急诊医学的范畴篇1

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-299-01

随着护理模式的转变，医疗事故新的处理办法出台，法律建设的逐步完善和全民维权意识的提高，以及患者自我保护意识和对医疗保健需求水准的提高，均给护理工作这一特殊职业带来新的挑战。特别在急诊科，急诊护理工作以急、忙、多学科，易感性，涉法及暴力事件多为特点，急诊患者发病突然，病势凶险，发展迅速，疑难杂症多，病人心理反应十分复杂。护士稍不留意就可导致病人及家属的不满或投诉而发生护理纠纷。我们对本院急诊科2008-2010年发生66例护理差错进行回顾性的调查，并进行总结，提出减少基层急诊护理差错的防范措施。

1 资料方法

1.1 护理差错 严重差错是指由于工作中的失职行为或技术过失，增加病人痛苦，但未造成不良后果，一般差错除未造成不良后果外，也未增加病员痛苦。

1.2 一般资料 受调查的66例护理差错均为一般差错，系本科护理人员在护理工作中发生，科室工作人员发现10例，护士长检查发现40例，护理部检查发现16例。

1.3 方法 收集本科2008年7月-2010年7月差错报表按其发生差错当事人护士资历，差错所属工作范畴，分别进行统计分析。

2 结果

2.1 66例护理差错在不同资历当事护理人员中的分布 见表1。

2.2 66例护理差错在所属工作范畴的分布 见表2。

3 讨论 通过对66例护理差错发生环节当事人资历、所属护理工作范畴，所作分析，发现差错的发生环节存在以下几个特点：

3.1 从差错的发生与当事护士资历看 工作3-5年以内因缺乏工作经验业务和心理素质相对差发生差错频率最高，随着工作时间延长，差错发生频率下降。

3.2 从差错的发生与所属护理工作范畴关系看 以查对制度及院前急救制度落实不够发生差错较多，此二项制度是急诊护理管理制度中的重要制度，在急诊护理工作中，有少数护理人员未认识到该制度的重要性，存在简化查对环节，甚至凭自己的主观臆断执行操作，因此造成护理差错。

3.3 防范措施

3.3.1 加强护理安全思想教育 树立护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志意识，不断加强护理人员业务知识和法律知识的培训，以提高护士综合素质，特别是运用法律和法定规章制度，保护自身安全的能力。杜绝护理安全管理的盲点，消除在护理服务中出现的死角或管理中容易忽视的不安全因素及潜伏的隐患，促进医院社会效益、经济效益的提高。

3.3.2 加强医护患之间的沟通协调,减少“踢皮球”现象 护士应举止端庄大方，语言亲切树立良好的“窗口”形象，接听呼救电话准确，出诊及时，抢救物资齐备完好，认真做好“三查七对、一注意”。密切观察每位留观病人病情，加强床旁巡视，严格执行无菌技术操作原则，防止发生医院感染，熟练掌握各种仪器的使用方法及性能，保证有效使用。

3.3.3 加强护理人员,特别是低年资护理人员的业务素质和心理素质的培训 随着护理职能的拓宽和护士角色的多元化，护士应不断为自己充电，通过多途径、多方法把自己培养成为专业技术娴熟的复合型人才，同时必须加强护理管理制度的学习，结合工作中制度落实不够，发生的护理差错案例进行分析讨论，以提高学习效果，确保重要制度的贯彻实施。

参考文献

急诊医学的范畴篇2

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0144-02

颅脑损伤是神经外科常见病症，重度颅脑损伤患者及时行手术治疗方可挽救患者生命。但由于患者病情危重，常伴随多种并发症，故手术处理比较复杂，难度大[1]。术中积极进行护理配合是确保手术效果的重要途径之一[2]。为观察并分析手术护理路径在重度颅脑损伤急诊手术配合中的应用，本研究中将2014年11月～2015年6月期间，住院部所收治的重型颅脑损伤患者共计64例纳入本次临床研究范畴，随机分组下展开对照研究，数据报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年11月～2015年6月期间，住院部所收治的重型颅脑损伤患者共计64例纳入本次临床研究范畴。应用编号奇偶性方法分组，分别纳入对照组、观察组，每组32例。对照组方面，男性为21例，女性为11例，年龄范围为20～80周岁，平均为（45.2±2.6）岁；观察组方面，男性为20例，女性为12例，年龄范围为25～80周岁，平均为（46.8±1.3）岁。两组患者就性别、年龄等基本资料进行对比，未见明显差异（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者采用常规护理方法进行手术配合。具体措施包括密切监测患者各项生命体征，及时处理创面；准备各种消毒器械；遵医嘱进行用药护理，视情况进行机械辅助呼吸；建立静脉通路，配合医师完成手术操作。

1.2.2 观察组

观察组患者采用手术护理路径进行手术配合。具体步骤为：（1）对神经外科科室护理人员进行集中规范配合，由手术室护士长在课教室进行讲解与模拟操作，通过理论与实践考核的方式评价护理人员手术配合技巧的掌握情况；（2）确定手术期间护理配合的主要内容，具体路径流程为：根据急诊手术需求安排患者状态快速建立静脉通路遵医嘱给氧治疗配合麻醉医师进行麻醉处理患者进入麻醉状态后对尿道进行管理及时清点并核对手术所需各种器械与物品的到位情况手术期间积极配合医师操作，对液体干预进行系统管理；（3）借助于医院电子资源录入重度颅脑损伤患者急诊手术所需的各种器械与设备，在各种手术器械、一次性手术用品、急救药物的下方加上标记，注明各类器械与药物的使用时间、使用方法。同时需要将重型颅脑损伤急诊手术的一般流程以及注意事项编制成图，将其悬挂于准备间内，方便护理人员及时查找问题，并完善配合方法；（4）在患者进入急诊手术室后，护理人员需要及时根据手术护理路径表完善护理与记录工作，术后由护士长以及科室主任对护理质量进行全面监控与反馈。

1.3 观察指标

对比两组患者在不同手术配合护理方法下并发症发生率方面的差异。并发症包括血肿、脑水肿、以及感染，统计各种并发症发生人数的整体构成比。

1.4 统计学分析

对本组研究的数据采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；统计学处理期间置信区间CI取值95%，检验水准取值为0.05，以P

2 结果

观察组患者手术并发症发生率为9.38%（3/32），对照组为37.50%（12/32）。两组数据进行组间对比，观察组手术并发症发生率明显低于对照组（P

3 讨论

已有研究中认为，重型颅脑损伤患者大多具有病情急促，病因复杂，进展速度快的特点，在短时间内有演变为脑疝的可能性，对患者生命构成威胁。资料中显示[3]，在实施急诊手术期间护理配合的不同模式对患者有不同的影响。在手术护理路径下，要求护理人员熟悉整个急诊手术的操作过程，掌握手术操作医师的手术习惯、流程、以及所使用的各种器械，确保各种器械以及物品一次性到位。本研究中即针对观察组32例患者应用手术护理路径实施配合，数据显示：观察组患者手术并发症发生率为9.38%（3/32），对照组为37.50%（12/32）。两组数据进行组间对比，观察组手术并发症发生率明显低于对照组（P

综上分析可得出结论：在重度颅脑损伤急诊手术中应用手术护理路径进行配合的临床效果确切，可降低并发症发生率，价值值得肯定。

参考文献：

急诊医学的范畴篇3

急诊医学是上世纪70年代以后逐渐形成的新的临床医学专业。1979年它被国际上公认为独立的学科以来迄今已20多年，急诊医学在中国发展迅速，取得了巨大进步。虽然急诊医学在我国的发展取得了很大成绩，但是用科学的发展观来审视我国综合性医院急诊科的现状，可以发现我国急诊医学的发展是不平衡的，有些医院急诊科发展得很好，但大多数医院急诊科还是存在着一系列突出矛盾和问题[1]。笔者认为在我国急诊医学发展中存在的诸多突出矛盾和问题中，最难解决的是固定急诊专业人员，最难做的是稳定急诊医疗队伍的工作，这是阻碍急诊医学发展的“瓶颈”，是影响我国急诊医学发展的主要矛盾。

1 急诊科医师配置现状

急诊科缺乏急诊专业固定人员，无论是固定人员还是轮换人员都人心浮动，不安心急诊本职工作，这就是全国大多数综合性医院急诊医师的配置现状。大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作。

1.1缺乏急诊专业固定人员

急诊医学是一门年轻的学科，专业固定医师为数不多，大多数综合性医院基本上是从内、外等科靠行政命令或“拉郎配”调到急诊科担任专业固定医师的，近些年来也有一些专科、本科毕业生或硕士研究生分配到急诊科担任专业固定医师的，他们均未接受过急诊医学专业教育和急救专科训练。大部分综合性医院急诊科医师采取各专业科室抽人轮换的方法来急诊工作，由于变动较快，人员不固定，因此不能有效管理，使科内无法进行业务学习、教学、科研和人才培训等一整套计划，更不用说提高救治水平，有效应对突发公共卫生事件了，最终阻碍了急诊医学的发展。这种“轮换制”即说明了目前这种不得以而为之的无奈，又形成了“没有来的不想来，来了的老想走，走不了的不安心”不良循环。致使急诊医学虽然有科室、有专业，却始终形成不了一支稳定的急诊医疗队伍。使我国的急诊医疗水平一直在低层次上

徘徊[2]。因此，急诊医学专业固定医师的缺乏仍是一个突出的、严重的现实问题。

1．2 急诊医疗队伍人心浮动，不安心本职工作

调到急诊科担任专业固定医师的，大部分不安心本职工作，会找各种关系和机会离开急诊科，寻找自己专业发展的出路；分配到急诊科工作的专科、本科生、硕士生会通过考本、考研、考博等途径跳出急诊科，急诊科人才流失严重。即便是各专业科室抽人轮换来急诊的临时人员也都存在着“打短工”、“临时工”的思想，把来急诊科工作看作是一种无耐或是一种煎熬，很少有人潜心钻研急救医学，更谈不上树立牢固的专业技术思想，极大地影响了急诊急救水平的提高。没有人心甘情愿来急诊科工作，无论是固定人员还是临时人员。这些情况都给急诊工作的正常运转和管理带了许多困扰和紊乱。

2 缺乏急诊专业固定人员。急诊医疗队伍人心不稳的危害

2．1 急诊救治水平较低，急救功能不到位

搞好急诊工作首先要有一支长期稳定的急诊医疗队伍，急诊科没有一支自己的训练有素、反应敏捷、急救操作熟练、基本功过硬的急诊医疗队伍，其最直接、最集中的表现就是急诊救治水平较低、急救功能不到位，不可能具有处置急危重症的能力，其最终结果都将是贻误抢救时机而不利于伤病员。

2．2 难以有效应对突发公共卫生事件

医院是突发公共卫生事件医疗救治的主战场，急诊科则是医院应对突发公共卫生事件最重要的部门。无论任何类型的突发公共卫生事件，只要涉及到人员伤害时，多为急性经过，故也多在急诊首次就诊。没有一支长期稳定的急诊医疗队伍，极大地影响了急诊急救水平的提高，也就难以有效应对突发公共卫生事件。

2．3 存在医疗安全隐患

由于在急诊科担任专业固定医师的，大部分不安心本职工作，轮换来急诊的临时人员也都存在着“打短工”“临时工”的思想，依法执业意识淡漠，急诊的规章制度贯彻不力，急诊服务流程的各个环节不能紧密衔接，基础医疗和护理质量得不到加强，医疗质量和安全的控制系统不完善，医疗质量和安全的责任制难以落实，因此急诊科是医疗事故和医患纠纷的高发部门，存在着很多医疗安全隐患。

2．4 不能适应现代社会经济的发展，阻碍了急诊医学的发展

上个世纪70年代以来，人类以空前的速度建设了现代文明，全球经济、社会以及人们的生活方式都发生着重大变革。人类的寿命在增长，疾病谱在改变，交通伤特别是陆路交通伤、生产中的意外创伤都明显增多；各种“天灾人祸”如地震、台风、海啸、水灾、火灾、天然气泄漏、踩踏事件、犯罪袭击等也接踵不断的发生，对急诊医学提出的要求远较以往更高，不但要求现场快速、准确的处理，快速安全转运，同时要求医院有一支知识全面、抢救技术熟练、反应敏捷的急诊专业队伍，能在接到病人后给予及时有效的抢救，最大限度减少病死率和伤残率。社会对急诊医学的需求和医学科学的发展是急诊医学建立和发展的基础。面对现代社会的各种危重急症、灾难事故、意外伤害和突发事件的挑战，大多数急诊科缺乏急诊专业固定人员，急诊医疗队伍人心不稳的现状难以完成使命，不仅不能适应现代社会经济的发展，而且阻碍了急诊医学的发展。

3 影响急诊医疗队伍稳定性的原因

3．1 不能发挥急诊医师的专业特长

从事急诊专业的医师热爱急诊专业，把不能发挥自己的专业特长视为最大的痛苦。如果一个医院急诊科仅仅停留在只能诊而不能治，仅仅担任分诊转运的功能，那么急诊医师他就会感到专业上没有前途，就不会安心急诊工作。在以分诊、应急和初步急救为主要职能的急诊科，医护人员缺乏能为社会认可的专业，由于急诊专业得不到发展，急诊医务人员就没有自己的真正地位，是医院中的弱势群体。在现行急诊管理体制下的急诊科工作，很多人感到专业发展没有前途，年轻人因学不到技术感到自卑，极大地挫伤了急诊医务人员的积极性和创造性。试想一个主要以手术治疗手段为显著特征的急诊外科专业，如果让其外科医师放下手术刀，仅仅从事与外科手术无关的病人分诊转运和病人的临时处理，又有哪一个立志在专业上有所发展的外科医师会心安理得安于现状呢?这是一个十分浅显易懂的常识，而我们有些卫生行政部的决策者和医院的管理者往往搞不明白问题的症结在哪里。

3．2 急诊医师工作极为艰辛

工作量大和工作时间长，超负荷运转，夜班多，精神高度紧张，体力消耗大，节假日无法安排休息，急诊工作的艰苦性是其它专业所没有的。

3．3 急诊医师工作难度大和风险极高

急诊患者病情危重，变化快，背景复杂，急诊医生岗位责任重大，易发生纠纷，工作中难度大和风险极高，经常受到酗酒者、吸毒者、精神异常者和地痞流氓的骚扰，被打或被辱骂事件时有发生。

3．4 急诊医师的尴尬境地

在社会公共救助和保险业尚不发达的我国，急诊医师常常面临病情危重而身无分文，或者是身份不明的患者，既要发扬人道主义精神，又要承担费用无法落实的巨大压力，往往处于尴尬的境地。本意想行善反要倒贴工资，追讨欠费不成功反要急诊医生来赔偿这种状况在少数医院也时有发生。

3．5 急诊医师待遇往往偏低

急诊科普遍福利不平衡，奖金不高，急诊医师待遇往往偏低。急诊科是一个担负处理社会公共突发事件的重要窗口，更多体现的是社会效益而不是经济效益。急诊医生从体力上和精神上承担了很多社会责任，本应得到社会的补偿，却没有得到相应的报酬。

3．6 急诊医师晋职困难

我国大部分省市自治区没有急诊专业职称晋升体系，急诊医生如要晋升职称必须挂靠其他原专业，而其他专业的评审专家很少涉足急诊医学，他们往往是从自己专科业务的角度来衡量，而忽略了急诊医学的特点和专业的特殊性，急诊医生由于常年脱离原专业，在这种职称评审现状下，急诊医师晋升职称困难。

4 固定急诊医师在急诊科建没中的意义

急诊工作是否及时、妥善，直接关系到伤病员的生命安危和预后。急诊工作的状况往往标志着一个国家、一个地区的医疗预防水平[3]。而搞好急诊工作必须首先要有一支长期稳定的急诊医疗队伍，急诊科没有一支自己的训练有素、反应敏捷、急救操作熟练、基本功过硬的急诊医疗队伍，急诊科的建设发展和提高救治水平、应对突发公共卫生事件的能力就无从谈起。急诊医学学科要保持可持续发展，要和国际急诊医学接轨，要赶超世界先进水平，最基本的条件就是要有一支热爱急诊专业、献身急诊事业的固定急诊医疗队伍，因此急诊人才建设是急诊学科发展的根本。

5 建设一支稳定的急诊医疗队伍的对策

先进的、科学的急诊管理制度应当是应当促使医务人员热爱急诊专业，安心急诊工作，献身急诊事业的一种充满活力的制度。而大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作这种现实，这说明我们的急诊管理体制的确出了毛病，不能不说现行的急诊管理体制存在着极大的弊端，严重地阻碍了我国急诊医学的发展，现在已到了不痛下决心改革现行的急诊管理制度急诊医学就不能发展的地步了。实践证明：凡是急诊医学的发展搞得好的急诊科都是首先解决了急诊医师的固定问题，把稳定急诊医疗队伍的工作落到了实处。

5．1 高度重视固定急诊医务人员的问题

现行的大部分综合性医院急诊医生的“轮换制”是一种无能力解决固定急诊医务人员，不得以而为之的做法，是一种回避矛盾的做法，必将影响急诊科的建设和发展，从而降低急诊医疗质量和服务质量。要改革现行的急诊管理制度，提高急诊救治水平，切实把急诊工作搞好首先就要下决心在急诊科解决固定急诊医务人员的问题，卫生行政部门要严格急诊科医生的固定制度，摒弃急诊科医生的“轮换制”。人命关天，世上再无比人的生命更为宝贵的东西，人的生命高于一切，要把解决固定急诊医务人员的问题看成是事关人民群众生命安危的大是大非问题，一定要高标准、严要求，坚持原则。医院应严格按照有关标准充实配备急诊科固定人员，确定人员专业配置合理的编制基数。坚决反对口头上说重视，实际上不重视那种言行不一的作风。

5．2 明确急诊医学的范畴，界定急诊科的诊治范围

急诊学科和临床各学科特别是内外学科在专业上互相交叉和互补，这是现代医学许多专科之间普遍的发展趋势，最高卫生行政部门和最高学术机构应进一步阐明急诊医学概念，弄清楚急诊医学的构成和研究范围，明确急诊医学的专业特点，界定急诊科与各临床专业科室诊治的范围，规范急诊医学的运行体制和专业范畴，完善标准化管理，进一步确立急诊医学在临床医学中的地位。加强急诊科的建设，提高急诊救治水平归根到底还是要依靠从事急诊第一线工作的医务人员，而并非依靠那些对急诊医学的发展说三道

四、品头论足的人，政策的制定必须从有利于促进急诊医学的发展，有利于急诊医疗队伍的稳定为出发点，这点对于下决心改革现行急诊管制体制的决策者来说，必须要保持清醒的认识。

5．3 做好稳定急诊医疗队伍的工作

5．3．1 稳定急诊医疗队伍最重要、最主要的问题是发挥急诊医师的专业特长，使他们所从事的专业有所发展。使命感、成就感是金钱和其它任何物质不能代替的。必须明白急诊医师要求发挥自己的专业特长是宪法所赋予他们的神圣劳动权力，从维护劳动者的权益角度讲，任何人都无权予以剥夺。

5．3．2 医院要为急诊科医护人员创造必要的工作条件，根

据医院级别要求建立急诊病房、急诊ICU和急诊手术室，最大限度地将部分急诊手术前移至急诊科实施，这是急诊科发展的必然趋势，也是稳定急诊医学队伍、促进急诊医学发展的需要。要大力提倡院前急救与院内急救一体化、ICU与急诊科一体化、创伤救治与急诊科一体化的运行体制。上海东方医院成功实施了创伤救治与急诊科一体化的新运行体制五年多来，充分体现了急诊整体救治特点，大大提高了多发伤、复合伤的抢救成功率，使救治存活率达97．5％ ，严重多发伤的抢救成功率达91％ ，居全国先进水平。上海长征医院实行危重病、急救医学一体化运行机制近十来年学科建设和专业技术都得到了发展 J。浙江大学医学院附属第二医院急诊科集临床、教学、科研、出版、培训五位一体，在国内最早建立急诊监护室，率先实行二线急诊模式和多发性创伤的一期治疗，以严重创伤救治、危重病监测治疗、急诊微创治疗、脑复苏、院前—— 院内紧密结合的城市急救体系为临床特色，这是一种全新的进步。在该院急诊科里有一种全新型的医生，他们能够胜任常规的监护室里的工作，又能上各种多发伤的急救手术，还能自己上手术麻醉，也能自己气管插管和各种深静脉的置管。他们是一种“通科加特长”的医生。这些经验值得重视和推广。如果不能开展急诊急救工作，即便固定了急诊医师，也建起了手术室，也难以稳定人心。

5．3．3 政府和医院的各级领导对于从事急诊急救工作的医务人员应给予充分的理解，对于他们极为艰辛的工作给予公平的待遇，这是稳定急诊医疗队伍很重要的方面，应理直气壮地为急诊科医务人员排忧解难。在条件相同的情况下，在外出学习进修、晋升聘任职称、奖金发放等方面适当向急诊医务人员倾斜，给予特殊对待。真正使热心于急诊医学的优秀人才过得来，留得住，干得好。

参考文献

[1] 崔华中，邓利芝，陈丽卿，等．对我国急诊医学发展的思考与探讨[J]．中国医院管理，2004，24(12)：39—41．

急诊医学的范畴篇4

由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。

(二)教学方法

1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。

2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。

3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。

4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。

5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。

二、研究结果

本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(P＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。

三、讨论

急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。

本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。

急诊医学的范畴篇5

1　急性肾炎

刘某，男性，7岁。2002年6月初诊。下肢皮肤疮毒遍发，红肿，流水已2周，继而出现眼睑浮肿，尿量减少，无发热，实验室检查：尿常规：蛋白++，红细胞++，血抗链球菌溶血素>200；肾功能正常。B超示：双肾大小正常。诊为急性肾炎。经用青霉素治疗半月，复查尿常规：蛋白一，红细胞上++。曾用中药小蓟饮子治疗不效。诊见眼睑轻度浮肿，下肢疮毒已结痂，尿量增加，口苦。舌红、苔黄燥，脉细数。此乃下焦湿热未清。方用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草、黄芩、柴胡、炒山栀、木通、甘草各3g，当归、川楝子各5g，车前子、泽泻、银花各10g。7剂。每日1剂。水煎，分2次服。药后查尿常规：蛋白一，红细胞一，潜血+。效不更方，原方再进7剂，复查尿常规正常。

按：急性肾炎，小儿多发，多由上呼吸道感染、急性扁桃体炎、皮肤疮毒等链球菌感染所致。起病急，伴血尿、蛋白尿等。该例为疮毒所致发病，经抗链球菌感染治疗后血尿不愈，此乃下焦湿热未清，热迫血妄行，与湿缠绵，故小蓟饮子不效，投龙胆泻肝汤清下焦湿热最为合拍，2周病愈。

2　慢性肾炎

周某，男性，50岁，农民。1995年7月初诊。近2年来，因疲劳受寒以后，出现下肢浮肿，波及全身，尿量减少，尿多泡沫，未见肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛。曾多次作尿常规检查：蛋白++，红细胞+；肾功能正常。诊为慢性肾炎。经中医益气利水、补肾固涩治疗后，浮肿消退，尿量增加，尿常规检查：蛋白++，红细胞一。病未见改善。诊见面色萎黄，神情苦楚，全身无肿，阴囊肿胀，奇痒难忍，皮肤水疮，舌红、苔黄厚腻，脉弦有力。BP160/90mmHg。肾区叩击痛一，尿常规检查：蛋白++。证属肝经湿热下注。治拟泻肝经湿热。方用龙胆泻肝汤出入。处方：龙胆草、黄芩、炒山栀、柴胡、泽泻、木通、当归、川楝子、蝉衣各10g，车前子、白鲜皮各15g，土茯苓、银花各30g。7剂。二诊时阴囊肿胀消退，瘙痒已瘥，复查尿常规：蛋白+。原方再进5剂，阴囊湿疹消失，尿常规：蛋白±。改六味地黄丸善后。

按：慢性肾炎据其临床症状及体征，属中医学“水肿”范畴，在治疗上以健脾补肾，温肾利水为主。本例患者乃肝经湿热未除，肾脏毒邪未消，用常法无效，而用泻肝经湿热之龙胆泻肝汤见效。

急诊医学的范畴篇6

坐骨神经痛是指坐骨神经病变，沿坐骨神经通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症状群。坐骨神经是支配下肢的主要神经干。坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区域内（臀部、大腿后侧、小腿后外侧和脚的外侧面）的疼痛。坐骨神经痛又属于腰腿痛的范畴，有部分是由腰椎突出压迫坐骨神经所致。近十年来，笔者运用自拟舒筋活络汤治疗坐骨神经痛26例取得显著效果，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料：本病例组均为1998~2008年门诊病人，共26例，其中男性18例，女性8例。年龄最小34岁，最大58岁。病程最短3个月，最长6年。其中西医诊断腰肌劳损4例，腰椎骨质增生16例，坐骨神经炎6例。

1.2临床症状：本组病人多为单侧沿坐骨神经走向下行性放射性抽痛和触压痛，活动受限，多在劳累或阴雨天疼痛加重，伴面色苍白，精神不振，乏力，舌多呈淡白或紫暗，脉多呈弦细，细涩。

2治疗方法

2.1舒筋活络汤组成：白芍、木瓜、生薏米各30g，鸡血藤15g ，全蝎、草各8g，桂枝、牛膝、三七（冲服）、川芎各10g，清水约500ml同煎，每日一剂。六天为一个疗程，两个疗程后判断疗效。

2.2加减法：热象明显而出现苔黄口渴，便干，烧灼样疼痛者去桂枝，加地龙15g，兼腰酸痛者加寄生12g、川断10g、泽兰10g，抽搐样疼痛者加蜈蚣（冲服）3条，遇冷疼痛明显加重者加细辛3g，炮附子（先煎）10g。

3疗效标准与治疗结果

3.1疗效标准治愈：临床症状消失，腰腿活动自如，随访半年以上无复发。显效：腰腿疼痛明显减轻，腰腿功能基本恢复正常。无效：症状无改善。

3.2治疗结果治愈21例，有效3例，无效2例。总有效率92%。

4 病案举例

马某，男，50岁，工人。腰部、右臀，大腿后侧及小腿后外侧疼痛，活动受限4个月，加重一周。10天前在州人民医院门诊就诊，确诊为“右侧坐骨神经炎”。经针灸及西药消炎痛、芬必得等治疗后疼痛未减。近一周来右臀、右下肢后侧抽痛加重，夜间疼痛加重难以入睡。于1998年9月16日由家人搀扶前来我院就诊。查：痛苦面容，右下肢跛行，伸屈受限，沿右侧坐骨神经走向压痛明显，舌质淡红，无苔。舌底紫暗，脉玄细无力。诊为右侧坐骨神经痛。中医辨证为“筋痹”，此乃肝肾精血亏虚，筋脉失养而挛急所致。治以养阴舒筋，通络缓急止痛，处方：白芍、木瓜、生薏米30g，全蝎（研末冲服）、三七（研末冲服）、寄生、桂枝、各10g, 牛膝、川断各12g米，鸡血藤15g ，丹参20g，甘草8g。共4剂，煎服法同上。9月20日二诊：腰痛基本消失，右侧臀部及大腿后侧抽痛明显减轻，能正常行走，夜间正常入睡。时有右侧小腿发凉酸胀。此证为气血不足，脉络空虚，寒邪乘虚而入，阳气被阻不能温络之象。守上方改用桂枝至12g，加细辛4g，再进6剂，煎服法同上。9月26日三诊：症状全部消失，患肢伸屈自如，行走如常。遂按上去细辛，取3剂共研末，每日早晚温开水送服10g。随访两年未复发。

5体会

坐骨神经痛虽属祖国医学“痹证”范畴，大部分患者是由于正气不足，感受风寒湿邪所致。但笔者在多年临床实践中发现也有因肝肾精血不足，筋脉失养而发病者。《灵枢经络第一》云：“肝者筋之合也......古脉弗荣则筋急”，说明筋与肝关系密切，肝肾同属于下焦，肝藏血、肾藏精，在一定的条件下精血可以相互转化，故有“肝肾同源”之说，如肝肾精血亏虚，筋脉失去濡养则筋脉挛急，转筋不运而发病，因此在治疗方面《内经》中也有明确的论述，如：《素问. 藏气去时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之，肝欲散，急食辛以散之，辛散之，酸泻之”，所以笔者遵守其经意，按法自拟舒经活络汤治疗肝肾精血亏虚，不能荣筋所致的坐骨神经痛取得满意疗效，方中以木瓜配白芍，是因木瓜性温，而白芍味苦酸微寒，能缓肝之气，敛肝之阴，柔肝至刚，两味更得甘草，可酸甘化阴，养阴濡筋，缓急止痛。鸡血藤、三七、全蝎能养血活血，祛风解痉止痛，桂枝、川芎辛散开郁，温经通痹，生薏米有较强的健脾利湿作用，而现代医学认为其对骨骼肌和运动神经末梢有很强的麻痹作用，因此该药具有可靠的舒筋活络，缓急止痛作用，牛膝补肾祛瘀强筋骨，并引诸药下行直达病位。诸药并用，共凑酸甘化阴、养阴舒筋，通络解痉止痛之功效，所以取得了满意效果，值得基层医院推广应用。

急诊医学的范畴篇7

痰热清注射液是在“双黄连”、“清开灵”两种清热解毒中成药药方的基础上优选而成[1]。主要成份为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。适用于风温肺热病属痰热阻肺证，症见：发热、咳嗽、咳痰不爽、口渴、舌红、苔黄等，可用于急性支气管炎、急性肺炎（早期）出现的上述症状。可见本品适用于寒肺症, 临床若不辩证使用,不但难以达到疗效,反之引起不良后果,本研究将临床辩证与非辩证诊治对比分析,现报告如下。

1 临床资料

2007年1月至20017年12月本院住院部中医科、呼吸内科肺部感染82例, 中医科40例（男22例, 女18例; 年龄2个月～76岁, 平均42岁）辩证用药为治疗组，以舌红苔黄、脉洪大为证；呼吸内科42例（男26例, 女16例; 年龄23个月～75岁, 平均40岁）非辩证用药为对照组，以发热、咳嗽、咳痰为适应证。

2 方法与结果

2．1 中医诊断标准 中医药管理局医政司编制的《中医病证诊断疗效标准》（1995年1月1日起实施）。

2．2 西医诊断标准 1990年制订的院内获得性支气管-肺感染诊断标准和

参考文献[2]。

2．3 治疗方法 两组均除用西药常规对症治疗外, 加用痰热清注射液，20 ml/次，加入5%葡萄糖注射液，1次/d。

2．4 疗效标准 显效: 体温在24 h内开始下降或降至正常, 且持续无反复, 伴随症状减轻; 非显效: 体温在24～72 h内开始下降或降至正常, 且持续无反复, 伴随症状减轻。

2．5 治疗结果见表1。

从治疗结果看, 治疗组有效率为82．50%, 对照组有效率为52．38%, 两组比较差异有统计学意义，χ2=8．36, P

3 讨论

3．1 中医辩证理论 痰热清主要成分是黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘,按中医药性之分,诸药为寒性。黄芩苷、金银花、连翘，有清热解毒、化痰通络、抗感染、抗病毒等作用;熊胆粉、山羊角性寒，清热解毒，息风止痉，清肝明目，镇静，退热，归肝、胆、心经[3]。急性支气管炎、急性肺炎是常见的社区获得性肺炎，属中医学邪热袭肺的范畴[4]，常分风寒肺热病、风温肺热病两种，两者之中又有虚实证候之别，痰热清之组分药物皆为寒性，用于实证之风温肺热病起到寒克热而平实之作用，符合中医辨证诊治的理论；寒药用于虚证之风温肺热病即会虚火愈盛而热不能退,用于虚证之风肺热病即会助寒袭肺而邪热不消[5]。在急性支气管炎、急性肺炎的辨证中, 依据舌象变化, 以舌苔、舌质、脉象的变化为辨别寒热、虚实证候的重要参数。治疗结果以体温恢复至正常为显效。舌质淡或滞暗、舌苔白, 定为寒证。舌质红、苔腻或黄, 舌质红、无苔光剥舌定为热证。既往属热体质者, 虽舌苔白, 但舌质红, 可定为热证。将舌苔厚黄、脉浮紧的实证风温肺热病体质者列入痰热清注射液治疗组。相反，将舌苔薄白、脉细数的虚寒风温肺热病体质者及风寒肺热病者不列入痰热清注射液治疗组。

3．2 结果分析 结果表明，治疗组40例患者中，显效33例，非显效7例，有效率为82．50%，对照组42患者中，显效22例，非显效20例，有效率为52．38%，两组比较差异有统计学意义，χ2=8．36, P

3．3 临床意义 虽然社区获得性肺炎在中医学中多属于“风温肺热”、“咳嗽”和“喘证”等范畴,辨证多属痰热阻肺，可用本品清肺化痰、止咳平喘。但肺虚寒证引起虚热、咳嗽、咳痰的患者在门诊也有存在。所以不要误以为只要出现发热、痰咳之症就可以使用本药。这点对非中医学医生来说应特别引起注意。为了充分发挥该药的临床疗效，建议应用时进行必要的中医辨证。

参考文献

［1］ 王本祥. 现代中药药理学.天津科学技术出版社,1999:231-240.

［2］ 贝政平.内科疾病诊断标准.科学出版社,2001：380-414.

急诊医学的范畴篇8

按照中医临床路径标准对尿石症患者进行筛选，所选80例患者均来源于门诊及住院部。以中医诊断为尿石症作为第一诊断，疾病分急、慢性二期，并根据中医证候学采取相应的治疗方案。其中男56例，女24例，其中腰痛19例，尿痛31例，肉眼血尿44例；年龄18～65岁；病程1个月～3年。

诊断标准：参照中华人民共和国卫生部1993年制定的《中药新药临床研究指导原则》）[4]。具有典型的结石体征（肾区叩击痛阳性，沿输尿管走行有压痛）；病史及症状：有不同程度的腰痛、腹痛、尿路刺激征、血尿、排尿不畅等症状；辅助检查：经X线、泌尿系彩超或多排螺旋CT检查、尿液化验检查符合泌尿系结石诊断。

纳入标准：符合中医临床路径标准泌尿系结石诊断（结石横径、纵径均1.0cm，并伴有其他心脑血管疾病的患者。

疗效判断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》制定。①治愈：临床不适症状、体征消失，结石完全排出，泌尿系彩超或腹部平片显示结石影消失，无肾积水、尿常规正常；②有效：临床不适症状消失或好转，泌尿系彩超、腹部平片或多排螺旋CT检查显示结石影下移

治疗方法：中医理论认为尿石症属中医学的“石淋”、“砂淋”、“腰痛”、“癃闭”、“尿血”范畴，如《金匮要略》云：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，“……石淋，病名。小便涩痛，尿出砂石。又称砂淋、沙石淋。多因下焦积热，煎熬水液所致。《诸病源候论・石淋候》：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛合闷绝”。主要病机是膀胱气化失常，湿热下注，蕴于膀胱，煎熬尿液，日久成石，沉积于肾或输尿管、膀胱，阻塞尿道，气机不通则痛。砂石损伤脉络，络破血溢则尿血。以下根据患者表现的不同证候，分别以清热利湿、化瘀、通淋、溶石、排石为治则，随证施治。其适应证为结石横径

湿热蕴结证症候[5]：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛小便混赤，或为血尿；可伴恶寒发热，口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。金钱草、海金沙各60g，鸡内金、车前子、石韦、车前子（包）各12g，冬葵子9g，滑石（包）15g。

气血瘀滞证症候：发病急骤，腰腹部痛或绞痛，疼痛向外放射，尿频、尿急、尿黄或赤；舌质暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。治法：理气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石韦散加减。金铃子、玄胡各30g，石韦60g，瞿麦30g，车前子（包）90g，冬葵子60g，滑石（包）150g。

肾阴不足证症候：腰腹或小腹胀痛、隐痛，小便淋漓或不爽，尿黄或赤；伴头昏耳鸣，失眠多梦，或五心烦热，眼干目涩；舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴清热，通淋排石。方药：知柏地黄丸合二至丸加减。女贞子、旱莲草各30g，生地黄、山药、山茱萸、知母、茯苓、泽泻、桂枝、牛膝、车前子各15g，牡丹皮12g，甘草6g。

肾阳不足证症候：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，尿少或频数不爽；伴精神不振，疲乏无力，或面部轻度浮肿；舌质淡，苔薄，脉细无力。治法：温补肾阳，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。金钱草、海金沙、鸡内金、黄芪各30g，菟丝子20g，石韦、枳壳、杜仲、丹参、穿山甲、肉苁蓉、白术各15g，补骨脂10g，甘草6g。

结 果

以中医病证诊断疗效标准判定：治愈48例，显效18例，有效10例，无效4例。见表1。

讨 论

中医临床路径是以中医理论为基石，遵循古训，治病求本。中医理论认为尿石症属中医学的“石淋”、“砂淋”、“腰痛”、“癃闭”、“尿血”范畴，如《金匮要略》云：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中，……所谓石淋是也，乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成盐碱也”。采用“排”、“溶”、“补”、“利”法来治疗，充分体现中药具有活血化瘀作用，使进入肾小球的血流量增加，从而加速体内代谢，使尿液增多，达到促进结石排出的作用[6]。比如金钱草、海金沙、鸡内金、石苇、车前子、大黄、牛膝、威灵仙为治石淋之要药。其中金钱草甘、淡，归肾、膀胱经，利水通淋；海金沙甘、寒，归膀胱经，有溶石及利尿作用，可缓解尿路疼痛，二者合用能间接增强输尿管的蠕动；鸡内金以活血软坚，引药下行，能减轻组织水肿黏连，促进输尿管蠕动和结石下移，能解除平滑肌痉挛；石韦、车前子利水渗湿、止血，可消除泌尿系感染；大黄、牛膝、威灵仙具有行气活血、缓急止痛的作用。诸药合用，共奏清热利湿、化瘀排石之功。

综上所述，中医药治疗尿石症方法较多，效果好，有效方剂值得我们探讨。尽管其病因复杂，形成不同成分和不同部位的结石，但均可采取中医辨证施治，以达到治病求本的效果[7]。最后在疗效肯定的基础上，开展以中医临床路径为基础的多学科临床研究，从整体的方药药理、剂型的研究，结石成分分析，结石的预防，产生结石相关的危险因素及溶石方面等，都是值得关注的课题，必将在未来临床实践中寻找到预防泌尿系结石及治疗方面的最有效药物[8]。

参考文献

1 严峰，郝华.金海汤治疗尿路结石36例[J].河北中医，2007，29（4）：320.

2 高明超.中西医结合治疗泌尿系结石的临床研究[J].中医学报，2012，27（5）：51.

3 蒋宪才.泌尿系结石的中医辨证治疗[J].广西医学，2007，29（2）：310-311.

4 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：26-27.

5 李日庆.普通高等教育“十一五”部级规划教材・中医外科学[M].中国中医药出版社，2007.

急诊医学的范畴篇9

糖尿病（diabetes mellitus， DM）是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。近年来糖尿病的发病率及患病率逐年升高，成为威胁人民健康的重大社会问题[1-2]。糖尿病患者早期即存在微血管病变，进而引起大血管病如心脑血管疾病。因此糖尿病合并脑梗死是临床常见合并症。

中医体质学说是以中医理论为主导，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说[3-4]。近年有研究显示，糖尿病及脑梗死与患者的体质因素密切相关[5-7]。本研究从临床实际出发，探讨2型糖尿病合并急性脑梗死患者中医体质特点，并探讨各体质特点与相关危险因素、实验室指标的相关性，以期为临床的诊疗提供参考依据，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有入选病例均来源于2009年10月-2013年3月广东省中医院珠海医院内一科（神经内分泌科）住院患者，共287例。对符合诊断、纳入、排除标准的病例进行问卷调查，并行相关实验室检查。诊断标准：（1）2型糖尿病诊断标准：符合世界卫生组织（WHO）1999年确定的2型糖尿病诊断标准[8]；（2）急性脑梗死诊断标准：参照2010年中国急性缺血性卒中诊治指南诊断标准[9]；（3）中医体质诊断标准：参照中华中医药学会《中医体质分类与判定》标准，将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9个类型[10]。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准，并不具有排除标准中的任何一项；（2）愿意接受临床调查并完成问卷者；（3）年龄在18周岁以上。排除标准：（1）1型糖尿病和其他类型糖尿病、继发糖尿病合并脑梗死；（2）严重的心、肝、肾等系统疾病者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）年龄在18周岁以下者；（5）不愿意或不能配合调查者。

1.3 资料收集方法 对符合纳入、诊断、排除标准的患者，由经过培训的有丰富临床经验的中医师在安静和自然光线下运用中医四诊方法进行诊察，根据中华中医药学会《中医体质分类与判定》中的体质分类法进行体质分类。

1.4 检测指标 对纳入研究的病例行体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）等基本信息记录，并完善血脂如胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）及同型半胱氨酸（HCY）等指标的检测。

3 讨论

3.1 2型糖尿病合并急性脑梗死中医体质特点分析 糖尿病属中医“消渴”范畴，其病机特点是阴虚为本，燥热为标，而瘀血常常贯穿疾病始终。脑梗死属中医“中风”范畴，基本病机为气血逆乱，上犯于脑，神明失用，脑脉痹阻。本研究调查发现，糖尿病合并急性脑梗死主要体质类型为血瘀质，与本病病机基本对应。而痰湿、湿热亦在临床中较为常见，考虑在广东岭南地区为湿热之地有关，且这一调查与患者血脂、BMI等相对应，提示糖尿病脑梗死患者多与肥胖、脂代谢紊乱有关。

3.2 2型糖尿病合并急性脑梗死与同型半胱氨酸等指标关系的分析 有研究提示，同型半胱氨酸在脑血管疾病中有着重要意义[11]。同型半胱氨酸水平增高预示着脑血管疾病预后不良。因此在临床观察中把降低同型半胱氨酸作为重要治疗方法之一。本研究结果提示，糖尿病合并急性脑梗死患者主要体质类型为血瘀质，而此体质类型的HCY水平最高，提示HCY与血瘀质有着重要关联。本研究同时发现，痰湿质与BMI、WHR、CH、TG等相关，提示痰湿质人群患者此类疾病风湿较大，尤其是糖尿病患者。因此积极控制体重、腹围对预防糖尿病患者中风有着积极意义。

体质学说是中医学的重要内容之一。通过体质辨识，可以对疾病广泛深入的认识，且通过体质辨识与现代医学相关实验室指标的结合，为中医学临床辨证提供一种新的思路。本研究通过2型糖尿病合并急性脑梗死体质类型的辨识及与相关实验室指标的分析，探讨了其体质特点，分析了不同体质特点与实验室相关指标的关系，为临床辨证治疗本病提供参考与思考方法。

参考文献

[1]卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会.《中国糖尿病防治指南》试行本节选[J].中国慢性病预防与控制，2004，12（6）：283-285.

[2]Wild S， Roglic G， Green A， et al. Global prevalence of diabetes： estimates for the year 2000 and projections for 2030[J]. Diabetes Care，2004，27（5）：1047-1053.

[3]王琦，王睿林，李英帅.中医体质学学科发展述评[J].中华中医药杂志，2007，22（9）：627-630.

[4]宋红普.对中医体质调研的几点思考[J].上海中医药杂志，2007，41（3）：50.

[5]袁婉丽，胡节惠.2型糖尿病表型与中医体质分类关系的研究[J].现代医药卫生，2004，20（24）：2602-2603.

[6]周东海，王小强，王海燕，等.2型糖尿病中医证候学与体质相关性研究[J].时珍国医国药，2009，20（10）：2639-2641.

[7]范梦男.痰湿体质与2型糖尿病胰岛素抵抗的相关性[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（5）：69-70.

[8]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2011：5.

[9]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：1-8.

急诊医学的范畴篇10

【中图分类号】R774 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0296-01

目前广泛应用于临床的同仁堂生产的加味逍遥丸原方出自宋代《太平惠民和剂局方》，古时多用于妇科疾病的治疗，著名医学家叶天士称其为“女科圣药”，其药物组成有柴胡、当归、白芍、白术（炒）、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子、薄荷，其中，柴胡疏肝解郁为君，白芍、当归和血理气、养血柔肝为臣，白术、茯苓、甘草健脾益气为佐，薄荷疏散郁谒之气，透解肝经郁热，诸药合方，具有疏肝清热、健脾养血之功效，笔者在临床多种疾病的治疗中均取得很好疗效，现总结如下：

1 乳腺增生

例：患者赵某某，女性，39岁，右侧疼痛伴肿块3年余，随月经周期可变化，伴见形体消瘦、喜寒恶热，经色暗红有血块，纳可，大便干，睡眠正常，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。触诊：右侧外上部可触及直径为1.5cm左右片块状结节，边界清晰，质地中等，推之活动。西医诊断“乳腺增生”，中医诊断属“乳癖”范畴，辨证为肝经郁热，气滞血瘀，治疗以疏肝清热解郁为主，选用同仁堂加味逍遥丸6g/次，2次/天，服用三个月后，肿块明显减小，继续服用三个月，肿块基本消失。

2 更年期综合症

例：患者刘某某，女性，51岁，阵发性潮热汗出一年余，伴见性情急躁，头晕耳鸣，喜寒恶热，心悸失眠，纳呆乏力，二便正常，舌边尖红，苔薄白，脉细弦。西医诊断“更年期综合症”，建议短期服用雌激素治疗，患者担心药物不良反应，遂求治中医。中医辨证为肝郁脾虚，内有郁热。治疗以疏肝解郁、健脾养阴清热为主，选用同仁堂加味逍遥丸6g/次，2次/天，服用2个月，烘热、烦躁症状明显好转，后改服同仁堂六味地黄丸6g/次，2次/天，服用1个月，诸症基本消失。

3 慢性浅表性胃炎

例：患者张某，男性，47岁，胃脘部胀满疼痛半年，伴见纳呆，嗳气，易烦躁，两胁胀满，大便干，小便正常，睡眠欠佳，舌质暗，边尖红，脉弦数。查体：腹平软，剑突下轻压痛，胃镜检查提示：浅表性胃炎。西医诊断“慢性浅表性胃炎”，根据患者的临床表现及舌象、脉象，中医辨证为肝郁气滞，血瘀有热，选用同仁堂加味逍遥丸6g/次，2次/天，同时忌食生冷油腻辛辣之品，服药50天，症状消失，嘱患者注意饮食，随访半年未复发。

4 慢性胆囊炎

例：患者段某，男性，53岁，反复发作右胁肋疼痛一年余，伴有餐后上腹胀满，嗳气纳呆，口苦泛酸，二便正常，睡眠可，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。查体：腹平软，莫菲氏征阳性 。腹部B超提示：胆道壁粗糙 。西医诊断“慢性胆囊炎”。中医诊断属“胁痛”范畴，根据其临床表现及舌象、脉象，辨证为肝胆郁热，气滞血瘀。予同仁堂加味逍遥丸6g/次，2次/天，服用三个月后，症状消失，嘱忌食生冷辛辣油腻，随访半年未复发。

5 慢性肝炎迁延型

急诊医学的范畴篇11

当今世界恶性肿瘤已越来越多地成为某些国家和城市的第一死亡率疾病，笔者结合文献资料试探索中医中药预防性治疗可疑癌症的可行性。

1 统计数字和思考

最新资料：我国每年新发现恶性肿瘤病人400多万，每年死亡超过250万，超过60%；全国每5个死亡人中，有1例死于恶性肿瘤；当确诊为恶性肿瘤时，属晚期者占总人数的68%；2005年卫生部对38个市，70个县（县属市）调查结果显示，恶性肿瘤死亡率已排在城市死亡率首位；过去30年间，美国共有700多万人死于癌症，研究费用化去450亿美元，治疗费用超过1万亿美元；世界卫生组织最近统计，2005年死于因吸烟而致相关疾病的人数有2000多万人，其中中国有200多万人；吸烟能致14种癌症和20多种疾病，中国有烟民3.2亿人，在烟草生产、销售方面均为世界之最，是排在第二烟草大国美国的4倍；2004年中国烟草行业累计实现利税超过2100亿元人民币，占总利税的10%，但每年花在治疗因烟草致病的费用是当年上缴利税的1/2［1~4］等。

临床上一旦发现肿瘤时大多已属晚期，恶性肿瘤对人类的生命财产造成的巨大威胁和浪费是显而易见的，因此预防肿瘤发生和进行预防性治疗其价值是不言而喻的。

2 “预防医药”是祖国医药的精髓之一

从远古到现今，中医的预防医学经历了从萌芽到成熟、从被动到主动、从简单到复杂、从零碎到完整直到现在的中医三级预防理论，即一级预防为“治未病”，二级预防为“救其萌芽”，三级预防为“肝病实脾”。

《淮南子·卷十六》中曰：“良医者，常治无病之病，故无病；圣人常治无患之患，故无患”和《素问·四气调神大论》所云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”的论述奠定了中医预防医药的理论根基。《汉书·贾谊传》亦认识到：“贵绝恶于未萌，而起教于微渺”。《素问·上古天真论》指出：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”针对“已病防变”，《金匮要略》说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等。这些宝贵的预防医学知识，不但丰富和拓展了基础理论，而且对世界医学界产生了不可估量的影响。如著名的“赫尔辛基宣言”就讲到医学的进步是以研究为基础的。现代肿瘤研究的根本目的是降低死亡率和发病率，降低死亡率主要靠治疗，而降低发病率主要靠预防。

3 中医称谓之“病”和“癌”

认识和理解中医称谓之“病”和“癌”很有必要。说得通俗些，“病”就是不健康或者是亚健康。说得严格些，“病”就是不平衡。平衡是相对的，不平衡是绝对的。所以从中医的角度看问题，人绝对是有病的，所不同的只是小病与大病，轻病与重病，普通病与疑难杂病之分。这就是有些人所讲中医为什么能对每个人开药方的道理所在。

现在世界上有几十亿人患有这样那样的身心不适，甚至痛苦不堪。每年有1千余万人死于亚健康或“过劳死”。这是事实。却被现代医学经过所谓的检查后说成是“没病”。而正是在这一点上，中医学能从宏观或微观上认识、理解、解释、治疗“存在”的病，当然这一切不能是十全十美，也不可能是十全十美。对于绝对的“有病”说成是“没病”，每年有许多死亡病例，却无法用现代医学来解释。但是用现代医学无法解释和证明的事实，并不能证明事实不存在，只能证明现代医学的欠缺，需要现代医学不断地研究和提高。仅凭这一点。从一个侧面证明中医是很科学、很唯物的，某些方面是优于西医的。

对于“癌”，甲骨文中有“瘤”字的记载。《内经》［5］中论述的“积聚”、“乳岩”等与“癌”有关。元代的《丹溪心法》中对癌症的病因有较详细的论述，用“癌”字系统地统称恶性肿瘤始于明代。从历史文献记载的证候、病因等内容概括，中医所讲的“积证”和现在的肿瘤、癌相似。广义来看，中医认为“病”与“癌”有密切关联，“癌”由“病”转变而成。如过度的风、寒、暑、湿、燥、火使“邪侵”，过度的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊使“气机逆乱”，跌打损伤使“瘀阻”，虫兽伤使“毒留”，劳力过度、劳神过度、房劳过度等使“正亏”等。这些因素导致了不平衡的产生，如果不及时调整，使病“留而不去，传舍于胃肠之外，暮原之向，留着于脉，稽留而不去，息而成积”（《灵枢·百病始生》）。

4 可疑癌症的表现及诊断

4.1 中医认识到“病”与“癌”有密切关联。西医称可疑癌症为癌变前期或癌前病变。我们可通过临床种种症状，结合相关病史及检查，对可疑癌症进行诊断。

4.2 可疑肺癌 主症：刺激性干咳、不固定的胸背痛，发热、血痰等。结合主被动吸烟史、电脑辐射史、致病职业史、肺结核史、病毒感染史、家族史等可以拟诊。该病属于中医“肺积”范畴。

4.3 可疑鼻咽癌 主症：长期鼻塞、血涕，头痛、神经痛，眼球麻痹，耳鸣、耳聋，颈部淋巴结肿大等，结合EB病毒感染史、家族史等可以拟诊。该病属于中医“颃颡岩”范畴。

4.4 可疑食管癌 主症：进食梗阻，有针刺感、牵拉感、摩擦感，食管疼痛，胸闷呕吐、打嗝，上腹部饱胀等。结合长期吸烟饮酒史、食管炎史、不良饮食习惯史、家族史等可以拟诊。该病属于中医“噎膈”范畴。

4.5 可疑胃癌 主症：胃痛，上腹部饱胀，食欲不振，消瘦乏力，恶心呕吐，黑便等。结合萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、幽门螺杆菌感染、肠化生、黑棘皮病、红皮病、皮肌炎、家族史等病史可以拟诊。该病属于中医：“胃脘痛”、“反胃”等范畴。

4.6 可疑大肠癌 主症：腹泻和便秘交替，排便不畅，大便性状改变，便血与疼痛无关，果酱样便，脓血便，腹胀腹痛，贫血，消瘦乏力等。结合溃疡性结肠炎史、大肠息肉史、不良饮食史、致病职业史、家族史等可以拟诊。该病属于中医“肠风”、“下痢”、“脏毒”和“锁肛痔”等范畴。

4.7 可疑肝癌 主症：右胁疼痛，上腹饱胀，食欲减退，恶心呕吐，黄疸，黑便，腹水等，结合乙型肝炎、丙型肝炎病史、家族史等可拟诊。该病属于中医“肝积”、“积聚”、“水臌”等范畴。

4.8 可疑前列腺癌 主症：尿频、尿急、尿流量小、变细、分叉，排尿困难等。结合过量饮酒和咖啡史、淋巴球菌感染史等可以拟诊。该病属于中医“淋证”范围。

4.9 可疑子宫内膜癌 主症：不规则阴道流血，阴道浆液性、脓血性排出增多等。结合肥胖症、高血压、糖尿病、不孕症、滥用抗生素等病史可拟诊。该病属于中医“带下病”范畴。

4.10 可疑白血病 主症：贫血、出血、发热、肝脾肿大，头晕头痛，淋巴结肿大，关节疼痛等。结合病毒感染、致病职业史、电脑辐射史、家族史等可拟诊，该病属于中医“虚损”、“血证”、“热证”、“痹病”范畴。

4.11 可疑甲状腺癌 主症：甲状腺肿大，发音嘶哑，呼吸不畅，吞咽障碍，反复腹泻等。结合碘缺乏、放射线影响，抗甲状腺药物影响等病史可拟诊。该病属于中医“瘿瘤”、“肉瘿”范畴。

4.12 可疑乳腺癌 主症：乳房肿块、乳头溢液、乳房疼痛、乳房皮肤改变等。结合乳房良性肿块史，电离辐射史、刺激素过量、脂肪食物过量等病史可拟诊。该病属于中医“乳岩”范畴等。

必须指出，从以上的主症来看，中医的“证”、“证候”、“病名”几乎包括了现代所有的可疑癌症，说得更确切些是与所有的可疑癌症有密切关联。

5 肿瘤标志物的具体应用

肿瘤标志物亦称免疫学检查，目前用于临床的肿瘤标志物有100多种，常用的有以下几种。其意义简述于下：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic，CEA）：可见于结肠癌、直肠癌、胃癌和肺癌。正常上限值：

根据专家实践经验，肿瘤标志物单项检测明显高于正常值或数项检测高于正常值患早期恶性肿瘤或恶性肿瘤的可能性极大。当然，根据不同病史、病情，还可做B超、食管镜、纤维胃镜、纤维结肠镜、纤维乙状结肠镜、支气管镜、膀胱镜、电子计算机横断体层摄影（CT）、放射性核素检查、功能代谢显像和解剖结构显像同机融合（PET—CT）检查等以求明确诊断。

6 诊断可疑癌症的公式

我们可用如下公式诊断可疑癌症：中医证候中医病名+肿瘤标志物阳性（相关理化检查阳性）=可疑癌症。如咳嗽、胸闷、发热、血痰肺积+NSE（+）、铁蛋白高于正常值（X线胸片有疑问）=可疑肺癌。以此类推，我们可用此公式诊断所有的可疑癌症，为预防性治疗打下基础。

7 预防性治疗癌症的中草药

从广义上说，迄今为止记载的所有中草药均有预防性治癌的作用。如上呼吸道感染能转为气管炎、支气管炎、肺炎、肺癌。治风寒感冒的麻黄、桂枝，治风热感冒的银花、连翘都能预防性治疗肺癌。同样，清热化痰的胆星、天竺黄、蒲公英、鱼腥草亦能预防性治疗肺癌。狭义上看，中医中药主要是通过扶正培本、清热解毒、活血化瘀等传统治则来抗癌防癌的［6，7］。这样讲，中医比较能接受，西医可能不易接受。因此我们从另一角度——被现代药理证实有治癌抗癌作用的中草药来着手了解。当然，利用现代科学技术揭示中草药的作用机制也是中药现代化、科学化、国际化的必然需要，也是抗癌中草药开发领域研究的重要课题。中草药抗肿瘤的作用机制不外乎从抗突变作用、直接的细胞毒作用、调节机体免疫功能、抑制肿瘤细胞增殖和诱导其分化、诱导肿瘤细胞凋亡、逆转肿瘤细胞多药耐药性、抑制肿瘤血管形成，对肿瘤细胞膜的影响、对癌基因和抑癌基因表达的影响等方面。也就需要从抗肿瘤的中草药中分离得到相关的活性成分来起作用。目前世界上能从高等植物中筛选出的抗癌活性成分有67万种。动物、海洋生物中也有存在着大量的抗癌活性成分。中国已从28余科属，3000种以上的中草药中筛选出200种以上的抗癌活性成分。研究人员已从实践中证实从天然动、植物中进行筛选要比合成药物中筛选命中率要高得多。这方面还需要科研工作者做大量、长期的艰巨工作。

现从传统中医角度摘录部分对抗癌有效的中草药：（1）扶正培本方面的主要有黄精、灵芝、紫河车、黄芪、党参、女贞子、仙灵脾、锁阳、菟丝子、附子、补骨脂、当归、首乌、百合、冬虫夏草、人参、白术、生地、银耳等。（2）清热解毒方面的主要有一枝黄花、七叶一枝花、半支莲、半边莲、白花蛇舌草、野菊花、山豆根、苦参、芙蓉叶、败酱草、土茯苓、白毛藤、猫爪草、天南星等。（3）活血化瘀方面主要有丹参、莪术、鸡血藤、王不留行、三七、桃仁、红花、葛根、玉金等。其他方面主要有全蝎、蜈蚣、斑蝥、水蛭、龟版、鳖甲、穿山甲片等。

8 其他

有学者认为，肿瘤标志物、CT、MRI、PET—CT等都是西医和现代化的东西。弦外之音，这些现代化的东西中医不能用，或者说中医怎么可以用现代化的东西呢？然而现代化是科学，是不断探索、不断提高、不断发展、不断创新中的科学。西医要现代化，中医亦要现代化，现代化要为西医服务，现代化亦要为中医服务。只有这样，才能形成良性循环，才能不断提高中医水平。目前临床上广泛应用的抗肿瘤药“康莱特”、“艾迪”、“复方苦参素”、“揽香稀”、“鸦胆子注射液”等分别主要是从中药薏苡仁、斑蝥、苦参、莪术、鸦胆子等中提炼出来的，其临床疗效好，是现代化技术应用的结晶。

9 预防性治疗可疑癌症的思路

目前我们可以确立预防性治疗可疑癌症的思路。可疑什么癌属中医什么证什么型中医治则主方加预防性治癌的中草药预防性治疗可疑什么癌。如：可疑肝癌积证（血瘀气滞型）活血软坚散结膈下逐瘀汤合鳖甲煎丸加蜈蚣、全蝎、穿山甲片等预防性治疗可疑肝癌等。以此类推，用此思路可预防性治疗一切可疑癌症。

10 病案介绍

患者，女，46岁。初诊日期：1995年10月12日。主诉“右胁疼痛、刺痛交替发作8个月余”。主要病史：患者1991年10月确诊为“急性乙型肝炎”，住当地医院经降酶、抗病毒、保肝，主药以甘利欣、泰特、氨基酸等治疗3个月余，复查肝功能基本正常出院。续3年余，患者先后用过干扰素6个月、转移因子3个月及不定期中药治疗，1995年体检：肝功能γ-GT、SB、AFP，肝硬化全套中HA和Ⅲ胶原明显升高，B超结论为早期肝硬化。家族史：父母健在，兄妹6人均有乙肝史，大哥、二姐与四弟2年内先后患肝癌而亡，两个叔叔患肝癌已死亡。目前主症：精神不振，右胁胀痛刺痛交作，中脘胀满，纳谷不香，睡眠不熟，噩梦纷纷，目黄溲黄。苔薄黄，舌暗红、舌下筋粗紫、扭曲，脉弦紧。诊断：西医诊断：早期肝硬化，慢性乙型肝炎。中医诊断：胁痛（瘀血内阻，气机不畅）。主要方药：鳖甲丸合膈下逐瘀汤加减。炙甲片、鳖甲、莪术、延胡、桂枝、桃仁、当归、川芎、黄芩、玉金、茵陈、枳壳、白术、丹皮等。

对于有癌症高危家族史的患者及有严重“恐癌症”的患者，在辨证施治及加预防性治癌药同时，及时解除患者的“心结”是很重要的一个环节。10余年来，患者每年服中药7~8个月，6个月复查相关理化项目，先后加服过相关抗癌中药有苦参、七叶一枝花、蛇舌草、半支莲、半边莲、蜈蚣等。2006年4月复查肝功能正常，AFP正常，肝硬化指标正常，HBV-M（小三阳），B超示肝内光点增多增粗，余无异常，患者“心结”已除，现已在某单位承担重要领导岗位。

11 小结

吴仪副总理在2005年11月19日中医研究院中国中医科学院庆祝大会上强调指出，要发展中医药事业，努力加强中医学创新体系建设，充分发挥中医中药在疾病防治方面的独特功用，造福于中国和世界人民。本文仅从中医中药预防性治疗可疑癌症的角度提出粗浅意见，以供肿瘤防治工作者参考。

［参考文献］

1 于武胜.防癌早知道.青岛：青岛出版社，2005，5.

2 郑美风.这样防癌最有效.上海：上海中医药大学出版社，2005，5.

3 胡春宏.别害怕癌症.长沙：湖南科学技术出版社，2005，5.

4 周际昌.实用肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，1997，8.

急诊医学的范畴篇12

家庭医生

在美国,家庭医生是要医学院毕业后,经过三年家庭医生住院医师专业训练后才取到资格的。他们具有特有的专业技能和知识,最有资格为各年龄组、性别、针对各种问题(包括医疗、行为乃至社会学范畴)提供可持续性的、综合全面的医疗、健康维护及预防医学服务。世界卫生组织(WHO)对家庭医生也是这么定义的。家庭医生接受前来看病的任何病人,而其他专业医生则受限于年龄、性别以及病种。

美国1996年的一项调查报告显示,62%的人通常去家庭医生那里看病,而只有16%通常去看大内科医生,15%的人去看儿科医生(Fryer 200)。

家庭医生除了诊治某一个问题以外,还十分强调对病人整个健康状况的评估,在这一点上有点像中国的中医。通常家庭医生与病人和他们的家属的关系要比其他专业医生与其病人的关系要好,满意度也很高。病人认为一个好医生不光是医术要好,更应该是真心地关心病人、理解病人,耐心和热心、真心地在乎他的病人,全面分析病情而且及时处理。下面这幅照片可以说是他们的代表:这是一幅鲁克・费尔蒂斯爵士(Sir.Luke Fieldes)1891年的油画――《医生》。画中这位医生十分关切的样子坐在一位重病孩子的床前,当时还没有抗菌素。在西方,这张画后来成为把医学看作一种高尚爱心职业的标志。

有人讲得好,“没有科学的爱心是种发自内心善良的表现,而不是医学。但没有爱心的医学科学会使治愈显得空洞而且阻碍疗效。因而爱心和科学是医疗艺术(the art of doctoring)两大重要因素。”