地就医的过程中,实现就地补偿。

基金项目:欧盟第六轮框架计划(INCO-CT-2005-517657)、教育部人文社科基金(09YJA790160)资助项目。

注 释:

①本研究中的“慢性病”是参照卫生部2001年出版的《全国疾病预防控制机构工作规范――慢性非传染性疾病预防与控制》中的阐述:慢性病,卫生部称它为慢性非传染性疾病。它是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称,主要包括(1)心脑血管疾病,如高血压、冠心病、脑卒中;(2)恶性肿瘤;(3)代谢性异常,如糖尿病;(4)精神异常和精神病;(5)遗传性疾病;(6)慢性职业病;如矽肺、化学中毒;(7)慢性气管炎和肺气肿等。

②计算过程为:0.1981/(2*-1.547E-6)=64027.15元,参见伍德里奇(2003),第179页。

参考文献:

[1]dad,L. and Bouis, H.E., The Impact of Nutritional Status on Agricultural Productivity: Wage Evidence from the Philippines, Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 1991, 53 (01) : 45～68.

[2] Heckman J.J., Sample Selection Bias as a Specification Error, Econometrica, 1979, 47 (01) : 153～161.

[3]Holzmann R. and Jorgensen S., Social Risk Management: A New Conceptual Framework for Social Protection and Beyond, Social Protection Discussion Paper No.0006, 2000: 1～30.

[4]冯黎,陈玉萍,吴海涛.农村居民大病就诊行为的实证分析:来自贫困县的证据[J].农业技术经济,2009,(03):52-59.

[5]高梦滔,高广颖,刘可. 对云南省三个新型农村合作医疗试点县(市)的调查报告(上)[J]. 卫生经济研究,2005,(09):3-5.

[6]高梦滔,高广颖,刘可. 对云南省三个新型农村合作医疗试点县(市)的调查报告(下)[J]. 卫生经济研究,2005,(10):8-11.

[7]宋培培,徐凌中.不同视角下影响参合农民住院补偿因素探讨[J].中国卫生经济,2008,(05):31-33.

[8]肖莎.新型农村合作医疗制度结构分析――以江西省弋阳县为个案的研究[J].财贸研究,2008,(03):32-37.

慢性病概述篇3

不良的饮食习惯导致胃肠道功能受到严重的损伤，从而逐渐发展成为一些胃肠道相关疾病，如慢性胃溃疡的疾病等[1]。流行病学资料表明，慢性胃溃疡的发病率呈现逐年增加的趋势。因此，对于疾病的预防治疗主要是从改变患者不良的饮食习惯做起，对患者采取积极有效的针对性护理措施具有重要意义[2]。本文以我院在2012年12月～2013年12月收治100例慢性溃疡患者作为研究对象，并随机分为实验组和对照组，每组各有患者50例。其中，对照组患者接受常规的慢性胃溃疡护理措施，而实验组患者在接受上述常规护理措施外，同时给予针对性护理措施。观察上述两组间采取不同护理方法后患者的临床治疗效果。现将其结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 以我院在2012年12月～2013年12月年间收治100例慢性溃疡患者作为研究对象，并随机分为实验组和对照组，每组各有患者50例。其中实验组中26例男性患者，24例女性患者，其年龄在30～71岁，平均年龄为（47.1±4.5）岁，病程在10个月～12年，平均为（5.1±1.2）年；在对照组中，28例男性患者，22例女性患者。患者年龄为28岁～70岁，平均年龄为（48.2±3.8）岁，病程在9个月～13年，平均为（5.3±1.2）年。进一步比较发现，两组患者在性别、年龄、病程间差异均没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组患者接受常规的慢性胃溃疡护理措施，如指导药物的服用以及饮食的要求等；而实验组患者在接受上述常规护理措施外，同时给予针对性护理措施，其具体方法可以概括如下：①健康教育给患者发放健康知识相关材料和手册，内容包括消化性溃疡的概念、发病原因及其主要表现和治疗手段等，有利于患者对自身的病情有更多了解，同时也有利于患者保健意识的提高。②药物护理对患者的用药进行正确指导，确保其正确服用。应该将服用药物的用法及其治疗效果和服用的注意事项详细告知患者。如果进行抗酸的治疗，应该告知其禁止同时食用酸性食物和奶制品，从而将患者用药可能发生的不良反应降低到最低水平。③心理护理对患者的心理问题进性干预，针对不同的个体，给予不同的心理干预措施，如果患者表现紧张和焦虑，则应该给予松弛治疗方法或催眠治疗。

1.2.2效果评价[3] ①痊愈：经过治疗后患者症状完全消失，同时胃镜检查下溃疡面以及周围组织的炎症都完全消失；②有效：经过治疗后，患者症状达到大部分的缓解，同时胃镜观察溃疡或炎症部分消失，其溃疡面积减少大于50%；③无效：在患者经过治疗后其症状没有明显的变化，同时胃镜检查发现溃疡面没有显著改变或者缩小程度小于50%。

1.3数据的统计学处理分析 使用SPSS 19.0软件对两组患者的治疗效果的相关数据进行 x2检验统计学分析。如果P

2结果与分析

在接受不同的治疗手段后，实验组中患者治疗有效例数（包括痊愈患者和有效患者）为46例，其有效率为92%，而对照组患者中有效例数（包括痊愈患者和有效患者）为39例，占该组总病例数的百分比为78%。进一步通过统计学研究发现，两者间差异具有统计学意义（P

3讨论

作为临床上一种较为常见的多发病，慢性胃溃疡患者一般表现为呕吐、恶心、便血、嗳气等，同时还会出现发食欲减退和营养不良等其他症状，对患者的生活造成了极大的影响[4]。通过本文的研究结果显示，对于慢性消化性溃疡的患者的治疗，除采用常规的护理手段外，对患者采取针对性的护理有利于提高治疗的有效率，其治疗效果显著，使患者的生活质量明显改善。因此，该方法值得在临床上进一步推广和使用。

参考文献：

[1]赵明红，王华平.对慢性胃炎患者实施护理干预的探讨[J].中国中医药咨讯，2010，2（2）：257-259.

慢性病概述篇4

【关键词】 气滞血瘀证　慢性前列腺炎　计量诊断　最大似然法

Abstract：Objective To discuss the quantitative diagnosis of stagnation of Qi and blood stasis syndrome in chronic prostatitis. To make diagnosis chart and ensure diagnosis threshold level which provide statistics evidence for syndrome differentiation of TCM. Methods By the statistical ways， 168 cases of chronic prostatitis belong to stagnation of Qi blood and stasis syndrome and 198 cases of non-stagnation of Qi and blood stasis syndrome were investigated. To make a diagnosis chart and ensure diagnosis threshold level by applying the method of the maximum likelihood discriminatory analysis. Results The quantitative diagnosis chart was made and diagnosis threshold level was 26. According to the retrospective and prospective test， its sensitivity， especially degree， coincidence rate， error rate and positive likelihood ratio were 94.64%， 88.89%， 91.53%， 8.47%， 8.52 and 94.28%， 90.32%， 92.42%， 7.58%， 9.74. Conclusion The indexes of the quantitative diagnosis have good objectivity. According to the retrospective and prospective test， the diagnosis chart was proved to be practical.

Key words：stagnation of Qi and blood stasis syndrome；chronic prostatitis；quantitative diagnosis；maximum likelihood method

慢性前列腺炎是由不同原因所致的一类综合征，以排尿、储尿刺激症状、盆腔疼痛为主要临床表现，是青壮年男性的常见病、多发病。慢性前列腺炎属中医“精浊”范畴，“腰痛”、“淋证”、“阳痿”、“早泄”等疾病与本病有密切关系。该病可分虚实二端，实者有湿热(湿毒)、血瘀(瘀热)、痰浊(瘀浊)；虚者包括中虚、肾虚。湿热毒邪为病之标，脾肾亏虚为病之本，气滞血瘀贯穿于疾病的全过程[1]。古今大量文献表明，中医药治疗精浊(慢性前列腺炎)较现代医学有着明显的优势，但中医在千百年的医疗实践中，众多医家对中医理论的理解和运用有所差异，各自对于证候的感受和描述也有差别。在中医典籍和临床实践中，对于有些症状、体征、证名、病名的描述尚缺乏统一的标准。因此，证的规范化、定量化研究是中医科研与临床工作必须面对的问题。

本研究以临床疗效确切的病例为研究对象，采用数理统计方法，建立了精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的计量诊断相关因素赋分表，对精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证证候诊断的规范化、定量化和标准化研究进行了尝试，也为其它证候诊断标准的研究奠定了方法学基础，同时为临床活血化瘀治疗慢性前列腺炎提供了科学依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来源于2002年9月－2006年2月在黑龙江省中医研究院男性病科门诊就诊的慢性前列腺炎患者，共366例。分为2组：气滞血瘀证组168例，非气滞血瘀证组198例。患者基本情况见表1， 2组患者在年龄、病程、婚否的差别，经统计学分析无显著性差异(P>0.05)。表1 366例精浊(慢性前列腺炎)患者基本情况(略)

1.2 诊断标准

依据1995年国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》[2]、《中药新药临床研究指导原则》[3]、全国高等中医院校统编教材《中医外科学》[4]及吴阶平主编的《吴阶平泌尿外科学》[5]拟订诊断标准和辨证标准，分气滞血瘀证和非气滞血瘀证。具体如下。

①症状。分为两类。一为下尿路刺激症状，二为炎症反应或反射性疼痛症状。表现为不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，于晨起、尿末或大便时尿道偶有少量白色分泌物流出，会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀、疼痛。

②前列腺触诊。质地：腺体饱满，或软硬不均，或有炎性结节，或质地较韧。压痛：可有局限性压痛。大小：可增大、正常或缩小。

③前列腺液镜检。WBC≥10个/HP；卵磷脂小体减少或消失。

④湿热下注。尿频、尿急、尿痛，尿道灼热，尿道白浊，阴囊潮湿，尿后滴沥，舌红，苔黄或黄腻，脉滑。

⑤气滞血瘀。会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀，或以上部位疼痛。尿后滴沥，尿刺痛，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。

⑥肝肾阴虚。腰膝酸软，五心烦热，头晕眼花，小便短赤，遗精或早泄，舌红，少苔，脉沉细。

⑦肾阳不足。畏寒肢冷，腰膝酸软，尿后滴沥，精神萎靡，阳痿或早泄，舌淡，苔白，脉沉细。

1.3 纳入病例标准

凡具备①、⑤和②、③中任意1项者，纳入气滞血瘀证病例组；凡具备①、④、⑥、⑦和②、③中任意1项者，纳入非气滞血瘀病例组。

1.4 排除病例标准

①急性前列腺炎；②良性前列腺增生症、前列腺癌、神经源性膀胱、尿道畸形或狭窄及严重神经官能症；③以局部疼痛为主要表现的患者，应注意排除下腹、会阴、腰骶等部位的其它病变，如输尿管结石、膀胱结石、腹股沟疝、耻骨炎、精索静脉曲张、附睾炎、直肠疾病、腰背肌筋膜炎等。

2 研究内容和方法

2.1 研究内容

本研究是在中医理论指导下，参考气滞血瘀证的中医诊断标准的四诊内容确定量化标准的候选相关因素；应用统计比较方法选定相关因素；应用条件概率换算方法建立相关因素赋分表；应用最大似然法确定量化诊断阈值，根据临床流行病学试验研究方法进行量化诊断标准的回顾性和前瞻性检验，为精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的宏观辨证提供数理统计学依据。

转贴于

2.2 具体研究方法

2.2.1 资料收集

对照前述中医诊断及证候诊断标准，结合临床收集的病例，设计了包括精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证常见的17个量化标准候选因素，每个患者可按各脉症出现与否分别以“+”、“-”符号表示，结果见表2。

2.2.2 量化标准相关因素筛选

为了筛选量化标准相关因素，我们将上述17个四诊指标作为候选相关因素进行χ2检验，其中头晕眼花、阴囊湿痒、脉沉3项在2组间比较无统计学差异(P>0.05)，故此3项从表中略去，其余14项在气滞血瘀证与非气滞血瘀证之间的差异有统计学意义(P

2.2.3 建立量化标准相关因素赋分表

将量化标准的相关标准作为赋分项目，首先根据其出现率利用条件概率换算公式：指数值＝(log条件概率＋1)×10，将条件概率转换成指数值，见表3。表2 四诊指标2组患者出现情况及各条件概率[例(略)]表3 条件概率与指数值对应关系表（略）

为了临床应用方便，我们将上表的指数值进一步简化为精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的计量诊断赋分值。由于诊断指数表在判别时只考虑不同指数和相对大小，故可根据每个指标不同表现时的气滞血瘀证的相对指数，即气滞血瘀证指数减去非气滞血瘀证指数进行数据转换，简化得分，建立精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证计量诊断赋分表。见表4。 表4 精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化标准相关因素赋分表（略）

2.2.4 确定诊断阈值

应用最大似然判别方法确定精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化诊断阈值。假设在开始诊断时，诊断表中每一指标均为“-”，将表4中气滞血瘀证的14个指标“-”时的指数相加得气滞血瘀证的指数和为77，同法得非气滞血瘀证的指数和为102，这时气滞血瘀证的相对指数和为25，也就是气滞血瘀证的“+”指标得分相加须大于25(即26)，才能作出精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的诊断，因此，26即是气滞血瘀证的诊断阈值。临床患者就诊时，按表5的指标分值相加，若得分和等于或大于26，则气滞血瘀诊断成立。 2.2.5 量化诊断标准检验 我们根据诊断性试验的评价原则，通过计算敏感度、特异度、粗符合率、错判率及阳性似然比，对建立的量化诊断标准进行回顾性和前瞻性检验。

2.2.5.1 量化诊断标准回顾性检验

用建立的量化诊断标准和气滞血瘀证参考标准分别对所纳入的366例病例进行诊断，以后者为参照，对建立的量化诊断标准进行回顾性检验。见表5。表5 精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化诊断标准回顾性检验(略)

2.2.5.2 量化诊断标准前瞻性检验

用建立的量化诊断标准和气滞血瘀证参考标准，分别对组外精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证35例，非气滞血瘀组31例进行诊断，以后者为参照，对建立的量化诊断标准进行前瞻性检验。见表6。表6 精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化诊断标准前瞻性检验（略）

根据表6数据进行如下指标的检验：

敏感度{a/(a＋c)}＝33/(33＋2)＝94.29%

特异度{d/(b＋d)}＝28/(3＋28)＝90.32%

粗符合率(a＋d/a＋b＋c＋d)＝33＋28/33＋3＋2＋28＝92.42%

错判率(b＋c/a＋b＋c＋d)＝3＋2/33＋3＋2＋28＝7.58%

阳性似然比{a(b＋d)/b(a＋c)}=33(3＋28)/3(33＋2)＝9.74

3 讨论

最大似然判别法是中医学证候计量诊断中常用的方法，最早由英国学者费月尔提出，是以概率为基础，通过对以往大量病例的统计运算，得出相应的症状表现诊断指数；将这些诊断指数与具体病例的表现症状相对应，累加其诊断指数得出代数和，从而得出量化诊断的结果。以最大评分数值作为该病的诊断近似评价依据。将思辨性描述和宏观概括过渡到以实验研究为主，高层次的分析与综合相结合是中医现代化的必由之路，其实质是解决客观化与定量化的问题。袁氏等[6]以中医心病气血辨证中的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证为观察对象，从临床观察心血管疾病四诊指标入手，运用数理诊断最大似然法对中医心病气血证候进行了计量诊断研究，建立了“计量诊断指数表”。根据指数表计算病证积分，心气虚、心血虚、心脉瘀三证的回代检验符合率(%)分别为92.70、93.20、94.98，前瞻检验的符合率(%)分别为84.61、81.82、87.50。侯氏等[7]在流行病学调查的基础上，应用最大似然法，以肝胆湿热证辨证参考标准进行辨证，根据相关因素在肝胆湿热证组和非肝胆湿热证组出现状况的差异对相关因素进行赋分，并以此为基础建立量化诊断标准，对量化诊断标准进行检验，建立程度分级标准。结果原发性肝癌肝胆湿热证量化诊断标准为26分，其回顾性和前瞻性检验的敏感度、特异度、准确度均在90%以上，阳性似然比分别为12.68和11.78，认为其具有一定的临床价值。

目前，最大似然法在中医证候量化诊断中的应用较多，应用最大似然法计量诊断需要具备2个条件：首先是要有足够的病例，调查样本大，得出的症候频率才可能较为稳定；其次，用作鉴别辨证的评价指标要多，指标多则诊断准确率高。

一个证候量化诊断标准要有明确的、计量的相关因素及诊断阈值，在临床应用中才能根据相关因素积分多少判断有否这种证候出现。因此，我们将研究分为筛选相关因素、为相关因素赋分、确定诊断阈值3个部分。笔者对精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证366例病例的回顾性研究，使用χ2检验和最大似然法等统计学方法，建立了判别数学模型——计量诊断赋分表，初步实现了精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的计量诊断。慢性前列腺炎气滞血瘀证的量化诊断阈值为26。即患者总体就诊情况按诊断表中的各项指标分数计分，得分之和等于或大于26时，患者的气滞血瘀证诊断成立。同时，参考诊断性试验的评价原则，对建立的量化标准进行回顾性和前瞻性检验，其敏感度、特异度、粗符合率、错判率及阳性似然比分别为：94.64%、88.89%、91.53%、8.47%、8.52；94.29%、90.32%、92.42%、7.58%、9.74。说明该表具有较好的判别效果和一定的临床实用性。该计量诊断赋分表的建立，为临床治疗气滞血瘀证慢性前列腺炎提供了科学的依据，应用方便、易于掌握，同时也为本病其他证候研究提供了方法学基础。

参考文献

[1] 贾金铭，马卫国.中西医结合治疗慢性前列腺炎的思路[J].中华男科学杂志，2005，11(8)：563－565.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1995.42－44.

[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.5.

[4] 陆德铭.中医外科学[M].第6版.上海：上海科学技术出版社，1997.6.

慢性病概述篇5

咽炎是咽粘膜及其淋巴组织的炎症。在临床上是一种常见病、多发病，起病急，发展快，在常规的药物治疗中，比较顽固，且反复发作。一年四季均可发生，以冬春季多见，中年人的发病率较高。蒙医药对咽炎治疗有着独特的组方及临床效果显著。笔着就论述了蒙医药对咽炎的概念、发病机制、辩证分型、实施治疗及临床研究等方面概况综述如下：

1 概念

蒙医学认为咽炎属于“浩来音（咽喉部）血希拉热性病”范畴。蒙医认为，咽炎主要由三根相搏引起，致咽喉、鄂部及吞咽部灼热发痒，继而流鼻涕、咳嗽打喷嚏，重者为咽喉红肿、声音嘶哑、吞咽困难等症状的疾病1，2 。咽疫、喉疾、喑哑是蒙医临床常见咽喉病。现代医学的急慢性咽炎、急慢性扁桃体炎、急慢性喉炎及祖国医学的喉痹等都在蒙医咽炎的范畴。

2 发病机制

本病系体内三根失调而相搏所致的咽喉部热性病。主要有气候反常而寒热交搏，起居失当，居住潮湿，劳累过度，受惊恐，长时间在强烈日光下或高温环境中劳动，睡眠不足等均能影响体内三根、七素之正常生理活动，导致血希拉热攻于咽喉部而诱发本病3。

3 辩证分型4

蒙医分为以下两类：

3.1 血希拉型

临床表现为咽喉部干燥、灼热疼痛或吞咽不适、咳嗽咳痰、有的还声音嘶哑、出现热症脉象。

3.2 巴达干赫依型

临床表现为咽喉部干、不适、瘙痒、咽部异物感、痰多、但咳嗽时不容易咳出、有的还出现呕吐。

4 实施治疗4

4.1 治疗原则

应使其热趋成熟、清热，调理体素为原则。

4.2 药物疗法首先多饮开水，反复给查干汤、额尔顿-7汤将其热成熟。

4.2.1 血希拉型首选乌兰-13汤或八贵散及上述药或高勒图宝日-35味散、高勒图宝日-6味散，如果合并粘加呼和嘎日迪-9味丸、嘎日迪-5味丸、巴特日-7味丸，一日两次口服。

4.2.2 巴达干赫依型选朱冈-25、高勒图宝日-25味散、呼和嘎日迪-9味丸，根据病情加其他蒙药。

4.3 饮食疗法

4.3.1 宜用饮食：味苦、涩、性凉、软食。如：稻米、玉米面、豆类、鱼类、海产品、瘦肉、新鲜水果、绿色蔬菜等。

4.3.2 忌用饮食：味辣、咸、热锐、煎炸的、腻味性饮食。如：葱、大蒜、辣椒、油条、炸糕、烟酒、胡椒粉、过咸及腌制制品等。

4.4 外治疗法

必要时选择舌脉和腕脉进行放血疗法。

4.5 起居疗法及防治

4.5.1 适宜起居及防治：安静、舒适、无污染的环境中休养。积极治疗感冒，戴口罩，搞好个人及周围环境卫生，多参加运动锻炼身体。

4.5.2 禁忌起居： 长时间在强烈日光下或高温环境中劳动，热炕上睡觉等。

5 临床报道

吉格木德5等报道，以蒙药诃子四味散为主方，在临床上治疗慢性咽炎患者21例的结果：痊愈17例，占80.9%；好转3例，占14.3%；无效1例，占4.8%，总有效率达到95.2%。莫日根6等蒙药十五味白花龙胆散治疗急慢性咽炎36例患者中在不同型期根据病人本身各自不同情况给药结果：疗程最短七天，最长25天，其中痊愈的28例，显效7例，无效1例，总有效率97.2%。乌力吉特古斯7等蒙药咽炎灵胶囊治疗急慢性咽炎50例临床观察中总有效率达到92.3%和91.8%。单纯使用蒙药复方对咽炎的治疗效果也不错，但与其他蒙药复方或西药联合用药能提高其疗效。关俊8等采用蒙药邦占召阿、古日古木朝各和西药病毒唑、青霉素、地塞米松结合治疗急慢性咽炎30例，经治疗后急性炎症12例，临床治愈11例，慢性炎症18例，临床治愈13例。好转：急性炎症1例，慢性炎症4例。无效：慢性1例。李景武9等蒙西医结合治疗慢性咽炎的临床观察结果：治疗组（蒙西医结合）和对照组（西医治疗组）的痊愈率84%和61%，治疗组的痊愈率明显优于对照组（P﹤0.05）。蒙西医结合比单纯应用蒙药或单纯西药往往得到明显的疗效。

6 展望

咽炎虽不是当前危害人类健康的主要疾病，但是临床上起病急、发展快、反复发作的多发病。由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致理化因子、生物因子吸入等因素咽炎的发病率明显增多。蒙医学认为咽炎主要是“楚斯” 、“希拉” 、“粘”攻于咽喉引起。主要用清热、解毒、利咽喉、理气、祛痰的邦占-15味散、高勒图宝日-6味散、高勒图宝日-11味散及“粘”消肿止咽喉疼痛作用的呼和嘎日迪-9味丸等临床疗效很好。而且蒙药的来源广泛、分布广、副作用少、制药方法简便、疗效快等优点，但目前仍有一些问题没有解决：蒙药剂型改革、有效成分提取、新药研发。伴随整个医学科学的蓬勃发展，新的技术不断涌现，古在今后几年内希望蒙医学、祖国医学及现代医学加强交流与合作，互相学习，取长补短，总结出一套最有效的治疗方案，更好的为患者服务。

参考文献

[1] 斯琴，宋格勒图，布仁达来，巴图.蒙医蒙药名词简解（蒙文版）[M]呼和浩特：内蒙古出版社，1999：183.

[2] 蒙医学编辑委员会.中国医学百科全书（汉文版）[M]上海：上海科学技术出版社，1992：110.

[3] 蒙医学百科全书编辑委员会.蒙古学百科全书 医学卷（蒙文版）[M]呼和浩特：内蒙古人民出版社，2002：692-693.

[4] 乌仁图雅.蒙医耳鼻喉科学（蒙文版）[M]呼和浩特：内蒙古人民出版社，2008：94-96.

[5] 吉格木德.蒙药诃子四味散治疗慢性咽炎21例总结[J]，中国民族医药杂志，1999，1（1）：23.

[6] 莫日根.蒙药十五味白花龙胆散治疗急慢性咽炎36例[J]，中国民族医药杂志，2010，1（7）：24.

慢性病概述篇6

慢性肝病包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪肝、肝硬化等，临床上对于这些疾病多采用肝穿病理及生化指标等进行疗效评价，肝穿为一有创性评价方法，生化指标的变化有时又不能真正反映患者的感受与病情，因此，客观的评价指标仍在探索之中。本研究采用量表研制的相关策略和方法，编制了符合我国人文特点及语言习惯的慢性肝病患者自评量表，现报道如下。

1 量表形成过程

1.1 设立研究工作组

研究工作组由10人组成的议题小组、8人组成的核心小组及4人组成的工作小组构成，包括多个学科和专业的临床医生和生命质量研究者。

1.2 测定概念的定义与域的确定

以WHO生命质量的概念及其构成[1]为出发点，并参考Ferrell等[2]和Bonomi等[3]对健康相关生命质量(health related quality of life，HRQOL)的理解来确定慢性肝病自评量表的概念。Bonomi等[3]认为，健康质量评价不仅包括特定症状或现象的发生，或承受特定症状或现象的能力，而且包括对该领域的关心和满意度。因此，我们确定从3个领域进行评价：①症状与身体不适感受；②心理状况与情感；③社会功能。每个领域下又细分为2～4个亚域，并对每个领域和亚域的内涵进行了说明和规定。其中躯体功能包括疼痛感知、睡眠、食欲、精力等，心理功能包括认知、情绪、自我意识、应对方式等，社会功能包括工作、家庭、社会支持、经济状况等。

1.3 指标筛选

1.3.1 指标来源

为获得反映慢性肝病患者临床表现的指标，我们做了以下三方面的工作：①查阅文献资料。检索现代国内外文献数据库，参考古代及现代书目，参考乙型肝炎等相关病种量表及生命量表，获取慢性肝病相关症状、心理及社会参与等方面的信息。②参考既往研究资料。本研究回顾了课题组已收集的1 586份慢性乙型肝炎的病例，总结该病患者的表现及特点，获得了慢性乙型肝炎患者症状由高到低出现的频率。这些信息的获取，为项目访谈内容的制定提供了依据。③访谈资料。为了了解慢性肝病患者症状、心理情感及其所关注的社会问题，本研究拟定了慢性肝病访谈提纲，采取面对面的形式，选择62例慢性肝病患者进行了访谈。通过对被访者进行有关自身感受及表现特点的了解，探讨慢性肝病在人群中的表现形式及特征，分析被访者对不适的具体表现时的用词习惯，以便研制的慢性肝病自评量表适合中国的本土文化背景。经以上分析，确定96个指标与慢性肝病有关。

1.3.2 指标筛选

将上述确定的96个指标进行优选，以便能达到合适的指标数量。本量表既要具备患者自评的功能，又要反映疗效的变化，因此，我们选择指标的依据是：①出现频率高；②与肝病相关性好；③反映疗效变化；④除外诊断意义上的指标。根据以上原则，经议题小组和核心小组讨论，发挥专家作用，进行逐个指标征求意见和认真讨论，删除了一些意义相对不太重要的指标，最后形成量表指标30项，其中躯体症状域15项：疲倦、睡眠障碍、头昏、食欲下降、气短、异常部位的出血、皮肤瘙痒、腹胀、肝区胀闷不舒、肝区疼痛、异常的口感、眼睛干涩、腹痛、恶心、不耐疲劳；心理情绪域7项：心烦、悲观、多疑、情绪低落、易激动、精神不能集中、对疾病康复存在信心不足；社会参与域8项：社会交往受到了影响、交往中缺乏主动性、担心疾病影响工作和升迁、担心疾病影响家庭生活、担心增加家庭经济负担、担心家人嫌弃自己、娱乐活动的能力差、精力不足。

1.4 形成条目池

在上述研究工作基础上，将指标转换成具体的测试条目，并组织专家论证，进一步确定条目是否能反映测试内容。此外，为了提高量表的信度、效度，对于同一测试内容，编制了不同表达方式的测题，而且为了避免被试答题时的惯性思维，不将内容相近的词条编排在一起。按照上述条目组建的依据，编制出38项条目。

1.5 形成初步量表

各条目按其等级指标从没有、较轻、较重、严重到非常重5级依次计0～4分，使其能反映患者不同病症状态及严重程度，各因子分数按累积得分法计算。对慢性肝病患者、医生、护士等共36人进行问卷调查与访谈，以了解量表条目语气是否委婉、表述有无歧义或是否容易理解、有无补充的新条目等。将问卷回收，并对有些条目进行语气、表述方面的修改后，得到包含30个条目的初步量表。

1.6 量表预试分析及条目筛选

于2007年8月15日－2007年9月15日在中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院西苑医院、北京市中医医院、北京中医药大学东方医院4家医院收集207例慢性肝病患者作为量表预试研究对象，其中慢性乙型肝炎150例、慢性丙型肝炎8例、酒精性肝炎5例、脂肪性肝炎24例、肝硬化代偿期20例；样本中男性146例，平均年龄(49.16±11.30)岁；女性61例，平均年龄(48.02±12.80)岁。调查者以医生的身份出现，作简单的解释和说明后，将上述形成的初步量表发给患者填写，等待其完成后收回并检查有无漏项。采用4种条目筛选方法[4]进行筛选。①变异度法：计算各条目标准差(各条目量纲相同，直接用标准差反映变异度)，并删除小于1者。②相关系数法：计算各条目与其领域得分的相关系数r，删除相关系数低于0.5的条目。③因子分析法：进行因子分析，提取特征根大于1的因子，并作方差最大旋转，删除在各因子上载荷系数(factor loading，FL)均较小(即最大的因子载荷系数小于0.5)的条目以及在2个或2个以上因子上载荷系数相近的、无特异性的条目。④系统聚类分析法：采用系统聚类法把条目聚为3个类别，删除每类中相关系数平方的平均值最小的2个条目。

2 结果

采用上述207例慢性肝病的数据对共性模块进行条目的筛选，根据以上4种条目筛选方法，至少3种方法选出者为必选条目。结果需要修改的条目有4条：分别是第5、7、8、14条。针对要修改的条目，再次召开专家小组会议，提出条目修改意见，并将上述筛选所得到的共性条目和特异条目组合，进行最后一次讨论。临床专家建议：第5条“您感到气促、或气短吗？”可能存在理解上的问题，气促与气短含意不一样，建议改成“您感到气短(少气不够用)吗？”。第7条“您是否有皮下、齿龈、鼻等部位的出血？”可能存在理解上的问题，患者可能理解为同时存在皮下、齿龈、鼻等部位的出血，建议改成“您是否有皮下、齿龈或鼻等部位的出血？”。第8条“您是否感到皮肤瘙痒？”仅43.5%的人回答“无”，说明本条症状比较常见，建议保留。第14条“您有腹痛吗？”回答“无”的人占76.3%，说明本条症状在慢性肝病中不多见，且易受其他病的干扰，建议取消。第17条“您感到悲观吗？”与第19条“您觉得自己情绪低落吗？”含意一致，建议取消第17条，保留第19条。第1条“您感到疲倦吗？”易产生误解，分不清体力还是精神，建议改成“您在体力上感到疲劳吗？”。第30条“您觉得精力不足吗？”应为躯体症状域，指精神上易于疲劳。最后得到了一个包括3个领域共28个条目的慢性肝病患者自评量表，具体结构见表1。表1 慢性肝病自评量表（略）

3 讨论

本研究的量表编制策略是：以WHO对于生命质量量表的定义为基础，参考国内外已有量表的开发经验，根据量表开发的一套程序和方法来研制适合我国文化的慢性肝病患者自评量表。在量表的研制过程中，我们参考了公认并应用较为广泛的肝病普适性量表，如Younossi等[5]近年推出的慢性肝病特异性量表(Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ)，该量表注重慢性肝病患者生活质量的测评，而对患者社会参与能力的评价较欠缺。我们结合我国的实际情况，广泛听取议题小组尤其是临床肝病专家和慢性肝病患者的意见，提出共性模块条目池，保证了量表条目的有效性与代表性。在筛选过程中，既有定性访谈、讨论，也有定量的测定分析，并采用了4种统计分析方法，从96个与慢性肝病有关的指标中筛选出28个条目。该量表覆盖了躯体功能、心理功能、社会功能3个方面，比较全面地反映了量表的内涵，且语言通俗易懂、容易理解和回答，具有较好的内容效度。国内尚没有采用此种编制策略来开发慢性肝病患者自评量表的报道。本文报道的只是量表形成中的阶段性结果，即理论构架设计、条目筛选和量表的形成过程。对该量表的信度、效度、反应度等方面的考评将作进一步研究。

参考文献

[1] The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL)：devolvement and general psychometric properties[J]. Soc Sci Med，1998，46(12)：1569－1585.

[2] Ferrell BR， Dow KH， Grant M. Measurement of the quality of life in cancer survivors[J]. Qual Life Res，1995，4(6)：523－531.

慢性病概述篇7

糖尿病是一种常见的慢性终身性疾病，其发病率逐年升高。具有多种并发症，包括糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变等，其中糖尿病外周血管病变是糖尿病的主要慢性并发症，是糖尿病患者致伤致残的主要原因之一。本研究拟通过糖尿病外周血管病变患者各项临床指标的对比，探讨外周血管病变与其他糖尿病并发症之间的相关性。

1临床资料

（1）对象：我科2007年12月～2010年1月住院糖尿病患者52例，诊断外周血管病变者12例，不伴外周血管病变者40例。糖尿病外周血管病变的判定：踝肱指数＜0.9提示存在下肢动脉供血不足。将伴有外周血管病变者设为A组，不伴外周血管病变的糖尿病患者设为B组。

（2）方法：对A、B两组每个糖尿病患者测量/记录年龄、身高、体重、血压、病程、吸烟史、糖尿病家族史、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中等临床情况。

（3）统计学处理：应用SPSS14.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，如符合正态分布或经过对数转换后符合正态分布，则使用样本独立t检验或者方差分析；否则采用非参数秩和检验。计数资料用率表示，率的比较用χ2检验。

（4）结果：两组患者在年龄、肥胖积度上差异无统计学意义（P＞0.05），发生糖尿病眼病、糖尿病肾病及脑卒中的概率也相似。A组患者病程明显长于B组吸烟史、糖尿病家族史，血压较B组患者，其他并发症包括冠心病、神经病变也较B组增高，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的、常见的慢性代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因。外周血管病变是糖尿病的一个常见慢性并发症，目前认为该病是血管功能障碍、代谢紊乱、神经营养因子缺乏、氧化应激、基因变异等因素共同作用的结果。通常先引起患者感觉异常（感觉减退、缺失），继而导致足部溃疡、坏疽，以至截肢。因此，早期发现外周血管病变，给予适当的干预治疗，对糖尿病患者来说意义重大。

本研究结果发现，两组患者在年龄、肥胖程度上无明显差异，发生糖尿病眼病、糖尿病肾病及脑卒中的概率也相似。A组患者病程明显长于B组，多有吸烟史、糖尿病家族史，血压较B组患者高，其他并发症包括冠心病、神经病变发生率较B组高。对于预防糖尿病外周血管病变的发生，这项研究给了我们很大的提示：①既往有吸烟史的糖尿病患者，应及早戒烟；②病史超过15年、有糖尿病家族史、有高血压病史的患者应高度注意发生外周血管病变的可能，及早给予预防性干预措施；③已经发生冠心病、神经病变的糖尿病患者，应监测踝肱指数，尽早发现外周血管病变。

总之，糖尿病外周血管病变与多种因素、糖尿病多种慢性并发症均有一定的相关性，当糖尿病患者出现上述危险因素之一时，即应警惕发生外周血管病变的可能，监测相关指标，及早干预，尽量减轻外周血管病变带来的危害。

参考文献

[1]Greenland P，Abrams J，Aurigemma GP.Beyond

secondaryprevention：identifying the high－risk patient for

primary preven-tion：noninvasive tests of atherosclerotic

burden：writing groupⅢ[J].Circulation，2000，101：E16

[2]American Diabetes Association.Standards of medical carein

diabetes－2007[J].Diabetes Care，2007，30（suppl）：12

[3]Chmidt AM.Cellular receptors for advanced glycation

endproducts[J].Arterioscler Thromb，1994，14（15）：1521

[4]Radkin P.Risk factors for the development of

complicationsof diabetic complications[J].J Diabetes Comp，

慢性病概述篇8

【摘　要】本文从生存质量、慢性阻塞性肺疾病的概念，用于测量的常用量表及影响慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的因素和生存质量在慢性阻塞性肺疾病中应用等方面对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的研究作一综述。

关键词 生存质量；慢性阻塞性肺疾病；影响因素

慢性阻塞性肺疾病的患者由于疾病的迁延不愈、病情的痛楚困扰、肺功能的每况愈下以及营养状况和免疫力的下降等影响，导致患者劳动能力丧失，甚至日常生活不能自理，有的长期蜗居家中，逐渐与社会隔离。此外由于经济和家庭地位下降，对家庭的依从性增加，从而产生自卑、沮丧、无望和焦虑等精神症状，影响了患者的生存质量。 因此，COPD 的患者，提高生存质量是非常重要的。

1 生存质量

1.1 生存质量的概念

生存质量(Quality of Life, QOL) 最初是一社会概念，在1950 年由美国经济学家Calbalbraith[1] 首先提出。后来被应用于多个领域。从医学角度出发, 生存质量是一项以病人为中心的评价结果，对个体生理功能、心理功能和社会功能等健康状况的客观和主观满意度的综合评价指标。是一个多维度的概念，至少应包括躯体健康、社会健康和心理健康等方面。生存质量目前尚无一致公认的概念，WHO 将生存质量定义为“不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关状况的体验”[1]。被广泛使用的还有Levi 提出的“生存质量是对由个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好状态的一种综合测量，而测量结果是用幸福感、满意度或满足感表现出来”

1.2 QOL 的应用

QOL 是评价各种疾病，尤其是慢性疾病对患者影响的重要指标。在几种治疗使病人存活时间大致相等的情况下，应当选择使患者QOL 更高的治疗方法。对患者的治疗应该包括同时考虑到药物副作用以及预防以后出现严重并发症的治疗，即着眼于患者长期QOL 来确定治疗方案。QOL的评价还有利于评价护理措施的质量和有效性[4]。

2 慢性阻塞性肺疾病的概念

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease, COPD) 简称慢阻肺，是一种常见的慢性疾病，是由于慢性支气管炎或肺气肿所引起的以不完全可逆性气流阻塞为特征的一种疾病[2]。临床上多表现为咳嗽、咳痰或气促、胸闷。本病的发病率与死亡率均较高， 危害严重。1963年William 首次提出慢性阻塞性肺病这一概念。随着人们对其的不断认识，其病名也不断改进。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD) 将COPD 定义为: 一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，这种气流受限通常呈进行性发展，且伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。若有咳嗽、咯痰、呼吸困难和( 或) 危险因素接触史，都应考虑到COPD 的可能。肺功能是COPD 诊断的金标准，FEV1/ FVC<70% 和FEV1<80%预计值( 支气管舒张剂应用以后)，即可明确有不完全可逆的气流受限存在[3]。

3 COPD 患者QOL 的测量

3.1 总量表

总量表反映了个体总体的QOL，常分为若干部分，最后可得出一个总分，可以用来进行成本—效益分析。目前应用的量表有（1）疾病影响程度表(SIP) 已被用于许多治疗方法的评价，如持续性氧疗、抗抑郁疗法。有学者认为在轻中度病人中SIP 敏感性不高。（2）医学结局调查（MOS）：为调查者使用表。最近MOS 的作者设计了含有36 项的简短形式，称为MOS—36，已被广泛采用。此外还有健康质量指针（QWB）和诺丁汉健（NPH）自评量表（近来用于吸入性扩管药物的评价 ）。

3.2 特殊量表

疾病特异型测量工具注重与各种疾病相关的方面，但此类工具仅适用于某种慢性疾病。此类工具有：

（1）慢性肺疾病量表（CRQ）：是第一个用于COPD 的量表，不可用于哮喘。

（2）圣乔治呼吸疾病量表（SGRO）：

可用于COPD 患者和哮喘。共50 条，分3 部分：症状、活动和影响。每个问题得分从2—5 分。SGRO 可以追踪1 年以上QOL 的改变，并累加了疾病所造成的多个方面的改变[4]。SGRO 已被权重化。

（3）蔡映云等设计的COPD 患者生存质量问卷。此问卷共有35 项，分属4 个因子，即日常生活能力13 项；社会活动状况7 项；抑郁心理症状8 项；焦虑心理症状7项。根据质量高低依次分为1 ～ 4 分，分数越高表示生存质量越低。此外还包括耗氧量图表（OCD）、西雅图肺病量表(SeatheObstructive Lung Diease Questionnaire)、肺疾病生存质量量表（QOL—RIQ）、肺功能状态量（PFSS）。

4 COPD 患者生存质量影响因素

4.1 生活因素

谢高强等在对慢性支气管炎患者慢性阻塞性肺疾病发病影响因素的研究中发现，在COPD 患者中吸烟者肺功能下降速度远大于非吸烟者，肺功能的下降，可以导致有效呼吸降低，影响日常生活活动，从而影响COPD 患者的生存质量。有的研究也显示酗酒也可导致肺功能的下降，对生存质量也有一定的影响。此外，随着环境污染加重，COPD 发病率和病死率在发达国家和发展中国家都在上升。据我国1992 年对农村10 万人群的抽样调查, 15 岁以上人群CO PD 患者患病率为3.0% [4]。张金良等在北京的调查发现, 空气质量指数与人群COPD 的死亡率存在显著的正相关, 空气质量指数每增加10, 人群COPD 的死亡率夏季和冬季分别升高2.23% 和3.68%。此外, 室内空气污染也可造成COPD 患病率升高, 有研究表明, 厨房烹调产生的油烟与COPD 发生有着密切的关系。这些资料提供了一条重要线索, 空气污染可能是COPD 发生的重要因素之一。

4.2 心理因素

张丽梅在对50 位住院慢性阻塞性肺疾病患者的研究中发现抑郁的程度越高，COPD 的发生率就越大。同时还有一些研究得出了心理社会因素在COPD 的发生、演变中起着重要的作用, 影响病人的生活质量。

4.3 社会因素

社会支持是相互交汇网络，是动员社会资源用以提高患者健康水平的一种方法。适当的社会交往、乐观豁达的精神状态是获取社会资源的基础。COPD 病人由于长期承受慢性不可逆性的病痛折磨以及心理症状困惑, 造成社会活动减少或限制，对生活缺乏自信的情感，以至对社会支持的索取和主观体验均低于健康人群，因而社会支持状态可影响COPD 患者的QOL。

5 结语

COPD 患者QOL 的评估已成为医学领域中一项新的研究课题，受到广泛的关注和重视。影响COPD 患者QOL 的因素很复杂，科学评估COPD 发病的影响因素,对COPD 患者的QOL 的提高和预防具有重要意义。

（通讯作者：柳明仁）

参考文献

[ 1 ] P a u w e l s R A , B u i s t A S , C a l v e n yPMA.et a1.Global strategy fort h e d i a g n o s i s , m a n a g e m e n t a n dprevention of chronic obstructivepulmonary disease. Am J RespirCrit Care Med,2001,163(5):1256-1276.

慢性病概述篇9

世界卫生组织(WHO)在其《》中对健康下了这样的定义：“健康不仅是没有疾病和虚弱，而是身体、心理和社会适应处于完全的完满状态”。这是对健康的比较全面的认识，有着深刻内涵和现实意义，表明人们传统的健康思维发生了变化，明确了只有具备躯体健康、心理健康、社会良好适应能力以及后来又提出的道德健康，才算得上是真正意义的健康。

1亚健康

20世纪80年代中期，前苏联N·布赫曼(Berkman)提出亚健康(sub－health)的概念，即指机体处于健康和疾病之间的一种状态，是非特异性的疾病前状态或特异性疾病临界状态，即人体活力减退，反应能力降低，适应能力下降，生理功能减弱的状态，无器质性疾病的一些功能性改变。

以WHO四位一体的健康新概念为依据，亚健康可划分为：①躯体亚健康。主要表现为不明原因或排除疾病原因的体力疲劳、虚弱、周身不适、下降和月经周期紊乱等；②心理亚健康。主要表现为不明原因的脑力疲劳、情感障碍、思维紊乱、恐慌、焦虑、自卑以及神经质、冷漠、孤独、轻率，甚至产生自杀念头等；③社会适应性亚健康。突出表现为对工作、生活、学习等环境难以适应，对人际关系难以协调，即角色错位和不适应是社会适应性亚健康的集中表现；④道德方面的亚健康。主要表现为世界观、人生观和价值观上存在着明显的损人害己的偏差。

按照亚健康概念的构成要素分类：①身心上有不适感觉，但又难以确诊的“不定陈述综合征”；②某些疾病的临床前期表现(疾病前状态)；③一时难以明确其病理意义的“不明原因综合征”，如更年期综合征、神经衰弱综合征、疲劳综合征等；④某些病原携带状态；⑤某些临床检查的高、低限值状态，如血脂、血压、心率等偏高状态和血钙、血钾、铁等偏低状态等；⑥高致病危险因子状态，如超重、吸烟、过度紧张、血脂异常、血糖、血压偏高等。

按身体的组织结构和系统器官分为神经精神系统、心血管系统、消化系统、骨关节系统、泌尿生殖系统、呼吸系统、特殊感官等亚健康状态。谢雁鸣等通过设计《亚健康人群中医基本证候调查问卷》，分析亚健康状态亚型人群的症状特点，结合医学知识，把亚健康归纳为心理性亚健康、疲劳性亚健康、睡眠性亚健康、胃肠性亚健康、体质性亚健康、疼痛性亚健康和其他型亚健康等7个亚型。

亚健康状态是国际医学界提出的一个新概念，它标志着对疾病的策略从治疗转向预防的一个根本性转变。目前，对亚健康状态的研究已经成为一个由医学、心理学、社会学、哲学、人文科学等多学科交叉的最前沿的有关人类健康的边缘科学，综合各种方法进行亚健康状态的防治具有重要的意义。

2疲劳

疲劳是亚健康状态中的最常见症状，是因体力、脑力消耗过多、劳动过度、刺激过强等非病理原因引起的反应能力减弱、工作效率下降时的机体状态，也是长时间负荷过重而出现的一种生理现象，分为脑力疲劳与体力疲劳2个方面。

2.1西医对疲劳的认识

机体的任何活动都要消耗能量，机体内的能量来源于葡萄糖、脂肪和蛋白质等营养物质在细胞的线粒体中和氧结合后，发生氧化还原反应所释放的能量，这些能量被储存在ATP中，供细胞进行各种生理活动使用。在正常情况下，葡萄糖、脂肪等营养物质和氧完全反应，生成二氧化碳和水，通过呼吸或泌尿系统，及时排出体外。当机体进行长时间或高强度的活动时，相应的功能器官就需要大量的能量来维持这种活动。这时线粒体中生成能量的氧化还原反应速度加快，氧供应相对不足，营养物质不能被完全氧化成二氧化碳和水，而是生成大量的乳酸、氨、尿素和二氧化碳等物质，而且由于疲劳机体清除能力降低，这些物质还会在组织中堆积过多，会使组织细胞中毒，出现肌肉酸痛或头晕、头痛等体、脑疲劳症状，进入体液，运行全身，会进一步刺激中枢神经系统，产生全身性疲劳反应。因此，这些物质被统称为“疲劳毒素”。

当机体内“疲劳毒素”产生过多，“疲劳毒素”首先在疲劳组织细胞中堆积，给疲劳组织中的细胞造成损害，进人体液后，造成体内环境的污染，使全身的细胞都受到损害。

(1)“疲劳毒素”对脑组织的损害：“疲劳毒素”在大脑内堆积，能损害脑神经细胞，轻则出现犯困、头昏、头痛、记忆力下降；重者可诱发脑神经细胞凋亡。近年来研究表明，细胞凋亡导致神经元丢失，是老年性痴呆的病理基础。

(2)“疲劳毒素”对心血管系统的损害：“疲劳毒素”对心肌细胞有毒害作用，从而出现胸闷、气短、心慌，心电图可见各种心律不齐，以及sT段改变等。进入血液中的“疲劳毒素”会损害血管上皮细胞，使血小板和胆固醇很容易在血管壁上沉积，导致动脉粥样硬化、冠心病、脑血管硬化，心、脑血管意外可以致命。

(3)“疲劳毒素”对免疫系统的损害：“疲劳毒素”进人体液，运行全身，在脾脏、淋巴组织中过度堆积，将导致T细胞功能下降，白细胞介素、a-干扰素等免疫因子生成减少，自然杀伤细胞的数目和活性都有所下降，削弱了机体抗病能力。

(4)“疲劳毒素”对肝脏的损害：肝脏是人体重要的解毒器官，很多“疲劳毒素”都需要在肝脏中解毒、代谢，因此“疲劳毒素”在肝脏中的浓度是很高的，对肝脏的损害是最大的。长期高浓度的“疲劳毒素”可诱发肝细胞凋亡或被动死亡。

另外，“疲劳毒素”对泌尿系统、皮肤肌肉组织有不同程度的损害。“疲劳毒素”可导致肾小管受损，出现蛋白尿、血尿等；毒害肌细胞，出现肌肉酸痛、肿胀、疲乏无力等症状；在皮肤中堆积，使皮肤细胞中毒，使皮肤变黑和粗糙。

疲劳不仅损害机体的健康，导致疾病，而且能使机体早衰，缩短人的正常寿命。如科学家Harman发现“疲劳毒素”中的氧自由基及其诱发的氧化反应长期毒害的结果是引起生物衰老的重要原因。

社会发展和医学进步使“疲劳”被纳入疾病的范畴。然而，并非所有的疲劳表现都是病态，只有过度、过久的疲劳，即慢性疲劳综合征，才被美国CDC(CentersforDiseaseControl，疾病控制中心)正式命名为一种疾病。

2.2中医对疲劳的认识

疲劳属中医学“虚”、“虚劳”等范畴，为中医临床中的常见症状，包括体劳、心劳和房劳。在中医古籍中常被描述为“懈怠”、“懈惰”、“四肢劳倦”、“四肢不举”及“四肢不欲动”等，在现代中医临床中多用“周身乏力”、“四肢倦怠”、“神疲乏力”等描述。

《黄帝内经》中已认识到产生疲劳的原因是多方面的。《素问·宣明五气》中关于“五劳”的记载指出：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”劳则气耗，劳则气伤，认为各种活动过度均可引起疲劳。《灵枢·大惑论》云：“故神劳则魂魄散、志意乱。”指出思虑过度可导致疲劳。《素问·举痛论》：“有所劳倦，形气衰少”；《素问·四时刺逆从论》：“夏刺经脉。血气乃竭。令人解欹”。指出气血不足是产生疲劳的基础。

肝主筋，《素问·五藏生成论》云：“诸筋者皆属于节”，《说文解字》中对筋的解释为“筋，肉之力也。”均指出筋是连接关节和肢体运动的重要组织。《素问·上古天真论》云：“七八，肝气虚，筋不能动”。《素问·五藏生成论》：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能摄”，肝木受邪后“肃杀而盛，则体重烦冤”都指出肝藏血主疏泄的正常功能是人体活动能力的重要保证。脾主肌肉四肢，“脾病者身重”、“脾气虚则四肢不用”，可见，脾之气血与疲劳的产生密不可分。《黄帝内经》论述“肾足少阴之脉”、“是主肾所生病”，“各脉者肾也……太过则令人懈惰”。《灵枢·海论》云：“肾虚，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”提示肾阴、肾阳之盛衰也是引起疲劳的关键因素。

综上所述，基于脏腑学说，疲劳的产生主要归为肝脾肾三脏功能失调，正如《素问·示从容论》所云：“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤”。

3疲劳慢性疲劳综合征与“过劳死”

鞠宝兆认为疲劳有健康性疲劳、亚健康性疲劳及慢性疲劳综合征的不同发展阶段。疲劳发生的第一阶段是以肝的调节失职为主，表现为生理性疲劳；第二阶段以肝脾失调为主，气阴轻度耗损，呈现亚健康性疲劳的次临床状态；第三阶段发展为脏腑功能劳伤，气血阴阳亏损的慢性疲劳综合征，形成多种慢性衰弱征象的疾病性疲劳。亚健康性疲劳，也称为生理性疲劳(体力性疲劳)和疾病性疲劳(疲劳综合征)的中间状态，这种状态的进一步发展，必将导致五脏机能失调，精气血耗损，特别是先天之本的肾和后天之本的脾功能明显衰弱，出现慢性疲劳综合征、过度训练疲劳综合征，发生病理性疲劳的虚损、虚痨病变。

慢性病概述篇10

中图分类号：R259.752

文献标识码：A 　文章编号：1673-7717(2007)12-2477-04

近年来，人们已经认识到：“由于肝纤维化的形成和发展是一个复杂的过程，其病理因素呈现多元化，且相兼为患，其治疗也非一法一方一药能解决”。那么，从慢性肝炎合并肝纤维化到发展为肝硬化这一较为漫长的过程中，不同病理因素之间的转化关系以及其间的邪正盛衰转化关系如何等等，尚有许多问题缺乏深入的研究探讨。笔者曾针对中医研究本病的有关现状进行了分析和思考，并从病理因素角度提出了“湿热瘀毒是肝纤维化形成的始动因素”及“湿热瘀毒证”等概念。湿热瘀毒证作为全国名老中医周仲瑛教授首倡“瘀热相搏证”的主要子证，已列为国家973计划研究课题内容。笔者进一步探讨其机制，以冀广大同道能够重视深入研究有关肝纤维化的中医基础理论有关课题。

1.关于“湿热瘀毒证是慢性肝炎肝纤维化始动环节假说”的提出

1.1立论背景 一般认为，慢性肝炎肝纤维化的病机特点是“本虚标实”，湿热疫毒是肝纤维化的主要致病因素、并贯穿疾病的始终，是本病的始发因子和持续活动因素，瘀血阻络则是重要的病理基础，其病理过程是由实而虚、由气及血、由轻到重的动态变化过程，并且沿“湿－热－毒－郁－瘀－虚”来阐释，较早且普遍认可的病机概括是“湿热未尽兼血瘀，肝郁脾肾气血虚”和“正虚血瘀”。这些认识使得中医在防治肝纤维化理论研究方面上升到新的高度。此前，国内外中医主要对“活血化瘀法”和“扶正化瘀法”在防治肝纤维化方面的基础和临床研究，并取得了一定的进展。但在临床上，笔者深感把“活血化瘀法”或“扶正化瘀法”作为慢肝肝纤维化的主要治法则略显简单化，没有完整反映出肝纤维化病机的本质特点，“正虚血瘀”的表述忽略了湿热等重要病理因素在肝纤维化形成和加重过程中的作用地位。已知包括清热解毒、凉血化瘀、疏肝健脾、补肾、软坚等法在内的研究报告不断推出，但较少有研究不同病理因素之间及其相关治法之间的相互联系如何。

笔者认为，对于有哪些因素促使了肝病血瘀证的形成?血瘀形成之后这些病理因素是否还继续存在?血瘀作为新的致病因素又会有哪些新的病理产物?所谓“扶正”的内在含义和应用时机如何?等等，似乎都需要今后更深入的探讨。众多报告中都有“湿热未尽”并“贯穿疾病始终”的表述，但同时又把肝纤维化归属于血瘀，显示“湿热”作为主要的致病因素有持续存在的性质，但忽略了湿热与血瘀是肝纤维化共同的基本的病理因素特点，也忽略了“湿热”在形成原因或内涵上是动态变化的特征。近年来，笔者欣喜的看到，姚乃礼教授等提出肝纤维化属于络病的有关阐述，对本病的邪气所处病位有了明确认识，当是对本病理论上的重要创新之一。

1.2立论基础 课题组经过多年临床研究，提出“湿热瘀毒是肝纤维化始动因素和关键环节”假说，该假说的提出主要是基于以下几点认识：①感受病毒(疫毒)并非是肝纤维化的直接因素，继发的反复或持续的肝损伤才是肝纤维化形成和加重的关键因素。在临床可以发现，每当患者出现肝脏炎症活动明显时，其病机特点多是表现为“湿热毒蕴、瘀热在里”为主，而“正虚”常常在邪气不甚炽盛时才显露出来。进一步研究发现，慢肝各病理因素之间并非孤立存在，而是相互孽生、相互影响，进而相互胶着形成“湿热瘀毒证”。因而提出，持续存在、不同程度的“湿热瘀毒证”是慢性肝炎肝纤维化的主要病证特点，只是在不同阶段、不同时期呈现或轻或重的特点。②“湿热瘀毒证”标志着在慢肝病程中邪正交争的病理特点，只是不同阶段程度不同而已。慢肝正虚是“本”，但“邪气久羁、邪正交争更伤其正”则是病情演变和加重的关键，也即邪正交争的过程正是“正虚”逐渐加重的过程。邪正交争既可能正胜于邪而疾病向愈，也可能带来更有害的结果――“湿热瘀毒证”的加重和正气的更加亏损。如湿热瘀毒证极盛可见于重症肝炎，也可见于肝纤维化、肝硬化阶段。因此，“邪盛”是慢肝尤其是伴有肝纤维化阶段矛盾的主要方面，治疗应祛邪重于扶正。陈立华研究提出祛邪药物如“清热解毒药物也含有扶正作用”，似乎可作为本病强调祛邪重要性的一个佐证。③此前，许多学者已经认识到湿热证和血瘀证在慢肝肝纤维化中的重要作用，但常把湿热与血瘀孤立看待，忽略了二者的密切关系。笔者认为，用“湿热瘀毒证”概述本病病理特点比“湿热未尽兼血瘀”更能反映肝纤维化病机特点，前者更强调了几个重要病理因素之间的密切联系。“湿热未尽”和“湿热余邪(毒)”等表述实际上是仅仅把具有湿热性质的疫毒的持续存在作为湿热的唯一来源，但实际上，肝络瘀滞化热、饮食不节酿热、脾虚生湿蕴热等都是肝病湿热的重要原因，“内生湿热”在慢肝中后期更为重要。

笔者注意到，朱清净等对肝病血瘀证作了多年深入系统的研究之后，提出“肝病血瘀证的病理表现具有多态性……，包含了太多太杂的病理内容，形成了内在质的多态性，瘀血学说的本质和其他病因病机学说的本质之间必然交叉重叠，以至混杂不清，难以区分”。作者认为，研究肝病仅抓住“肝病血瘀”一点，而忽视血瘀与其他病理因素之间的密切联系，是出现这种“迷惑”的必然结果。

2.慢肝肝纤维化湿热瘀毒证客观存在的研究

2.1湿热瘀毒证概念的最早提出 上世纪80年代初，全国著名老中医周仲瑛教授就曾提出治疗慢乙肝应强调“祛邪重于扶正”等5原则，并进行了“清化瘀毒、调养肝脾法治疗慢性肝炎”研究课题。首次提出“清化瘀毒法”概念，这项研究获1996年国家中医药科技进步奖三等奖。周珉教授10年前通过研究发现慢性活动性肝炎普遍存在微循环障碍，提出“慢性肝炎病因是感受湿热疫毒之邪，病理特点为湿热疫毒之邪不仅在气，且大多深入血分，邪阻气郁热结血滞，邪瘀搏结，表现为肝经湿热瘀毒蕴结，血分热毒偏盛，故病程缠绵，与肝硬化、肝癌的关系更加密切。病理性质以邪实为主，尤以湿热瘀毒证最为常见”。首次明确了“湿热瘀毒证”概念。在其后的进一步研究中，笔者发现慢活肝与慢迁肝的区别在于血热瘀毒征象是否突出，前者湿热瘀毒痼结、壅塞肝络。这类患者常表现为湿热瘀毒

内蕴、肝脾失调，而又以“瘀热”为病机重点，瘀热、湿热相搏的特点是湿热蕴结血分、血瘀郁而化热助湿、邪毒胶结。采用“清热、化湿、化瘀、凉血、解毒、调养肝脾”(简称为清化瘀毒法)为基本治疗大法，研制成功“紫七软肝片”，对慢肝肝纤维化进行了临床和实验的研究，从临床应用和理论方面进行了更为深入的探讨。结果认为，由于湿热瘀毒的持续存在，使得正气愈发亏耗，导致脾气虚弱、肝肾阴亏，继之脾肾阳虚，形成积聚、鼓胀等难治之证。即慢性肝病由“湿热－血瘀－瘀热－湿热瘀毒－气阴亏耗”的病机演变过程是肝纤维化形成和加重的几个重要环节，因此，强调中、早期祛邪治疗具有重要意义。

2.2湿热瘀毒证的临床特点及形成机制 临床上，湿热瘀毒证的表现呈现多样性，但也共同特点，比如多数患者存在口干、口苦，胁肋、脘腹胀痛或刺痛，疲劳乏力，或低热，或衄血，或尿黄，或身目俱黄，多数见有不同程度的黄腻苔，舌质偏红、黯红，或有瘀点瘀斑，脉弦细或数等表现，常易出现黄疸、肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、或面色晦黄等体征。这些临床表现不同阶段时轻时重，未必同时出现，或湿重、或热重、或瘀重、或湿热瘀毒并重，但常很难单用湿热证，或单用血瘀证等来解释。这些正是“湿热瘀毒证”的主要特点。湿热瘀毒在慢肝炎症活动时证候表现显著，炎症相对稳定时则内伏于血络之中。

《素问・百病始生篇》有谓“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，不仅表明既有“因瘀致积”者，也有“因湿致积”者。诚如《慎斋遗书》言：“痞块，肝积也，肝经湿热之气聚而成也”。《景岳全书》也谓“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之”。若湿、热、瘀、毒相合，久羁于肝，形成肝积之证是必然的结局。普遍认为，慢肝肝纤维化的“湿热”以深入血分为主，笔者认为慢肝“湿邪、火热、血瘀、疫毒”等病理因素是密不可分、相互孳生的病理关系。

一方面，多种因素均可引起肝病血瘀证，比如肝气郁结而血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀等，但主要原因则是湿热毒蕴引起肝络瘀滞。肝郁而化热和血瘀化热则出现肝病“瘀热”的机制已广为人们的重视。正如丹溪有谓“血受湿热，久必凝浊”，叶桂则对湿热蕴结日久者归属于“络脉中凝瘀蕴热”、“湿停阳瘀”、“瘀热久聚”。显示，湿热能酿生血瘀，血瘀日久则郁而化热。 　另一方面，笔者认为，肝病“因瘀而湿”之“瘀湿证”值得重视。由于肝为藏血之脏，又主疏泄，人体气、血、津液的正常输布无不关乎于肝脏，湿热毒蕴于肝引起肝络瘀滞，血瘀作为新的致病因素久羁于肝络，必然影响肝气疏泄和肝脏藏血的功能。肝失疏泄，则易于引起津液代谢异常，易于酿生湿热，同时“肝病及脾”，脾虚则生湿；由于“津血同源”，血瘀日久引起和加重水湿停留更是必然的病理过程；此外，仲景尚谓“血不利则为水”，其实，此处“水”当包括水、湿、痰、饮等内容，湿聚则水停。此“湿、热”属于“内生湿热”范围。因此，血瘀(尤其是肝络瘀滞)不仅是病理产物，更是新的致病因素，会产生和加重湿热等其他病理因素。

因此。本病的主要病理因素“湿、热、瘀、毒”四者密切联系、相互孳生，共同形成“湿热瘀毒证”，共同作用于慢性肝炎向肝纤维化、并进而向肝硬化的形成和加重进程。

2.3湿热瘀毒证的现代医学病理学基础 现代医学研究认为，在肝纤维化形成和加重的过程中，是由多种炎症细胞因子(如TNF－a、PDGF、TGFB。等)通过级联反应、不断激活肝星状细胞分泌大量细胞外基质所致。临床上，随着程度不同、反复的肝脏炎症活动，肝纤维化病程进展加速；慢性重症肝炎经治疗病情稳定后更是肝纤维化形成和加重的重要病理基础。在肝纤维化形成之后，更是因为相关炎症细胞因子的作用使得肝细胞外基质降解不足，进而形成肝窦毛细血管化，结果发展为肝硬化。可以说，在“慢肝－肝纤维化－肝硬化”的整个过程中，炎症相关细胞因子的介导作用是最为重要的。 　进一步的研究发现，一方面，肠源性内毒素血症及其启动的各种炎症细胞因子导致的继发性肝损伤是慢肝肝纤维化进程中的重要促进因素，肝微循环障碍是肝纤维化极为重要的病理特点。另一方面，肝微循环障碍、门静脉高压又是形成肠源性内毒素血症病理基础。与此同时，已有不少中医方面研究结果也从不同侧面证实了慢肝肝纤维化内毒素血症、炎症细胞因子与中医“湿热”、“血瘀”、“瘀热”等病理因素的相关性、一致性。

由此，笔者推测，慢肝患者这种或隐或现的炎症活动和炎症细胞因子的持续作用机制与中医湿热瘀毒证可能具有相关性，笔者在进一步的相关研究中得到支持(另文报道)。肠源性内毒素血症则可能是内生湿热的一个基础，肝微循环障碍和门静脉高压促进内毒素血症的形成使得“血瘀能化热助湿”有了病理学依据。同时认识到，在慢肝肝纤维化过程中，“内生湿热”、“血瘀化热助湿”是在“湿热疫毒未尽”之后更为重要的致病因素。所以祛除病因、减少或消除炎症活动、调控炎症细胞因子释放、改善肝脏微循环是肝纤维化程度减轻或逆转的重要前提。

3.慢性肝炎进展为肝纤维化及肝硬化过程中正气虚实演变特点

通常认为，在病毒携带者或慢性肝炎轻度阶段，病机属于“本虚标实”，多年来，许多学者对以“扶正”为主治疗慢性肝炎方面做了大量研究，但现在看来通过“扶正”清除肝炎病毒的疗效有限，相反，有些患者因为过度“扶正”而出现邪气益盛、病情迁延难愈的胶着状态。对这类患者盲目使用免疫增强剂，结果引起机体免疫状态更加紊乱、肝损伤加重的例子很多；循征医学结果也表明，只有部分病毒携带者或慢性肝炎可能转化为肝纤维化和肝硬化，患者在没有发现存在肝损伤(包括组织学在内)的证据之前是不适合积极“扶正”治疗的。上述结论的产生是基于本病存在免疫耐受和免疫性肝损伤(还包括不同病毒基因亚型)等复杂的发病学特点所致。一般认为，这类患者都存在正虚和湿热疫毒内蕴的“邪正关系”，但不同体质、不同证型的肝炎携带者和慢肝轻度患者其预后各不相同，其中医病理机制如何尚待深入探讨。

临床上，慢性肝炎肝纤维化的“正虚”是动态、广义的概念，在不同患者和疾病的不同阶段“正虚”的内涵不同。在慢肝早期，邪实为标，正虚是本。其后进一步的“正虚”是由邪实的不断克伐消灼或治疗不当所致。从慢肝伴有肝纤维化到形成肝硬化整个病程来说，正气由“相对强”至“更加虚”的过程是逐渐被邪正交争、消耗正气引起。因此，在本病较长的形成和演变过程中，强调早期积极祛邪的重要性是十分必要的，祛邪即寓扶正之意。 　笔者认为，在慢肝肝纤维化阶段，湿热瘀毒证是共同的基本证型，并以此为中心，可以合并肝脾不调、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚等多种证型。“祛邪”应把清化瘀毒法为主各证型的共同基本治法，在不同阶段有不同的重要意义。“扶正”则不仅有助于增强祛邪之力，更能修复已经耗损日久的正气。比如益气健脾不仅可使“气行则血行”，令瘀血能化，同时也有助于减少“内生湿邪”的机会；滋养肝肾则可提高元气，助邪外达。至于在整个慢肝过程中，“正虚”内涵的演变机制、邪正之间的标本关系如何，如何把握祛邪与扶正的辨证统一关系等，有待于更多学者的深入探讨。

慢性病概述篇11

出现这种现象的原因是多方面的，其中最主要的原因是承担临床教学的师资基本上是专科医师[1，2]，缺乏系统的全科医学知识培训或者没有真正吃透全科医学的基本原则和核心知识。根据全科医学临床教学中存在的实际问题，现对以下几方面问题进行探讨。

1　从宏观上把握全科医学基本原则

让学员从宏观上明确全科医学基本原则的真正内涵是学员能否把全科医学基本思想运用到医疗实践中的关键。全科医学的基本原则是在《全科医学概论》中介绍的，教师在讲授过程中应当引导学员以更宽广的视野，从更全的背景上去认识人的健康与健康问题。例如，在讲授以家庭为单位照顾这一基本原则时，首先要让学员以家庭为背景了解人的健康问题，即明确家庭的存在对人的健康所具有的双向作用：正向作用主要是指家庭所拥有的各种有助于维护家庭健康的资源。在家庭或家庭成员发生健康问题时，这些资源可以起到很好的支持作用；反向作用是指家庭的存在也可以导致某些疾病的遗传和在家庭内的传播等不利于家庭成员健康的因素。同时，还需要明确家庭健康问题与家庭成员健康问题的不同概念，前者主要是指针对整个家庭的健康问题，即家庭生活压力事件和家庭危机，后者指的是个人的健康问题。以家庭为单位健康照顾的目的就在于通过适当的医疗干预，控制各种不良的家庭因素，促进家庭成员的身心健康。而具体的家庭生活周期维护、家庭结构与功能评估、家庭危机干预都是围绕上述目的进行的医疗活动。从更大的范围上讲，还应当让学员明确家庭是社会的基本单位，家庭健康与社会因素密切相关，在考虑家庭健康问题时，需要把社会因素与家庭因素联系起来。

以家庭为单位照顾是全科医学的专业特征。从宏观上认识家庭与健康的关系，有助于学员掌握以家庭为单位照顾的具体方法和临床技能。

同样，在讲述以社区为范围照顾这一基本原则时，也需要让学员从宏观上认识社区与社区居民健康的关系，如社区的环境、人群特征[3]。这对于学员掌握如何根据社区特点为居民提供良好的卫生服务是至关重要的。

2　运用参照性方法，准确领会全科医学基本原则

不少学员在学习以病人为中心这一基本原则时，把握不住其真正的内涵。其实，以病人为中心的照顾，有极其深刻的内涵和可操作的临床技术。比如，在采集病史时要采取开放式的问诊，要移情于病人；在考虑病人的健康问题时，既要关注病人的疾病，也要关注病人的整体状况，尤其是病人的心理状态和病人的生活环境；在实施对病人的干预前，要让病人参与，使医疗活动成为医患互动的过程。掌握这些要领的最直接方法是找到与之相应的学习参照点。通常，学员对以疾病为中心的诊疗模式比较清楚，所以，在教学过程中应当提示学员：理解病人为中心应当与以疾病为中心对照起来，两者的区别主要在于以疾病为中心的诊疗模式认识健康问题比较局限，而以病人为中心的诊疗模式则比较全面。让学员明白，医生在诊疗过程中既要了解疾病，也要了解病人，而了解病人可以为病人健康问题的正确判断提供更多的信息，也可以为处理病人的健康问题提供更科学的依据。

在全科医学教学中，诸如全科医疗与专科医疗、全科医生与专科医生、系统整体论与还原论等都可以运用参照性学习方法，使学员更容易掌握这些概念的特征。

转贴于

3　把全科医学基本原则渗透到医疗过程的各环节

以生物-心理-社会医学模式为指导是全科医学中最基本的原则。虽然学员们对生物-心理-社会医学模式都有一定的了解，但如何把它应用到临床实践中去，却心中无数[4]。这就需要教师在讲解具体健康问题时，进行健康问题的原因分析。健康问题评估和处理计划制订都应当从生物、心理、社会三个层面去分析。要分析健康问题产生和发展的生物、心理、社会因素有哪些，以哪种因素为主；在评估病人的健康问题时，既要从生理学去考虑，也要从心理和社会适应方面去分析；为病人制定处理计划时，既要采用生物学手段，也要考虑心理调适和对社会不良因素的干预。这样做的目的主要是让学员对病人健康问题的原因分析。问题评估和处理的全过程有一个基本程序。

以预防为导向也是全科医学的重要原则，这一原则的核心内容是临床医师如何做预防[5]。这就要求教师分别把三级预防的实施对象和预防方法结合具体疾病讲清楚，比如糖尿病的三级预防就应当把糖尿病危险因素的评估与干预、糖尿病筛检、糖尿病预后评价与干预的方法及实施对象讲清楚，使学员对三级预防有一个清晰的工作思路，有利于把三级预防应用到医疗实践中。

4　把抽象概念具体化，使其在医疗活动中发挥导向作用

社区导向的基层医疗是一个比较抽象的概念，其实质内容是社区卫生与临床医疗的结合。通过这概念的学习，要让学员明确基层医疗不能照搬综合性医院的医疗模式，而要充分考虑社区的特点（如地域、人群的特征）和社区卫生的特征（如社区卫生规划、社区诊断、社区卫生评价等），即基层医疗既要遵循临床医疗的基本规律，又要引入诸多的社区卫生元素。学员在明确概念后，才能全面掌握基层医疗中的基本程序，如社区流行病学调查、社区主要健康问题筛检、社区特殊人群保健、慢性病的社区管理、残疾病人的社区康复等[6]。

连续性照顾也是一个涉及范围较广的概念。掌握这个概念，应当让学员明确连续性照顾的三个最基本内涵：生命周期的连续性照顾、疾病过程的连续性照顾和健康照顾责任的连续性。在医疗活动中，有两项服务是最具有连续性特征的，一是以预防为导向的周期性健康检查，二是慢性病的病情流程管理。所以，教师可以利用周期性健康检查对整个生命周期进行健康监控的设计思路和慢性病病情流程表的设计方法结合实际案例，把连续性照顾讲深讲透。其实，慢性病病情流程管理有其基本模式，一是科学设计观察指标，包括疾病危险因素、主要临床表现、密切相关的检查项目和主要治疗方法（药物及非药物）；二是连续性记录的方式及不同指标观察周期设计；三是阶段性病情小结及治疗效果评价。按照这个基本模式去讲述不同慢性病的连续性照顾，有利于学员掌握和运用慢性病病情流程管理的方法。同时，必须让学员通过具体的周期性健康检查方案和慢性病病情流程表的设计，深刻领会连续性照顾的重要意义，学会如何选择和利用工具实施连续性照顾。

要在全科医学临床教学中更好地引入全科医学概论中的基本原则，必须抓住三个关键环节：①临床教师必须吃透全科医学概论中的内容，准确把握其真正内涵；②要把理论性概念具体化，结合实际案例讲解全科医学的基本原则；③要让学员在基层医疗实践中深刻领会全科医学的基本原则[7]。

参考文献

1 迟宓宓. 我国全科医学教育实践中的问题与建议[J]. 中国全科医学， 2003， 5（6）：383-384.

2 梁惠琦. 《全科医学概论》实践性教学的探讨[J]. 华夏医学，2008， 4（21）：736-737.

3 王敏， 王家骥. 广州医学院开展全科医学教育的实践与体会[J]. 中国全科医学， 2005， 9（8）：702-703.

4 赵洁， 单炯. 上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 2A（11）：203-205.

慢性病概述篇12

中图分类号：F23

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.16723198.2017.10.060

家庭遭受疾病冲击时，可能会面临直接和间接的经济损失，即直接增加的医疗支出，又可能间接降低劳动供给和生产率而导致收入损失。以Arrow为代表的完全保险理论认为，如果保险市场是完备的，或存在其他机制和机构，没有私人信息和流动性约束，使得完全信息的帕累托最优配置能够实现，则可以通过风险分担机制进行消费平滑，家庭消费不会受疾病及暂时收入变化等个体家庭冲击的影响，家庭的消费可以达到完全保险。然而，Gertler and Gruber指出，即使家庭消费能够得到保险，但可能有效保险的是小病而不是大病。

慢性病（慢性非传染性疾病）是21世纪人类所面临最主要健康和发展的挑战之一，其不仅会造成严重的健康问题，甚至会危害整个国家的社会经济结构，尤其是在中低收入国家。在2011-2025年期间，这些国家由于慢性病导致的累积经济损失预计为7万亿美元，每年全球总死亡人数中有68%的人死于慢性病。世界卫生组织根据慢性病疾病负担的不同，将心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统性疾病、糖尿病这四类疾病视为慢性病的主要类型，其占据了慢性病总死亡率82%，2014年慢性病全球状态报告（Global Status Report on Noncommunicable Diseases）的首要目标即是防治主要慢性病。慢性病已成为国家扶贫和持续发展的关键障碍。然而目前还缺少慢性病冲击后家庭消费保险能力的实证研究。

本文利用2013年中国健康与养老追踪调查的数据，研究了心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统性疾病、糖尿病四种主要慢性病和其它慢性病对中老年家庭消费的影响。在中国医疗保险基本全覆盖的背景下，研究家庭对不同疾病负担慢性病冲击的消费保险能力具有一定的政策含义，希望本文的研究能够为政府推行深度社会保险计划及利用有限的资金制定有针对性的保障政策提供参考和依据。

1数据、研究方法与变量设定

1.1数据

本文使用的数据来源于2013年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），是一套代表中国45岁及以上中老年家庭和个人的微观数据。该数据采用多阶段分层抽样方法，调查地域覆盖了中国28个省、直辖市和自治区的城市和农村。调查对象主要为45岁以上人群及其配偶，共随访了18605个中老年人，涵盖了10822个家户样本。调查内容包含了丰富的中老年家庭和个人信息，如健康状况、人口统计信息、社会经济变量以及消费支出等，能满足本研究的需要。

1.2研究方法与变量设定

1.2.1研究方法

（1）在卫生经济中，医疗支出往往表现出不同的特点。第一，在一定观察期内，有部分人群并未享受医疗服务，医疗开支为零的数据比例较大。第二，在获得医疗服务的人群中，他们支付的医疗费用差别较大。医疗费用的分布呈偏态分布。在这种情况下，使用最小二乘估计方法（0LS）将会产生偏差，Heckman模型是处理这种数据的常用方法，可分为两个阶段进行：

第一阶段，家庭决定是否进行医支出（使用二元Probit模型）。

Pi*=βxi+εi

其中，Pi*为发生医疗支出的概率，若发生医疗支出取值为1，否则取值为0，它可以由一系列因素解释，其中xi为解释变量，β为待估计系数，εi为随机扰动项。在模型第二阶段需要从Probit估计方程中得到转换比率（Inverse Mills Ratio）λ作为修正参数。λ可由如下公式获得：

λ=φ（βxi）φ（βxi）

其中， φ（・）为标准正态分布的密度函数，φ（・）为相应的累积分布函数。

第二阶段，家庭决定医疗支出的规模：

lnYi=α0+α1Ci+βXi+γλi+εi

（2）慢性病对中老年家庭非医疗消费的影响，本文所采用的基本计量模型如下：

lnYi=α0+α1Ci+βXi+εi

1.2.2变量设定

（1）lnYi是因变量，表示家庭年人均总消费的自然对数形式，包括医疗支出和非医疗消费，考虑到食品和非食品消费性质上的差异以及家庭可能通过调整非食品消费结构来稳定食品消费，对于非医疗消费，本文将分别考察食品和非食品消费。

（2）Ci为主要考察的自变量，反应中老年人患有四类主要慢性病和其它慢性病的情况。CHARLS问卷提供了受访者是否患有被医生诊断疾病的丰富信息，包括四类主要慢性病：心血管疾病（心脏病、中风等）、糖尿病、慢性呼吸系统疾病（哮喘、慢性肺部疾患等）、癌症等恶性肿瘤；也包括其它慢性病，如胃部或消化系统疾病、肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌）、肾脏疾病（除肿瘤或癌）、情感及精神方面问题等。与相关研究相似，对于四类主要慢性病变量，当主要受访者或配偶患有主要慢性病时取值为1，否则取值为0；对于其它慢性病变量，当主要受访者或配偶患有其它慢性病时，取值为1，否则取值为0。

（3）Xi为其它可能影响家庭消费的变量。与相关研究类似，本文也控制了户主的人口学特征，包括户主年龄、性别、婚姻状况、教育程度。此外还控制了家庭特征变量，包括家庭人口数、家庭居住地（城乡）、家庭上一年人均收入对数、家庭人均金融资产对数。为随机扰动项。相关变量的描述性统计见表1。

2实证分析

2.1慢性病对中老年家庭医疗支出的影响

表2第二和第三列分别给出了慢性病对中老年家庭发生医疗概率和医疗支出的影响情况。从结果中可以看出，当家庭遭遇四类主要慢性病冲击时，将显著增加家庭医疗支出的概率，同时，家庭人均医疗支出也显著高于其他家庭。然而，当家庭遭遇其它慢性病冲击时，虽然会显著增加发生医疗支出的概率，但其医疗支出并显著高于未患有其它慢性病的家庭。这可能说明了其他类慢性病的医疗负担相对较轻。

在控制其它变量的情况下，家庭收入显著增加家庭的医疗支出概率和医疗支出水平，家庭人口数越多，家庭发生医疗支出的概率越高，家庭人均医疗支出相对较低，这可能是因为家庭中有一部分人并没有医疗支出。户主有高中及以上学历的家庭，平均家庭人均医疗支出比学历最低的家庭（文盲家庭）高约28.74%。户主年龄大于60岁的家庭医疗支出显著高于户主小于60岁的家庭，城市家庭的医疗支出显著高于农村家庭。

2.2慢性病对中老年家庭非医疗消费的影响

表2后两列分别给出了慢性病对中老年家庭食品消费和非食品消费的回归结果。回归结果显示，当家庭遭遇四类主要慢性病冲击时，家庭的人均食品消费水平虽然没有发生变化，但将显著降低家庭非食品消费，家庭福利受损，即虽然家庭可以通过调整非食品消费来稳定食品消费，但对非食品消费还缺乏风险分担能力。当家庭遭遇其它慢性病冲击时，家庭非食品消费水平并没有发生变化，值得注意的是，患有其它慢性病，家庭食品消费反而显著增加了8.2%，这可能是因为在患有其它慢性病后，家庭可能会更加重视身体健康，增加营养食品的摄入。

在控制其它变量的情况下，户主年龄大于60岁的家庭非医疗消费显著低于户主小于60岁的家庭，且对非食品消费的影响更大。家庭人口数越多，家庭人均食品支出越低，这表明食品消费具有分摊成本的规模经济效应。相比于文盲家庭，教育水平越高的家庭非医疗消费越高，且对非食品消费的影响更大，这可能是因为人力资本高的人群其收入相对稳定，从而有较低的预防性储蓄及较高的消费。

3结论与政策含义

本文利用2013年CHARLS数据，研究了四类主要类型慢性病和其它类型慢性病对中老年家庭消费的影响。本文的实证结果发现，四类主要慢性病冲击在显著增加中老年家庭就医概率和家庭医疗支出的同时，虽然家庭能够通过调整非食品消费来稳定食品消费，但家庭非食品消M显著降低，这表明非食品消费拒绝了完全保险的假设，现有的风险分担机制（如医疗保险等）并不能使家庭的非食品消费水平保持不变，家庭福利受损。遭遇其它慢性病冲击虽然显著增加了家庭医疗支出的概率，但家庭医疗支出水平并未发生变化，家庭的非食品消费得到了完全保险，这可能说明了，其他慢性病本身的疾病负担较轻。比较有意思的发现时，其他慢性病冲击反而增加了家庭的食品消费，这可能是因为在患有其它慢性病后，家庭可能会更加重视身体健康，增加营养食品的摄入。

本文的发现有如下政策含义，社会保障部门应在现有的资金约束下考虑加强对心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、癌症四大类慢性病经济风险的分担力度，这将有助于提高家庭的风险分担能力，提高家庭福利水平。此外，虽然患有其它慢性病并不会显著降低家庭消费，但为防止疾病的进一步发展造成的经济损失，对于其它慢性病，政府应着重提供资金和场所加强健康教育，增强对疾病的认知和保健意识。

参考文献

[1]Arrow K J.The Role of Securities in the Optimal Allocation of Risk-bearing[J].Review of Economic Studies，1964，31（2）：9196.

[2]Gertler P，Gruber J.Insuring consumption against illness[J].The American Economic Review，2002，92（1）：5170.

[3]GLOBAL STATUS REPORT on noncommunicable diseases[Z].2014.