高血压三级治疗措施范文

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中图分类号：R193 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-343-02

高血压不仅本身是常见的心血管病，更是心血管病最主要的危险因素，但同时也是可以预防和控制的疾病[1]，降压治疗能减少心血管病的风险已成为共识。为此，我区2008年5月引进“全国高血压社区规范化管理”项目，按照“一条规范化主线、培训和管理两大任务、区镇村三级实施”的工作思路有序展开项目工作，现对项目实施效果做一个阶段性评价，报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年8月至2009年3月，全区18个镇（办事处）的100个村社区卫生服务站管理的4127例原发性高血压患者，其中男性2018例，女性2109例，对象入选时年龄为59.38±8.13岁。

1.2 研究方法 采取自身对照，对入选的项目患者按照《高血压社区防治手册》的内容要求规范化管理8个月，对管理前后的相关指标与效果进行分析评价。

1.3 评价指标

1.3.1 药物治疗率 8个月项目期间，有6个月及超过6个月服降压药者占项目患者的百分率。

1.3.2 血压控制率 8个月项目期间，有6个月及超过6个月血压在140/90 mmHg以下者占项目患者的百分率。

1.3.3 管理前后血压水平的变化

1.3.4 管理前后危险因素的变化

1.4 管理措施

1.4.1 广泛宣教目标人群 通过举办健康讲座、“每周话健康”电视宣教、组织高血压患者俱乐部活动等多种形式，对不同目标人群进行有针对性的宣教。

1.4.2 巡回培训管理医生 采取多媒体教学形式，图文并茂的对镇村两级医生共600余人进行巡回培训和现场指导，不仅完成项目的培训任务，而且提高项目管理者的业务水平和技能，保证项目措施的顺利落实。

1.4.3 结对帮扶分步实施 本研究对象所在的100个项目村，均是由区、镇专业人员与各村结对，共同做好分批分期落实患者入选、建档、随访干预等措施。

1.4.4 建设医防结合专科 形成“一个组织、两级专科”的项目技术支持体系，即成立临床心内科和流行病学专家参加的技术指导组，在区直医院设立1个区级高血压专科，在18个镇社区卫生服务中心设立医防结合的高血压专科，方便项目患者就诊，确保双向转诊畅通。

1.4.5 建立长效管理流程 形成“查、治、管、转、报”五结合的管理流程，即按照发现患者、选择对象、基线调查、临床评估、分层治疗、分级随访、双向转诊、疾病监测八个步骤，对高血压患者随时发现随时管理。

1.5 质量控制 建立三级检查考核制度，即村卫生服务站实行旬自查制度，镇卫生服务中心实行月督查制度，区疾控中心实行季考核制度，内容包括档案随访表的填写质量、血压测量的准确性、用药指导和行为干预的针对性等。

2 结果

2.1 项目患者分级情况 参照《中国高血压防治指南》标准，对4127例高血压患者在入选项目时进行危险分层，确定管理级别，结果如下：一级管理对象低危患者531例，占12.87%；二级管理对象中危患者1650例，占39.98%；三级管理对象高危、很高危患者分别有761、1185例，各占18.44%、28.71%。

2.2 管理前后药物治疗率的变化 见表1。

表1 盐都区项目患者药物治疗率的变化

x2检验 各层p均＜0.01

2.3 管理前后血压控制率的变化 见表2。

表2盐都区项目患者血压控制率的变化

x2检验 各层p均＜0.01

2.4 管理前后血压水平的变化 管理后项目患者整体血压水平收缩压(SBP)下降了12.12mmHg，舒张压(DBP)下降了5.87 mmHg，见表3。

表3 盐都区项目患者管理前后血压均值比较(x±s，mmHg)

2.5 管理前后危险因素的变化 本项目注重同时进行非药物治疗，通过随访中的行为指导和干预，项目患者中吸烟、饮酒、高盐饮食、超重等危险因素的比例均有不同程度的下降，见表4。

表4 盐都区项目患者管理前后主要危险因素变化情况

x2检验 吸烟、饮酒、高盐饮食、超重统计学检验p均＜0.01

3 讨论

国内外经验均表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率，从而控制高危因素减少并发症的发生[2]。本项目首先是立足于社区，我区在农村社区实施项目8个月来，药物治疗率升高23.84%，血压控制率提高了2.0倍，血压水平平均下降了12.12/5.87mmHg，说明对高血压患者进行社区综合干预，可提高社区高血压控制率，降低血压水平，与国内有关研究结论一致[3]。

通过分析发现，管理前药物治疗率(64.72%)并不低，但控制率(16.36%)却较低，可能与本地群众健康保健意识有所提高，发现血压升高能够服用降压药，但却以自服药为主，血压难以控制等因素有关，这也可能是实施项目管理后，药物治疗率升高幅度(23.84%)不如血压控制率升高幅度(32.76%)的原因，说明规范化的用药指导在控制高血压的过程中作用较为重要。

分析还发现，低危患者管理前后的药物治疗率(51.41%、73.63%)相对于其他分层的患者均较低，但管理后的血压控制率升高幅度却最明显(40.49%)，这可能与对低危患者采取有针对性的非药物治疗措施即可控制血压有关，当然也与低危患者的血压水平较低易于控制有关，由此可见，一旦发现高血压立即开始进行非药物治疗是很有必要的。同时，通过项目化管理，限盐、吸烟减少、饮酒减少、控制体重等干预均发挥了作用，项目患者的不良习惯和行为得到了有效改善。

本项目强调规范化，我区以此为主线贯穿整个项目工作，力争做到实施的规范化、治管的规范化、信息的规范化和评价的规范化。加强对基层医生的培训，通过贴近基层便于接受的培训方法、形式、途径，来转变其防治观念、提高其防治技能和业务水平。再通过区级专业人员结对帮扶、分步实施、三级检查等措施加强项目的实施质量。加强医防结合专科门诊建设，开展特色诊疗服务和特色现场宣教，吸引高血压患者归口治管，推广“围绕治疗抓管理、加强管理促治疗”的治管理念，以达到“预防有用、治疗有效、控制有力”的治管目标，确保项目规范化运行。

当然，高血压社区规范化管理项目在实施的过程中会受到诸多因素的影响，如有限的社区卫生资源、患者的顺应性、当地的经济条件等，使项目的实施有不少的难度。这些影响因素和心血管病干预效果的关系，以及如何提高居民参与项目的顺应性仍是今后要探索和解决的问题。

参考文献

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106例慢性肾功能不全有加重因素的患者，经治疗后，96例肾功能明显好转，临床症状不同程度的缓解，其中82例肾功能恢复至加重前水平。5例作维持性血液透析,1例死于严重感染,4例自动出院。3 讨论

慢性肾功能不全的发展一般是缓慢的，如在短期内迅速加重，除了考虑肾脏疾病本身有发展外，还应考虑是否存在着使慢性肾功能恶化的加重因素。由于大多数加重因素具有不同程度的可逆性，故又称可逆性加重因素。在各种加重因素中，以感染居首位。本组资料中各种感染占414%，慢性肾功能不全患者兔疫机能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常见。尿路感染以尿路结石、尿路梗阻常见，尿路梗阻后，常使上端尿路内压增高，尿液反流，导致肾单位减少，肾功能损害而致尿毒症，及时去除尿路梗阻是治疗的关键［2］，高血压、心力衰竭、血容量不足、严重的水电解质、酸碱平衡失调、使用肾毒性药物均是肾功能不全的加重因素。寻找和纠正某些使肾功能不全加重的可逆因素,这可使肾功能获得改善，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,特别是水,钠缺水;及时地控制感染;解除尿路梗阻;治疗心衰;停止肾毒性药物的应用等。总之，肾储备功能差，对感染、药物、缺血等因素敏感［3］。

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脑血管病的危险因素

要预防脑血管的发生,就必须了解,脑血管在什么情况下在什么基础上发生,我们称这种“情况”这种“基础”为脑血管病的危险因素。及早发现并治疗这些危险因素,就可达到预防脑血管病发生的目的。

脑血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种,年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长,脑卒中的危险性持续增加,55岁以后每10年卒中的危险性增加1 倍。

世界各国普遍存在性别之间的明显差异,从总体看,卒中的发病率男性高于女性,男女之比约为1.1~1.5∶1。

此外,不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。

可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。

高血压病目前的研究结果表明,高血压病是一种独立的肯定的脑血管病危险因素。高血压既可致使出血性脑血管病发生,又可致使缺血性(脑梗死)脑血管病发生。

糖尿病糖尿病因其糖代谢的紊乱,可使体内大中小血管硬化、狭窄、血糖度增高,从而致使缺血性脑血管病发生。

心脏病心脏病的范围很广,包括先天性、后天性心脏病;后天性心脏病包括:瓣膜病、冠心病、心肌病等。这些心脏病致使血流紊乱,形成发生脑血管病的栓子,经血流导入脑血管发生栓塞。

高脂血症和肥胖高脂血症与脑血管的因果关系看法不一,但高脂血症促使动脉硬化,在动脉硬化的基础上进而发生脑血管病。

吸烟和酗酒吸烟有害健康,这已是社会的共识,除对呼吸系统等其他系统损害外,在脑血管病发病中也占一定的地位。饮酒对脑血管发病的作用,目前普遍的看法是酗酒肯定有害,而少量饮酒尚有一定益处,它具有扩张血管,增加高密度脂蛋白的作用。因此我们认为,烟最好不吸,酒可少量饮用,每日不超过100克。

暂短性脑缺血发作暂短性脑缺血发作是一过性脑供血不足而出现的临床表现,其表现可存在数秒、数分、数小时,最长不超过24小时,可以完全恢复正常。这些表现可以是突然发生,一只眼或双眼视物不清模糊、口角歪斜、语言不清、不能讲话或讲话不流利、一侧肢体麻木、一侧肢体无力或瘫痪、肢体不能活动等,这些都可能是严重脑血管的先兆。

脑卒中发生过脑卒中的病人与没有发生过脑卒中的同龄“正常”人群相比,其再发生脑血管病的几率高出五倍,也就是说发生过卒中的人更易再发。

上述这些危险因素是对一般人群而言,对某些特殊人群如育龄期妇女,口服避孕药物可诱发脑血管病。因此,口服避孕药为脑血管病的危险因素也成为共识。

脑卒中三级预防

为战胜脑血管病,应当对不同人群分类采取针对性预防措施。

一级预防如果某个体只存在上述危险因素一种或几种,而没有脑血管的先兆或表现,可以把他列为一级预防对象,即积极治疗存在的危险因素,同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。

二级预防个体已存在危险因素且已出现卒中先兆,如若暂短性脑缺血性发作,应尽早诊断治疗,防止严重脑血管病发生。

三级预防对已患卒中的病人,早期或超早期治疗,降低致残程度,清除或治疗危险因素;预防脑卒中多发为三级预防。

早期治疗指病人发病数小时后的急性期的治疗;超早期治疗是指发病后数小时以内即实施的治疗,如对缺血性卒中而言,发病后6小时以内即开始溶栓治疗。针对性治疗措施的介入越早,治疗效果就越好。

定期体检、积极锻炼

定期体检有利于监测病情发展,检查越早治疗效果越好,越能减轻后遗症,恢复效果也越好。

老人往往不了解病情的严重性,病人子女要说服、督促老人经常参加体检。一旦出现脑血管疾病的早期症状,应该马上把病人送至医院神经科就诊,如果延误就会有生命危险。

鉴于脑血管病发病年龄提前,45岁以上的人应该每年进行一次全身体检,而有脑中风高危因素的人35岁以上就应该定期体检。

积极锻炼每天要保持一定时间的户外活动,但要因人而异,不要盲目加大运动量。除非从年轻时起一直坚持锻炼,否则,某些“危险”运动还是少做为好,例如剧烈的跑步、登山活动。

曾经有过这样的教训:某单位工会在重阳节组织老人登山,结果每年都有一两个老人在登山过程中发生脑出血。推荐的保健运动包括:慢跑、快走、打太极拳、舞剑、打乒乓球,做这些运动时切记动作尽量慢,避免过度劳累。

小贴士: 脑血管病的先兆表现

突然发生眩晕眩晕是脑血管病先兆中极为常见的症状,可发生在脑血管病前的任何时段,尤以清晨起床时发生最多。此外,在疲劳、洗澡后也易发生。特别是高血压患者,若1~2天反复出现5次以上眩晕,发生脑出血或脑梗死的危险性较大。

突然发生剧烈头痛任何突然发生的剧烈头痛;伴有抽搐发作;近期有头部外伤史;伴有昏迷、嗜睡;头痛的性质、部位、分布等发生了突然的变化;因咳嗽用力而加重的头痛;疼痛剧烈,可在夜间痛醒。如有上述情况之一,应及早到医院进行检查治疗。

步态异常步履蹒跚,走路腿无力是偏瘫的先兆症状之一。如果老年人的步态突然变化,并伴肢体麻木无力时,则是发生脑血管病的先兆信号。

哈欠不断患缺血性脑血管病者,约80%的患者发病前5~10天会出现哈欠连连的现象。

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【关键词】妊高征；门诊筛查；监护

妊娠高血压综合征(简称妊高征，PIH)，是妊娠期常见的并发症，其发病率约为9.4%~10.4%，本病发生于孕20w以后，以高血压、蛋白尿、浮肿为主要症状，病程晚期可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，迄今为止仍是孕产妇、围产儿死亡的重要原因。若能在发病早期被筛查出来，采取正规的监护与矫治措施，绝大多数患者可获得母子安康的满意效果；而延误诊断治疗者，到了病程晚期，将导致母婴死亡的后果。

我院围产期保健门诊开展对妊高征的筛查、监护、矫治工作取得了良好效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源：2007年1~12月期间，围产保健门诊接待的所有孕检人员。

1.2 方法

1.2.1 围产保健及高危妊娠监护门诊，有高年资医生专管妊高征，人员相对固定。设孕检、高危妊娠、妊高征专用登记簿，要求孕册、门诊诊疗手册要认真填写。每次孕检都要正规操作，血压增高者一定验尿常规。筛查出的轻度妊高征，门诊监护矫治，至少每周来诊一次，待病情稳定后根据孕周可适当延长孕检间隔。中、重度妊高征一律住院治疗。

1.2.2 详细登记患者电话、住址，并反馈给所辖区的妇保人员，认真实行监护追踪。

1.2.3 预防、治疗轻度妊高征的具体方法是：调整心态，避免精神紧张；注意休息，保证充足睡眠(每日9h以上)；摄入足够的蛋白质和维生素，补充铁、钙和钾，低盐(每日3~4g)饮食；左侧卧位为主；必要时给安定片2.5mg，每日2~3次口服，或心痛定10mg，每日2次舌下含服。

2 结果

2.1 2007年1~12月期间，围产保健门诊接待孕检的孕妇总数为2803人，妊高征发病率为7.63%。筛查出的妊高征情况见表1。

2.2 从表1中可以看出：轻度妊高征119例(60.1%)，经正规监护矫治，病情得到缓解，维持到分娩，母婴安康。

2.3 中、重度妊高征的剖宫产率增高，因症引产率、胎死宫内、胎盘早剥等并发症增多。

3 讨论

妊高征是妊娠期特有的疾病，妊娠一旦终止其病理过程不再进展，本文4例重度妊高征分别发生子痫、急性左心衰竭、视网膜水肿、低蛋白血症，采取引产终止妊娠办法，保住母亲的生命。

妊高征的基本病理改变是全身小动脉痉挛、血管腔变窄、血压升高。血压升高不是血量增多，而是全身各脏器在单位时间内的血流量减少，即高血压的本质是组织缺血乏氧。休息可缓解乏氧，给解痉药使血管扩张而改善微循环。

妊高征一旦发病，其病理变化是一个逐步(逐日)加重的过程，即由轻度―中度―重度，需历时数周至一两个月，若及早发现、矫治，可控制它不发展成中、重度；轻、中度妊高征不会引起死亡，而延误到重度则可危及母儿生命。本文2例重度妊高征不配合治疗，发生了胎盘早剥、胎死宫内就是教训。

基于上述观点，降低妊高征的死亡率，关键在于预防为主，早发现、早治疗。近年来，我院围产保健门诊一直坚持妊高征的筛查与监护，有效降低了中、重度妊高征的发生率。

因此，更要加大宣传力度，普及孕期保健知识，提高孕产妇自我保健意识，自觉定期孕检。同时有效发挥三级保健网的作用，积极组织培训基层保健人员，提高业务水平及识别高危妊娠的能力，做到早发现、早诊断、早治疗、及时转诊，注意随访及追踪。通过加强孕期管理，采取积极有效的预防治疗措施，可明显改善妊高征的预后。

【参考文献】

[1] 刘彩霞，郑淑玲，郑玲.实用高危孕产妇急救手册.沈阳：辽宁科学技术出版社.

[2] 乐杰.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社.