医院质控工作总结篇1

1、完善和修订了《***中医医院各职能部门的工作目标考核标准》：

为了保障医院质量的持续改进和提升，确保医疗安全。质控科于今年初根据国家《三级中医医院评审标准》和《三级公立中医医院绩效考核指标》中的重要内容未依据，重新完善和修订了《***中医医院各职能部门的工作目标考核标准》，进一步明确了个职能科室的主要工作职责和工作目标任务，并分别发给各职能科室自行查阅，并对照执行。

完善并修订了医院26个职能科室《工作目标考核标准》共45页（5万多字）。

2、规范了我院各职能科室的工作目标考核的内容：

由于我院各职能科室以前一直未进行工作目标考核，工作做好做坏一个样，对临床医护技的服务质量和管理质量参差不齐。质控科成立以后，在分管院长和医院绩效考核小组的领导下，制定了职能科室每月绩效的考核的主要内容（工作目标完成情况占40%、对临床/医技服务满意度评分占20%，考勤占20%，月工作计划与落实情况占20%），每月按照考核内容对各职能科室进行考核，并将考核结果与当月绩效分配结果挂钩。通过考核，有效的促进了各职能科室履职履责能力，提升了后勤职能部门对临床医护技的管理能力和服务能力。

全年对各职能科室进行督导考核12次。

3、监督医院运行过程中的总体质量情况，推动医院质量持续改进：

质控科每月月末督促并收集各职能科室对临床医药护技的督导考核结果、质控指标完成情况、不良事件报告、教学科研情况等资料，并对各职能科室交上来的资料利用质控工具进行分类汇总、分析对比，找出医院运行过程中存在的质量缺陷，提出合理化整改建议，撰写《**医质控通报》，上交院领导人手1份查阅，并且将《**医质控通报》到医院QQ群，通知各科室对照各自相应的问题进行分析整改。有效的促进了医院运行过程中质量的提升。

全年共撰写《**医质控通报》11份共600多页（36万多字），运用质控工具进行图表分析700多个。发放并收集、汇总《***中医医院临床/医技对职能科室工作质量满意度调查表》253份。

4、紧抓医院运行过程中重点环节的质量提升：

紧抓医院运行过程中重点环节的质量提升。质控科每月组织召开全院院科干部参加的“质控通报会”，严格考勤考核，要求医院重点职能部门如医疗、护理、院感、药学、病历、医保等科室主任对上月在对临床医药护技的工作管理质量中存在的缺陷进行通报，并通报到具体的科室和当事人（警示、红脸、出汗），提出具体的整改措施。要求各职能科室每月追踪上月缺陷的整改情况，对连续3个月对相同缺陷累教不改的临床医药护技科室主任进行绩效考核。经过每月“质控通报会”的通报和警示，医院医疗、院感、护理、药学等重点环节质量得到了很大的提升。

全年共组织召开“质控通报会”10次。

6、圆满完成医院分配的其他工作任务：

今年因医院领导的要求代预防保健科的管理工作累计有4个月，在干好本职工作的同时，并按时完成传染病的国网直报、登记、查漏等工作，准备并圆满完成迎接市、县“新冠肺炎、慢病、AFP、麻疹等工作督导检查”3次和四川省“梅毒性病工作督导检查”1次，组织全院临床医生“性病的诊断与报告”培训1次。

圆满的完成下乡扶贫任务8次，所负责的贫困户都顺利脱贫并通过省、国家的检查验收，并与贫困户结下了深厚的情谊。

医院质控工作总结篇2

市血液透析质量控制中心于2014年5月4日经**市卫生局批准成立｛昆卫医【2014】52号｝，挂靠**市第一人民医院，中心主任由**市第一人民医院血液净化中心主任刘斌担任，中心人员由**市第一人民医院、延安医院、**市第四人民医院、官渡区医院、五华区医院、宜良县第二人民医院等医院肾脏病血液净化专业专家组成。

中心成立后，及时制定了中心主任、副主任和秘书的岗位职责，并按市卫生局批准的中心组织结构要求，制定相应的质控中心工作职责，对照卫生部血液透析标准操作规程（SOP）要求，讨论制定中心血液透析质量控制体系标准、监测程序及评估方法，进一步明确血液透析感染控制的管理要求，确定经血传播性疾病监测手段，统一了透析用水和透析液监测手段和要求，为**市血液透析质量控制管理建立了基本框架。

中心成立之际正值云南省尿毒症救助工作中各县区医院血透室筹建的关键时刻，按市卫生局医政处领导的指示和要求，血透质控中心主任刘斌等专家深入到**市晋宁县医院、富民县医院、禄劝县医院、嵩明县医院、东川区医院和官渡区医院，进行实地考察。对其血透室建设中流程、布局和科学设计提出指导性意见。不但为上述项目医院血透室筹建缩短了建设周期，还为其节约大量经费，受到各医院领导的欢迎和好评。目前嵩明县医院和官渡区医院血透室，已通过省卫生厅督查验收，获得血透技术准入资质，开展正常血液透析治疗。

血透质控中心还发挥自身继续医学教育的优势，为全市培训了30余名血液透析专业医护人员，经三个月以上学习进修考核全达到卫生部SOP要求。还主办了2015年云南省血液净化论坛，邀请多位国内著名专家学者莅临会议，讲授血液透析质量控制要求，受到与会200余专家家和学员的欢迎。

2015年工作计划

（1）召开血液透析质控中心主任、副主任和成员大会，讨论制定**市血液透析质量控制专项督查要求及评分表（已于2015年3月5日举行）。

（2）对全市各医疗机构血透室进行督导检查和基本情况调查，为市卫计委下一步全方位监管工作提供相关依据和资料。

（3）将督导检查结果汇总，分析所存在问题，于2015年5月22日至5月25日举办**市血液透析质量控制学习班，进一步提升我市血透质控管理水平。

医院质控工作总结篇3

2014年，医务处、质控科在院总支、院委会及医疗质量与安全管理委员会等的正确领导下，坚持以十八届三中、四中全会、各级医药卫生改革及公立医院改革会议精神为指导，以二甲复审、医院标准化建设为契机，严格按照年度工作计划，不断完善各项工作制度和流程、规范诊疗行为，调整检查标准，增大检查和培训力度，狠抓医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，树立良好医德医风，改善医疗服务，提升整体服务水平与服务能力，职工和群众满意度得到有效提高。具体工作总结如下：

通过检查和督导，各方面工作较2013年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各项工作了有明显改进。主要体现在：

一、制度体系建设

(一) 加强院级医疗质量控制。对医疗质量与安全管理委员会进行了重新调整，成立质控科，根据二甲标准评审细则，对科室质控指标和医疗质量检查标准进行了重新修订，并成立了院科两级质控检查小组，院级以医务处质控科主导，12月份将9名兼职质控员采取分工协作，以联合查房的形式每周工作日对科室质控工作进行督导检查，做到及时反馈、限期整改。

(二) 加强科室医疗质量控制。医院各科室调整了质量与安全管理小组并设质控员，科室质量与安全管理小组定期对科室质量进行自查，针对存在问题及不足积极整改。医院对科室质控员进行了质控内容、质控标准及质控管理工具应用的培训，提高科室质控管理能力。质控科统一制作质控模板供科室参考使用，规范质控统计分析模式，提高质控分析能力。

二、检查方式和内容

第一季度医务处制定医疗质量检查标准，主要内容为病历质量、各类核心制度学习及培训、各类工作流程、二甲资料准备等内容，由宋博、杨本勤、杜玉岭、医务处轮转人员等分组对临床医技科室进行检查和督导。第二、三季度医务处按照联合查房方式每工作日轮流对各临床医技科室进行质量检查，检查内容较前增加和细化，科室医疗质量管理方面工作初具框架。第四季度医院增设质控科，将医疗质量质控检查内容进一步细化，针对每个科室和专业制定各自的质控检查标准，结合联合查房每日对各科室进行业务检查和督导，次日进行通报。自10月份以后，科室医疗质量与安全管理和持续改进记录本全部改为电子版，年底统一装订。

三、改进总结

(一)医务处对医疗核心工作制度进行了重新修订，由14项增加至21项。充分利用科室早交班时间，督导交接班制度及各项医疗核心工作制度的学习，通过联合查房及病历质量检查等形式重点对三级医师查房制度、各项病例讨论制度、医患沟通制度、病情评估制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等医疗核心工作制度的落实情况进行督导检查，确保各项工作落到实处，有效确保医疗安全。

(二)修订本院诊疗指南和技术操作规范，合理用药、合理用血，规范诊疗。

全院各科室专业重新多次修订了诊疗指南和技术操作规范，要求各科室进行培训，以提高诊疗和技术操作水平。加强规范收治病人监督，每天对科室患者按专业收治情况进行督导检查，防止不规范收治现象。实行“一单通”，严格执行临床检查结果互认制度，对山东省指定的医疗机构检查结果进行互认，防止重复检查，减轻就医费用。严格抗菌药物合理应用，加强医师抗菌药物合理应用培训，对医师抗菌药物使用级别进行授权，通过病历对抗菌药物规范、合理使用情况进行督导。5月4日与药剂科共同举办抗菌药物合理应用培训班，邀请济宁医学院附属医院专家来院对全体医师进行培训。联合药剂科、院感科检查抗菌药物合理用药，降低抗菌药物使用强度。今年举办2次法律法规知识和临床用血知识培训，进行POCT知识培训和授权。

(三)完善电子病历质量

自5月28日，实施电子病历质控，加大医务人员尤其病案质控员电子病历质控培训力度和频率，10月份轮流对科室病案质控员开展专项培训，通过电子病历系统实时监督科室运行病历、终末病历书写质量、住院时间超过30天患者上报、规范收治病人等情况。对医疗文书书写存在问题严重的科室加大督导和指导力度，提高医疗质量。抓好环节质量控制，增加检查频率和覆盖面，以推动医院整体病案质量的提高。

(四)病例讨论及各类病情评估

各种疑难危重、死亡、抢救、术前讨论等病例记录较前完善，增加患者病情评估和再评估，及时发现问题和处理，制定相应的诊疗方案，规范了诊疗行为，确保医疗质量安全。检查资料规整，有图表数据分析和整改。

(五)质控检查：通过年初至今的工作检查，日常督导，3次分别对科主任和质控员进行培训，使各科室质控资料从无到有，从少到多，从简单到复杂，学会运用PDCA和各种数据分析方法，制作质控资料。同时增加9名医务处兼职质控人员，每工作日进行质控检查。各种工作量、诊疗患者病种、人次等医疗指标有分析和整改措施。

(六)检验科、输血科和病理科室内质控、室间质评规范合格，同时与影像科室，按照二甲标准进行逐项督导，检查资料和质控资料完备。

(七)医疗安全不良事件上报

根据医院《医疗安全（不良）事件管理制度》制订《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，指定医患关系办公室负责对全院发生的医疗、护理、院感、输血等医疗安全（不良）事件进行系统化统一管理，进一步规范报告、处理流程，并明确奖惩措施，鼓励上报。有效增强了全体医务人员风险防范意识，对及时发现、报告、处理医疗安全（不良）事件和安全隐患，保障医疗安全，推动医疗质量持续改进起到重要作用。

(八)加强病员安全管理，及时上报非计划手术和重大疑难患者，加强重点患者管理。医院制定《关于加强病人监护的管理规定》，对急危重症病人、有创检查及诊疗病人、门诊及住院手术病人、高危孕产妇等重点患者加强监护和管理。重点加强科室住院时间超过30天、非计划再次手术、重大疑难手术等重点患者的管理，实行随时上报和审批，每天进行督导，每季度对落实情况进行汇总分析。

(九)手术麻醉分级管理和特殊诊疗授权管理

为加强医疗技术临床应用管理，促进医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，医院根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《曲阜市人民医院医疗技术分级管理制度》有关要求，对全院手术、麻醉、腔镜及高风险等诊疗技术进行了分级管理，并按照医师级别进行了分级授权，通过各项医疗质量与安全监管措施对分级授权进行追踪评价，对考核不合格人员取消授权资格，工作中对袁承信取消内窥镜检查资格。日常检查中对各种诊疗行为进行监督检查。

(十)围术期安全核查，对手术、麻醉评估、手术安全核查等逐项监督检查，方磊对手术室内围术期各项工作每日检查。科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在对患者进行手术、有创检查、特殊治疗之前严格执行查对制度及谈话制度，并签署知情同意书。马军华对术后患者的安全管理进行检查汇总。

(十一)临床路径和单病种

督促开展临床路径、单病种控制工作，规范治疗行为，各病种入组率不能达到要求，日常检查中加大开展临床路径、单病种控制工作重要意义的宣传力度，提高工作人员的主动性、积极性，要求每季度进行汇总和分析。日常检查督导，增加入组率和完成率。

(十二)三基培训和考核

督导各科室每月2次进行业务学习和培训，医技科室增加书面考试内容，各项资料保存基本完整。质控科制定了三基三严培训考核方案，11-12月份对全体医师进行了心肺复苏技能培训及三基理论培训，12月11-12日组织40岁以下86名医师进行了心肺复苏技能考试，平均分94.54分，无不合格人员。12月16-17日组织全体医师、检验科人员进行三基理论考试，及格率为95.83%。

(十三)加强医患沟通，落实知情同意制度，减少和预防医疗纠纷，做好医疗安全预警，检查病历中的知情同意书及各类签字、病情风险评估、手术安全核查等。今年下半年重大医疗纠纷发生数明显下降。

(十四)规范收治病人。通过检查，不规范收治病人的科室及例数明显下降。

四、及时下发督导单、上交反馈单，分析整改，作为下一月度检查重点内容。

五、医疗质量考核工作较前有明显改进，成效显著。但仍有需要改进的地方，如对科室质控的评价、缺陷追踪和改进等、临床路径和单病种质控、核心制度落实等问题，今后争取细化各项质控指标，坚持检查和督导。

六、医务处质控科各项质控工作分析和评价详见各月度质控简报。

七、存在问题

检查中临床科室存在主要问题为：科室主任对考核工作指标不熟悉，质控数据未能与医院下达目标相结合，统计分析内容较少，具体数据分析和深层次原因分析欠佳，管理工具应用欠合理；各类病例讨论记录不规范，内容简单量少，缺少原始记录及参加人员签名等；术前讨论和危重病人抢救登记较少；单病种、临床路径管理有统计数据，分析欠佳，数量较少，部分科室有造假，无医嘱仅填写表单；科务会、业务学习记录不及时，部分科室混记；抗菌药物管理有统计但记录不规范，无总结分析，病历书写仍存在复制、打印不及时等现象；各类风险评估表、医患沟通等签字不及时。医嘱、病程续打、签字不及时、不规范。

医技科室主要存在问题为：质控数据统计困难，资料少，内容空洞，缺少实际原始数据支持，分析欠完善；危急值登记尚及时，但无季度统计和分析；随访和疑难病例讨论例数较少，真实性欠佳。三基培训尚可，制度流程培训少，应知应会知识了解欠缺。

医院质控工作总结篇4

1.1“质控”依据

根据卫生部《医院管理评价指南》、《河南省医院管理综合评价细则》、《医院医疗成本核算管理方法》和《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》及医院相关制度，制订《医院综合质量目标管理考评办法及实施细则》（简称《办法》），用可量化的数据作为医疗绩效监控的部分指标，用客观数据来判断医疗管理的质量，增加监控管理的科学性和说服力。

1.2组织机构及考评管理

实行医院质量管理委员会（简称“质控”委）、职能部门、科室三级组织管理制度。“质控”委由分管副院长负主责，各部门领导为成员，下设办公室（简称“质控”办），负责全院“质控”工作的整体规划。职能部门每月组织所属各专业“质控”小组，对科室实施目标责任综合考评，定期组织质量讲评，开展专项质量管理活动。科室按月实施自控考评，每月召开质量安全分析会，填写《科室自控记录本》，上报科室“质控”检查结果及分析改进措施。

1.3“质控”考评结果汇总、反馈及改进

每月由“质控”办、机关职能部门汇总科室自查记录、部门检查及科室互查结果、病历检查、医患纠纷、满意度、医疗指标、护理指标、后勤保障指标等。将汇总结果上报“质控”委，同时向科室反馈。对其中发现的问题，相关科室必须负责核实，制订并认真落实质量改进措施。

1.4奖惩

每月召开质量讲评大会，由各职能部门讲评本月“质控”检查情况，对检查中发现的问题予以全院通报讲评。每年年终对完成年度工作目标成绩突出的单位及“质控”组织管理任务完成突出的单位、个人给予奖励，奖励基金10万元。对不认真履行目标职责、质量目标任务完成不好的单位和个人，每月按评分细则给予相应的扣分和行政处罚，扣分累积达到一定分值将扣除个人、科室当月甚至全年奖金。

2临床药学纳入我院“质控”体系的实践

2.1临床药学“质控”方法

①依据《办法》要求，由临床药学室负责对门急诊及住院处方、病历进行点评，填写评价表并作详细分析，上报医院合理用药指导小组并给出相应的处理意见，将结果登记汇总给职能部门及“质控”办。②将医院临床药师合理化用药建议评价管理制度纳入“质控”体系，每月统计临床药师查房提出的合理化用药建议总数及被采纳数，计算各科室对建议的采纳率，对采纳率最低的3个科室由医院合理用药技术指导小组就临床药师合理化用药建议进行审查，如确为合理化建议却未被采用的，将上报“质控”办。③临床药师参与科室会诊，并将临床药师会诊意见写入病程记录。每月由职能部门检查各科室会诊病历中是否有临床药师会诊意见，对会诊意见合理而未被执行且造成了不良后果的病历，将汇总上报“质控”办。④将医院药品不良反应（ADR）监测和报告制度纳入医院“质控”体系。将ADR监测报告单在患者入院时就以病历首页形式放入病历中，发现ADR时按规定及时处理、记录、上报，出院后统一收集汇总到药剂科。每月由相关职能部门进行监督检查，对科室或个人未按照要求填写ADR监测报告单的、未及时报告ADR的、隐瞒ADR资料的，均上报“质控”办。⑤将抗菌药物合理应用情况纳入医院“质控”体系。将抗菌药物临床应用表在患者入院时就以病历首页形式放入病历中，将抗菌药物应用情况按规定及时记录在表格中，出院后统一收集汇总到药剂科。经临床药师分析后提交给医院合理用药技术指导小组进行专家会审，然后由职能部门进行点评并由“质控”办按规定处理。同时，职能部门和临床药师不定时抽查在院病历和定时审查出院病历，发现不合理应用抗菌药物的单位和个人除报“质控”办按规定惩罚外，需约谈单位领导和当事医师，严重时停当事医师处方权。⑥将临床药师工作绩效考核纳入“质控”体系。每位临床药师每月深入临床工作应不少于22天，每日不少于6小时，每月书写重点患者药历不少于8份。专科临床药师对每位新入院患者进行合理用药宣教，对重点患者进行跟踪宣教，每月不少于5份用药教育记录，每天点评处方不少于10人次或在院病历2份，统计临床药师提出的临床用药建议比例。每人每月完成处方点评不少于300份，每月住院病历分析不少于30份，每日利用PASS系统对全院住院患者进行合理用药审查，统计发现的不合理用药医嘱条数并及时进行干预。以上各项指标均上报“质控”办。以上各项考核内容均由“质控”办按照相关规定进行处理，对未完成目标或违反规定者给予警告、扣分（每扣1分罚扣超劳补贴100元）、讲评或通报等处罚。如果临床医师、护士或科室对评价结果存在异议，由医院药事管理和药物治疗学委员会组织专家进行复议，复议结果将予以公示，并纳入“质控”大会讲评。

2.2典型实例分析

患者1，女性，以糖尿病收入我院内分泌科，糖尿病史5年，高血压病史10年，血压控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期间出现上呼吸道感染，主管医师请呼吸内科会诊后给予头孢哌酮、复方甘草片治疗。次日，患者自觉头晕、头痛、视物模糊等不适症状，血压180/120mmHg。心内科医师会诊后给予硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊，但仍未见效，随即患者向医院“质控”办投诉主管医师医疗水平差。“质控”办敦促科室组织有临床药师参与的再次会诊，临床药师分析认为此患者高血压持续状态系复方甘草片罕见不良反应所致。有文献[7]报道复方甘草片可致高血压甚至是高血压危象，故临床药师建议立即停用复方甘草片。7天后，患者血压恢复至130/70mmHg左右，出院后随访2个月，患者未再出现血压波动。患者2，男性，胫腓骨骨折，在我院骨科行骨折内固定术，术后出现持续高热，关节液细菌培养试验为革兰阳性球菌。先后使用敏感抗菌药物头孢孟多、左氧氟沙星，后加用万古霉素联合利福平治疗5天，均未见症状缓解，主管医师请求全院会诊。临床药师认为：培养的结果为革兰阳性球菌，针对性用药后无好转，尤其万古霉素联合利福平治疗无效，所以应排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染；术后切口无感染症状，也无全身感染表现，且从用药史分析未使用大剂量广谱抗菌药，故二重感染可能性小，建议使用抗革兰阴性菌的药物治疗并完善彩超等相关检查。结果，心脏彩超提示患者感染心内膜炎。在医院“质控”讲评大会上，对上述2例会诊病例进行了对比讲评通报，并宣讲了临床药师参与会诊的重要性。

2.3阶段效果分析

此模式经过近半年的运行，效果显著，临床药师参与会诊率已达100％，临床药师用药合理化建议被采纳率达90％，5名临床药师2012年撰写药学专业论文20篇。2011年和2012年笔者随机抽取我院120名医师进行的临床药学认知度/接受度调查表详见表1；临床药师月人均工作量完成情况数据统计见表2。由表1可见，我院临床药学工作取得快速发展，临床药师已逐步被临床接受，并发挥越来越重要的作用。由表2可见，临床药师工作质量及任务完成率有较大提升，极大促进了临床合理用药水平，保障了患者用药的安全、合理。

医院质控工作总结篇5

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0458-02

以往，由于管理、护理等方面工作的不到位，医院感染率得不到有效控制，严重影响了病人的康复和医院医疗护理水平的提高。而随着医疗技术的不断发展，医护人员及患者越来越重视对医院感染的防治，为了减少医院感染的发生，有效降低医院感染率，我院在感染管理工作中做出了一些改进，笔者现将心得体会阐述如下。

1 过程管理的方法

1.1 目的：提升医院临床医护人员日常工作中对医院感染防控的积极性，使其主动配合感染管理人员的工作，并采取应有的感染防控措施；提升医院感染管理专职人员的全过程管理意识，使其转变以往事后管理、被动管理的工作习惯，主动地、积极地进行预防和干预工作，以有效降低医院感染病例的产生。

1．2 准备：结合实际制定医院感染管理工作目标，召开科务会、医院感染管理委员会及监控小组会议，树立其过程管理意识，量化、细化管理目标，明确各部门职责与义务。

1．3 实施：首先，明确了医院各病区相关医生、护士、相关负责人的医院感染管理责任，明确了其相应的义务，分区建立了感染管理沟通与记录本，记录内容为医院各病区医护人员感染管理工作情况的自查结果；医院感染管理专职部门的指导意见、建议措施、检查结果，医院感染病历相关情况的记录，感染管理科各种监测结果的评价与反馈等等。其中监控护士的职责是，在日常护理工作中随机检查，并如实将检查结果记录在记录本上，并于周一早交班会上进行反馈；监控医师的职责是对感染管理科各种监测结果进行评价和反馈，病区发现感染病历立即登记，次日，早会上由监控医师报告，要求大家执行相关的预防控制措施；医院管理专职人员的责任是填写记录医院感染管理专职部门的指导意见、建议措施、检查结果，普通病区每周巡查指导1次，重点部门每周巡查指导2次，跟班学习指导，主动地同科主任、护士长、监控医师和监控护士进行交流，认真了解工作中的困难，首先给予理解，其次要基于帮助和支持。如：负责消毒供应中心的专职人员，每天去跟班学习指导，1d关注一个环节，直至执行操作规范，同时把检查发现的成绩和存在问题记录在沟通指导记录本上，提出指导改进建议，病区要针对专职人员的建议，提出改进措施。专职人员观察指导改进的过程，达到质量持续改进的效果。

1.4 评价：为了对医院感染管理工作的实施情况进行回顾、评价，也为了更好地激励和指导临床医护人员及医院感染管理部门的工作，应每月举行医院感染管理总结会议，并结合合理的奖惩措施，严明赏罚，进一步激励管理与医护人员的积极性。

1.5 交流和总结：为了不断总结医院感染管理专职人员以及医院临床医护工作人员的感染管理经验与教训，应定期举行座谈会，我院的做法是半年举行一次监控管理座谈会，会议内容是展览优秀感染管理记录本，评选先进感染管理医生、护士、检测员以及感染管理专职人员等等。除此之外，应结合年度、月度感染管理工作目标以及上级感染管理专项质量评价标准对医院各个病区、医院感染管理部门的工作质量、监控成绩进行合理的考核，进而激励相关人员不断提升监控质量。

2 过程管理的效果

2.1 意识提升：自医院感染全过程管理工作开展以来，不论是临床医护人员还是医院感染管理专职人员的全过程管理意识、感染防控意识都得到了有效的提升，被动管理和事后管理的局面得到改变。临床医护人员与感染管理部门工作人员的工作积极性得到有效提高，同时，两部门之间的相互理解相互沟通得到强化，实现了更密切和更和谐的配合。

2．2 敏感性提高：一年中，病区及时发现了两起病区内小型疑似暴况；分别是消化科短期腹泻病例增加，五官科病区术后＜24h发热患者增多，及时调查了原因和影响因素，并及时采取相关干预措施；发现两起ICU小型感染暴发事件，包括NICU口腔真菌感染的暴发，综合ICU两种多药耐药菌感染暴发，由于干预措施采取及时，感染得到有效控制。

2．3 手卫生依从性显著提高：手卫生依从性由2008年的26％逐步提高至2011年的78％，医院感染率由3.8％降至2.9％。

3 讨论

3.1 服务于临床：以往，一些临床医护人员缺乏必要的医院感染管理意识，对自身在医院感染防控方面的人数不足，认为医院感染管理仅仅是感染管理专职人员的工作，使这些医护人员没有在临床工作中采取必要的感染预防控制措施，使医院感染率得不到有效控制。对于此，医院感染管理人员应主动地服务于临床部门，一方面要体谅临床医护人员，理解其工作压力认识到其工作强度，另一方面也要主动开展一些培训和宣传活动，提升医护人员感染管理意识，促使医院感染全过程管理工作的顺利开展。

3.2 注重协调与沟通：以往，医院感染管理工作多趋于静态管理和事后管理，感染管理工作人员负责记录和搜集资料，最终总结感染管理工作实施情况，对医护人员进行批评指正。这存在两方面问题：一是，感染管理部门对医护人员多批评，而支持与鼓励不足，妨碍了医护人员对感染防控工作积极性的提高；二是，感染管理工作没有从源头上和过程中起到应有的作用，没有充分发挥检测和管理作用。因而，应加强感染管理部门与临床医护工作者的协调与沟通，使其相互之间建立良好的合作关系，相互信任彼此依赖，相互促进，共同促进医院感染防控工作的开展。

3.3 提升人员素质：一方面，管理人员应提升其管理素质，要充分认识到动态管理的重要性，摒弃以往事后管理的习惯，不断充实自身管理知识，提升管理能力，经常与临床医护人员进行沟通，以便真正了解医院感染防控情况，与医生、护士、检验员等工作人员取得相互理解，进而提出有效的建议。临床医护人员要树立感染管理意识，将感染防控工作落实到日常工作中，做好监测和预防，秉承医院感染管理工作“早预警、早发现、早干预”的原则。

参考文献

[1] 游建萍，黄庆，府伟灵，等．手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨［J］.中华医院感染学杂志2005（4）：426-428

医院质控工作总结篇6

一、医疗业务和经济指标完成情况

（一）业务收入情况

医疗集团全院年度业务总收入5836万元,其中门诊收入2506万元,住院收入3329万元。

医疗集团人民医院全年业务总收入3811万元,同比减少6.1%,其中门诊收入1474万元,同比增长39.8%;住院收入2337万元,同比减少22%。

（二）业务指标完成情况

医疗集团全年总诊疗人次112418人次,同比增长7%人次。其中门急诊量16428人次,出院病人8608人次,同比减少3%人次,住院手术病人243人次,同比减少2%人次。

医疗集团人民医院全年总诊疗人次75730人次,同比增长3%人次。其中门急诊量10630人次,出院病人5860人次,同比减少1%人次,住院手术病人175人次,同比减少3%人次。

二、全面加强疫情防控

（一）落实疫情防控各项工作

在全县启动应急响应的当天，县医疗集团人民医院连夜组织召开动员部署会议,学习传达上级文件精神, 立即启动应急预案，严密部署各项防控工作。人民医院作为定点收治医院，一是加强组织领导，成立了以院长为组长的疫情防控领导小组，领导组下设了综合协调、感染预防和控制、医疗救治、应急保障、信息上报和等工作小组，明确职责分工，确保各项防控措施有效落地。二是加强物资储备,紧急采购了防护用品、检测试剂、消杀药械、救治药品等，确保防控工作正常平稳运行。三是做好疑似病例及确诊病例的医疗救治准备工作，成立了由呼吸、传染病、重症、影像、检验、院感等多名专家组成的专家组，严格执行发热病人接诊、筛查流程，认真落实发热病人登记报告制度，建立“零报告”制度，确保转诊病人的“绿色通道”畅通。

（二）建章立制、规范流程

第一时间下发并及时解读最新版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，根据医院实际情况，及时更新了《发热患者就诊流程》、《预检分诊工作流程》等，制订具体的防控工作方案等。组织培训学习30场，培训1287人次。进行应急培训和演练。由专家就新型冠状病毒的特点、类型、病例特点、鉴别诊断、诊疗方案，防控要点、防控措施、消毒要求等防控内容及相关工作进行系统解读。特别对预检分诊、发热门诊医护人员和窗口、医技工作人员及保洁人员进行面对面强化培训，并开展了数次新型肺炎处置实战应急演练，以提高了医务人员的防控、诊疗和应急处置反应能力，为应对新型冠状病毒感染肺炎疫情打下了坚实基础。

（三）充分发挥“哨点”作用

规范设置了预检分诊和发热门诊，完善相关设施设备及指引标识，制定了医院的预检分诊和发热门诊工作方案和流程，加强预检分诊和救治准备工作。挑选具有丰富呼吸道感染经验医护人员充实发热门诊的值班力量，并开展专项应急演练，提升了处置的科学化、规范化水平。

建立专门的《发热病人预检分诊登记本》，登记所有流感样患者的具体信息。启动并改造感染性疾病科，常规收治留观发热及可疑患者，疫情防控以来，发热门诊接诊127人，为院内职工核酸检测624人次，接种新冠疫苗284人份。

三、全面加强医院管理

（一）做好2020年工作动员

按照统筹疫情防控和经济社会发展的总体要求，医疗集团对2020年工作提出了具体要求，强调围绕提升服务能力这个总目标开展各项工作，营造守纪律、讲规矩、讲奉献、比贡献的浓厚氛围，凝聚全员力量推动医院持续健康发展。集团领导利用各种会议，对年度工作再动员、再要求、再部署，要求职工坚定信心、鼓足勇气，争取更大更好的业务发展成绩，让老百姓、职工有更多的幸福感和获得感。各成员单位、各中心（科室）按照年度工作要求，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，认真组织讨论专业发展、学科建设、人才培养、优质服务等方面的工作，制定了促进更快发展、业务更好增长的具体措施和办法。

（二）抓好医院文明创建工作

结合统筹疫情防控和医院建设发展，医疗集团在进一步健全完善各项规章制度的基础上，加强了基本设施建设、无烟医院建设、医院文化建设，积极参与文明县城创建和开展爱国卫生运动，努力保障良好医疗环境，保证医疗质量，提高医疗水平，积极推动医院持续健康发展。

（三）注重安全生产工作

医疗集团认真贯彻落实习近平总书记“从根本上消除事故隐患，有效遏制重特大事故发生”指示精神，严格执行医院安全生产长效机制，开展安全生产宣传咨询活动，组织学习安全生产文件，培训员工自救互救知识与技能，筛查排除安全风险隐患，围绕消防安全、危化品管理、医疗安全、医疗废物管理、放射诊疗管理、信息系统管理等方面，建台账、列计划，将整改落实工作切实抓紧抓细。

四、全面加强专业建设

（一）加强医疗质量管理

1、修订医疗质量检查考核标准。调整了部分医院质量与安全重点监控指标，持续改进医疗质量。各单位每月召开医疗质量管理反馈会议，对临床科室检查情况进行总结、分析、反馈，督促科室整改。

2、持续加强病历质量管理。每月对运行病历和终末病历进行质控，并进行点评反馈，甲级病案率保持在98.2%以上，未出现丙级病历。

3、加强手术管理。进一步加强手术质量及安全管理，特别是围手术期管理，加强对知情同意告知、麻醉知情同意、术前评估等方面进行专项检查。

4、强化临床路径管理。临床路径开展病种数40个，总入径率98.9%。

（二）加强服务能力建设

1、年初，人民医院肾内科改造完成并投入使用。现有业务用户达到180平米，按照相关标准，配备了先进的血液透析机、血液透析滤过机、水处理机，开诊以来共完成血液透析573人次。9月，人民医院泌尿外科微创治疗中心开诊至11月底，诊疗267人次。

2、10月份，人民医院邸慧君博士后工作站开诊。

3、至4月底，各乡镇卫生院全部配置了DR和远程诊疗设备，增强了基础服务能力。

4、村卫生室全面开通“村医通”，农村居民门诊医保结算更方便。

（三）加强护理工作

为进一步做好护理管理工作，保障患者安全，一是落实护理质量检查与考核制度，上半年组织护士长护理质量控制检查6次。根据疫情情况，修订质控查检表6份，把疫情防控知识纳入质控重点检查内容。二是加强护士长管理，重点问题重点改进。召开护士长培训会议4次，针对护理工作计划、疫情防控等进行安排，对出现的问题进行反馈。三是结合实际修订了10项护理制度和6份护理表单。四是加强护理安全重点环节、重点流程管理。1-11月份督导危重病人11人次，参加护理不良事件讨论12次，护理会诊2人次。

（四）强化惠民医疗服务

通过组织签约服务活动、送医下乡、举办学术讲座等活动，向广大人民群众普及健康知识。医疗集团共成立家庭医生签约服务团队174个，签约医生324人，管理高血压和糖尿病患者管理13136人、3536人，严重精神障碍患者管理758人，各类重点人群成签约41866人，医疗集团健康管理中心体检团队全年深入乡镇共为65岁以上的老年人开展健康体检1908人次，双签约服务人数53991人。

（五）加快基础设施建设

1、县人民医院加快推进新院区建设，目前，内科住院楼及基础设施配套项目已开工建设。

2、投资150余万元的县人民医院核酸检测站项目已于7月份正式开展核酸检测业务，至11月底，共检测2230人次。

（六）全面推动中医药工作。

大力开展中医适宜技术培训，继续加强乡镇卫生院中医科建设，调度督导2020年中医药特色村卫生室建设单位的建设进度和现状，全面提升我县基层中医药服务能力和服务水平。

五、2021年重点工作计划

（一）做好疫情常态化防控工作

按照上级有关全面做好医疗机构疫情常态化防控工作要求，持续建立完善各项防控措施和工作制度，巩固拓展疫情持续向好发展态势。加强核酸检测能力建设和秋冬季疫情防控工作，加强预案演练、物资储备和专业培训。确保疫情防控和救治能力不断提升，使疫情防控与正常医疗工作融合发展。完善公共卫生应急管理，努力构建科学有效、功能完善的公共卫生和重大疫情防控体系。

（二）继续推进改革进程

一是完善分级诊疗制度。发挥好县级医院承上启下的纽带作用，促进医联体成员单位间的联动协作，明确基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的具体标准、程序、流程、考核办法，畅通双向转诊渠道。二是规范使用医保基金。健全内控机制，加强医保基金合理使用，严格执行按病种收费和诊疗路径，引导群众有序就诊，促进医院合理用药、控制成本、规范服务，增强医保控成本、降费用、保质量、提效率的作用。三是推进公立医院综合改革。加大医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价的考核力度，充分调动积极因素，不断增加人民群众就医获得感。四是探索推进现代医院管理制度建设，完善法人治理结构。五是引深“六统一”管理。医疗集团内部各成员单位实行集团党委领导下的院长负责制和任期目标责任制，形成统一管理、独立运营、分工协作的运营模式，构建协作、联动、高效、灵活的运行新机制。六是探索推进“互联网+医疗”。发挥现有区域卫生信息平台优势，实现医院信息化服务的普及与应用，拓展医疗服务的空间和内容，提升医疗服务水平和质量。七是将绩效考核工作由定期转变为日常，进一步完善基于绩效考核的薪酬分配机制，充分调动广大医务人员的工作积极性。

（三）加快人民医院新院区建设

在抓紧完成内科楼项目的基础上同，启动人民医院新区扩建项目，力争在2021年全面完成新院区的建设任务及整体搬迁工作，使县人民医院的基础条件得到根本改善、服务能力大幅提升、服务质量显著提高、群众就医感受明显改善。

（四）全面加强公共卫生工作

以城区公共卫生服务中心为主体，组建全县基本公共卫生服务一体化服务团队（包括专业体检团队），增配编制人员和专用设备，解决基本阵地，探索医防融合模式，加强培训，实行网格化服务管理，努力促进基本公共卫生服务项目的均等化。

（五）加强核心医疗制度的落实

严格落实18项核心医疗制度，每季度选取1-2项核心医疗制度进行重点监控、反馈。强化落实首诊负责制度、手术分级分类管理制度、病历书写与管理制度、危急值报告制度等，规范诊疗行为。

（六）稳步推进服务能力提升

通过进一步加强基础设施建设，改善医疗条件，发展一批重点专科，打造专业学科品牌，实施好招才引智工程，集聚高端人才，充分发挥专家效应，助推医院升级，增强医疗集团的综合实力。

（七）加强急救技能培训

发挥临床技能培训中心的作用，组织医疗医技人员进行技术操作培训考核、急救技能大赛，提高临床医师急救操作技能，提高急救水平。

（八）提升护理服务

医院质控工作总结篇7

  口腔科病房目前开房床位26张。我科病房分三组，分别为肿瘤组，创伤组及唾液腺组，我参与了三个小组几乎所有手术。在肿瘤组中担任一助，在另两组中任二助。不同主刀医生的不同风格，高强度及大量的手术机会使我的业务能力、手术技巧大大提高。在病房三位教授的培养及关心下，目前已经能独立完成各项常规中小手术，手术操作日渐规范和熟练。急诊及会诊工作是每个住院总的主要工作，和兄弟科室的住院总一样，遇到急会诊，我总是及时到达，与相关科室医师一道积极处理病人，参与危重病人的急救。有许多许多忙碌的夜晚，有许多病人转危为安的时刻，有许多许多可以回忆的惊心动魄，许多许多的历历在目，正是这种辛勤劳动为住院总赢得了荣誉，为病人挽回了生命。同时，去相关科室会诊及和各位住院总的合作使我拓展了知识，开阔了视野。

  一、口腔颌面外科学的带教及教学工作

  我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。我参与了口腔颌面外科的`临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得第一名的好成绩。

  二、质控员工作

  从7月份起，我开始担任口腔科第x质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作；协助主管科主任每月检查病例；通报病例质量及协助病房教授检查病历书写；每月检审他科环节病历20份。在度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为度南方医院优秀质控员。

  口腔医生年终个人总结2

  从年X月X日开始，本人继续担任口腔科总住院医师工作。一年来，在医院医疗质量管理科及口腔科领导的关心支持下，忠实履行住院总工作职责，在努力提高自身业务及综合素质的同时，踏踏实实工作，在临床、教学及科研等各方面取得了一定成绩，现汇报如下：

  一、继续建立和完善各项规章制度，有效保障医疗及病人安全

  病人安全及医疗安全是医院生存的生命线，也是患者和医生所追求的最终目标。如何保证病人安全是每个医务工作者也是每一个医院管理者共同关心的话题。对患者安全管理，最大程度的保证患者安全也是实行住院总制度的预期目标。保障病人安全归根结底要靠制度建设。我院口腔医学院刚刚成立，许多制度需要完善。在本人担任总住院医师期间，协助科室领导先后制定了各种制度，如：

  1、恢复晚查房及危重病人床边交接班制度；

  2、坚持月阶段及周阶段总结汇报制度；

  3、实行主任每周主题查房制度；

  4、制定口腔肿瘤病人的随访及登记制度。这些制度的建立，规范了各级医生的职责，使大家有章可循，工作规范了，许多医疗隐患杜绝了，更好地保障了医疗安全，全年口腔颌面外科病房未发生过医疗事故及差错事故。

  二、积极参与口腔医学院(系)的各项建设及宣传工作

  情系口腔，积极参与我院口腔医疗事业的各个里程碑式的事件诸如：建立口腔医学院、口腔医学硕士点评比、博士点申请、承担广州市口腔执业医师技能考试等。在硕士点评比中，连夜加班加点撰写文章、协助整理资料、联系评委等具体琐碎工作;在口腔执业医师技能考试工作中，担任考官，严格执行考试标准，圆满地完成了考试任务。我院口腔医学系成立刚刚一年，许多同仁还不了解。口腔医学的分支日渐精细，口腔临床科室分工也日渐专科化，口腔各分支学科的知识需要普及，住院总是联系各科室的桥梁也是科室的宣传员。我平时积极写稿件，对我科新开展的新技术，新业务及时总结，在《质量管理简报》及《南方简报》上发表简报多篇。参与协调制作我科宣传活页，口腔科的不同科室如牙体牙髓科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、儿童牙病科、口腔黏膜病科等选出本科室最常见的1-2种疾病制作成宣传活页，普及口腔医学知识。有意识的进行临床资料收集及保存分类整理工作，遇到有典型病例总会亲自拍照片，留资料。尤其是术前术后的资料对比，典型病例的影像、病理及手术照片都要收集。凡是我独立管床的病人都保留各项资料。按疾病的不同分类、姓名及住院日期建立不同索引，有利于查找。典型病例制作光盘，单独保留。临床资料的收集整理及分类工作是一项系统的繁杂的工程，我经常牺牲周末节假日整理资料，希望为我院口腔医学系的建设和积淀做自己的一点贡献。在今年七一前夕被口腔科支部推荐为南方医院“优秀共产党员”称号。

  三、参与口腔科病房各种手术及口腔科的急诊及会诊工作

  口腔科病房目前开房床位X张。我科病房分三组，分别为肿瘤组，创伤组及唾液腺组，我参与了三个小组几乎所有手术。在肿瘤组中担任一助，在另两组中任二助。不同主刀医生的不同风格，高强度及大量的手术机会使我的业务能力、手术技巧大大提高。在病房三位教授的培养及关心下，目前已经能独立完成各项常规中小手术，手术操作日渐规范和熟练。急诊及会诊工作是每个住院总的主要工作，和兄弟科室的住院总一样，遇到急会诊，我总是及时到达，与相关科室医师一道积极处理病人，参与危重病人的急救。有许多许多忙碌的夜晚，有许多病人转危为安的时刻，有许多许多可以回忆的惊心动魄，许多许多的历历在目，正是这种辛勤劳动为住院总赢得了荣誉，为病人挽回了生命。同时，去相关科室会诊及和各位住院总的合作使我拓展了知识，开阔了视野。

  四、口腔颌面外科学的带教及教学工作

  我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染;为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度;多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识;参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在年度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。

  五、质控员工作

  从年X月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作;协助主管科主任每月检查病例;通报病例质量及协助病房教授检查病历书写;每月检审他科环节病历X份。在年度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为年度南方医院“优秀质控员”。

  六、科研工作

  在本年度中注意临床科研能力及实验技能培养，继续从事博士期间成釉细胞瘤瘤的基础及临床应用研究工作。对成釉细胞瘤瘤细胞进行原代培养观察各种因素对其侵袭性的影响;将实验研究与单囊性成釉细胞瘤瘤的开窗减压术治疗相结合，探讨治疗前后肿瘤的生长特点尤其是侵袭性的改变。积极申请相关课题及基金，撰写相关科研文章，本年度发表科研论著X篇，其中sci收录2篇(第一作者X篇)，口腔核心期刊X篇。

  一年来，本人工作兢兢业业，勤勤恳恳，没有因私请过一天假，全身心地投入到了口腔科的各项工作中去。协助科主任完成病房的业务管理及日常规章制度的监督实施;协助病房三位教授完成各项手术;及时处理院内会诊，每有急会诊或值班医生报告病房急症，我总是冲在临床第一线，辛勤的劳动得到了领导的肯定。成绩的取得是医疗质量管理科和口腔科领导关心支持的结果，没有领导的信任不可能很好的开展工作，没有领导的信任也不会有锻炼的机会。本届总住院医师工作结束后，我将到口腔颌面头颈外科门诊工作，主要职责是口腔外科门诊的日常工作，包括拔牙及牙槽外科中小手术等。我一定不辜负领导希望，把从事住院总工作中所取得的本领应用于新的工作岗位中去，把临床工作做得更细、更具体，更好地为科室服务，为病人服务。

口腔医生年终个人总结3   

  时光飞逝，转眼间来到xxx工作已半年有余了，在护士长及主任的正确领导下，在同事的密切配合和支持下，我坚持本着“以病人为中心”的服务理念，踏踏实实的做好护理工作，认真完成本职工作任务，严格遵守医院的各项规章制度，恪守护士的职责和义务，全心全意为人民服务，作为一名刚入行不久的口腔科护士，我无愧于护士的称谓。

医院质控工作总结篇8

为进一步深化医疗保险付费方式改革，需加强和规范医疗保险付费总额控制工作，积极探索公立医院改革的路径，建立起公立医院科学的管理体制、可持续补偿机制和规范的药品供应保障、医疗保障、人事薪酬、分级诊疗和监督管理制度[1]。样本市一家二级甲等医院于2014年1月1日起开展医疗保险总额预付试点工作。2014年试点地区颁布《重庆市卫生和计划生育委员会关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝文备〔2015〕2950号），规定其实施的基本原则是以收定支、略有结余，科学测算、合理确定，公开透明、多方参与，激励约束、风险共担，加强监控、保障质量。该文件明确要求要切实保护参保人员利益，对次均费用、出院人次、出院人次人数比、住院报销率等指标进行考核。本文通过对医疗保险总额预付试点案例医院职工医保2013—2014年改革前后的主要医疗保险指标进行对比，分析得出总额预付实施的效果。通过对案例医院总额预付改革的实施效果研究，分析存在的问题和产生问题的原因，为该市总额预付改革措施的优化和推广提供意见建议。

1资料来源

本研究资料来源于案例医院支付制度改革的现场调研。选取一家二级甲等医院作为本研究的案例医院，收集的定量资料包括案例医院2013年1月—2014年12月的病案首页信息；收集的定性资料包括总额预付相关的政策性资料和访谈资料。

2研究方法

2.1定量统计分析

选择实施总额预付后的2014年该案例医院职工医保病人作为观察组，选择实施之前的2013年作为对照组。根据医院提供的病案首页信息，分析案例医院实施总额预付前后指标完成情况和医疗工作量及效率、医疗费用、医疗质量3个维度的变化情况。采用SPSS21.0软件进行统计描述和统计推断分析，改革前后指标结构的变化采用􀱽2检验。

2.2定性访谈

运用半结构式访谈的方法，通过对该市卫生局、医疗保险等部门的相关负责人进行定性访谈，了解总额预付改革的方案、政策实施的效果以及存在的问题；通过对医院的管理层人员、临床医务人员等相关人员进行访谈，了解医护人员对总额预付改革的认知、态度以及实施后其行为的变化等。

3结果

3.1总额预付改革实施基本情况

总额预付改革实施基本情况本研究的对象为总额预付城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）的普通住院人员。截止2014年12月，该院纳入总额预付结算的职工医保病例共11191例，占全院同期出院人次的34.69%。总额预付职工医保的住院费用为5696.55万元，占同期医院住院费用的29.85%，比去年同期增加1850.82万元。

3.2总额预付指标完成情况

总额预付改革后，该院总额预付职工医保的统筹支出预算额和住院人次人数比未完成考核指标，且统筹支出预算额超出比例较高；出院人次和住院次均费用完成考核指标，如表1所示。另外，我们发现出院人次的实际值与考核指标相差较多，2013年的职工医保出院人次是7674人次，考核值比2013年低2500多人次，所以初步判断医保部门将该考核指标值定的偏低。医院根据上级医保部门下达的考核指标，并结合医院自身实际情况，给各临床科室下达相应的考核指标，主要是对次均费用的考核。骨科、普外肝胆科、胸心内科和神经外科4个科室超出考核指标，其他科室均完成考核指标。如表2所示，可以看出超出考核指标的科室全部为外科科室，因此外科科室考核指标完成的情况相对较差。但是几个考核指标完成较好的内科，如呼吸内科、心血管内科、神经内科、内分泌科，我们可以发现它的出院人次增长的幅度较大，而且其出院人次人数比也有较大幅度的上升，可以看出他们是通过分解住院来降低次均费用，从而达到完成考核指标的目的。

3.3工作量及效率维度的变化情况

在工作量方面，如表3所示，改革后职工医保的出院人次、出院人次人数比、手术例数呈现增长的趋势，且增长幅度比医院总体增长的幅度大，这说明改革后职工医保的工作量有所增长。在效率方面，如表3所示，改革后职工医保的平均住院日呈现下降的趋势，且下降幅度比医院总体下降幅度大，这说明改革后职工医保的效率有所提高。

3.4费用维度的变化情况

如表4所示，改革后职工医保的总费用呈现增长趋势，且增长幅度比医院总费用增长的幅度大；职工医保的次均费用也呈现增长趋势，但是增长的幅度比医院总体增长的幅度小。这说明改革后，职工医保的次均费用增长幅度变缓，但是总费用依然呈现大幅的增长趋势。

3.5医疗质量维度的变化情况

改革后职工医保的院内感染率和住院死亡率呈现增长趋势，其增长幅度比医院的增长幅度大；而II级伤口甲级愈合率下降幅度比医院总体下降的幅度大，如表5所示。职工医保改革前后的院内感染率、住院死亡率、II级伤口甲级愈合率经χ2检验，P值均小于0.05，其变化均有有显著差异。说明改革后职工医保的医疗质量降低。

4讨论

4.1总额指标完成情况及工作量的变化情况

总额预付改革后，对于医保部门下达的考核指标，医院没有全部完成，如统筹支出预算额和住院人次人数比。医保部门对于医院没有完成的考核指标，没有进行相应的惩罚；同样对于医院统筹支出预算额超出的636.2万元，也没有进行相应的补偿，由医院自己负担。该市2014年医疗保险定点医疗机构医疗服务协议中，明确指出住院人次人数比是指一定时期内，参保人员在某定点医疗机构的住院就诊人次与住院就诊人数（以出院结算为准）的比例，是监控医疗机构是否分解住院的主要指标。案例医院职工医保部分在改革后住院人次人数比呈现增长趋势，且增长幅度较大。通过访谈得知，在年终清算时，次均费用是医保部门的主要考核指标，依据医院的次均费用是否完成进行奖惩，因此医院采取了分解住院的方式来降低次均费用，以达到完成考核指标的目的。从各临床科室的完成指标情况中也可以看出，部分内科的科室（呼吸内科、心血管内科、神经内科、内分泌内科等）也是通过分解住院来完成考核指标。因此职工医保部分的工作量虽然有所增加，但是实际并没有数字显示的增长幅度那么大。

4.2总额预付改革后效率的变化情况

总额预付改革后，职工医保的平均住院日降低。由于前面的研究发现有分解住院的现象，所以在效率方面还进行了人数平均住院日的分析，以排除分解住院带来的影响，其结果仍然是职工医保的平均住院日比医院总体下降的幅度大。结合访谈资料得知，改革后，因为会对病人的次均费用进行考核，因此医院不会再出现拖延病人出院的现象，从而降低了住院病人的平均住院日，提高了医疗工作的效率。

4.3总额预付改革后费用的变化

改革后总费用呈现大幅度上升，而次均费用上升幅度却比医院的幅度小，结合前面的研究以及访谈资料得知，医院通过分解住院而降低了次均费用，实际次均费用依然呈现上涨趋势，因此总额预付对费用的控制效果并不是很好。

4.4总额预付改革后对医疗质量的影响

总额预付改革后院内感染率、住院死亡率上升，II级伤口甲级愈合率下降，说明改革后医疗质量下降。通过访谈得知医疗机构为了节约成本，会出现使用愈合效果较差、但价格相对较低的药品、耗材等，从而导致改革后的II级伤口甲级愈合率下降以及院内感染率上升的情况。

5建议

5.1医保部门需科学合理制定总额与指标

医保部门承诺参考近3年医疗机构服务提供和实际医疗费用发生情况，与案例医院通过“二上二下”的方式确定总额以及考核指标。但是在实际改革过程中，发现有些标准制定的不符合实际。如职工医保的住院人次为5123人次，而改革前的住院人次为7674人次，比改革前的实际人次低2500多人次，与实际相差过多。经访谈，医保部门在制订方案时，只参考了1年的报销数据，而且在与医院进行“二上二下”时，也只是在形式上做了的协商，并没有参考医院提供的事实数据，最终下达的总额以及一些考核指标大多数与医院实际相差1/3，而医保部门也未向医院做出相应的解释。因此医保部门在制定总额与考核指标时，应基于多年的历史数据，并认真听取、分析医院上报的情况，更加科学合理地制定总额与考核指标。

5.2医院需要进一步完善总额预付制的实施与考核方案

访谈中得知案例医院在实行改革前，做了大量的前期准备工作，通过积极地与有关部门配合、与科室管理人员协商、对实际情况分析以及参考历年的总体数据趋势等手段和方法，制定了相应的实施和考核方案。但是在具体实施后发现出现一些问题：一是不同的科室出现不同的情况，如4个没有完成考核指标的科室都是外科，而内科部分科室出现分解住院的情况。因此医院在制定考核指标时应充分考虑不同科室的特点，更加科学合理地制定考核方案。二是没有奖励措施，积极性低。医院在制定考核方案时，对各个临床科室只有惩罚措施，没有奖励措施，致使医护人员在执行方案时出现一定的抵触情绪。因此医院应建立科学合理的激励机制，奖惩结合，提高各科室医护人员控费的主动性和积极性。

5.3完善监管机制，提高医疗质量

无论是上级的医保部门还是医疗机构，在总额预付的改革过程中，都把控费作为焦点，而忽视了对医疗质量的监控，从而导致医疗质量的大幅下降[2]。因此医保部门在完善改革方案时，要设计并实施医疗质量监管的考核评价体系。能在控制费用的同时，保证医疗机构的医疗质量不打折扣。

参考文献

医院质控工作总结篇9

目前公立医院绩效分配大多采用以收支结余为主导的全成本核算方式，已经不符合时代的发展，弊端不断显现。国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出“实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”和国家卫生计生委“九不准”，要求公立医院绩效分配不能和收入、处方挂钩，建立以工作数量、效率为基础的绩效工资分配体系替代传统的收支结余为基础的绩效体系。建立一套以工作数量、质量、风险、技术等要素考核为基础的绩效体系，就要对医生的劳动强度、技术要素、风险要素进行考核。山东省千佛山医院在国内较早地建立了以RBRVS为基础的工作量绩效考核体系，取得了很好的效果。目前，山东省省立医院、山东省中医院和山东省肿瘤医院基于RBRVS为基础的工作量绩效体系也在推进过程中。

一、以资源为基础的相对价值理论RBRVS

RBRVS，全称为Resource-based relative value scale，中文名称是“以资源为基础的相对价值”。20世纪80年代末，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费办法。此项改革的焦点就是采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法。在国会的支持下，哈佛大学于1985年至1992年间展开了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，即我们所说的RBRVS。

在RBRVS体系中，医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种：

第一，医生的工作量：包含工作时间、服务的复杂度，即所需要的技巧和强度;第二，医疗项目所需要的成本：包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等;第三，责任成本：指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。

其具体公式如下：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST）

TW代表医生劳动投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，而AST是专科训练成本的年金指数。这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。比如，在心外科，将并不复杂的“动脉导管未闭封堵术”选为参考项目，并指定其所需劳动量为100。如外科医生判断“法洛氏四联症根治术”的劳动量是“动脉导管修补术”的4.5倍，即可估定“法洛氏四联症根治术”的劳动量为450。在得到医疗服务项目的相对价值量后，再乘以货币转换因数计算出医疗费。

二、基于RBRVS以工作量为基础绩效工资方案的特点

建立以医院发展目标为导向，以医务人员劳动价值、工作量为评价基础，统筹效率、质量、成本的绩效工资体系，具有以下特点：

1.服务医院战略，体现正确导向。绩效工资改革方案要以医院发展战略为导向，鼓励扩大服务量、提升效率、优化病种结构。

2.符合政策约束，创新分配机制。《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国家卫生计生委“九不准”的颁布，绩效工资与收入不再挂钩，所有的绩效工资与收费金额不再产生直接关联关系。

3.满足公平，实现结构优化调整。通过绩效工资增量，依据本院的历史因素和行业发展规律调整各岗位的分配结构。

4.劳动价值主导，统筹学科发展。依据工作量、工作质量（劳动强度、技术含量、风险程度）、直接成本、关键业绩指标结果进行绩效工资分配，统筹考量绩效制度对学科建设和发展导向作用，将原成本核算口径作为绩效工资扣除项直接纳入新方案，计算公式如下：

绩效绩效工资=（工作项目×数量×项目分值×项目每分值的价格D直接成本）×综合目标考核结果%

成本口径上体现资源消耗与占用，鼓励职工节约并提高效益、效率。成本包括设备使用费、人力成本、材料等。本次实施中区分计价材料与非计价材料的成本。在医护分开中，能确认给医或护的成本，分别确认。计价材料收支节余为负数的由医生承担，其余不能确认的各负担一半。

三、基于RBRVS以工作量为基础的绩效考核体系构建

（一）总体原则

1.效率优先、兼顾公平。依据医院总体发展目标，根据工作任务不同，结合工作数量、质量优劣和满意度等不同情况，恰当拉开分配档次，实现多劳多得、优劳优得。同时考虑客观情况导致的不合理，给予相应科室适当的政策照顾。

2.总量控制、持续发展。每年年初根据医院发展目标和财务年度预算，预测工资总额及绩效奖金总额及在业务支出所占比例，确定绩效总量。科学有效地利用资源，保证医院可持续发展。

3.循序渐进、平稳过渡。按照医院总体发展战略，绩效管理改革实施分阶段进行，实现改革平稳过渡。

4.合理分档、倾斜一线。按岗位分为医师类、护理类、医技类和行政后勤类四大类，各类别又根据岗位职责、技术含量、风险程度分为若干小类。如医师类分为内科医师、外科医师、医技医师三小类。合理确定奖金分配权重，比如医师：护理：医技=1：0.6：0.5。

（二）实施步骤

1.分解目标，建立科室工作目标列表，签订综合目标管理责任书，明确各级负责人责任。首先，基于医院发展目标，将医院发展目标逐层分解到每个科室及相关人员，明确业绩衡量方法，全面实施业绩评价，进而持续提高单位绩效水平，从而保证医院目标的实现。同时，逐步建立以公益性为核心的公立医院医疗质量、安全、服务和综合绩效评价体系。

2.设立各类别关键考核指标KPI，建立相应的考评体系，强化日常考核。建立综合考核体系，如医疗工作综合目标控制体系、门诊、医技工作综合目标控制体系、护理工作综合目标控制体系、精神文明建议综合目标控制体系、科室管理综合目标控制体系、医院感染综合目标控制体系、科研教学综合目标控制体系、医疗保险综合目标控制体系、效率、效益综合目标控制体系、医院质量、安全与服务的监督考核等。分月度、季度和年度考核，考核结果及时与科室负责人沟通，以帮助科室改正提高为目的。

3.坚持推进科室二次分配科室，给科室二次分配自。依据医院分配原则，集合科室业务特点，制定科室二次分配方案。科室分配方案体现工作量、临床质量、病人满意度、职称、制度落实、劳动纪律、科研教学、新技术等因素，明确奖金的基础来源，增加奖金的透明度。门诊和手术奖金分配至人、病房奖金分配到医疗组。同时兼顾科、组、成员，既确保对医疗组专业学术权威的劳动所得的高度，又确保组员积极性的提升。

（三）绩效方案设计

1.医师绩效

按医疗项目统计工作量计算医师绩效费，扣除科室可控成本后与质量控制指标综合计算。

医师绩效=（医师工作量×绩效费率D可控成本）×质量考核分数

医疗组绩效奖金=（医疗项目1×（RVS1）+项目2×（RVS2）+…）D医师可控直接成本

“可控成本”为临床科室在日常工作中控制能力较强的成本。包括不计价卫生材料、办公用品、被服、通讯费等。

“质量考核分数”为每月根据药品比例、百元卫生材料支出等综合评价指标计算得出的考核分数，满分为1000分。如果临床科室的上述指标超标，将扣除相应分数。最终得分直接与当月绩效挂钩。

2.护理绩效

护理绩效=（实际占用床日数×护理时数×床日单价+医疗收入×上年度可控成本率D当月领用可控成本）×质量考核分数

公式中，“实际占用床日数×护理时数”部分为工作量指标。“床日单价”根据三年来护理系统的绩效奖金发放情况和工作量情况测算得出。

“医疗收入×上年度可控成本率-当月领用可控成本”部分用以控制护理病区的耗材支出。其中，“上年度可控成本率”为根据历史数据测算得出的病区可控成本占同期病区医疗收入的比率，反映的是病区在一段时间内可控成本的平均支出水平。该部分的计算结果如果是正数，表明当月可控成本小于平均水平，这一部分将奖励给病区。反之，将从病区绩效中扣除。

3.技师绩效

技师绩效=（工作量指标×单位绩效费D科室可控成本）×质量考核分数

以药剂科为例，以处方量为绩效指标，乘以每单位绩效费得出绩效工资。这样就避免了药品价格对绩效工资的影响。同样，检验科的化验项目数、影像科的拍片数量、心电图室的检查人数等等，都可以设计成绩效指标。公式中的单位绩效费可以使用各医技科室以前年度绩效工资发放情况和工作量情况测算得到。

4.质量考核

没有考核的绩效是注定要失败的。质量考核控制是绩效分配的重要环节，也是保证医院公益性的重要手段。绩效考评及分配机制根本目的是为了激励广大医护人员的工作热情，但其也具有两面性：一是考评分配的细化有可能造成医护人员个体之间缺乏协作沟通，二是有可能造成医护人员对功利的过度追逐。因此必须辅之以一定控制体系。控制体系是以综合目标管理责任制管理形式实现的，将各职能部门具体管理职责及临床管理的重点关键指标进行量化，以责任书的形式落实到各科室。责任书内容包括质量管理、效率效益、科研教学、科室管理等四大类多项指标，满分可以设置为1000分，分为月度考核与年度考核，尤其加强对患者花费与满意度的考评分值，并将考核结果与月（年）度绩效奖金挂钩（科室当月实得奖金为：绩效奖金×综合评价分数），这样有效的把激励与控制、功利性与公益性、个体与整体等诸多因素结合起来，从而确保了医护个体、科室与医院、医院与患者之间的各方利益都能在医疗过程中得以实现。

参考文献：

[1]黄鹤妹.从年终考核到绩效管理――山东省千佛山医院绩效工资改革纪实[J].中国卫生人才，2010（1）.

医院质控工作总结篇10

医院感染管理是基于意识、制度、技术、能力和行为的人的管理，涉及医疗机构每一项工作。顶层设计应体现资源优化、信息高效、目标均衡、全面合作原则。

1．1建立健全医院感染管理三级网络体系

三级网络由医院感染管理委员会－感染控制科－感染管理小组构成。院长任医院感染管理委员会主任委员，委员由感染管理、医疗、护理、检验、药剂、医工、手术室、消供中心、ICU等感染重点监控科室及部位的主任或护士长组成。医院感染管理委员会授权感染控制科开展对医院各项安全防控工作，感染控制科每月向感染管理委员会汇报工作开展情况，每半年向医疗机构领导汇报医院感染管理工作完成情况和安全隐患风险分析。

1．2建立独立感染控制科

应使感染控制科责权利相统一，在业务副院长直接领导下开展工作，参加医疗机构办公会，参与医疗机构药事委员会、器械委员会，参与医疗机构重点和大项工作的研究，参与医疗机构基础性建设的设计、施工质量控制等。

1．3配备感染管理专职人员

按照医院感染管理工作范畴和专业实际需要，制定人员调整和配备机制，按照医疗、护理、检验、药剂等专业进行编配，专职人员应具备中级以上职称、具有一定工作经验，并保证专职人员队伍的稳定。

1．4建立各部门间长效沟通协调机制

建立医疗、护理、检验、药事、设备管理和院务保障等部门参与的协调机制。

1．5设立医院感染管理专项资金

将医院感染管理设备的配备、重点部位调整改造、人员职业防护、继续医学教育、突发公共卫生预防等项目开支纳入感染管理范畴，专项资金归口管理，有利于对医院感染管理工作总体发展的把握。

2注重专职管理队伍建设

医院感染管理部门具有管理与业务双重职能，由多种专业、多种学科（公共卫生学、临床医学、疾病预防控制、传染病学、微生物学、流行病学、消毒学、临床药学、护理学、计算机和管理学等）共同构成。

2．1学科带头人

选用具备一定工作经验的中级职称以上人员，选拔具有较高的专业水平及现代化管理意识、有自主创新及引进开展新业务能力、有强烈的职业责任感及职业道德水准，工作能力强、善于沟通、协调的人才作为医院感染专业的学术带头人。

2．2专职人员

选用一批懂业务、善管理、训练有素的专业人员，并进行医疗机构、科室、个人各层面全方位系统培训。通过专职人员每周工作汇报、对临床科室存在问题分析、每季度科室感染管理安全形势分析、医疗机构内部医院感染管理专项检查情况汇总、每半年工作总结等形式，锻炼、提高专职人员的综合素质，并定期对专职人员进行专业知识和管理能力进行综合评定，以适应专业的需要和学科的发展。

3建立健全管理制度

健全的制度是保证医院管理任务顺利完成的重要保障，结合实际制定相关管理规范和评价方法，并不断细化、量化，使日常工作达到有章可循、有据可查，达到“日有工作流程、周有工作重点、月有数据分析、季有质量考评”。

3．1新法规跟进制度

指定专职人员负责对国家新修订、下发的相关内容下载、存档、院内通报和组织学习，并每年初根据国家新颁布的法律法规，结合医疗机构的实际情况，调整、修订医院感染管理工作的相关规章制度、控制方法及流程、医疗机构各部门、各级各类人员医院感染管理职责，使各项医院感染管理工作有章可循、有法可依，目标明确。

3．2管理质量考评制度

在法规制度基础上，重点建立能有效保障规章制度落实的管理制度，范围涵盖管理层面的各项内容。如感染管理质量考核制度、医疗质量管理绩效考核制度、医院感染管理质量考核评价方法等。每年对感染管理质量进行考评内容细化和分值调整，设定每季度重点考核项目等。

3．3通报点评制度

每月对医院感染管理质量持续改进情况进行通报，对工作不到位的科室及个人及整改情况进行点评、分析，并将结果进行公示及通报讲评，提高医院各科室感染管理意识和质量。通过采用对好的科室和个人提出表扬，对存在问题的科室或个人提出改进措施、严重的给予处罚的方法，促进医院感染防控措施的持续改进，减少问题的发生。

4持续改进医院感染管理质量

根据国家医院感染管理相关法律法规以及卫生部颁发的各项医院感染预防控制技术标准规范，制定适合医院感染管理质量改进制度和具体实施方案，定期对医院感染管理效果进行考核、评估，做到每日有监测，每月有分析，每季有改进，每年有总结。

4．1感染管理质量考评机制

根据国家、地方的相关法律法规制定质量考评机制和内容，应具备方法科学、内容合理和临床指导、操作性强的特征。内容涵盖医院感染管理全部工作范畴。每季度检查考评一次，每年进行综合评定，对考核、评定情况与科室质量管理绩效挂钩。

4．2严格过程质量管控

专职人员应经常到科室查找问题、收集并及时解决科室存在的困难、问题。每周追踪阳性检查结果，及时对传染病管理漏洞进行纠正；对日常督导检查中发现的问题，专职人员现场填写质量反馈督导单，并对整改落实情况持续追踪。每月对输血前、手术前与各项有创操作前的免疫检查、手卫生依从性、医疗垃圾、职业防护、器械清洗及灭菌质量、多重耐药菌防控措施落实“四及时”情况和抗菌药物使用及细菌学送检率等核心管理问题进行环节质量管控，最大限度避免医院感染事件的发生。

4．3重视终末质量反馈

对过程质量控制内容每月、每季度落实情况及检测结果进行公示和医疗机构周会上通报讲评。每月对科室及医务人员改进情况进行汇总、分析，形成《感染控制月报告》，并向医院感染管理委员会提交改进报告，存在的主要问题纳入下月工作计划。每季度抗菌药物耐药率监测数据，提出抗菌药物使用预警信息和目标性监测科室情况分析，提出干预措施和改进意见。每年对医院感染管理工作情况进行全面梳理、总结、分析，并向医院感染管理委员会进行专题汇报，共同探讨、解决。

5加强信息管理

医院感染工作涉及抗菌药物使用、耐药性监测、细菌感染等多方面的内容，依靠传统方式的手工上报，费力且不够全面，监测结果滞后，执行效率低。用网络和计算机去实现医院感染管理，能减免重复劳动，计算机具有自带的统计分析功能，更能生动地反映出感染信息的动态变化。

5．1提供及时，准确的信息管理

充分发挥信息网络平台在医院感染控制中的作用，及时院内感染相关信息，使医务人员能够及时了解医疗机构诊疗患者细菌耐药情况和检测结果，及时掌握各类抗生药物使用管理情况，及时解决各种临床疑难问题；及时对医院重大感染事故进行预警和研判。

5．2应用医院感染网络监测信息系统

医院感染管理工作涉及的范围往往比较广泛，时效性也比较强，尤其对感染病例的实时监测、抗菌药物合理应用的分析与评价，涉及因素非常复杂，人工统计与分析很难达到预期效果。通过实施医院感染实时监控系统，利用信息化手段既能提高医院感染监测工作效率，又能实现感染病例的实时预警，并能降低感染漏报率，在一定程度上为预防和控制医院感染提供了可靠、有效的保障。

6规范医院感染管理培训

规范化培训是提高医务人员感染控制意识和技能的重要保证。

6．1感染管理理念培训

通过院周会、医疗质量讲评、医疗业务与行政查房，医院感染管理知识竞赛、医院感染管理活动周和手卫生活动月、感染管理问卷调查等形式，不断强化控制医院感染是确保医疗安全，评价医疗质量管理水平标准的理念。

6．2全员培训

将医疗机构管理者、医药护技、后勤人员等全员纳入培训范围，实现全面、全员培训。制定医院感染年度培训计划，每年应至少安排1～2名专职人员参加全国医院感染控制与管理学习班，派出专职人员进行院外短期轮训，有计划安排重点部位兼职人员到三级医疗机构进修或院内专项培训等。注重对新聘医生、新调入人员、工勤人员、进修实习人员的岗前培训，以及科室感染管理兼职医师的培训。

医院质控工作总结篇11

（一）实施范围：各民营医院

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”

（三）活动时间：2020年10月——2022年12月

二、组织领导

组建县“民营医院管理年”活动领导小组，人员名单如下：

三、工作原则

（一）完善制度与规范行为并重。民营医院要完善各种规章管理制度，医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为。

（二）全面梳理和重点整治相结合。民营医院要全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，发现问题，形成整改台账，进行“销号”处理。

（三）专项活动与长效机制相结合。民营医院要全面开展医疗质量和医疗安全自查，制定整改措施、建立整改台账，进行“销号”处理。在“民营医院管理年”活动的基础上，医疗机构要建立管理长效机制，推动医疗机构管理能力的提升。

四、工作内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。民营医院要按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。民营医院要按照《省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法》，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。民营医院要关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片、高值医用耗材为主，规范临床用药行为。民营医院要加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。民营医院要关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。民营医院应当按照医院感染管理的相关制度，结合肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核；要开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对工作人员定期培训与考核的机制；要规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1、强化执业行为管理。民营医院要严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。民营医院要建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和，并对患者的隐私保密。民营医院要完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。民营医院要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防和处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。民营医院要具备核酸采样能力，医疗机构与第三方实验室签订购买服务协议，要明确完成时限和检测费等。对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人群的核酸检测，原则上要在12小时内报告结果；对于“愿检尽检“人群的核酸检测，一般在24小时内报告结果；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。民营医院要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。民营医院要按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段(2020年10月-2020年11月）

民营医院要根据我委工作部署安排，按照时间节点要求，明确工作重点、组织分工，落实各项工作内容。

（二）组织实施阶段(2020年12月-2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2020年12月-2021年6月。本阶段民营医院要重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7月-2021年12月。本阶段民营医院要在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年1月-2022年9月，本阶段民营医院要重点落实各项规章制度，民营医院要对本次活动各时间截点进行总结，撰写总结报告、形成典型材料，并将工作总结及典型材料上报至领导小组办公室。

（三）总结交流阶段(2022年10月-2022年11月）

民营医院要以我委评定的先进民营医院为典型，进行现场交流，学习好的做法和先进经验。

六、工作要求

医院质控工作总结篇12

二、工作重点

1.坚持公立医院公益性，全面推进医院改革进程

根据自治区卫计委等五部门关于《内蒙古自治区旗县级公立医院综合改革实施意见》、《内蒙古自治区旗县级公立医院综合改革工作路径》及国务院办公厅《关于深化医药卫生体制改革xx年重点工作任务》等文件精神，今年我院将继续深化医院综合改革，在实施药品零差价、合理调整医疗服务价格的基础上，完善全成本核算和内部管理，降低医疗运行成本，理顺医疗服务比价关系，实现医院不亏损和患者负担不增加的“双赢”目标。工作中坚持“总量

控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则与“公立医院公益性”原则，对医院收入总量增长幅度进行控制，确保收支平衡；对患者实际医药费用进行控制，确保总额不增加，逐步建立规范、科学、高效、有序的公立医院运行机制，保障群众享受安全、方便、价廉的基本医疗服务。同时，要注重改革的系统性、整体性和协同性；要将提高医院服务能力与改善群众医疗条件有机结合，改革分配制度，建立起符合我院实际、体现岗位绩效和医务人员技术劳务价值的收入分配制度，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，调动医务人员积极性；并逐步建立现代医院管理制度，实行院长任期目标责任制管理，全面推进管理体制、补偿机制、人事制度、收入分配、价格体制、采购机制、监管机制等综合改革，建立适合医院特点、保障可持续发展的运行机制，推动我院医疗服务水平进一步提高。

2.评建并举，全力迎接自治区“二甲”复评

xx年，我院紧紧围绕“二甲”创建目标，全院干部职工上下一心，不懈努力，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，并顺利通过乌兰察布市卫生局“二甲”初评，xx年将接受自治区“二甲”复评，并且要将“二甲”复评工作作为我院头等大事来抓。在迎评工作中，我们要牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，针对初评中发现的问题，各部门要分工协作，对照标准，逐一梳理，仔细查找不足，制定整改措施，将等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进理念贯穿在各项日常

工作中，全力以赴投入到迎评工作中来。做到事事有督导、件件有落实，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到持续改进和提高，争取顺利通过自治区“二甲”复评。

3.改进医疗服务，改善患者就医体验

落实国家卫计委关于《进一步改善医疗服务行动计划》，弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进医院改革和改善服务，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高。

4.加强医院质量管理，发挥质控体系职能

为了使医院质量管理更趋科学化、制度化、规范化，今年首先要从发挥质控体系职能入手，在完善原有质控体系的基础上，按照我院“医疗质量控制实施方案”和“医院质量控制考核标准”，充分发挥三级质量监控职能，以环节质控为主，重点抓好医院相关法律法规、规章制度及各项医院工作制度的落实、监督、检查，并指导各科室质量控制小组的质控活动，定期对各科室医疗服务质量进行终末评估。并将质控结果与薪酬发放挂钩，做到奖优罚劣，优绩优酬。通过发挥质控体系在医院质量管理中的作用，实现医疗质量持续化改进。

5.加强医疗质量管理，确保医疗安全。

认真贯彻执行各项医疗法律法规、规章制度、诊疗规范和指南，把减少医疗质量缺陷、消除医疗安全隐患、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故作为医疗质量管理的重点，实行全面质量管理和质量控制，加强医疗质量内涵建设，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。

6.全面推行责任制整体护理，提高患者满意率

全面推行责任制整体护理工作模式，优化护理人员配置结构，对护理工作实施目标管理，全程质控，落实岗位职责和管理目标，完善考核机制和护士岗位责任制；明确优质护理内涵及工作规范，充分调动护士工作积极性，深入推进优质护理服务，提升护理服务水平，提高护理服务满意度。

7.加强人才培养与引进，强化重点专科建设

有计划地培养与引进人才，提高专业技术人员业务水平；着重建设2-3个重点专科，打造精品专科品牌，形成“院有重点、科有专长”的发展模式；引进新技术、新项目，拓展医疗服务领域；增强医院核心竞争力，推进医院各项工作取得新进展。

8.实行全成本核算，提高全院职工工作积极性

加强成本控制，完善全成本核算和内部管理，持续降低运行成本。进一步完善绩效分配方案，逐步与成本核算挂钩，与薪酬发放挂钩。核算指标进一步精细化，通过合理薪酬分配，激发全院职工的工作积极性，促进医疗服务质量和效益进一步提高。