随着经济社会发展，人口结构、居民生活习惯、生态环境等变化，人民群众对医疗卫生服务的内容、数量和质量都有了更高的要求和期待。2016年以来，我国紧紧围绕“构建以人为本、以健康为中心的整合型医疗卫生服务体系”推进医药卫生体制改革，旨在提供连续性医疗卫生服务，全方位保障居民健康[1]。县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）是构建整合型医疗卫生服务体系的重要举措，推行以来出现了若干创新做法，取得了阶段性成果，但整体仍处于起步阶段，存在一些共性问题，包括资源整合不到位、管理协同不完善、医疗与预防未有效融合、激励约束机制弱化等，与分级诊疗格局形成以及健康中国目标实现还有较大距离[2,3]。玉环市人民医院健共体集团坚持以健康为中心，以慢病管理为切入点，通过打通医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，形成“预防＋治疗＋康复”的精准医防融合模式，为居民提供全方位、全周期的健康服务。本文全面总结玉环市人民医院健共体的做法和成效，为县域医疗卫生服务整合提供参考。

1玉环市人民医院健共体“四个闭环”主要做法

玉环市人民医院健共体集团（以下简称“健共体”）成立于2018年5月，由市人民医院与5家乡镇卫生院/社区卫生服务中心组成，服务辖区36.44万人口。为实现保障居民健康这一核心目标，健共体着力打造医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，积极推行县域整合型医疗卫生服务体系建设。

1.1医疗服务闭环

健共体诊疗理念从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，强调医务人员在疾病诊治中秉持“以人为本、以健康为中心”的原则；整合院内外资源，通过多学科（MDT）建设、双下沉、中心/基地建设和医务社工参与，在单体机构内实现“预防＋治疗＋康复”的医疗服务闭环。（1）充分整合学科资源，不断深化MDT机制的内涵。在传统临床、医技学科联合的基础上，纳入护师、药师、营养师，对患者的护理、用药、饮食给予指导，全方位保障患者医疗需求，实现“并发症早防、多病共存早治、疾病恢复早康”。（2）有效利用行业资源和平台，多级联动，提升专科能力。通过医联体建设，由城市大医院对健共体总院（玉环市人民医院）的医、教、研进行精准帮扶，强化常见病多发病诊治能力，优化诊疗思路；通过MMC、PCCM、国家感染性疾病临床研究中心玉环基地等建设，对接部级院士团队资源和平台，推动学科实现更高水平发展；同时，总院专家下沉分院，以全专联合门诊形式带动基层医务人员服务能力、专科医生带教能力的提升，尤其是提升早期危急重症识别、并发症预防与早期干预能力，将疾病预防和干预的关口不断前移。（3）创新融合社会资源，增强医防融合粘性和服务连续性。更加注重患者的需求，将医务社工纳入医院疾病管理和多学科联合机制，与医务人员配合共同提供“生理-心理-社会”全方位照护[4]，成为医疗服务向健康管理衔接的有效桥梁，从而提高患者在院期间的治疗依从性和出院后的健康管理主动性。

1.2健康管理闭环

打造以家庭医生为核心的全专融合团队，拓展传统医疗服务和公共卫生服务的外延，促进医疗服务（总院提供）、初级卫生服务与公共卫生服务（基层医疗机构提供）的融合[5]，实现“预防+治疗+康复”的健康管理闭环。（1）预防模块。以分院家庭医生团队为主力，引入健康专员、社会义工等角色，开展健康促进、疾病筛查、慢病管理等工作。一是打造健康专员团队，连续三年对313名卫生计生人员进行培训，以健康专员身份上岗，承担宣传普及健康生活方式、知识及技能等工作，利用其熟悉基层的工作优势，增强网底力量。二是与社工机构合作开展“小屋大爱”医社共建，充分发挥社会义工在健康教育领域中的专业优势，促进居民理念从“要我健康”到“我要健康”的转变。三是启动“健康地图”绘制工作，动态分析近5年住院病人的病种、住院天数、医保支付等信息，建立区域疾病风险预判模型，针对性开展慢病监测、早期筛查等工作，目前已针对区域内10个高发病种开展“五病五癌”筛查，提供免费肺炎、流感疫苗接种。分院的家庭医生团队统筹协调各方资源，对慢病管理情况不稳定、筛查结果阳性的居民进行及时干预。（2）治疗模块。以总院“专科医生—分院全科医生”为主要枢纽，重点打通总院和分院在门诊、住院两个模块的双向转诊渠道。除制定双向转诊疾病目录、诊疗规范和实施细则外，根据健康地图提示的辖区高发病种，在分院开设对应的专科联合门诊，并依托总院开展模块化培训，提升分院服务能力；同时在总院开设家庭医生门诊，为总院门诊就诊患者提供便捷的家庭医生服务渠道。不断加强分院的康复医疗服务能力建设，组建康复专业队伍，通过建设联合病房，将总院诊断明确、治疗方案确定、病情稳定的慢病以及恢复期（康复期）患者，及时转至有康复床位的分院进行治疗、康复，由原来的经治医生为下转患者提供后续完整治疗方案，同时统一健共体各医疗机构用药目录，实现总院分院之间无缝衔接。（3）健康管理模块。除家庭医生团队随访管理的常规动作外，以常见慢病为切入口，推出“医疗延伸服务包”，由专科医生、护士和家庭医生共同负责病人的健康管理，明确各角色的规定动作，在引导医务人员形成健康管理理念的同时，确保服务流程的连续性。以脑梗死患者为例，出院后由辖区分院建立完善电子健康档案，及时更新服务内容，进行健康宣教；专科护士建立患者卒中专属档案并及时更新复诊情况；出院后2周复诊，安排专科医生评估神经功能，指导药物治疗；出院后1、3、6个月各安排专科医生随访；专科医生与家庭医生同步患者健康档案，共同掌握患者出院后健康管理情况。

1.3数字健康闭环

医疗卫生服务整合除了人员、流程整合外，还需信息化的支撑，以整合各渠道来源的健康信息、满足各应用场景的信息功能[6]。以慢病为突破口，打造区域健康大数据集成平台，集合区域信息管理系统、诊疗记录、电子健康档案、双向转诊平台等，覆盖评估监测、诊疗支持、随访管理服务，实现“预防+治疗+康复”的数字健康闭环。一是绘制“健康地图”，支持精准健康管理。健康地图建设协同6个层级，归集9个部门数据，构建33个数据分析模型，通过全民全量健康数据的归集分析，利用大数据、人工智能、物联网等先进技术，预判区域态势、统筹区域全局资源，为优质资源下沉、疾病筛查干预、慢病健康管理政策制定提供精准的信息支持，提高医疗资源使用效能，最终赋能个人健康管理。二是智慧应用支持全程健康管理。在前期健康管理阶段，系统支持对辖区内高血压、糖尿病、卒中、肿瘤五大慢病患者的信息录入，分层评估管理级别后，进行规范化随访管理，对两次随访控制不满意的患者建议转诊。在就诊环节，开药时系统自动提示临床问题及风险、个体化治疗目标、核心治疗建议等，推行医疗和健康“双处方”制度；与市医保局联合开发慢病门诊临床路径信息化平台，实现入组慢病患者医嘱自动生成、医嘱调整自动提醒、慢病药品处方管理、医保资金使用情况预警等，基层医生既能在国家指南指导下进行疾病规范诊疗，又能根据患者医保资金使用情况作出适当调整。患者出院后，系统支持专科医生对签约患者的在线持续指导，分类别制定慢病患者院外管理方案，与全科医师、健康管理师共同推进线上健康管理和专病服务；构建高效灵活的人机耦合随访体系，以AI电话随访为基础，针对少部分特殊人群、重点关注的患者进行人工随访，及时掌握患者病程，减少慢病并发症，延缓重大疾病发生。

1.4支付方式闭环

资源整合离不开资金的配套保障，医保基金是调节医疗服务供需双方健康行为的有效手段，具有重要的引导和约束作用[7]。健共体以多元方式创新医保支付改革，协同商业保险形成“预防+治疗+康复”的整体支付闭环，实现以健康为中心的医保支付方式改革。一是门诊医保支付由“以治疗付费”向“以健康付费”的形式转变。慢病患者门诊医保费用实行按人头包干，结合家庭医生签约，打通预防、基层诊疗、慢病管理的服务链条。家庭医生统一管理高血压和糖尿病签约患者门诊医保费用，建立一人一档并发放健康储值卡，引导患者主动健康管理；对患者不合理用药进行调整，通过多途径的健康宣教，精准开展慢病二级预防、其他疾病一级预防，提高慢病控制水平，降低住院率和并发症发生率；出台健共体医保基金结算办法，医保结余基金经考核后奖励给家庭医生，让家庭医生成为健康和医保的“双重守门人”。二是建立健全分级分类支付体系，从“按项目付费”向“按价值付费”模式转变。建立以DRG付费为主的住院费用支付方式，在科学测算的基础上，合理设置各病种的付费权重和费用标准，引导医务人员规范诊疗，促进患者的愈后和康复。分院额外建立按床日付费的住院费用支付方式，主要收治治疗难度低、恢复期、康复期患者，鼓励总院住院患者病情稳定后下转分院，减少院内感染。建立健共体内住院患者双向转诊激励机制，根据病种RW系数设置相应转诊奖励，推动实现住院病人的分级诊疗。三是加强医疗支付的“内外循环”。一方面，随着门诊住院占比的良性变化，将住院结余的医保资金用于门诊统筹，尤其是慢病超支部分以及疫苗接种、健康宣教等预防工作，加强资金“内循环”。另一方面，着重在慢病、肿瘤筛查领域积极探索基本医保和商业保险的融合，与商业保险公司合作推出针对2型糖尿病、糖尿病前期患者的“糖安宝”产品，以及“互联网+慢病服务管理中心”“一站式直赔”等多种形式的健康服务，构建以医疗服务、健康管理、健康保险为核心的大健康生态圈，引导居民增强自我管理能力，打造整合型医疗服务支付的“外循环”。

1.5四个闭环的相互关系

医疗服务和健康管理闭环着重整合医疗卫生资源，推动医防深度融合；数字健康闭环从信息化层面提高各医疗卫生机构的协同效率；支付方式闭环从激励约束机制进行配套。四个闭环互相促进推动，医疗服务闭环引领和带动健康管理闭环能力提升，是健康管理闭环的核心[8]；数字健康闭环为医疗服务、健康管理和支付方式提供临床及管理决策支持，同时提升健康管理的效率和体验；支付方式闭环从根本上撬动居民和医务人员参与健康管理的积极性，持续推动健康管理服务优化，从而提升居民健康水平（见图1）。

2成效

2.1分级诊疗进一步落实

2021年，健共体基层就诊率、县域就诊率达到77.99%、85.9%，同比提升4.93、2.23个百分点；下转患者17537人次，上转患者973人次，同比提升123.54%、91.54%；基层首诊疾病种类目录从原先的63种增加至102种，分院诊疗病种数同比增加35%，基层就诊人次增加123%，分院一二级手术量同比增加60%。

2.2总院技术能力进一步提升

2021年，总院DRG组数达到553组，CMI值、RW≥2病例占比、三四级手术占比分别达到0.9258、4.78%、24.28%，位列全省71家同级医院前列。在“双下沉、两提升”考核评估中，总院在省级医院托管的89家县级医院中排名第四。

2.3慢病管理能力进一步提高

2021年，区域高血压、糖尿病患者规范管理率分别为87.77%、87.23%，“两慢病”患者基层就诊率88.78%，高出试点要求17个百分点以上。管理人群血压、血糖控制率分别达61.85%、59.26%，均高于省定指标。脑卒中、冠心病急性事件报告发病率分别为318.31/10万、59.68/10万，较2020年分别下降9.94、19.23个百分点。基本公共卫生服务项目考核连续15年位居台州市第一。

2.4疾病负担进一步减轻

2021年，健共体城乡居民医保门诊基金支出同比下降8.05%，职工医保门诊基金支出下降6.27%；域外就诊人次平均下降44%，医保基金支出约减少5000万元；在危急重症占比提高的背景下，门急诊、住院均次费用分别为234元、7915元，远低于浙江省、台州市平均水平；两慢病患者人均住院费用分别下降509元、718元，慢病门诊医保费用人均结余39.92%，结余经费经考核后奖励分配给家庭医生团队，人均奖补1.7万元。

3存在不足与提升方向

3.1全科医生数量和能力不足

基层医疗卫生机构服务能力对健共体功能发挥起着至关重要的作用。由于全科医生数量和能力的限制，目前健共体的健康管理工作主要围绕高血压、糖尿病开展，慢病管理覆盖病种和覆盖人群的拓展速度较为缓慢。一方面，辖区每万人口全科医师数量仅4.4人，不能满足多个慢病全专联合门诊、慢病一体化门诊建设的人员需求；另一方面，由于历史原因，全科医生能力较弱，居民对其信任度不高，导致全科医生服务粘性和服务效果不佳。今后，在加强全科医生招聘培养的同时，可探索通过鼓励退休人员下基层、发挥社会力量作用、引入互联网+医疗、培养乡镇名医等方式，弥补基层医疗卫生机构服务能力薄弱的现状[9~11]。

3.2医疗卫生资源整合多样性不够

整合型医疗卫生服务关注人群的全方位健康，除医疗卫生服务外，还包括住房、环境、社区等因素，是医疗健康和公共服务的充分整合。当前，健共体四个闭环均以医疗卫生资源为主，纳入了医务社工、基层工作人员、商业保险机构等部分社会资源，健共体之间、健康相关产业之间的融合较为有限。今后，需要关注养老、临终关怀等医疗健康方面的需求，加强与民营医疗机构、养老机构的融合[12]，通过搭建广泛的合作平台与渠道，构建良性的竞合关系网，为居民提供更加优质连续多样化的健康服务。

3.3数字健康和支付方式闭环需持续升级

数字健康和支付方式闭环是整合型医疗卫生服务模式的重要保障。目前，健共体医保支付方式和信息化建设主要围绕“两慢病”展开，由于人力限制，其他高发的慢病较少涉及。今后，需逐步推广“两慢病”管理的成功模式，动态结合“健康地图”，扩大病种和病人的覆盖面。重点关注医疗卫生资源整合后，数字化建设对各渠道数据整合与互联互通能力保障、各端口使用需求的支撑[13]。同时，医保支付方式要跟随医疗卫生资源整合进展进行灵活动态调整，以满足整合型医疗卫生服务模式的需要[14]。

参考文献

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[12]本刊记者.以人为本推进整合式医疗服务的发展———“整合式医疗服务高峰论坛”综述[J].卫生经济研究,2018，35(8):70-71，73.

[13]孟祥杰.新时代区域全民健康信息化建设的思路与路径[J].数字通信世界，2022（1）：182-184.

[14]刘心怡，刘稳，陈文，等.整合式卫生服务的国际进展与启示[J].医学与社会，2020，33（2）：14-17.

作者：董寅 李娜 张高峰 单位：浙江省玉环市人民医院健共体集团