基因治疗的基本策略合集12篇
基因治疗的基本策略篇1
中图分类号：R512.91文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）12-0011-05
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunm deficiency syndrome，AIDS），该病由感染人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）而引起，导致被感染者免疫功能的部分或完全丧失，CD4细胞数量减少，功能降低，继而发生多系统、多器官、多病原体的复合感染（机会性感染）和肿瘤等，临床表现形式多种多样。艾滋病至今无法治愈，严重危害人类的生命健康，如何防治艾滋病一直是世界关注的热点，针对引起艾滋病的主要病毒——人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的干预、清除研究也是国内外科学家探索治疗艾滋病的策略方向。
1HIV的病毒特征及性质是其目前无法从人体完全清除的根本原因，病毒基因是决定其特征和性质的关键，对HIV基因组序列分析，可反应病毒遗传变异调控信息，从而找到清除HIV的突破点。
HIV 是一种逆转录RNA病毒。HIV侵入人体后，在病毒逆转录酶、病毒体相关的DNA多聚酶的作用下，病毒RNA先反转录成cDNA（负链DNA），构成RNA-DNA中间体。中间体中的RNA再经RNA酶H水解，而以剩下的负链DNA拷贝成双股DNA，逆转录过程线性DNA分子进入胞核并在病毒插入酶的催化下插入宿主DNA，成为细胞染色体的一部分。感染细胞后病毒的基因组序列可以通过逆转录整合到宿主的基因组当中。当宿主细胞转录激活，HIV的病毒基因也一起被转录。但由于HIV的病毒基因在选择性压力下存在高水平的遗传变异性，其自身的逆转录酶忠实性差，同时在人体免疫应答和抗病毒药物的作用下病毒易出现突变和重组现象，形成变异-整合-转录-变异的循环链，故多年来艾滋病的防治及疫苗的研究并未取得突破性进展。高效抗逆转录病毒治疗（HAART）是目前治疗艾滋病的主流方法。医学界曾一度寄希望于通过HAART治疗彻底清除人体内的HIV病毒，从而根治艾滋病。然而有许多证据表明，接受HAART并且血浆病毒水平已经被抑制到检出限以下的感染者体内，仍然进行着低水平的病毒复制。
随着基因工程研究的深入，部分临床实验室工作者和基础科学研究人员开始注意到基因治疗中的应用潜力。国内外的科学家们都试图以HIV病毒基因遗传变异调控的变化为目标探索清除HIV的主要措施和策略。而基因治疗的前提是我们要对艾滋病患者的基因组特征及病毒进化和传播关系有充分的了解。一些研究人员通过基因片段及单位点的分析，解码过艾滋病病毒基因组某一小部分的遗传信息[1～5]，不同治疗措施对HIV-1病毒某些基因片段或位点的作用也被研究过[6～12]。直至2009年8月美国科学家凯文·威克斯等[13]在NATURE杂志上发表了《HIV-1病毒RNA基因组的体系结构和二次结构》一文，HIV-1病毒的全基因组的编码及结构才被真正完全破解。由此，抗HIV的药物及治疗措施的研究目标也由原来的单片段单位点转移到了基因组序列。病毒基因组测序是了解病毒基因遗传变异调控信息的最直接方法，能够更真实反映病毒进化和传播关系。
2中医药、中西医药合用对艾滋病的疗效已经广泛报道，我们也从病毒基因水平探讨了中药与HAART联用治疗，纯HAART治疗，纯中药治疗对HIV-1病毒基因表达调控的影响作用，但以不同治疗策略下群体HIV-1病毒基因组序列变化差异为目标来研究作用机制的，国内外未见报道。
我国治疗艾滋病的策略主要有三种：中药与HAART联用治疗，纯HAART治疗，纯中药治疗。三种治疗策略广泛使用后的疗效报道表明，纯HAART治疗可显著抑制患者血浆中的HIV病毒量而发挥疗效，但存在一定的毒副作用。纯中药治疗在改善症状体征及提高免疫功能方面有明显作用，延迟HIV-1感染者进入AIDS期[16]，但在抗病毒方面不能使体内的HIV-RNA降低到检测下限的水平。中药与HAART联用可互补而起到缓解毒副作用，增强免疫功能，减少存储病毒释放表达的效果，疗效优于纯HAART、纯中药治疗，国内很多学者从免疫水平探讨了三种治疗策略对艾滋病患者免疫功能的影响进而阐释不同治疗机制。我们也从病毒基因水平探讨了中药与HAART联用治疗，纯HAART治疗，纯中药治疗对HIV-1病毒基因调控表达的影响作用[17～20]。
从基因水平初步比较了中药与HAART联用治疗、纯HAART治疗对HIV-1病毒基因表达的影响作用[17～19]，将127例患者随机分为2组，分别为HAART+安慰剂组（n=62例），HAART+康爱保生丸组（n=65例），在治疗前及治疗后3，6，12月检测所有患者全血中HIV-1中 gag，env、gag-pol基因的相对表达量，结果显示：在HIV-1RNA有效抑制下，结果可见在第3个月治疗HAART+康爱保生丸组的HIV前病毒DNA的 pol相对拷贝数和HAART+安慰剂组有显著性差异（P
从基因水平探索了纯中药治疗是否对HIV-1病毒tat，rev，nef，vpr，vpu，vif的基因表达有所影响[20]，我们随机抽取在本院艾滋病临床研究室接受中医药治疗的HIV感染者39例进行横断面调查。其中9例从未参与过任何治疗的患者（空白组）；30例患者接受纯中医药治疗——21例治疗时间小于12个月（短期治疗组）；9例治疗时间大于12个月（长期治疗组）。39例患者均为本院收治的背景资料详实，依从性较好的HIV感染者，在治疗期间一直服用康爱保生丸。对39例艾滋病病毒感染者的HIV病毒tat，rev，nef，vpr，vpu，vif的蛋白表达量的测定及组间比较显示，治疗组rev、tat及vpr的蛋白表达量显著低于空白组，（P
对于生物体来说，基因表达调控信息隐藏在基因序列的上游区域，在组成上具有一定的特征，可以通过序列分析识别这些特征，HIV病毒也不例外，已有研究显示HIV病毒基因组序列的变化与基因表达、转录、复制、调控密切相关，进而影响疾病进程。通过单位点片段基因多态性分析纯HAART治疗下病毒的耐药变异研究显示：HIV病毒基因呈高突变以抵抗抗病毒治疗的药物压力，已经确定的与6类艾滋病抗病毒药物耐药的有关HIV基因突变有200多个，其中50多个逆转录酶（Reversetranscriptase，RT）基因的突变与核苷类逆转录酶抑制剂（Nucleosid reverse transcriptase inhibitor，NRTIs）的耐药有关，包括M184V、TAMs、非核苷类似物的耐药相关突变，多核苷耐药性突变以及一些附属突变；40多个RT基因的突变与非核苷类逆转录酶抑制剂（Non-nucleoside reverse tran-scriptase inhibitor，NNRTIs）的耐药有关，包括主要的原发和继发突变，非多态性次要突变以及多态性附属突变；60多个突变与蛋白酶抑制剂（Protease inhibitor，PIs）的耐药有关，耐药变异对病毒的生物学特性产生了不同程度的影响[21～35]。通过全基因组序列分析HIV病毒在选择性压力下的变异情况的研究也有相关报告[36～39]。但这些位点或序列的变异研究仅处于横断面，未对病毒基因组进行不同时间点变化情况的分析研究。而中药联用HAART治疗、纯中药治疗下，HIV-1病毒基因组变异情况；以不同治疗策略下群体HIV-1病毒基因组序列变化差异为目标来研究作用机制的，国内外未见报道。
3通过研究中医药、中西医药合用治疗时，HIV病毒基因组序列的变异规律，探索多位点变异和治疗方法的内在联系，对从病毒基因水平阐释不同治疗策略的抗HIV作用机制有重要意义，在分析HIV-1基因的致病能力、分子流行病学和开发靶向抗病毒药物及疫苗具有积极的应用前景。
目前，由于尚无大样本HIV-RNA病毒基因组变化的基础信息，人们对HIV-1的基因变异规律及其与宿主免疫系统相互作用的过程缺乏相对完整认识，不能全面揭示HIV-1全基因组遗传变异与疾病进展的内在联系。己有的研究大多数是探讨HIV-1基因中某一部分的变异情况与病情演变的关系，并没有对不同群体样本基因组序列变化情况进行研究。虽然欧美国家对于其流行的毒株己有了一定的研究，但目前在国际HIV序列数据库收录的1800条HIV病毒近基因组序列中，只有46条是来自中国，同时，获得病毒基因全序列的技术方法也有待改进，因此如何确保得到的全长基因完整性成为现今急需解决的问题。
通过研究不同治疗策略下，HIV病毒基因组序列的变异规律，构建大样本HIV-1基因组序列数据库，可在HIV-1病毒组学方面获得以下重要信息：
基因组学方面，可对同月份不同治疗策略所取样本进行基因组与HIV Database做比对，发现snp，indel位点，水平基因转移的发生，并进一步研究这些位点的变化，对病毒致病性，耐药性的影响；对所有病毒的基因组进行core and pan genome分析，发现HIV病毒的保守基因，作为药物治疗研究的潜在基因靶位点；对所有月份病毒基因组与HIV Database做比对，使用treebest软件进行系统发育构建，并进行Ka/ks分析，对HIV病毒的系统发育及不同选择压力下变异的情况进行研究。RNA病毒变异很大，在同个样品中存在类似“种群”的多种亚型，通过高深度测序，测得尽可能全面的亚型后，分析在不用样品中各种不同“亚型”的分布比例。通过生物信息学方法的比较，获得每个样品中种群变化的信息，全面关联药物使用让HIV的变化，包括主要“亚型”的变化，“亚型”组成的变化等，分析药物对HIV可能作用的位点，并探索在不同选择压力下，HIV进化、变异的区别。
转录组学方面，可对相同月份，不同的治疗策略下的病毒样品进行转录组研究，发现致病性较强的病毒与致病性较弱的病毒基因表达的差异，结合患者及病毒的特点，发现导致致病性减弱的原因，并作为治疗HIV病毒侵染的可能手段。
基于以上的结果分析，可发现HIV-1感染者接受不同干预措施后HIV-1基因组序列差异，初步分析多位点变异和治疗方法的内在联系，我们可从病毒基因水平阐释不同治疗策略的抗HIV作用机制，探索抗HIV病毒新的和可能的靶点，为中西医结合治疗艾滋病提供临床应用的基础支持，为我国HIV-1感染的预防、诊断、监测和治疗提供重要的基础数据，在分析HIV-1基因的致病能力、分子流行病学和开发靶向抗病毒药物及疫苗具有重要的应用前景。
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基因治疗的基本策略篇2
中图分类号：R749.7+2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0004-04
抑郁障碍是具有高发病率、高复发率、高致残率和高自杀率的常见精神障碍，也是严重的公共卫生问题。在临床治疗中，近50%的患者难以获得满意疗效，超过30%的患者对多种抗抑郁治疗无效，形成“难治性抑郁障碍”[1]，久治不愈可能导致患者社会功能严重下降，致残风险增高。
尽管有关抑郁障碍的病因病理学机制研究不断取得进展，然而并无更具针对性的“有效”治疗方法，亦无法提高治疗质量。目前，由于药理学研究尚无突破性进展，临床治疗只能采取惯用的尝试性、“撞大运”式的方案，因为治疗过程中的某些缺陷往往导致预后不良，如抗抑郁治疗剂量和（或）疗程不足、无效疗程无谓延长等，尤其当某种治疗无效需改变策略时，通常缺乏明确可靠的科学方法[2]。目前，临床实践中实施的抗抑郁治疗与各类治疗指南或循证医学要求差距较大，研究中常用的结局评价量表未能很好的落实到临床实践中[3]。此外，抑郁障碍患者多首诊于综合医院，导致首发抑郁障碍的诊断及识别率偏低，因此亟需提供简便、易行的抗抑郁治疗策略。
研究表明，与临床常用治疗方法相比，基于评估治疗（measurement-based care，MBC）的策略注重于治疗过程中重要环节质量控制的评估，如疾病严重程度、依从性、不良反应和耐受性等，医师可在评估基础上对治疗策略进行适时的恰当调整，如药物剂量滴定、疗程转换等，可更好的改善抑郁障碍治疗结局[4]。本文将对MBC的基本概念、发展现状、策略制定原则等进行综述，并展望结合信息化技术手段贯彻MBC策略的可行性。
MBC概念及发展
MBC指使用恰当的评估工具，通过对病情的积极、定期连续评估，协助医师根据阶段性评估结果及时调整治疗策略，促进治疗原则的充分贯彻，形成规范化治疗，获取疗效最大化[4]。这一理念已在临床慢性病如高血压、糖尿病等的治疗和管理过程中得到很好的贯彻和实施。
在抗抑郁治疗策略选择缺乏一致性和规范化的大背景下，为了尽可能提高抑郁患者临床治愈率和改善预后，研究者们开始探索抗抑郁治疗的MBC策略。自20世纪90年代起，Crismon等[5]较早对抗抑郁治疗程式的制定原则进行了探索，明确了如何选择治疗药物、治疗方案以及如何更好地贯彻治疗流程，为更精确的治疗策略制定奠定了基础。强调治疗程式的制定能为医师提供具体的治疗考量依据，帮助解决治疗中的问题，由医师根据治疗程式的适用性评估结果，结合临床判断作出具体的临床决策。Adli等[6]研究应用程式化治疗策略（algorithm guided treatment，AGT）治疗抑郁障碍患者疗效时发现，与临床常用治疗策略相比，AGT能明显提高治疗有效率，但如何更好地提高疗效则取决于更精细的量化评估和更精确的治疗策略，第1次强调MBC在程式化治疗策略中的作用。美国抑郁障碍序贯治疗研究（sequenced treatment alternatives to relieve depression，STAR*D）对抑郁障碍的优化治疗进行了更深入的探索[7]。STAR*D设置4个阶段的分级治疗方案，各阶段设置适时、恰当的分流（如剂量滴定、方案转换等）标准，前一阶段经治未获临床痊愈的患者依次进入下一阶段方案以求获取最佳治疗效果，各阶段的治疗实施均贯彻MBC原则，通过连续、定期评估并根据评估结果作出适时和恰当反馈，对治疗过程进行精细调整，以保证任一阶段均达到充分治疗（即足剂量、足疗程）[8]。STAR*D最终结果显示，4个阶段治疗累积临床治愈率为67%。
MBC策略的制定原则
在MBC治疗策略的制定过程中主要考虑6方面要素：①选择治疗方案：要求采用至少达到C级（包括病例对照研究结果报告和基于实践的广泛临床共识的证据）及以上循证依据的治疗措施/药物。②制定治疗目标：一般包括疗效指标（如有效、临床治愈）、功能恢复程度等，要求有明确的量化评价标准，如17项Hamilton抑郁量表（HAMD-17）评分≤7分、蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg depression scale，MADRS）评分≤10分为临床治愈[9]，较基线减分率≥50%为有效[10]。③选择恰当药物：在选择治疗药物时需在循证基础上结合临床判断，将药物依从性作为重要参考指标之一。④治疗前全面评估：在对患者进行系统治疗前需对患者疾病严重程度、躯体疾病状况、既往/当前用药疗效以及耐受性等进行全面评估[5]。⑤治疗过程中定期、连续评估：MBC原则强调在治疗过程中关键决策点的设置，如进入治疗后第2、4、6、8、12周对疾病状况进行全面评估，包括抑郁严重程度、药物剂量、耐受性、不良反应、安全性、依从性等，依据既定的疗效指标确定药物剂量的增减。⑥恰当及时的过程调整：以评估为基础，形成有效的反馈机制，帮助及时调整治疗方案。
患者第1阶段治疗步骤的分割主要取决于是否到达治疗目标和关键决策点时间间隔的确定，间隔设定过长，无论是对于已达或未达到预期疗效的患者，治疗情况得不到及时反馈，都会使患者在1种治疗方案下暴露时间过长，而造成疗程的无谓延长，而导致预后不良。若时间间隔设定过短，治疗方案交替过于频繁则会由于治疗尚未充分显效而被误判为治疗无效。故决策时间的确定需根据病情的进展速度、治疗方案起效时间以及不同种族人群药物反应性差异等制定[6]。例如，设定在1～2周，根据耐受性情况将药物剂量滴定至最低有效剂量，并于2周末对药物疗效进行评估，结果有效则维持原剂量观察；如无效（2周末HAMD-17总分较基线减分率7分），且经评估患者耐受性良好，可增量至下一有效剂量范围至4周末，再次根据疗效指标评估决策是否对方案进行相应调整，在达到充分疗程的时间节点上，如仍无效或未达临床治愈，应考虑转换治疗方案。
MBC评估工具
针对MBC评估的不同要素（病情严重程度、耐受性、不良反应、安全性、有效治疗剂量、依从性、经济学等）选择不同的评估工具。在评估工具的选择上，一方面，在MBC治疗过程中需要定期、连续多次对患者各方面状况进行评估；另一方面又要考虑不能给临床工作者增加过多的负担，需要简单易行、契合临床实际应用。
目前，临床较为普遍应用的针对病情评估的MBC工具包括HAMD-17（对抑郁障碍患者基线和治疗过程中的症状严重程度进行量化评估）、16项抑郁症状快速检查他评/自评量表（QIDS-SR）、患者健康问卷抑郁量表（9-item patient health questionnaire， PHQ-9）等都具有良好信效度[11-14]。针对药物安全性评估包括不良反应发生率、严重程度以及患者耐受性等 [15]。采用不良反应频率、强度及负担量表（frequency， intensity， and burden of side effects-rating， FIBSE）用于对不良反应发生频率、强度及负担进行有效评估；简明药物治疗问卷（brief medication questionnaire，BMQ）可对依从性进行有效评估，其优点在于可以帮助医师及时了解导致患者依从性不良的原因，及时处理进而改善依从性[13]；患者依从性量表（patients adherence questionnaire， PAQ）也是简单易行的依从性评估量表[16]。针对治疗安全性的评估主要侧重于自杀风险的检查，如简明健康风险跟踪表（concise health risk tracking scale， CHRT）可用于评估患者自杀意念及行为；简明相关症状评估量表 （concise associated symptoms tracking， CAST）用于评估自杀相关症状的评估[13，16]。
MBC与现代化信息技术结合
Trivedi[7]针对难治性抑郁障碍采用量化治疗策略治疗，证明MBC在任何1种支持性治疗决策中都有至关重要的作用，不仅可以让临床医师对患者进行精细的个体化治疗，更可以帮助患者获得最佳治疗结局。MBC提供的量化评估标准有助于帮助非精神专科医师快速识别潜在的抑郁患者，并指导其使用会诊资源[17]。MBC在精神疾病治疗中的应用已渐成主流趋势，具有良好的临床应用前景。
与此同时，在MBC实施过程中更需要患者积极参与评估，但患者的病耻感、就诊时间、地域限制、交通条件、病患个体偏好等诸多因素都极大阻碍了服务需求者们去寻求“面对面”的精神卫生服务。流行病学调查结果显示，精神疾病的专科就诊率仅为3.4%，综合医院门诊也面临抑郁障碍患病率高、识别率低的问题[18-19]。为此，临床工作者和研究者们正在探索利用现代化信息和通讯技术手段改善精神卫生服务的可及性，由此发展出电子化精神卫生（e-mental health）的概念和创新服务模式[20]。
目前，美国精神病协会（APA）DSM-5网站已经提供多种在线评估工具。Shelton等[21]已经开始尝试建立计算机化决策支持系统（computerized decision support systems，CDSS），将计算机技术应用到MBC实施过程中，以期使评估更简单易行，从而提高医疗评估的依从性。借助互联网和移动通讯技术实施患者自评具有即时性和便利性特点，或可作为传统MBC现场评估的有益补充，如患者在就诊机构外适时完成评估，将评估结果通过通讯技术上传至就诊服务系统，然后由医疗服务提供方调整治疗过程。这也与近年提倡的“移动医疗”理念（即通过使用移动通讯技术，例如掌上电脑、移动电话和卫星通讯来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类应用软件）和发展趋势相契合。
以MBC治疗策略为基础研发设计抑郁障碍相关移动医疗应用软件、移动医疗设备，开展基于信息化平台的新型医疗服务模式或将是未来抑郁障碍治疗管理的重要发展方向之一。
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基因治疗的基本策略篇3
关键词： 颅内肿瘤；胶质瘤；基因治疗；靶向治疗；综述文献
1 胶质瘤基因治疗的分子策略
当前胶质瘤基因治疗的分子策略包括以下几点：细胞周期调节基因及凋亡基因；自杀基因；免疫调节基因；抑癌基因；血管生成抑制基因；PKR途径。以上各策略可相互联系,并相互联合。
1.1 细胞周期调节基因及凋亡基因
P53与E2F1作为2种非常重要的抑癌基因, 维持基因组的稳定, 激活细胞凋亡。两者所不同的是P53基因可调节细胞周期，其变异能明显降低恶性脑胶质瘤对化疗的敏感性, P53基因在脑胶质瘤的高突变率为脑胶质瘤的靶向性基因治疗提供了重要的基础［2］。与P53基因不同的是，E2F1是直接调控细胞周期［3］，其不良反应是它对正常细胞的毒性和潜在的致瘤性。
1.2 自杀基因
自杀基因治疗在胶质瘤的基因治疗中占有极为重要的地位。自杀基因(suicide gene)疗法是指将某些病毒的基因转导入肿瘤细胞，此基因编码的特异性酶类能将细胞无毒或毒性极低的药物前体在肿瘤细胞内代谢成细胞毒性产物，以达到杀死肿瘤细胞为目的。不少学者［4］通过研究发现， 只要少量的自杀基因转染的癌细胞与未转染的癌细胞按一定比例混合后共同培养，不仅转染的癌细胞被杀灭，二者相互接触后相邻的未转染的癌细胞也大量死亡，即“旁观者效应”。该效应可使仅部分肿瘤细胞转染了自杀基因的整个肿瘤均受到经自杀基因转化了的抗癌“药”的攻击而全部消退。至于旁观者效应发生的机理, 多数研究表明它与细胞间的缝隙连接和免疫效应细胞在肿瘤病灶中的浸润有关。（1）细胞毒性产物通过细胞间的缝隙连接进入邻近细胞。（2）被破坏的细胞释放毒性物质和凋亡小体进入周围微环境, 并被邻近细胞摄取。（3）自杀基因杀死的细胞释放细胞因子, 进一步吸引免疫细胞进入肿瘤, 介导抗肿瘤免疫反应。（4）导致血管内皮细胞死亡, 引起肿瘤细胞缺血坏死。在肿瘤细胞中旁观者效应的物质基础一缝隙连接数量较正常细胞缺乏, 利用环腺昔酸（cAMP）可以诱导缝隙连接形成或导入缝隙连接的亚单位连接素43（connexin 43）的cDNA, 从而大大加强旁观者效应［5］。临床上，意大利的Colombo等［5］用结合的IL2／HSV．tk基因疗法治疗再生的多形恶性胶质细胞瘤，他们向瘤内注射转录病毒载体引导细胞(PVPC)，然后静脉注射GCV，结果显示，实验组的患者的存活率提高。
1.3 免疫调节基因
免疫调节基因主要是通过基因重组技术来增强机体的抗肿瘤免疫功能达到治疗肿瘤的目的，这主要包括3个方面：（1）肿瘤抗原提呈功能的加强，如从临床患者的血液和手术切除标本中获取自身抗原提呈细胞，在体外经GMCSF等细胞因子作用下扩增，体外表达肿瘤抗原的DNA或mRNA，然后回输入患者体内；（2）细胞因子基因转导肿瘤细胞；如将一基因体外转导脑胶质瘤细胞, 体外培养扩增后接种于病人自身皮下, 可发现肿瘤病灶明显缩小, 颅内胶质瘤明显坏死。（3）B7共刺激分子基因导入肿瘤细胞［7］。Mukhecjee等［8］在靶向T11结构的一种蛋白质(aprotein known as T11 target structure，T11 )注射N乙基·N·亚硝基脲（ ENU)诱导的免疫抑制大鼠后，观察外周和神经系统的改变以及脾，脑浸润淋巴细胞的细胞毒性活性变化，用流式细胞仪测定肿瘤细胞和小神经胶质细胞含量，发现T11TS不仅增加了凋亡细胞的数目，同时降低了分裂细胞数目，而脾和脑浸润细胞的细胞毒性也有显著增加。数据证实了TILTS对实验脑肿瘤的特殊细胞凋亡作用。
1.4 抑癌基因治疗
抑癌基因亦称为抗癌基因，是指正常细胞内存在的能抑制细胞转化和肿瘤发生的一类基因群。目前已分离克隆出20余种抑癌基因，而D53基因是与人类肿瘤相关性最高的抑癌基因，不少研究也证明肿瘤的生成会伴随p53的缺失。Michiue等［8］使用了基因突变的p53蛋白，将羧基末端的多赖氨酸残基用精氨酸取代的产物，转导人胶质瘤细胞，由于存在对Mdm2(鼠双微基因)介导的遍蛋白化耐受性，这种蛋白具有较强的转导调节活性，同时抑制胶质瘤细胞的增殖，表现了其在P53基因治疗方面的应用潜力。
1.5 血管生成抑制基因
固体肿瘤的生长及增殖，需要新生血管提供足够的血运。而胶质瘤自身能产生一些血管生长因子，促进血管内皮细胞的分裂增殖。因此抑制肿瘤血管形成成为冶疗肿瘤的另一策略。早在1971年Fdkamn首先发现肿瘤血管生成因子，并由此提出了对肿瘤血管调控因子及其作用环节进行干预，经抗血管生成途径治疗肿瘤的新方法。它的优势是：（1）抗肿瘤血管生成治疗不是直接攻击肿瘤细胞, 不会产生放疗和化疗所造成的肿瘤细胞遗传性状的不稳定和治疗后耐药性。（2）由于肿瘤部位的血管内皮细胞比肿瘤细胞遗传性状稳定, 而正常血管内皮细胞处于不分裂的状态, 故抗肿瘤血管生成治疗对其影响不大。（3）另外由于内皮细胞本身就浸泡在血液中, 药物到达血管比到达肿瘤要容易得多。这说明抗肿瘤血管生成治疗与传统治疗相比有内在的优势, 已成为一种重要辅助治疗方式。胶质瘤作为一种实体瘤, 抗肿瘤血管生成治疗也具有重要价值。
1.6 PKR途径
活化性双链RNA依赖性蛋白激酶(PKR)是一种生长抑制性蛋白, 通常它能使病毒感染的细胞活化, 并诱导其死亡［10］。
基因治疗的基本策略篇4
Basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi
［Abstract］ Objective To analyze the factor affecting the implementation of DOTS strategy in Guangxi，and to provide the detailed scientific basis on the consummation of the DOTS strategy.Methods The basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi were analyzed by consulting the related recent literature on researches of implementation of the DOTS strategy and looking over the advancement of the implementation of the DOTS strategy.Results The current situation of implementation of the DOTS strategy is still far from optimistic even though the implementation work of the DOTS strategy have been developed comprehensively and some achievements have been made.Conclusion The implementation of the DOTS strategy have to be further improved.
［Key words］ pulmonary tuberculosis/prevention and control;the DOTS strategy;influence factor;countermeasure
DOTS策略具有提高结核病治愈率；阻断结核菌传播，防止新的感染；阻断多耐药结核病例的产生和耐药菌的传播；节省治疗经费；恢复劳动生产力；产生巨大的投资效益等优势［1］。DOTS策略目前被认为是结核病控制中效果最好的策略［2］。世界卫生组织已向全球推行DOTS策略。我国的广西结核病疫情相当严重，疫情报告居于26种甲乙传染病的首位。虽然广西已经全面开展了DOTS策略实施工作，并且2004年以县为单位的DOTS覆盖率为100％，人口覆盖100％。但由于经济、技术、人员和机构等的因素，使DOTS策略实施受到很大的影响，导致了DOTS策略不能很好的实施和推广。本文主要就广西结核病DOTS策略实施的基本情况及影响因素做一综述，旨在为政府制定结核病防治工作策略提供技术依据。
1 DOTS策略的由来
早在20世纪70年代末和20世纪80年代初，WHO即已大力提倡“全程督导下的家庭化学治疗”来代替传统的住院治疗。随着短程化疗的逐步推广应用，医务人员督导病人服药更成为取得最高治愈率（痰菌阴转率）的保证手段。20世纪80年代末和20世纪90年代初，WHO改用DOTS（DirectlyObserved Treatment，Short-course）的名词并将它作为控制结核病的主要手段。国内将DOTS译为直接督导下短程化疗。近几年来，WHO将DOTS发展为控制结核病的全面策略。这个策略包含5项主要因素，即政府对国家防治结核病规划的政治承诺；通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现病人的主要手段；在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案治疗；定期不间断地供应抗结核药物；以及建立和维持结核病防治规划的监测系统［3］。
从1991年开始实施DOTS策略至今，全世界已经有超过1300万的病人接受了DOTS策略下的治疗。世界卫生组织向全世界所有国家推荐全面实施DOTS策略，并且要求在耐药性结核发生率高或HIV感染率高的地区，将其作为更复杂的结核病控制策略（如DOTS Plus策略）的基础［4］。自从1992年中国实施世界银行贷款的结核病控制项目以来，各项目地区的结核病控制工作都取得了很大的成绩，实现了DOTS策略的高覆盖率、初治和复治涂阳病人的高治愈率等［5］。目前DOTS策略在我国的覆盖率已达95％。
2 广西DOTS策略的实施
2.1 DOTS策略的实施背景
2.1.1 自然状况 广西地处祖国的南疆，南临北部湾，与海南省隔海相望，东连广东，东北接湖南，西北靠贵州，西与云南接壤，西南与越南毗邻，是大西南最便捷的出海通道。广西地处云贵高原东南边缘，地势由西北向东南倾斜，四周被山地围绕，呈盆地状，有“广西盆地”之称，境内中山、低山、丘陵和石山面积约占自治区陆地总面积的70.8％。境内石灰岩地层分布广、岩层厚，加上高温多雨的气候条件，形成典型的岩溶地貌，属喀斯特地形。
2.1.2 社会经济状况 近年来，广西的国民经济发展较快，国民生产总值、工农业生产总值及财政收入有了较大幅度的增长。卫生支出绝对额逐年上升，但占财政支出的比例逐年下降。同时，广西经济底子薄，贫困面大，有50个贫困县，其中28个国家贫困县，22个省级贫困县。贫困人口大都分布在交通不便的喀斯特大石山区，缺水、缺土、缺路、缺电。截止2000年底，广西50个贫困县人均收入低于800元的帮扶对象共有850万，其中150万尚未解决温饱。农村贫困人口分布有两个显著特点：一是集中性，全区农村贫困人口绝大部分集中在由国家和自治区政府分别确定的部级和省级贫困县中。二是零星，位于贫困县之外的农村贫困人口零星地分布在广大农村地区。
2.1.3 结核病流行现状 2000年第四次全国结核病流行病学调查资料显示，广西的患病率为650/10万，比1990年第三次流行病学调查的466/10万增加了39.49％，年递增3.38％，传染性肺结核患病率127/10万，比1990年的144/10万，增加了11.40％，年递增1.09％。据估计，广西现有结核病人30万人，其中传染性肺结核病人6万人，超过1/3的人口已被结核菌感染。现有的传染性肺结核病人若不予以治疗每年可感染10～15人，结核病将继续在人群中广泛传播，严重危害社会安定，成为新的严重的社会公共卫生问题之一。
2.1.4 结核病防治机构现状 至2005年底，广西区内遍布城乡的结核病防治网络已经基本建立起来，专业人员数量逐年增加，技术水平不断提高。结核病专业人员从2001年的148人增加到2005年的642人。平均每个市级有专职人员12人，县级6人，乡、村一级也设立了兼职人员，负责结核病人的转诊和治疗管理等工作。2002～2005年先后有113人次参加了部级的各类培训，全区各级也举办了各类培训班3207期，培训结核病防治人员13.7万人次，人员素质得到逐步提高。
2.2 广西DOTS策略实施的基本情况
2.2.1 政府重视，加大投入 自治区人民政府高度重视结核病防治工作，并纳入广西经济和社会发展规划，成立了领导小组，制定了《广西壮族自治区结核病防治规划（2001-2010年）》，多次召开会议进行动员部署。各市、县人民政府也成立了相应的领导小组，制定了本地区的结核病防治规划，召开了各种会议进行贯彻落实，初步形成“政府领导、部门合作、社会参与”的结核病防治工作机制。并且，在经费投入上，这几年来，全区累计投入21220.25万元，其中世行贷款卫十项目总经费16534万元，全球基金项目经费758万元，中央补助广西公共卫生结核病专项1675万元，自治区以及地方各级政府累计落实资金2253.25万元（自治区级累计投入1257万元，市级累计投入320.54万元，县级累计投入675.71万元）。组织保证和经费的支持，有力地推进了我区的结核病控制进程，为DOTS策略的实施奠定了坚实的基础。
2.2.2 加强督导管理 我区对免费治疗的肺结核病人实行全程督导治疗，病人在医护人员或经过培训的督导员的直接观察下，吞服每剂药物，直至完成疗程。高质量、高频度、有重点、有针对性的督导，有力促进了机构建设、经费投入、归口管理、人员配置、病人发现、规范治疗等工作的落实。2001～2005年，我区先后接受世界银行、世界卫生组织、卫生部的督导49次；自治区对市级督导118次；市级对县级督导981次；县级对乡级督导20341次，访视病人71730人。
2.2.3 建立结核病监控体系 我区的结核病患者网络报告、转诊与追踪等工作从无到有，不断加强。通过应用现代网络信息传输技术，建立和完善结核病统计、报告、监测、评价系统。同时，各级结防机构有专人负责结核病报告、登记、治疗和管理等信息资料的综合与分析，将结核病防治信息逐级报到省级结防机构，以便各级及时掌握结核病疫情动态，不断改进防治措施。至2005年，全区结核病防治管理信息系统启动率达100％，初诊病人信息录入率为96.69％，结核病人信息录入率为94.32％，形成了覆盖全区的结核病监控体系和病人个案信息库，强化了对病人的科学管理。2005年后，病人发现率、治愈率超过了国家的目标要求。
2.2.4 定期不间断地供应抗结核药物 卫生部项目的药品以项目周期为单位，滚动发展，每个周期根据病人发现情况和需要由省级制订药品采购计划，由卫生部统一采购供应，由省级分发到各县。2002～2005年，我区免费抗结核药品由日本援助项目提供，按病人发现给予分配。共提供HREZ组合药2004180板，HR组合药2600235板，HRE组合药1496760板。药品的管理严格按《中国结核病防治规划药品管理手册》要求进行管理。转贴于
3 广西DOTS策略实施的影响因素
3.1 配套经费不能全部落实 广西是西部贫困省份，人均GDP居全国倒数第四位。影响DOTS策略实施的效果评价表明：代表政府参与力度的人均财政拨款额度对实施效果影响最大［6］。由于财政收入有限，尽管近年来我区在结核病防治经费投入上有了较大幅度的增长，但由于结核病疫情严重，防治工作涉及面广，工作量大，目前我区投入的结核病防治经费与实际需求仍有较大差距，因而市、县级投入结核病防治经费仍然较少，配套经费落实情况不好。而DOTS策略的实施和运作，每个环节都需要资金的支持［7］。防痨网络的建设、防痨人员的发展和提高以及归口管理的实施和加强等都需要足够的资金来保证运行，而且结核病的宣传教育这个长期而深远的措施也是几乎与资金支持分不开的。因而配套经费不能全部落实直接影响DOTS策略各个环节的顺利实施与运作。
3.2 结防机构力量薄弱
3.2.1 人力资源匮乏 由于结防工作比较艰苦，而且待遇也相对较低，加之体制经常变动和经济利益的驱动，使得县级及乡级结防人员长期不能落实或多为兼职，甚至是长期空缺。虽然成立结防机构，但很多工作人员以前没有从事过结核病防治工作，没有工作经验，靠在工作实践中逐渐摸索，许多地方的结核病防治机构缺乏学科带头人和业务骨干，全国调查表明，医生的利用效率非常低［8］。匮乏的人力资源使广西的结防工作更加困难，阻碍DOTS策略的实施。
3.2.2 设备陈旧 我区结防机构设备的投入除省结防所及地（市）结防所有少量经费外，大部分县（市）基本上无专项经费。因此我区许多结防机构的设备陈旧、老化，已经远远不能适应DOTS策略的顺利实施。同时当前我们所用的软件系统也并非十全十美，也是需要不断地修改和完善的，以适应实际工作的要求，从而进一步完善基层防痨网络的建设。
3.3 行政领导及病人对结核病防治工作的认识不到位
3.3.1 行政领导对结核病控制工作的重视程度不够 一些执行单位的领导对DOTS策略的认识不到位，对结核病控制工作的重视程度不够，重经济效益，轻社会效益，因而没能使DOTS策略及时步入正轨，阻碍了DOTS策略的实施进程。
3.3.2 结核病人防病意识差 我区的贫困县（区）防疫站大多无健康教育专业人员，每年仅围绕“3·24”结核病宣传日，做一些表面宣传，宣传形式单一，不能深入贫困人群做科普宣传，致使结核病健康教育流于形式，效果不明显，结核病防治知识普及率低。使得贫困人群结核病防病意识差，许多隐匿病例难以发现。加之贫困地区的人群文化水平普遍较低，对结核病防治知识了解甚少，更不知道该病的发生和发展，结核患者隐匿在人群中成为隐匿传染源，对接触者构成威胁。从而影响DOTS策略的实施。
3.4 我区结核病归口管理工作落实不力
3.4.1 部分地市对结核病归口管理工作仅停留在文件 调查发现，广西许多地市对结核病的归口管理工作基本停留在文件上，尚未真抓实干实施结核病归口管理，也谈不上落实结核病归口管理工作［9］。而且各地市间结核病归口管理工作发展也不平衡，仅有少数地市政府卫生行政部门比较重视，而大部分地市结核病归口管理工作处于一种瘫痪状态，仅临时制定一些文件制度以应付上级对口检查、停留在做表面文章并未真正落实。
3.4.2 一些综合医院有截留结核病患者现象 今年1～4月份，广西结核病网络直报人数一直排在全国前3～4位，但是发现率却处于全国倒数第五位，网络直报病人数与发现率极不相称，表明一些病人被截留在各级医疗机构。一些综合医院负责人由于认识的原因和经济利益的驱动，产生了许多糊涂认识，提出许多错误观点，如：“市场经济嘛，病人愿意到哪看医生，那是他自己的事”。“三统一，我们医院也能做到”，“论学历、职称结构、设备，医院无论在哪方面都比结防所强，为什么要强行转诊呢?”这些错误观点，导致一些综合医院出现截留结核病患者的现象，而这种现象使结核病患者的转诊率，到位率降低，将最终会使归口管理中途夭折［10］。
3.5 交通不便使督导管理实施困难 广西境内中山、低山、丘陵和石山面积约占陆地总面积的70.8％。而贫困人口大都散居在交通不便的喀斯特大石山区，那里缺水、缺土、缺路、缺电。这致使医务人员对结核病患者实施直接面试下的短程督导化疗造成困难。
3.6 病人经济困难导致正规治疗疗程得不到保证 结核病是一贫困病，越是贫困的地方，结核病发病人数越多。我区有50个困县，其中28个部级贫困县，22个省级贫困县。结核病患者以青壮年为主，结核病患者是家庭的主要劳动力。绝大多数结核病患者的家庭属于中、下户。而国家对于结核病实行免费治疗是有范围的，而这个范围以外的结核病患者有相当一部分就因为经济困难的原因而被迫终止抗结核的治疗。比如，因抗结核药物有一定的副作用，经济困难的病人，没钱做肝、肾功能检查和服用护肝药物，这就对门诊医生治疗病人造成了影响，从而影响DOTS策略的实施。
3.7 流动人口增加了DOTS策略实施的难度 广西地理位置特殊，既属沿海、沿边地区，又属西部地区。广西是我国西南出海通道，是我国五个少数民族自治区中唯一沿海的，也是西部12个省区中，唯一一个沿海、沿边的省区，并与东南亚国家毗邻。随着西部大开发战略实施的深入以及中国——东盟博览会永久落户广西，经商、旅游、打工等人数剧增。我区地区之间人口流动急剧增加给DOTS策略的实施带来了复杂和负面的影响，农村人口原来生活在相对闭塞的环境，与外界接触较少，通常对结核病免疫力低下，当他们来到人口密集的城市，由于生活、居住、工作环境相对比较恶劣，使抵抗力低下而易患结核病。近年来我国一些城市结核病疫情回潮与这一情况有关，据部分地区统计，流动人口发病率远高于本地居民。
3.8 多种耐药结核菌的增多为结核病治疗带来很大困难 长期以来，我区由于治疗不当或经济困难，引起的耐药病人高达41％，给DOTS策略的实施带来的影响是严重的。结核病人一旦产生耐药，将大大增加再治疗的难度，且病程长、死亡率高、患者易转为慢性传染源，长期排菌会感染更多人引起新病人的耐药率增高。而且，治疗耐药结核病费用昂贵，有研究表明社会疾病经济总负担耐药患者治疗为14655.30元，敏感患者为5740.68元，耐药是敏感的2.6倍。而且结核病常发生在青壮年，据统计75％的结核病患者是15～54岁最具有劳动能力的人群，耐药结核病的产生导致青壮年结核病患病率和死亡率比例大大增高，造成他们因病致贫、因病返贫。如不及时设法制止结核分枝杆菌耐药这一趋势，结核菌耐药病人将会面临无药可治的局面，也给社会带来不安定因素，在群众中产生恐慌心理。我们现有的高效抗结核药是有限的，二线药物昂贵而且副作用多，抗菌活性较低。一旦对一线药物产生耐药，将会对治疗和预后带来非常不利的影响。
3.9 艾滋病与结核病的双重感染 研究发现，HIV阳性者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍，一年里会有10％的机会发生结核病［11］。结核病是艾滋病最常见的机会性感染，30%～40％的艾滋病最终死于结核病。广西地处祖国的南疆，面向东南亚，是大西南最便捷的出海通道，国家西部大开发战略实施的重点省份之一，国际和地区间的交流日益频繁，疫情更易受周边国家、周围地区的影响。周边国家HIV/AIDS的流行不可避免的影响到我国，而广西则首当其冲，属于全国HIV/AIDS的高发地区，艾滋病感染人数居全国第三位。因而，不可否认，艾滋病高发对于广西实施DOTS策略来说是一个相当不利的因素。
3.10 乙肝与结核病的双重感染 有关专家认为，抗结核药物对乙肝病毒感染者，特别是“三阳”患者的肝脏容易发生损害［12］，研究表明，抗结核药物一旦出现严重肝损害，就会给下一步治疗方案的制订带来难以解决的矛盾，继续治疗，不仅疗效低，而且易继续加重肝损害。若停止抗结核药物治疗转向保肝治疗，则结核病又容易恶化［13］。而有些慢性乙肝患者可以完全无症状，这些则显然加重了抗结核药所致肝损害的程度。广西乙型肝炎的发病率高于全国平均水平，据部分资料显示，自然人群中HBsAg阳性率为11%～16％，每100名广西人中，就有15个感染HBVM。因此，毫无疑问，乙肝的高发病率加大了在广西实施DOTS策略的难度。
4 对影响DOTS策略实施因素的相关对策
4.1 落实结核病防治经费 广西各级政府一定要对结核病防治经费的落实进行专题研究，按照本地区结核病防治规划的实际工作需要，设立结核病防治专项经费，并将其列入财政预算，保证及时足额到位，保证所有的传染性肺结核病患者都能得到全程督导治疗和严格管理。同时，我区可向国家申请，希望国家能继续从经费、政策、技术上向广西倾斜。
4.2 提高认识，切实加强对结核病防治工作的领导 广西各级政府必须充分认识到控制结核病的传播和流行是义不容辞的责任，并且要充分认识到实施DOTS策略对于结核病防治的重大意义。各级领导要及时发现和解决策略实施过程中遇到的实际困难和问题，制定出实施计划和工作方案，采取有效措施减轻结核病的危害，为我区经济社会发展、西部大开发战略的实施和东盟经济一体化进程保驾护航。
4.3 加大对结防人员的培训力度 加强结防人员，特别是乡（镇）、村的结防人员的培训力度，提高和及时更新他们有关结核病的知识，加强对乡村两级结防人员的管理与监督。使其早期识别可疑症状者，及时转至县结防机构就诊，从而充分发挥结防人员在治疗与管理病人方面的积极性，提高病人的发现率［14］。
4.4 加强督导，真正落实归口管理 村卫生室、乡镇卫生院、社区医疗机构、企事业单位卫生所等基层医疗卫生机构，是发现结核病患者的第一道防线，这些单位务必保持高度警觉，及时发现患者。疾病预防控制机构、结核病专科医院和其他医院机构相互间要密切配合，及时沟通信息，充分利用传染病网络直报结核病登记信息，发挥结核病防治服务网络的作用，对所掌握的结核病患者及其密切接触者都要进行追踪，切实做到发现一例，登记一例，报告一例，归口管理一例。
4.5 减轻病人的经济负担 尽量控制使用辅助药物，同时制定部分基本辅助药物的免费计划。同时在各地可选择质量好的几所乡镇卫生院作为结核病防治的分支机构，以减少病人食宿的间接费用。
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基因治疗的基本策略篇5
总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出“把人民健康放在优先发展战略地位”[注]，在2017年中国共产党第十九次全国代表大会的政治报告中再次明确提出“实施健康中国战略”[注]，这意味着国家已从战略层面统筹考虑关乎人民健康的重大和长远问题。作为全面建成小康社会的重要维度，我国健康领域在各方面都需要以新时代健康中国战略为坐标，进行全方位的升华和创新，其中以公立医院为主体的健康服务供给侧改革是至关重要的一环。
经过改革开放40年，我国公立医院的生产力水平在市场机制的刺激下显著提升，但结构性矛盾突出、制度性缺陷明显[注]，已成为新时代我国满足人民日益增长的健康需要和落实“健康中国战略”的主要制约因素，急需突破制度瓶颈，对以公立医院为核心的医疗服务体系进行系统创新，激发公立医院乃至全社会的创造力和发展活力，交出健康中国战略的供给侧改革答卷。
本文通过分析新时代健康中国战略的要求，从医疗服务供给模式、公立医院治理制度以及公立医院内部管理体系三个方面，探索能够满足新时代人民群众需要的、现代化的公立医院管理制度，为公立医院的系统创新提供参考。
一、健康中国战略对公立医院提出新要求
(一)健康中国战略内涵和总体要求
通过对健康中国战略的总体框架和逻辑关系的解读，我们认为它包含一个基本价值观和三个基本实践方略。基本价值观是“以人民为中心”，围绕这个中心，健康中国战略要求从“构建全方位全周期的健康服务体系”“深化医药卫生体制改革”和“共建共享健康政策融入万策”三个实践方略出发，全面构建健康国家，提升人民群众健康水平。“构建全方位全周期的健康服务体系”是健康中国战略的服务维度，“深化医药卫生体制改革”是健康中国战略的制度维度，“共建共享健康政策融入万策”是健康中国战略的治理维度(如图1所示)。以上三个维度，都对公立医院改革和创新提出了相应的具体要求。
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图1健康中国战略的逻辑框架
1.“以人民为中心”
总书记对“以人民为中心”这一重要命题的丰富内涵做了深入阐述，提出“把人民对美好生活的向往作为奋斗目标”[注]。对公立医院而言，“以患者为中心”是健康中国战略“以人民为中心”基本价值观的体现。在新时代，人民群众日益增长的健康需要不会一直停留在“病有所医”的阶段，公立医院是人民接触国家健康服务的窗口，需要从单纯治疗导向转变为关注更完整意义上的“患者服务”，不仅要提供高质量的诊疗服务，也要注重患者体验，如改进医疗流程以提高便捷程度、改善就医人文环境、尊重患者隐私、维护患者尊严、保证信息共享和保护患者知情权，等等。[注]传统意义上的医院管理制度显然滞后于这种新时代的患者需求，这对医院服务理念、相应管理体制和内部管理机制都提出了新挑战。
2.为人民群众提供全方位全周期的健康服务
健康中国战略要求为人民群众提供“全方位全周期的健康服务”。其核心要义在于：第一，将工作重点从疾病治疗转移到健康危险因素的防控，从以临床为重点的下游战略转变为以促进健康为重点的上游战略，着眼于最大限度地发挥每个人的健康潜能；第二，以人民的各类健康需求为中心，提供涵盖预防、急/慢病诊疗、康复护理、养老等系统的健康服务。在我国目前相对碎片化的医疗服务提供体系中，如何在不同层级和类型的服务提供机构之间形成分工协作，为人民群众提供贯穿人的生命周期、满足不同健康需求的连续的、整合的健康服务，是落实健康中国战略的关键课题。在这一目标指引下，医疗服务提供模式和医疗机构管理制度亟待改革和创新。
3.深化医药卫生体制改革，健全现代医院管理制度
党的报告要求“深化医药卫生体制改革”，指出要“健全现代医院管理制度”，并将其作为我国五项基本卫生医疗制度之一，成为新时代公立医院改革创新的目标模式。如何从传统的行政科层制管理模式向现代化的新型治理模式转型，是落实健康中国战略对公立医院管理提出的又一关键性要求。这既需要政府主管部门的魄力和智慧，也需要公立医院不断的自我完善和创新。
4.共建共享，健康政策融入万策
总书记指出：“要把健康融入所有政策”[注]，这是我国新的健康治理理念。在这一治理理念的指导下，多部门联动的健康管理和源头治理思路将取代传统上单一业务部门仅针对疾病治疗的末端控制思路，这要求公立医院作为传统的医疗服务提供主体，与其他相关主体协作的同时，也要转变工作方针，从传统的以疾病为导向转向以人民健康为目标，这涉及公立医院激励和行为的深刻转变。
(二)落实健康中国战略，公立医院面临新挑战
从健康中国战略总体部署的要求来看，我国公立医院体系面临以下三个挑战。
1.基层能力薄弱，不同层级间协同动力不足
“全方位全周期的健康服务”的供给侧挑战首先表现在基层能力薄弱，无法真正起到“健康守门人”的作用。基层医疗机构的能力能否承接初级诊疗的任务，吸引资源下沉到社区，吸引患者首诊在基层，是新的就医秩序形成的前提。目前我国基层服务能力相对薄弱，全科医疗发展滞后，能力严重不足。截至2015年，我国正式注册的全科医生数量仅占医生总数的6.2%。[注]而在加拿大和法国，全科医生数量在医生总数中占比分别为48%和46%。[注]基层医疗机构在内外因的共同作用下萎缩严重，2010—2016年在全国卫生事业快速发展的背景下，全国门诊和住院量分别增长了36%和60%，而基层医疗卫生机构门诊和住院服务量分别下降了6.7%和10.6%。[注]自市场经济改革以来，我国各级医疗机构提供何种诊疗服务的功能定位不清晰，没有差异化发展，各级医院都需要依靠大而全的服务吸引患者，以提高医院运营收入[注]，这导致基层与大型医院存在竞争，并在竞争中处于劣势，导致人民群众在就医时对大型医院产生盲目追求。解决这一问题需要政府进行顶层设计，做好宏观卫生规划。基层能力的培养和提升是一个长期的过程，是全方位全周期健康服务体系的一大挑战。
其次，三级卫生网络之间协同配合的激励不足，医生和医院行为改变的内在动力欠缺。由于基层能力不足，所以分级诊疗要求的上转可以实现，但基层并没有动力或渠道对患者就医路径及时追踪，起不到对患者进行健康管理的作用；而下转就更难实现，公立医院自身的利益驱动使公立医院并不愿意共享资源，这成为三级网络协同的壁垒。随着我国医药分开和公立医院补偿机制等多项政策出台，以上情况虽得到缓解，但各地发展不均衡，阻碍协同合作的利益壁垒并未完全打破。同时，针对个人的激励机制设计不合理，致使各层级医疗机构和医生缺乏以患者为中心提供连续、整合服务的积极性，医生行为模式并未真正改变，医疗服务提供模式改变更无从谈起。
2.治理制度改革滞后
我国传统公立医院治理机制最大的问题是：外部治理中政府与医院责权利不清，内部管理中往往体现为院长“一言堂”。医院微观运行管理受到政府干预较多，体制僵化，权力监督和激励约束机制均不够完善，无法对社会需求和医保支付做出灵敏的响应，缺乏足够的动力不断进行服务流程、模式和技术创新以满足公众的需求，客观上抑制了公立医院的良性发展。此外，市场经济改革以来，我国公立医院一方面沿袭了部分计划经济时期作为政府预算单位和行政附属的管理模式，对公立医院的微观决策权有诸多限制，对公立医院的公益性和社会功能有强制性约束；另一方面，又在筹资和剩余价值索取上有了不适当的放权和激励，在医疗服务价格背离劳动价值的情况下，导致公立医院公益性和经营性目标无法兼顾，造成公立医院管理出现一系列制度顽疾。
如何平衡公益性目标和医院运营管理目标之间的矛盾要求，如何在新型的公共治理框架下形成政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的制度安排，如何合理界定公立医院的自主化空间，激发公立医院的内驱力，形成促进公立医院良性运转的制度有机体，均需要在“健全现代医院管理制度”的背景下统筹考虑。
3.公立医院自身运营和发展的问题
在这样的外部制度环境下，公立医院内部运行管理也面临诸多新挑战。
首先，虽然短期内我国以三级医院为主体、专科导向的健康服务提供模式惯性很强，但随着健康中国建设步伐加快，公立医院目前承担的部分门诊服务终将转移到基层，很多二三级公立医院目前的运营模式将会受到冲击。如何应对门诊量下降的问题，如何与社区医疗机构衔接，公立医院需要在战略规划、运营模式、利益相关者互动上做出系统改变。
其次，健康中国战略支持健康产业发展，支持社会办医，利用市场机制缓解我国新时代健康服务发展不平衡不充分的问题。在健康中国战略的指引下，社会资本进入健康领域的隐性壁垒将被突破，社会资本准入条件将被逐步放宽，非营利性民营医院与公立医院同等待遇将逐步实现。如果健康产业的相关政策落实到位，在政府不断优化的政策环境下，公立医院会面对来自民营资本更强的竞争。在这样的态势下，公立医院需要优化服务流程，提升服务质量，才会具备与私立医院竞争的能力。
再次，公立医院在组织层面的战略规划并非基于多个利益相关者的整合目标所制定，医疗工作流程跟战略不匹配。在我国的公立医院中，组织机构是围绕职能领域设立的，按照专科分割，而并非围绕“以患者为中心”的核心价值体系设计。医院的不同专科各自独立发展，尽管有些制度例如会诊制度在一定程度上促进了不同医疗部门间的合作，但仍然无法实现跨领域合作所带来的效率提升和创新。此外，高效管理工具(例如绩效管理)没有充分应用于医院内部的各个层级。
面对以上改革任务和新挑战，公立医院管理制度需要从外部(管理体制)和内部(管理机制)两个层面进行系统创新。
二、医疗服务提供模式和公立医院治理制度创新
(一)创新服务供给模式：整合医疗
“整合医疗”(IntegratedCare)是以患者为中心，不同层级(初级、二级、三级诊疗)和不同类型(如康复、护理)健康服务之间的整合和协同。[注]在这样的模式下，初级诊疗作为患者首诊，根据病情为患者提供转诊服务，同时承担患者健康管理的职能，跟踪患者就医流程，提供相应管理服务，初级诊疗医生有责任干预患者健康行为，进行健康教育，控制健康风险。整合医疗要求不同层级和类型的医生真正以患者为中心，医生不仅需要关注病情本身，更需要将患者视作一个整体来尊重和支持，为患者就医各个环节提供最适合的诊疗服务、最大的便利和人文关怀。整合医疗模式正是符合“以患者为中心”价值理念的医疗服务提供模式，也是“全方位全周期健康服务”的具体实现方式。
为了实现整合医疗，需要重新设计体制机制，以激励不同组织医生之间的协同配合。我国分级诊疗改革实践涌现出若干不同的协同模式，如以北京为代表的“医联体”模式，即三级医院带领二级和基层医院形成集团，做到不同服务机构的组织层面的联合；以山西为代表的“区域一体化”模式，即不同层级医疗机构真正实行人财物统一管理，风险共担，利益共享；再如厦门从慢性病管理入手，为慢性病患者提供“三师共管”(健康管理师、全科医师、专科医生共同参与健康管理)服务，等等，都做出了有益探索。虽然各种改革尝试的侧重点不同，但目标完全一致，即逐步扭转医疗服务体系的碎片化局面，为患者提供更具有连续性的服务，提高医疗资源使用效率。不同模式取得成效的关键因素是：第一，能够有效吸引患者到基层就诊，真正做到关口前移；第二，从机制角度精心设计，创新不同机构和医生之间相互衔接的方式，真正能够激励不同层级医生横向联动、纵向协同。
放眼世界，整合医疗也是一种国际趋势。在处理不同层级和类型医疗服务机构的相互关系问题上，越来越多的国家不再强调竞争，而是选择协作、集团化、一体化模式。[注]比如美国老年人社会医疗保险(Medicare)通过“可信任组织”(AccountableCareOrganization，ACO)模式，强化初级诊疗，同时整合不同的医生团队和医疗机构使其共同承担诊疗责任，也分担医疗保险的财务责任[注]；再如英国和日本的整合医疗尝试都是针对老龄化问题，侧重医疗服务体系和养老照护等社会服务的协同。[注]很多经验研究都证明了整合医疗能够改善健康结果和体系效率(诊疗效果、满意度和整体效率)，例如美国一项研究对“可信任组织”的改革效果进行评估，结果发现患者的体验明显改善、也节约了医保基金[注]；相关研究对我国某地区的整合医疗试验进行评估也发现整合医疗能够改善诊疗质量，并通过增加医生和患者的互动提高了体系的整体效率。[注]
从长远来看，在公立体系内部合纵连横的基础上，我国公立和私立医院之间将形成分层次、多元化、竞争式的发展态势。[注]就我国现状而言，三级公立医院在健康服务提供体系中仍然处于相对强势和主导的地位，能否深入推进整合医疗模式，从松散型的“组织型整合”向真正“以患者为中心”的“功能型整合”跨越，公立医院要起引领作用，同时政府应该配套相应激励机制。此外，目前基层的服务能力仍是整合医疗的主要障碍，公立医院对基层的技术扶持需要制度化、常态化而不是短期化、项目化，同时需要利用互联网、远程医疗等技术手段来为基层服务赋能。
(二)新型政府—公立医院契约关系：服务购买，绩效引导
公立医院现代化管理制度最重要议题之一是明确政府与医院的关系，界定所有权、经营权和监督权的归属。我国目前政府与公立医院间的治理关系尚不清晰。如何合理界定政府和公立医院的责权利，是实施健康中国战略不可回避的问题。我国多地的医疗管办分开和政事分开改革后，明确了政府不同部门所有者和监管者的角色，也倡导落实公立医院自主权，其实质是要求政府专注于宏观制度制定、规划和全行业监管，同时将对公立医院的微观决策和管理自主权交给医院。然而，改革成效似乎不显著，其主要原因之一是政府改革力度不足，公立医院自主化边界不清晰；原因之二是除了卫生行政部门外，我国政府很多部门对公立医院的运行管理有干预职能，单独卫生行政部门一家放权，也无法赋予公立医院独立微观运行管理自主地位。下一步，政府对公立医院治理方式上，应该逐步从行政干预转变为根据绩效购买服务。政府作为出资人，公立医院管理者作为人，必须受到出资人的有效约束，绩效管理是实践证明行之有效的约束方式。政府只需要给公立医院设立合理的绩效目标区间，通过合理合规的授权，充分引导和激励，在维护民众利益、保证政府作为医院举办者和所有者利益的同时，又能激发医院内部的活力。[注]此外，还要扭转政府各部门多头治理、事权分散的局面。我国新一轮政府机构改革中，卫生行政部门更名为卫生健康委员会，设立医疗保障局，都意味着进一步协同的趋势，意味着政府对医疗治理的权力和责任进一步扁平化和整合化。
(三)创新公立医院治理结构：协同平台
我国公立医院存在多重委托关系，具有多个利益相关方。医院治理结构创新的目的是寻求和实现多元目标的平衡，首要任务就是构建协同治理平台，让不同利益相关者有提出诉求、调和利益、共治共享的渠道和机制。
医院的法人治理是多元利益相关者与医院内部管理结合的制度纽带，理事会制度可以作为协同治理的一种探索，利益相关方在理事会这个平台上调和相互冲突的利益，共同进行决策，并且采取联合行动。理事会具体如何设计，与党委决策机制如何共同发挥作用，理事会成员如何选举和产生，如何激励，如何调和矛盾并做出决策等实务规则，在我国公立医院的改革中仍然在探索，尚需进行完善。
三、构建公立医院高绩效创新管理体系
(一)创新管理理念，将高绩效工作系统引入公立医院管理
科学的医院内部管理制度是落实现代医院管理制度、实现“健康中国”战略目标的关键。按照“健康中国”战略的总体目标，我国公立医院应寻求内部管理的创新，建议引入高绩效工作系统(HPWPS)。[注]高绩效工作系统是被充分证实行之有效的人力资源管理实践，通过提升员工的积极性、能力和创造价值的机会来促进组织绩效。高绩效工作系统包括准确的选聘、培训、基于绩效的薪酬和员工参与。[注]不同组织有不同的管理重点，高绩效工作系统事实上强调的是内部多个方面的协作平衡。[注]相关研究证明，高绩效工作系统对于组织目标的实现、组织绩效都有积极正向的影响[注]，高绩效工作系统对于服务行业的服务质量有重要的影响[注]。公立医院是具有公众服务属性的组织，一个核心目标是提供医疗服务，而高绩效工作系统的引入将会对提升公立医院服务质量、患者满意度等核心目标发挥重要作用。
高绩效工作系统的实施不是某一个部门的事情，而是受到整个组织的理念、组织架构的影响，因为这些因素影响着组织为客户服务的方式。为了实现公立医院的高绩效目标，医院管理理念需要有一些变革：第一，价值导向需要转变，病人不再是“病例”，而是“客户”，他们不仅需要治好病，还需要可持续的健康服务、提高生活质量、能控制和参与决定自己的治疗方式与生活方式，医院的管理需要充分考虑到这些。第二，要将高绩效工作系统的理念注入公立医院管理体系中，打造公立医院“高绩效管理系统”，借助高绩效管理系统的工具，整合、协调、保障整个医院管理的服务质量和效益。第三，要完善人口健康信息服务体系建设，推进健康医疗大数据应用。构建跨部门和层级机构之间的信息交互系统，充分利用信息时代的优势，共享知识、大数据，开展开放医学科学研究，将技术和创新集成化，将专家的能力发挥至最大，激励医疗团队进行患者导向的决策。
(二)公立医院创新管理体系构建
为了实现新时代公立医院的多元化目标，建议设立群体决策制度，并设置多中心创新管理系统。为确保医疗服务质量、不断提升创新能力和服务水平，建议在医院内部设置四个中心：(1)临床治理中心；(2)医疗服务保障中心；(3)高绩效管理中心，将以往的简单后台职能部门扩充成为协调、监督、推动创新的运营部门；(4)患者管理与创新中心，为患者提供参与创新的机会，实现医生患者协同创新。各中心具体职能及逻辑关系如图2所示。
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图2医院多中心创新内部管理模式
1.构建群体决策机制，搭建职业化团队
在政府授权公立医院经营管理自主权的背景下，对传统的院长负责制进行改革。传统管理方式中院长个人决策权力过大，导致医院发展随着院长的更替而发生改变，缺乏动态持续的发展目标。“群体决策”可以在很大程度上扭转这种局面，决策群体针对医院的重大事件进行决策，任何个体不具有单独决策的权力。决策群体对医院负有领导责任、保障责任和管理监督责任，负责对医院的宗旨、目标、功能定位、办医方向和经费来源等方面进行决策，还包括对高层管理团队的评价。决策群体根据公立医院不同利益相关者的要求，明确每年度医院领导班子的绩效工作标准，并依据标准对医院高层管理团队的绩效、每个团队成员的绩效进行年度评价。以医院院长为核心的高层管理团队，全面负责医院的战略和经营管理工作，设计医院的组织架构和文化建设，负责医疗、教学、科研及行政管理工作。高管团队的设定需要以创新为导向，以职业化为标准，团队成员的选拔需要秉承在年龄、性别、知识、技能、工作经验等方面匹配互补，并尽可能多样化的原则。高管团队定期向决策群体汇报医院运营战略和工作计划，并确保及时将影响医院发展大事的信息传递给决策群体。
2.整合临床治疗部门，构建治理中心
临床治疗是医院的核心，是医院各项服务中最复杂的部分，源于其本身难度很大，患者异质性高，还会因为患者提供的信息不完整、不准确或者不同医护人员对于检测结果和患者症状的不同解读而出现偏差。同时，临床治疗不仅涉及患者个体疾病的治疗，还涉及医学伦理问题、检验等医技团队配合、医院硬件环境、医疗流程设计、新医疗技术应用等多方面因素[注]，这种复杂性不但会影响医疗服务质量和结果，还会影响患者的感受。进入新时代，公立医院面临着多重新的挑战：需要在提升医疗服务质量的同时满足患者多层次、多元化需求，需要加入整合医疗背景下的医院网络，还需要针对外部技术环境日新月异的变化进行快速反应。然而，传统的临床治疗部门缺乏合作，在大多数医院，各个科室都是各自为营，在治疗过程中也大多根据自己的临床能力和经验提出治疗方案，尽管针对一些疑难杂病也有会诊制度，但并不成系统。因此，我们建议构建整合的临床治理中心，以提升治疗方案的精准度，并在临床治理中心内部打造以患者为中心的文化体系。
临床治疗中心不仅要设置不同的全科或者专科的医疗科室，行使传统的临床治疗职能，还要强调不同医疗科室间的整合与协作，在提升医疗服务质量的同时，促进与患者的互动。[注]为了支撑医疗协调的职能，我们建议：第一，设置专职协调部门和岗位，负责协调不同医疗团队的会诊和不同科室针对复杂病症的合作研究，并开通线上会诊系统，以提升效率。第二，设计知识、数据信息共享系统，辅助不同医疗部门对不同病情发展进行分析。第三，构建医疗费用分析体系，探索不同治疗方案的费用，以供患者和家属进行选择。通过以上系统的工作流程，可以达成最终的医疗决策。由于上述系统较之前的医疗服务系统更复杂，会产生更大的时间成本，因此需要公立医院完善分诊制度，不但与社区医院合理分诊，而且在医院内部也要使分诊制度更加完善化、智能化，以提升医疗团队的工作效率。
3.明确医技部门定位，引入人工智能检测
《“健康中国2030”规划纲要》提出“引导发展专业的医学检验中心、医疗影像中心、病理诊断中心和血液透析中心等”[注]。尽管包括急诊、麻醉科、放射科、ICU、病理等在内的医疗技术部门在公立医院中是技术辅助部门，但他们的服务质量与临床的整合程度都是影响患者安全和整个治疗过程满意度的重要因素。因此，我们建议设置医疗技术服务中心，由医院领导班子直接管理，从患者的角度整合协调，制定统一的工作标准和流程，确保患者从进入到离开医院的整个过程顺畅便捷。为了保障这些部门的组织承诺和服务文化，医疗技术部门的人力资源虽然不等同于临床治疗部门的医生，但其招聘选拔、职业通道、绩效薪酬等制度也需要依据专业人员的标准进行专门的设计，同时绩效考核指标应该包含客户服务的内容。
发展健康服务新业态。随着人工智能的发展，近年来一些电子检测工具开始被医院采用，有些用于医院管理系统，更多的创新医疗产品用于医疗检测。但这个进程发展仍非常缓慢，关键原因是临床医生和患者还不完全信任这些工具。然而，基于人工智能的检测工具的应用一定会是未来的趋势，公立医院最适合率先推动这个发展进程。公立医院的高层管理团队在设计产品和服务的时候，应该为这些电子检测留有空间，并积极通过宣传准确信息、及时提供产品反馈等方法推动这类产品的市场化、规范化，促进科技成果的转化和应用。
4.构建高绩效管理中心，提升管理质量与效率
高绩效不仅是医院管理职业化、专业化的要求，更是医院生态系统发展的要求。由于长期以来我国公立医院的绩效薪酬系统对医生的处方行为存在不当的激励，导致很多时候程序、工具或采用的技术并非治疗的过程和手段，而是治疗的终结。这种现象不但会加剧医患矛盾，也是公立医院不该鼓励的行为。国内外实践证明，政府对公立医院的绩效管理是将政府的目标注入医生和医院行为中的有效方式，为了使公立医院运行与政府的委托目标相一致，医院需要对应政府绩效目标要求实行内部绩效管理。
建议构建由高层管理团队直管的高绩效管理中心。高绩效管理中心正是保障医院符合政府办医方针，同时保持高效率运行的重要内部管理载体，可以确保整个医院的效率管理、临床质量管理以及信息管理，都一直围绕着政府委托目标进行。绩效管理部门的设置可以减轻临床部门和医疗服务部门的行政负担。高绩效管理中心内部除了承担传统的公立医院职能部门之外，更重要的是基于高绩效工作系统的理念，辅助高管团队进行战略创新，其职能不仅包括整个医院的战略发展研究，还应该全面引领领导方式、工作流程、人员招聘选拔、薪酬激励等方面的创新。
建议由专职的质量管理部门负责对重要流程进行设计和归档，推行医院内部质量管理及标准化体系，开展质量评估。这样不但可以减少临床部门的时间成本，使医生有更多的时间去关注患者，还可以提升效率，促进跨部门的沟通与交流。此外，传统公立医院的病床、手术的安排都是由各临床科室负责，如果在高绩效管理中心内部设置效率管理职能，就可以在整个医院范围内构建病床管理系统，统一安排住院、手术等事宜，会在很大程度上提升医院有限资源的利用率。
5.打造患者管理与创新中心，激励患者深度参与
医生与患者在治疗过程中实际是共生关系，疾病的治疗成功程度高度依赖医疗专家和患者的沟通互动。但我国医院存在的普遍现象是更重视各种检查技术，不重视给病人自发制定的治疗方法，也不关注患者的心理感受。设置患者管理与创新中心，就是为了医院能够目标明确、有组织地满足新时代人民需求，使患者参与医疗和健康管理，从而实现医院与患者间的共赢，并且有助于改善医患关系。
基因治疗的基本策略篇6
房颤常见的临床表现为心悸、胸闷、运动耐量下降。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心律异常所引起的心悸可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。器质性心脏病发生房颤的症状较重，可诱发冠心病患者的心绞痛。房颤引起心房功能下降，每搏量可下降≥25%，这在已有心功能损害的患者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死等，常是诱发和加重心衰的主要原因。心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。
房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑、晕厥。房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人17倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。
不同房颤治疗策略有差异
房颤的分类繁简不一，目前广泛接受的是根据房颤发作的持续时间将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。不同的房颤，其治疗策略及方法也有差异。
阵发性房颤：发作后7天内能够自行或干预后终止的房颤，其发作频率不固定。
【治疗策略】预防复发，控制心室率，必要时抗栓及消融治疗。
持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。
【治疗策略】控制心室率，必要时抗栓治疗和（或）转复和预防性抗心律失常药物治疗或选择消融治疗。
长程持续性房颤：持续时间超过12 个月的房颤，患者有转复愿望。
【治疗策略】控制心室率，必要时抗栓治疗，采用抗心律失常药物、电复律、消融或外科手术转复窦性心律。
永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律（窦律）的一种房颤类型，主要反映患者和医生对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类。
【治疗策略】控制心室率，抗栓治疗。
下面为大家解释一下上面指出的治疗策略都是什么意思。
1.控制心室率：心室率控制是房颤治疗的重要策略，可改善患者生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类及某些抗心律失常药物（如胺碘酮、索他洛尔）。
2.抗栓治疗：可分为药物治疗和非药物治疗。药物抗凝治疗在血栓风险高的人群就应使用。主要药物为华法林，其抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。抗凝强度在国际标准化比值（INR）2.0～3.0 时，可以有效预防脑卒中事件，并不明显增加脑出血的风险。华法林在开始治疗时应每周监测1～2次，抗凝强度稳定后（连续3 次INR 均在治疗目标内）每月复查1～2 次，并根据I N R检测值调整华法林剂量。由于华法林的疗效受多种食物、药物、酒精等因素影响，故华法林治疗需长期监测和随访，控制INR 在目标治疗范围内。新型口服抗凝药物（包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班）有效性与华法林相似，在降低大出血的发生率可能更具优势，且不用监测INR，更利于患者的长期服用。
非药物治疗是基于房颤时心房血栓90%以上都发生在左心耳的原因，并同时有以下情况者：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；（3）抗凝治疗出血风险高，即HASBLED 评分≥3。可选择经皮左心耳封堵术等方法预防血栓栓塞事件。
基因治疗的基本策略篇7
临床上重要的耐药革兰阳性球菌有青霉素耐药肺炎链球菌[PRSP,若包括中介则通称青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)]、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌以及万古霉素耐药肠球菌(VRE),导致肺部感染者以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌最常见,其中MRSA肺炎治疗困难,最具挑战性。
强调和坚持靶向治疗在理论上完全正确,但在实践中因临床微生物检测技术发展滞后,目前仍然主要依赖培养分离进行细菌学诊断,需要2～3天,而且敏感度和特异度不高,指导临床选择药物的价值受到限制。
20世纪90年代西方国家的大量研究结果表明,等待微生物检测结果再针对使用抗菌药物靶向治疗的作法显著影响患者的预后,从而提出降阶梯或“流线型治疗”策略。降阶梯策略基本出发点是广谱抗菌治疗改善预后与避免广谱抗菌药物过度使用两者之间取得的妥协和平衡,降阶梯策略在我国也已逐渐被接受。MRSA菌血症初始治疗不恰当或有效治疗延误,可致细菌清除率显著降低,病死率显著增高。对包括MRSA在内的呼吸机相关肺炎(VAP)的研究结果同样证明,初始治疗不恰当或延误显著增加病死率。所以,在重症监护室(ICU)内常见的晚发性VAP和菌血症(包括静脉导管相关感染)都要求初始经验性治疗采用覆盖MRSA和MRSE在内的广谱联合治疗方案。
降阶梯策略的关键之一是病原学诊断。痰标本和经气管吸引标本(TTA)分离到的MRSA菌株特异性不高,需要采用定量或半定量培养,为提高病原学诊断的特异性,推荐用纤维支气管镜采集肺泡灌洗液(BALF)。但最新研究结果表明,TTA常规培养与BALF定量培养比较,在抗菌药物使用针对性和病死率方面并无明显差异。由此可见,采样技术的选择可以根据临床病情和操作者的技术熟练程度而定,结果的判断必须结合临床,包括影像学等综合分析。MRSE血培养污染率高达60%~80%,目前主张同时从两处周围静脉采血,当两套标本均阳性时才提示MRSE菌血症。MRSE和VRE所致肺炎极少,只有BALF定量培养达到诊断标准时,可以提示诊断,如果血培养阳性则可进一步支持诊断。肺炎链球菌培养困难,脓性痰标本图片和尿抗原检测有助于诊断。应用成色原理的MRSA的快速筛选技术,对初始经验性治疗非常有帮助。因此,经验性治疗与靶向治疗应当是统一的,而不是对立的。从目前病原学诊断水平来看,经验性治疗是必须的,但决不应该停留在经验性治疗,需要及时将经验性治疗转化为靶向治疗。
从临床实践结果看,降阶梯治疗策略适用于各类重症感染,主要是MRSA和多耐药革兰阴性菌感染。MRSE和VRE肺炎应选择靶向治疗。PRSP或PNSP肺炎不强调降阶梯策略,而是根据耐药危险因素(如近3个月内住院≥2次、接受过抗菌治疗、存在多种基础疾病等),初始经验性治疗即应选择氟喹诺酮或头孢曲松/头孢噻肟联合大环内酯类药物,只在治疗无反应并考虑存在上述药物未能覆盖的病原体时(如金黄色葡萄球菌、铜绿甲单胞菌),才更换治疗药物。
基因治疗的基本策略篇8
结核菌耐药问题是我国结核病控制规划有效实施的主要限制因素之一，1999年耐药监测结果显示，辽宁省的初始耐药率为42.1%，耐多药率为10.4%，均高于全国水平。因此做好耐药结核病防治工作对我省十分重要。本文通过分析“项目”截止到2013年9月30日的实施情况，总结项目实施过程中存在的不利因素及不足，提出改进措施，为做好MDR-TB项目提供科学依据。
1资料与方法
1.1一般资料主要来源于2012年4月――2013年9月期间项目市上报的项目季报表、月报表。（注：此文中的MDR-TB数据包含XDR-TB数据）
1.2方法对MDR-TB可疑者筛查、检出、纳入治疗、6月末痰菌情况，使用Excel软件进行计算并分类统计。
2结果
2.1MDR-TB可疑者筛查情况2012年4月――2013年9月共筛查MDR-TB可疑者1644例；均进行了培养，其中培养阳性患者数1340例，培养阳性率为88.45%；培养阴性134例，涂阳培阴率为8.84%，见表1。
2.2MDR-TB检出情况共有1311例患者痰样本进行了药敏试验，其中确诊MDR-TB 288例，非MDR-TB 923例，等待结果100例。MDR-TB检出率为23.78%，见表1。
3讨论
3.1辽宁省全球基金耐多药结核病（MDR-TB）防治项目工作初步效果还是不错的。通过“项目”的实施，初步建立了以地（市）为中心开展耐多药结核病治疗管理的模式、标准化治疗方案为主的治疗策略、住院与社区管理相结合的管理方式。
3.2项目治疗满6个月MDR-TB患者痰涂片阴转率为87.64%；治疗满6个月MDR-TB患者痰培养平均阴转率76.14%。这与相关文献报告结果（67%-88%）[1]相符合。说明这一方式在我省耐多药结核病防治工作中取得一定成效，加速了MDR-TB患者的痰菌阴转，可提高MDR-TB患者的早期治疗效果。
3.3在确诊的288例MDR-TB患者中，已纳入治疗110例，治疗率仅38.19%，还有178例（61.81%）已确诊的耐多药肺结核患者未获得有效治疗，这部分患者将对其自身及周围人群健康造成威胁。确诊患者治疗比例低的原因主要是经费下拨不足、部分药品短缺或有效期太短，影响患者纳入治疗，不能组成有效方案、失访、死亡及其他。
3.4目前有141例患者因缺药或缺治疗费在等待治疗，其中新增点由于缺少药品2013年前3季度未纳入治疗。为提高MDR-TB患者治疗比例，应完善药品采购供应程序，防止药品供应中断；一旦开展耐多药结核病防治工作，必须要保障药物质量，加强对抗结核药物的管理[2]，保证有足够的药品；同时尽快使用进行快速培养设备，缩短诊断时间，使患者早期诊断及时治疗，减少患者死亡及失访；增加治疗耐多药结核病的主要药品，利于组成更加有效的治疗方案。
基因治疗的基本策略篇9
【中图分类号】G612 【文献标识码】A 【文章编号】1005-6017（2014）02-0035-04
【作者简介】庞佳（1971-），女，南京人，南京特殊教育职业技术学院艺术学院教师、副教授；叶涛（1977-），女，江苏淮安人，南京特殊教育职业技术学院艺术学院讲师。
一、问题的提出
偏差行为是指儿童正常心理发展过程中所出现的一些发展性问题。幼儿偏差行为一般包括任性专横、攻击他人、活动过度、注意分散、孤独自闭、态度冷漠等。研究显示，相比儿童的心理和精神障碍，儿童偏差行为的严重程度要低得多，但如果得不到及时矫治，也有可能会演变成儿童心理和精神障碍。心理和精神障碍是指已经过临床诊断的精神障碍。因此，如何解决幼儿偏差行为就成为教师和家长面临的重要课题。
舞动治疗与幼儿身心发展研究的兴起直接受到教育生态学、神经科学、心理学、舞蹈学等不同学科前沿研究的推动，具有科学研究的时代特征。美国舞动治疗协会（AYerican Dance Therapy Association，简称ADTA）将舞动治疗定义为：“舞动治疗是一个将动作作为进一步强化个人情感、社会、认知和身体整合的心理治疗的过程。” [2] 根据布朗芬布伦纳（Bronfenbrenner）的人类发展生态学理论，幼儿园和家庭系统作为教育的一个生态环境，对幼儿身心发展起着重要的作用。从生态学视角，研究家庭教育与在幼儿园情景下幼儿社会、情感等发展的互动联系，利用治疗性舞蹈来矫治幼儿偏差行为成为一种全新的探索与尝试。
二、研究目的和方法
本研究针对幼儿言语能力表达不足的特点，通过舞动治疗，让幼儿通过身体动作表达心理需求，揭示其偏差行为的成因，呈现舞动治疗干预过程，形成有效的干预策略，以缓解他们的偏差行为，顺利进入小学教育。
（一）研究目的
1. 探究个案偏差行为的成因、舞动治疗技法和干预策略。
2. 探究个案在舞动治疗过程中，动作与心理动力、情绪表达及与研究者互动行为的关系。
3. 探究幼儿园和家庭系统如何为幼儿创设良好的教育生态环境，消除幼儿的心理失衡。
（二）研究方法
个案研究法：个案研究法是一种用来检验个案在幼儿园内的综合状况的研究方法。本研究的个案对象Y是幼儿园园长介绍的，在征得个案家长的同意之下，开始随班观察研究，从而研究其行为发展变化的全过程。
观察法：观察法分为两种：一是自然观察法，即在不加干预的自然状态下对Y进行直接观察，或是通过录像手段进行间接观察；二是控制观察，即控制Y的条件，或通过干预以观察Y的行为反应。观察项目和范围依目的而定，一般包括Y身体外观动作和言语，在人际关系中表现的应对方法等。
调查法：调查法是用各种方法和手段，对Y的发展进行有计划的、周密的、系统的间接了解和考察。由于Y不善于交流，研究者分别与Y的教师、家长对其生长发育、疾病情况、生活环境等进行调查。
行动研究法：行动研究法是一种适应教育改革的小范围探索性的研究方法，其目的在于不断反思，解决实际问题。将反思的结果和实践经验化为干预行动，通过行动与反思之间持续的互动，不断修正治疗计划和干预方案，推进干预进程。
三、 研究对象
（一）个案的资料情况
个案Y，男，6岁半，某幼儿园。父亲常年在外地工作，过年才回家。Y平时由其奶奶和母亲照顾，母亲经常加班，每天工作到很晚才回来，和他交流较少。Y说话早，能表达但不主动和同伴、教师交流，拒绝他人的“拥抱”，缺乏社会交往技能；注意力不集中，对教师的指令无法做出正确回应；情绪不稳定，经常发脾气，攻击他人。喜欢吃甜食，如巧克力、糖果、棒棒糖等。
（二）个案的生态系统分析
根据布朗芬布伦纳提出的四个环境层次，即微观系统（Microsystem ）、中间系统（Mesosystem）、外部系统（Exosystem）和宏观系统（Macrosystem），来重点对Y的微观系统和中间系统进行分析和干预。
1. 微观系统
微观系统是环境系统最内部的层次，是由儿童生存的环境和直接接触的人构成的，是发展中的个体在特定的环境中对活动、角色及人际关系的体验范型。 [3]对于Y来说，他所在的家庭和幼儿园就是其成长中最重要的微观环境。
家庭：从教育与生态学的角度来分析，影响Y的有物质因素和精神因素。物质因素体现在Y家庭生活条件一般，但只要Y喜欢的东西，家长均会满足。由于其父常年工作在外，母早出晚归，爷爷奶奶性格内向很少带他出去串门，所以Y没有与其他邻居和同伴交往的机会。精神因素体现在Y的早期依恋方面，Y很少接触父母，妈妈与奶奶之间的矛盾，均忽略了Y的感受，扰乱了Y依恋关系的形成，可能导致其缺乏安全感和交流不畅现象。要知道家庭环境是影响Y发展的重要的社会生态系统，是Y生活的重要空间，而其家长却没有意识到。家长忽视了Y的行为偏异问题，他们总觉得Y还小，长大了这些行为就会好转，而家长认识上的偏差恰恰助长了Y的偏异行为。
幼儿园：教师因为和Y及家长交流不成功而感到心灰意冷，教师对Y的偏异行为束手无策，不敢对其过多干预，怕刺激他，由于教师放任其行为，可能催化了Y的偏异行为。
2. 中间系统
家庭与幼儿园的关系是儿童发展中重要的中间系统，良好的中间系统环境能为孩子的发展提供支持性的影响，反之则会破坏这种支持性影响。[4]教师将Y在幼儿园的交流不畅和攻击等行为和家长作了交流，希望家长予以关注，建议改变一些家庭教育方式，而家长则认为Y不合群都是由于教师对Y关心不够，与家庭教育没有必然关系。之后，教师见家长对Y的偏移行为不管不问，就基本上放任Y了。这样以来，家庭和幼儿园中间系统没有为改善Y的偏异行为提供支持性的影响。
三、方案设计
通过对个案偏差行为的初步分析，Y也许在婴儿早期缺乏家庭关系的全能体验，这可能是造成其问题的根本原因。至高无上的亲情纽带关系将支持着Y的发展，因此，我们采取家庭、幼儿园共同参与的舞动治疗模式，通过提供一种支持的治疗环境来调和亲子关系、师幼关系、家长和教师关系，让个案及其父母、教师有机会在治疗过程中暴露自己的负面情绪，并通过自身的行为加以控制和扬弃，逐步矫治Y的偏差行为。治疗方案是伴随着治疗过程中研究对象表现出的不同问题和需要，不断地调整和完善而形成的，它是一个动态干预的过程。我们根据Y的主要问题为其制订治疗目标与个性化治疗方案。
（一）治疗目标
长期治疗目标是提高与人沟通协调能力；提高语言表达能力；提高注意力；提高情绪与自控能力；改善亲子关系、师幼关系、家长和教师关系。短期目标根据动态的治疗方案而制订，如减少50%的攻击行为，增加50%集中注意力进行集体舞蹈活动，增强语言和身体语言的交流能力等。
（二）治疗形式和时间
本研究在幼儿园活动室内进行，采用个别治疗和集体治疗相结合，每周3次，其中个体治疗1次，每次约30分钟，集体治疗2次，每次约45分钟。以1个月为治疗周期，通过3个月治疗周期实现以上治疗目标。
（三）治疗方法
本研究采用创造性舞蹈本体疗法，该由美国舞动治疗学家布兰奇・埃文（Blanche Evan）创立，它以阿尔弗雷德・阿德勒理论（Alfred Adler）的心理分析理论和达克罗兹（Dalcroze）、诺威尔（Noverre）、斯坦尼斯夫斯基（Stanisovski）和门森迪克（Yensendieck）的即兴舞蹈理论为基础，强调儿童在创造自己舞蹈的同时又被舞蹈所创造的舞动治疗方法。该疗法基本目标是采用一些投射性的身体动作隐喻技术，协助Y通过各种身体动作体验来获得自我觉察的能力，允许其沉浸于无意识的身体表达，在积极的环境中去实践，以一种生动活泼的舞蹈活动方式表达出内心的情感体验。本研究主要采用创造性舞蹈本体疗法中的投射法、镜面反射法、触摸法、即兴创作法、舞蹈编排法等五种技术 [5]。
1. 投射技法
投射技法是一种无结构的非直接的询问形式，鼓励研究对象将其对所关心问题的潜在动机、态度和感情通过身体动作投射出来的一种技术。
2. 镜面反射法
镜面反射法是通过研究者自己的肌肉运动反射来模仿研究对象具有重要意义的特质动作，利用肌肉运动感觉的移情的一种反射技术。
3. 触摸法
带有治疗目的的触摸可以分为两类：安慰和挑衅。安慰的接触一般是来自研究者和研究对象之间友好、安慰的接触，如拥抱、握手；挑衅的接触是研究者有意地用身体动作刺激研究对象的情感物质，如推、拉。
4. 即兴创作法
即兴创作法是指以舞动过程的任何一部分为主题，在想法和情感方面给研究对象提出创造性舞蹈动作的建议。如跺脚、晃动拳头、边说攻击性语言边跳跃等。
5. 舞蹈编排法
在研究者和研究对象建立相互信任之后，研究者开始教授一些舞蹈动作来最终纠正他们不正确的客体关系行为，促进新的互动交流及自我表达。
（四）治疗策略
1. 行为模仿策略
行为模仿策略是指治疗师、教师或家长有意识地模仿Y的特定行为，与其特定行为保持“同步”。“同步”能够营造一种融洽的治疗气氛，让Y产生好感，并模仿对方的言行。
2. 问题调控策略
问题调控策略是指对Y偏差行为问题加以调控。例如，在“好朋友”集体舞活动中，如果Y能接受他人的“拥抱”，将及时给予肯定和表扬，并奖励一块巧克力；但一旦有攻击等不良行为出现，便将其进行十分钟左右的隔离（远离集体）。
3. 学习迁移策略
学习迁移策略是引导Y将所学到的知识和技能用于实际生活和学习中。例如，将舞动治疗活动中的“拥抱”“招手”“点头”等动作运用到其他场合（如见到他班同学或是教师，或是家庭成员）。
4. 家庭参与策略
家庭参与策略是家长（父母或其他特定照顾者）应与治疗师、教师相互合作、沟通，彼此分享Y治疗过程，使家长与教师、治疗师能有一致性的看法与做法，让疗程能事半功倍。
四、治疗过程
在确定了研究对象和治疗方案之后，我们对Y进行了针对性的治疗，治疗过程包括四个阶段：建立融洽的治疗关系、表达感受、培养技巧和治愈舞蹈 [6]。
第一阶段：建立融洽的治疗关系。致力于加强研究对象的社交、情感和交流能力开发和连接。治疗关系建立是与动觉移情密切相关的。
第二阶段：表达感受。培养研究对象表达能力和探索能力，表达其感受、情绪、创伤，探索有意识和无意识的过去现在发生的事件。
第三阶段：培养技巧。加强研究对象身体协调性，促进其认知能力发展，培养以内在心理为主的社交、情感和交流技巧。
第四阶度：治愈舞蹈。将前面三个阶段习得的各种能力在舞蹈情景中加以运用，在教师和家长的帮助和合作下让研究对象探索舞蹈动作，并发现内在治愈力和快乐体验。
五、治疗效果
本研究以质和量相结合的评估方式来考察舞动治疗的实际效果，采用韦氏学前儿童智力测验（WPPSI）、学前儿童50项智能筛查测验、临床记忆量表、Achenbach儿童行为量表（CBCL）、儿童行为社交焦虑量表、学龄前儿童行为发展量表、子女教育心理控制源量表等的基础上，结合舞动治疗自身评估特点，设计了一套“儿童舞动治疗评估量表”（因文章所限，此处不做详细介绍）。“儿童舞动治疗评估量表”内容主要包括五个方面：动作能力、认知能力、语言能力、社会行为能力和舞蹈能力。所有量表均由研究对象的家长和教师填写，治疗前和治疗后各填写1次。通过所有量表及各因子之间的相互分析，结果表明：经过3个月的持续渐进式治疗，通过对Y的认知、社会往、情绪等方面有效跟踪评估，治疗效果良好，基本实现了舞动治疗目标（评估过程及具体数据本处不做详细介绍）。例如，Y在舞动治疗前，缺乏行为交往经验，不主动和教师、同伴玩耍；而舞动治疗后，能与教师、同伴打招呼，在舞蹈活动中伴有“牵手”“拥抱”等身体接触。Y的母亲和教师均认为，“拥抱”的增加可以对Y的偏差行为有更好地控制，此外，和治疗师在一起分享自身的问题对她们的帮助也很大。
以Y的8次舞动治疗为例，从行为观察表中可以看出，Y的偏差行为次数减少，“专注力持续时间”和“主动参与活动”等方面均有提高。
以Y的“运用语言主动问好”“拥抱行为”和“攻击行为”为例，根据图2《行为观察图》的数据，得出Y的“攻击行为”出现次数减少，而“运用语言主动问好”和“拥抱行为”次数增加。
六、结论
通过幼儿偏差行为的舞动治疗研究，可以得出以下结论：
首先，舞动治疗方法对改善幼儿偏差行为能起到缓解作用，并使其问题向着良性方向发展。
其次，生态环境的失衡是导致Y行为偏异的主要原因，即家庭生态环境的失衡、同伴关系的缺失、教师对幼儿的忽视等均是幼儿偏差行为的诱因。因此，给Y创设一个表达情感、发泄问题的支持性的生态环境，让其把掩藏的问题通过身体舞动“说”出来，通过介入、干预、改善Y的生态环境系统，使Y的偏差行为得以缓解或消失。
舞动治疗本质上是一个不断发展的学科，各种舞蹈和心理治疗方法在这种疗法建设中交织。今天，生态学、神经科学、早期教育研究、发展心理学、精神关系以及认知科学等理论必将有助于其疗效进一步得到验证，从而使更多的偏差行为幼儿受益。
【参考文献】
[1] 傅宏.儿童心理咨询与治疗[M].南京：南京师范大学出版社，2007：5.
[2][6] Sharon Chaiklin， Hilda Wengrower.The Art and Science of Dance/Movement Therapy： Life is Dance [M]. New york：Routledge， 2009： 146，167.
[3] 虞永平. 学前教育学[M].苏州：苏州大学出版社， 2001：60.
基因治疗的基本策略篇10
摘 要：面对海南国际旅游岛建设的背景，医疗旅游作为旅游业的新业态备受关注。基于层次分析法，构建了海南医疗旅游目的地建设策略分析模型，通过特征向量法计算了该策略因素权重，并就海南医疗旅游目的地建设策略提出了建设性建议。
关键词 ：医疗旅游；旅游目的地；层次分析法；特征向量法
中图分类号：F061.5 文献标识码：A doi：10．3969／j．issn．1665－2272．2015．02．001
基金项目：海南省自然科学基金项目“基于层次分析法的海南医疗旅游目的地建设的策略研究”（项目编号：711139）
作者简介：吴鸿（1964－），男，海南大学旅游学院副教授，研究方向：企业战略管理、旅游产业经济；布乃鹏（1985－），男，香港理工大学博士生，研究方向：旅游及酒店市场营销；张如意（1993-），男，临沂大学学生，研究方向：旅游管理。
收稿日期：2014－11－06
0 引言
当今，世界经济的发展、现代交通技术的日新月异以及全球化步伐的加快为全球游客提供了旷世空前的选择空间，也加剧了旅游目的地竞争。例如，近年来我国入境游增长倍感乏力，甚至出现负增长；与此同时，我国出境游增长突飞猛进。海南国际旅游岛建设上升为国家战略已满5年，虽然硕果累累，但是如何寻求突破，再造优势，成为海南旅游目的地再上新台阶的核心问题。世界一流的海岛休闲度假旅游目的地是海南国际旅游岛建设的六大发展战略之一。要实现这一战略目标，必需在充分发挥海南的区位和资源优势、进一步完善旅游基础设施和服务设施、与国际通行的旅游服务标准接轨的基础上，推进旅游要素转型升级，开发特色旅游产品。医疗旅游目的地的建设具有综合效应，可以带动区域投资，推动基础设施的完善，吸纳高级人才，增加就业岗位，提高产业价值，加强国际交流，提升国家形象，促进当地社会的全方位的发展进步。
我国医疗旅游事业的发展相对滞后，面对医疗服务全球化的挑战，国内部分中心城市陆续开始了国际医疗旅游的服务，尤其是肝脏移植（Fung， 2010）和干细胞移植（McMahon， 2010）治疗获得了国际相关人士的关注，在部分海外患者中建立了良好的口碑。上海市医疗旅游产品开发和推广平台由上海市政府支持于2009年设立，是上海市医疗旅游官方门户，全英语版网页向海外宣传上海的医疗旅游特色服务；分布于北京、上海、广州、杭州的5家医院已取得国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）的认证，涉外医疗可获得患者所在国的医疗保险支付。总之，国内西医医疗旅游作为产业尚在摸索阶段，尚未形成规模经济；医疗行业与旅游行业分离，严重制约了医疗旅游事业的拓展。而且，国内有关医疗旅游的研究课题不多，可查询到的文献以综述性论文为主（刘庭芳，刘延芳，2009；徐菲，2006；高静， 刘春济，2010），设计合理的随机化的前瞻性研究报告甚少，国内医疗旅游领域科研薄弱的情形与该产业在我国发展的现状相符。
就全球而言，已有50多个国家已将医疗旅游作为国家产业来发展，市场的竞争日趋激烈（Karuppan，2010）。我国的近邻如印度、泰国、马来西亚、新加坡等均为国际上主要的医疗旅游目的地国家，海南省的周边地区如台湾、香港正逐渐成为亚太地区医疗旅游的新的目的地。上述国家或地区各自打造出具有一定特色的医疗旅游项目和品牌：印度以外科手术费用低廉、英语氛围的优势成为亚洲医疗旅游增速最快的国家（Brotman， 2010）；泰国以低廉的成本以及风景宜人的旅游景点、美容和变性手术享誉国际，成为亚洲医疗旅游最大的市场（Aizura， 2010）；马来西亚对回教病人具吸引力（Nemie ＆ Kassim， 2009）；新加坡的医疗旅游业主打以质取胜，成为周边国家富商喜欢前来看病的地方，许多印尼富商甚至每年定期到新加坡住院一个星期，接受健康检查，演变成医疗度假的形态（Chee， 2010）；台湾是亚太地区医疗旅游产业的后起之秀，具有与中国大陆和海外华人同文同种的优势，将吸引陆客和华裔作为医疗旅游的主要目标人群（王碧玲，2008）。
因此，在海南建设国际旅游岛的背景下，发展医疗旅游产业是世界一流的海岛休闲度假旅游目的地建设的重要环节，不但能促进旅游要素的升级，而且可开发出与之相适应的系列特色旅游产品，提升海南旅游目的地的竞争优势。
海南医疗旅游目的地建设策略的评价指标（因素）的相对重要程度的权重尚不清晰，精准地确立评价指标（因素）是有待探讨的科学问题。本课题采用AHP原理，首先将海南医疗旅游目的地建设的复杂问题分解成递阶层次结构，然后将下一层次的各因素相对于上一层次的各因素进行两两比较判断，构造判断矩阵，通过对判断矩阵的计算，进行层次单排序和一致性检验，最后进行层次总排序，得到各因素的组合权重，并通过排序结果，提出海南医疗旅游目的地建设的策略性建议。
1 相关文献回顾
以保健、医疗和药疗为目的的旅行可以追溯到苏美尔人、希腊人以及更早期的文明：社会精英们外出旅行去体验温泉和矿泉浴以获得全身心的休息和放松（Snyder et al． 2011）。例如，古希腊人和埃及人为了洗涤罪恶和心灵治疗而到地中海的疗养胜地去旅行。而在西方，最早有记载的医疗旅游例证是：希腊朝圣者从地中海出发，到萨杜尼克海湾的一个叫埃皮达鲁斯古镇的小地方去旅行，那儿被称为医术之神－阿斯克勒庇阿斯至圣所。1 500年来，印度就一直享有提供瑜伽辅导的丰富历史，像阿育吠陀这样的养生治疗接待着来自世界各地的患者。罗马时期，不列颠人流行去巴斯德温泉水库进行治疗和康复（Hembry， P． M．，1990）。18世纪末，欧洲人去德国的巴典温泉和非洲的尼罗河旅行，希望治疗或减轻诸如肺结核、痛风、支气管炎、肝病等各种病症（Bender et al． 2002）。
最初在西方，跨境医疗的主要特点是患者属于医疗水平落后国家的富裕阶层，具有支付出境医疗的高额费用的经济实力，模式是医疗水平或质量敏感型。在跨境医疗的历史中，从1997年开始出现发达国家的普通阶层人士到发展中国家以旅游为主兼治疗疾病的现象，称为医疗旅游。原因是发达国家人口老龄化、医护费用昂贵、医保支出超负荷、患者的终末期疾病的限期治疗如器官移植手术，由于供器短缺或配型不符，需要等待较长时间、治疗措施的宗教或法律限制（如天主教国家的刮宫、人流、试管婴儿等手术禁忌）等困境，使得众多欧美国家普通游客，利用某些发展中国家的良好的医疗资源、优质的医疗技术、低廉的医疗收费、宽松的宗教或司法环境等优势，选择跨境医疗旅游，在发展中国家的旅游目的地完成疾病治疗（Pafford， B．， 2009； Puri S， Singh A．， 2100），其主要特点是患者大多来源于医疗水平发达国家的普通大众或未能享受医疗保险者，模式是医疗价钱敏感型。
关于医疗旅游的研究，无论国内还是国外都刚刚起步，处于关注和认识阶段。在国外，Ferdosi Masou等（2013）学者通过对一些国际著名的学术数据库进行统计，发现2000－2011年期间公开发表的有关医疗旅游方面的论文，大都是描述性的统计陈述和内容分类的分析；而国内学者主要把它作为一种现象研究，主要关注包括：医疗旅游的概念和类型、特点和优势、现状和问题以及启示和对策等（董少华，张睿，2011）。而从作为旅游目的地发展策略，基于精准地确立评价指标（因素）、研究医疗旅游的文献相当少见。运筹学“功能驱动”的赋权法根据权重系数来确定评价指标的相对重要程度，分为客观途径和主观途径两种方法。客观途径受环境影响，或受评价者的主观愿望的影响而呈现出不同的特征，这就给权重系数的确定带来困难。主观途径来确定权重系数含有主观色彩，即赋权结果与评价者（或决策者）的知识结构、工作经验及偏好等有关；评价过程的透明性、再现性差。本文采用AHP原理，期望对医疗旅游的理论研究和实践指导有所推动。
层次分析法（Analytical Hierarchy Process，AHP）是美国运筹学家萨提（A．L．Saaty）于 20 世纪 70 年代中期提出的一种定性和定量相结合的、系统化、层次化的决策分析方法，应用广泛。层次分析法是指，将一个复杂的多目标决策问题作为一个系统，将目标分解为多个目标或准则，进而分解为多指标（或准则、约束）的若干层次，通过定性指标模糊量化方法算出层次单排序（权数）和总排序，以作为目标（多指标）、多方案优化决策的系统方法。层次分析法是将决策问题按总目标、各层子目标、评价准则直至具体的备投方案的顺序分解为不同的层次结构，然后得用求解判断矩阵特征向量的办法，求得每一层次的各元素对上一层次某元素的优先权重，最后再加权和的方法递阶归并各备择方案对总目标的最终权重，此最终权重最大者即为最优方案。这里所谓“优先权重”是一种相对的量度，它表明各备择方案在某一特点的评价准则或子目标，标下优越程度的相对量度，以及各子目标对上一层目标而言重要程度的相对量度。层次分析法比较适合于具有分层交错评价指标的目标系统，而且目标值又难于定量描述的决策问题。其用法是构造判断矩阵，求出其最大特征值。及其所对应的特征向量，归一化后，即为某一层次指标对于上一层次相关指标的相对重要性权值。
2 层次分析法（AHP）在海南医疗旅游策略选择中的应用
2．1 研究目标
（1）采用现场调查和问卷调查相结合的方法，获得海南省内与跨境医疗旅游者意愿相关的基本因素的现状。
（2）采用态势分析法（SWOT），将发展医疗旅游产业密切相关的社会经济方面的优势、弱势、机会和风险等因素，排列出来。
（3）运用层次分析法建立海南医疗旅游产业发展的策略选择评估模型。
（4）构建海南医疗旅游产业发展的策略选择评估模型，通过上述研究获得影响海南医疗旅游产业发展的诸多问题（因素）集合，问题集合中，将与决策总是有关的因素分解成评价、准则、指标、决策等层次，通过建立模型，界定因素的赋权。
（5）海南医疗旅游目的地建设的策略建议。
2．2 研究设计
基于上述研究目标，研究设计如下：
2．2．1 基本因素
根据AHP层次结构，模型分为四层。最高层决策的综合评价层，记为A。第二层为指标评价标准层，有6个内容项：①医疗旅游意愿 B1；②目标人群B2；③优势因素，B3；④劣势因素B4；⑤机会因素B5；⑥风险因素B6。第三层为每一内容项的若干个指标，分别为加强意识、宣传力度、介绍产品、体验旅游、医疗游客、旅游者、保健旅游、地理位置、保健资源、旅游形象、旅游产品、医疗水平、服务水平、综合水平、开发产品、建立组织、政府支持、政府管理、市场竞争、价格因素和后期服务。最底层为产业决策层，设为n个，记为决策A1，决策A2，……决策An。
2．2．2 建立层次结构模型图
层次结构模型图见图1。
2．2．3 分别构造判断矩阵
针对标准层进行讨论，对各指标进行两两比较，确定其权重，构造出判断矩阵（见表1）。
2．2．4 确定各指标权重
得到的即为所求特征向量。
（4）计算判断矩阵的最大特征根为：
式中：（PW）i为PW的第i个分量素。
（5）进行一致性检验。第一步，计算一致性指标CI。
第二步，查找相应的平均随机一致性指标RI（见表2）。
第三步，计算随机一致性指标CR。
CR愈小，判断矩阵的一致性愈好，通常CR＜0．1时，判断矩阵满足一致性检验。
通过上述步骤3、 4得到各指标权重系数W。
2．2．5 层次总排序
从上到下逐层排序进行，最终计算结果得到最低层次元素，即要决策方案优先次序的相对权重。
通过上述矩阵A、B1、B2、B3、B4、B5和B6，得到各指标权重系数W（见表3－表9）。
以上判断矩阵通过了一致性检验，即CI＜0．10。
3 结论
层次分析法是对定性问题进行定量分析的一种简洁、实用和灵活的多准则决策方法。本文在层次分析法中解决问题是的时候运用了特征向量法来求权重向量，再综合分析以此得出结论，并使结果更加有效、准确和全面。通过特征向量法计算权重表明，海南医疗旅游发展因素的第二层指标评价标准的6个内容项：游客意愿最为重要；发展机遇良好；产业劣势相当明显；产业优势较弱；但是，风向不大。因此，海南医疗旅游发展未来应该注意以下问题：第一，要抓住医疗旅游在新兴国家刚刚兴起和中国提早进入老龄化以及中产以上阶层形成等的机遇，积极调整海南旅游产业结构，推进海南康疗旅游的发展；第二，海南医疗旅游产业的发展要以市场为导向，注重游客需求，这是海南医疗产业成功的关键；第三，海南医疗旅游产业还是一片空白，发展尚处于酝酿阶段，除了自然环境优势外，还没有形成发展优势，劣势明显，例如基础设施滞后，专业人才匮乏，抓好基础性工作成为医疗旅游产业发展的必要条件；第四，在海南医疗旅游规划的过程中必须充分考虑目标定位问题，这关系到资源有效利用的问题；第五，作为新兴产业，海南省政府应该积极支持和培育医疗旅游产业发展，营造良好的市场环境。
参考文献
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基因治疗的基本策略篇11
董志伟在中国癌症控制策略研究报告[1]中写道本报告所建议的癌症防治策略可分为三个部分。其他疾病防治相结合的癌症防治策略建议，包括：控制吸烟行动计划；控制乙肝感染的行动计划及“健康生活方式和饮食防病”计划。这些计划在疾病防治中具有极高的综合效益，
其意义远远超出癌症防治本身。为癌症防治本身所作的策略建议，一是要建立和完善癌症的信息系统，它是制定及调整癌症防治策略和评价防治措施的基础。二是开展早诊早治，农村癌症高发区以肝癌、胃癌及食管癌为主，城市社区以结直肠癌和乳腺癌为主，适宜地区亦可开展宫颈癌及鼻咽癌的早诊早治。
张琼在我院1295名教职工癌症易感因素分析及预防措施[2]中写道调查和分析2000年1月至2004年12月我学院教职工22名癌症患者的工作性质、精神压力、生活习惯等情况；结果22倒癌症患者都存在工作精神压力大以及吸烟酗酒等不良习惯。有年轻化趋势且存活时间短死亡率高；结论知识分子普遍存在工作、精神压力大和吸烟酗酒等不良习惯而导致机体免疫能力差易忠恶性肿瘤。
周世良在漫话中医预防癌症[3]中写道，发掘和弘扬中医学预防思想，结合西医进步的技术，弥补西医西药的缺陷点，如抗药性。中医的食疗、药膳扶正气，激发胃气，促进食欲，提高机体免疫功能，增强体
内白细胞抗御疾病能力，举世瞩目的中西结合防治癌症的特色，获得世界各国的认可。
程德怀在中医对癌症病因的认识及防治措施[4]中写道，体正气不足，真元虚亏，气血不足是癌症发生的内在原因，而气滞血瘀，痰凝毒聚则是癌症发生的基本病机。在日常生活中注重保养正气，增强机体抵抗力，调摄精神情绪，注意饮食起居，防止外邪侵袭是预防癌症的重要方法。以正气为本，调摄精神情绪，保养脾胃是治疗癌症的基本法则。
在探究癌症的发病因素中，胡翠环在癌症患者抑郁症相关因素调查分析[5]中写道癌症患者抑郁症发病率高达69.9%，其发病的相关因素有癌症的临床分期、患者对自己所患痰病的认知程度、家人及朋友对患者的支持情况、治疗效果、配偶对患者的支持程度、患者对死亡的态度以及子女对患者的支持情况等7项；癌症患者抑郁症的严重程度与家人及朋友对患者的支持情况、治疗效果、患者对死亡的态度、经济基础等4项因素显著相关（尸
宋红霞在癌症病人的疼痛状况调查及护理措施[6]中写道对204例病人止痛治疗前后患者疼痛状况进行比较。结果通过合理有效的止痛护理后，患者疼痛程度减轻。所以癌痛护理是癌症护理的重要内容之一，要加强护士有关知识培训、预防及处理癌痛，并对癌痛病人进行有关知识介绍及健康教育，能提高患者生存质量。
综上所述，我认为癌症并不可怕，但我们必须有个正确的态度，所谓的态度决定一切，我们每个人都不可能控制我们生命的长度，但我们可以控制生命宽度，努力让自己变得快乐，以乐观的心态来对待疾病，其次，我们对疾病的三级预防也非常重要，一级预防也加病因预防，就是在疾病没有发生之前，我们要防患于未然。二级预防，也叫临床前预防，在疾病没有发生前，我们要定期体检，早期的药物预防，预防疾病发生的危险因素。三级预防也叫临床治疗，积极地治疗原发疾病，也要对症治疗。促进其康复。任何疾病都一样，癌症也如此。
【参考文献】
[1] 董志伟 乔友林 李连 陈育德； 中国癌症控制策略研究报告； 中国肿瘤；2002.11
[2] 张琼 温东娣 我院1 295名教职工癌症易感因素分析及预防措施； 国际医药卫生导报；2006.12
基因治疗的基本策略篇12
1 胶质瘤基因治疗的分子策略
当前胶质瘤基因治疗的分子策略包括以下几点：细胞周期调节基因及凋亡基因；自杀基因；免疫调节基因；抑癌基因；血管生成抑制基因；PKR途径。以上各策略可相互联系，并相互联合。
1.1 细胞周期调节基因及凋亡基因
P53与E2F1作为2种非常重要的抑癌基因， 维持基因组的稳定， 激活细胞凋亡。两者所不同的是P53基因可调节细胞周期，其变异能明显降低恶性脑胶质瘤对化疗的敏感性， P53基因在脑胶质瘤的高突变率为脑胶质瘤的靶向性基因治疗提供了重要的基础［2］。与P53基因不同的是，E2F1是直接调控细胞周期［3］，其不良反应是它对正常细胞的毒性和潜在的致瘤性。
1.2 自杀基因
自杀基因治疗在胶质瘤的基因治疗中占有极为重要的地位。自杀基因(suicide gene)疗法是指将某些病毒的基因转导入肿瘤细胞，此基因编码的特异性酶类能将细胞无毒或毒性极低的药物前体在肿瘤细胞内代谢成细胞毒性产物，以达到杀死肿瘤细胞为目的。不少学者［4］通过研究发现， 只要少量的自杀基因转染的癌细胞与未转染的癌细胞按一定比例混合后共同培养，不仅转染的癌细胞被杀灭，二者相互接触后相邻的未转染的癌细胞也大量死亡，即“旁观者效应”。该效应可使仅部分肿瘤细胞转染了自杀基因的整个肿瘤均受到经自杀基因转化了的抗癌“药”的攻击而全部消退。至于旁观者效应发生的机理， 多数研究表明它与细胞间的缝隙连接和免疫效应细胞在肿瘤病灶中的浸润有关。（1）细胞毒性产物通过细胞间的缝隙连接进入邻近细胞。（2）被破坏的细胞释放毒性物质和凋亡小体进入周围微环境， 并被邻近细胞摄取。（3）自杀基因杀死的细胞释放细胞因子， 进一步吸引免疫细胞进入肿瘤， 介导抗肿瘤免疫反应。（4）导致血管内皮细胞死亡， 引起肿瘤细胞缺血坏死。在肿瘤细胞中旁观者效应的物质基础一缝隙连接数量较正常细胞缺乏， 利用环腺昔酸（cAMP）可以诱导缝隙连接形成或导入缝隙连接的亚单位连接素43（connexin 43）的cDNA， 从而大大加强旁观者效应［5］。临床上，意大利的Colombo等［5］用结合的IL2／HSV．tk基因疗法治疗再生的多形恶性胶质细胞瘤，他们向瘤内注射转录病毒载体引导细胞(PVPC)，然后静脉注射GCV，结果显示，实验组的患者的存活率提高。
1.3 免疫调节基因
免疫调节基因主要是通过基因重组技术来增强机体的抗肿瘤免疫功能达到治疗肿瘤的目的，这主要包括3个方面：（1）肿瘤抗原提呈功能的加强，如从临床患者的血液和手术切除标本中获取自身抗原提呈细胞，在体外经GMCSF等细胞因子作用下扩增，体外表达肿瘤抗原的DNA或mRNA，然后回输入患者体内；（2）细胞因子基因转导肿瘤细胞；如将一基因体外转导脑胶质瘤细胞， 体外培养扩增后接种于病人自身皮下， 可发现肿瘤病灶明显缩小， 颅内胶质瘤明显坏死。（3）B7共刺激分子基因导入肿瘤细胞［7］。Mukhecjee等［8］在靶向T11结构的一种蛋白质(aprotein known as T11 target structure，T11 )注射N乙基·N·亚硝基脲（ ENU)诱导的免疫抑制大鼠后，观察外周和神经系统的改变以及脾，脑浸润淋巴细胞的细胞毒性活性变化，用流式细胞仪测定肿瘤细胞和小神经胶质细胞含量，发现T11TS不仅增加了凋亡细胞的数目，同时降低了分裂细胞数目，而脾和脑浸润细胞的细胞毒性也有显著增加。数据证实了TILTS对实验脑肿瘤的特殊细胞凋亡作用。
1.4 抑癌基因治疗
抑癌基因亦称为抗癌基因，是指正常细胞内存在的能抑制细胞转化和肿瘤发生的一类基因群。目前已分离克隆出20余种抑癌基因，而D53基因是与人类肿瘤相关性最高的抑癌基因，不少研究也证明肿瘤的生成会伴随p53的缺失。Michiue等［8］使用了基因突变的p53蛋白，将羧基末端的多赖氨酸残基用精氨酸取代的产物，转导人胶质瘤细胞，由于存在对Mdm2(鼠双微基因)介导的遍蛋白化耐受性，这种蛋白具有较强的转导调节活性，同时抑制胶质瘤细胞的增殖，表现了其在P53基因治疗方面的应用潜力。
1.5 血管生成抑制基因
固体肿瘤的生长及增殖，需要新生血管提供足够的血运。而胶质瘤自身能产生一些血管生长因子，促进血管内皮细胞的分裂增殖。因此抑制肿瘤血管形成成为冶疗肿瘤的另一策略。早在1971年Fdkamn首先发现肿瘤血管生成因子，并由此提出了对肿瘤血管调控因子及其作用环节进行干预，经抗血管生成途径治疗肿瘤的新方法。它的优势是：（1）抗肿瘤血管生成治疗不是直接攻击肿瘤细胞， 不会产生放疗和化疗所造成的肿瘤细胞遗传性状的不稳定和治疗后耐药性。（2）由于肿瘤部位的血管内皮细胞比肿瘤细胞遗传性状稳定， 而正常血管内皮细胞处于不分裂的状态， 故抗肿瘤血管生成治疗对其影响不大。（3）另外由于内皮细胞本身就浸泡在血液中， 药物到达血管比到达肿瘤要容易得多。这说明抗肿瘤血管生成治疗与传统治疗相比有内在的优势， 已成为一种重要辅助治疗方式。胶质瘤作为一种实体瘤， 抗肿瘤血管生成治疗也具有重要价值。
1.6 PKR途径
活化性双链RNA依赖性蛋白激酶(PKR)是一种生长抑制性蛋白， 通常它能使病毒感染的细胞活化， 并诱导其死亡［10］。
2 靶向性基因治疗研究
临床试验性治疗的靶点选择主要集中在PI3K／AKT／mTOR和Ras／MAPK／CDK／Rb为代表的受体酪氨酸激酶通路，并已开发出一系列靶向小分子药物和单克隆抗体，包括酪氨酸激酶抑制剂、血管生成抑制剂、整合素抑制剂等［11］。
2.1 PβK／AKT／mTOR信号转导通路
EGFR在大多数胶质瘤中过度表达，而在正常脑组织中则低表达。用反义EGFR cDNA转染C6胶质瘤细胞， 观察到内生性的及蛋白水平明显下降， 在荷瘤鼠试验中， 肿瘤的生长明显被抑制［12］。PβK／AKT／mTOR信号转导通路是EGFR下游作用的靶通路之一［13］。PβK／AKT／mTOR信号转导通路靶向治疗方案包括：（1） 以EGFR为抑制靶点，阻断经酪氨酸激酶级联反应介导的信号转导。EGFR小分子抑制剂包括：埃罗替尼(erlotinib)、吉非替尼(gefitinib)、拉帕替尼(1apatinib)，可以同时抑制血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)的AEE788；EGFR单克隆抗体：西妥昔单抗(cetuximab)为人／鼠嵌合的EGFR IgG抗体，通过在细胞外与EGFR结合，阻断配体如表皮生长因子(epithelial growth factor，EGF)和转化生长因子一仅(transforming growth factorα ， TGFα)与EGFR结合及经受体酪氨酸激酶介导的信号转导。（2）以m R为抑制靶点：小分子抑制剂包括：雷帕霉素(rapamyein又名西罗莫司，sirolimus)及其衍生物西罗莫司脂化物(temsirolimus)、依维莫司(everolimus)和Deforolimus(AP23573)等［11］。
罗军.胶质瘤的基因治疗进展 2.2 Ras／MAPK／CDK／Rb信号转导通路
Ras／MAPK／CDK／Rb信号转导通路也是酪氨酸激酶下游作用的靶通路。Ras蛋白是鸟苷酸结合蛋白家族成员，对三磷酸鸟苷(GTP)和二磷酸鸟苷(GDP)具有高度亲和力，并具有同源性GTP酶的活性，有“分子开关”的作用［14］。Ras／MAPK／CDK／Rb信号转导通路靶向治疗方案包括：（1） 以Ras蛋白为靶点，抑制Ras蛋白的法尼基化修饰，阻断Ras蛋白定位于细胞膜内侧。替吡法尼(tipifamib)和洛那法尼(1onafarnib)均是法尼基转移酶抑制剂。（2） 以Raf蛋白为抑制靶点，阻断Ras信号进入MAPK通路。索拉非尼(sorafenib)可以通过抑制Raf及其下游信号通路，直接抑制肿瘤生长；另外，索拉非尼也可抑制VEGFR和血小板源生长因子受体(plateletderived growth factor receptor， PDGFR)，阻断肿瘤新生血管的生成，间接抑制肿瘤生长［11，14］。
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