医疗意外保险制度探讨:医疗的意外保险制度

一、医疗意外的特征

1.客观性

医疗意外是难以预料和防范的。这是因为:虽然现代医学的发展非常迅速,但是尚未解决的医学难题依然很多,相对社会和患者对医疗效果的期望来说,医疗技术和医者能力总是有限的,在诊疗护理中始终会存在医疗意外。据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救成功率为75%,这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

2.偶然性

医疗意外客观存在,但是并非都会发生。这是因为:诊疗护理过程集检查、诊断、治疗、痊愈于一体,其中的致害因素是复杂的。既有病理因素,又有心理和环境因素;既有患者的个体差异,又有疾病的复杂症状;既有药物和手术的治疗作用,又有药源性疾病和手术并发症;既有自然科学发展水平对医学的制约,又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制,等等。诊疗护理过程的特殊情况,造成医疗意外难以预料和防范。即使使用非常成熟的诊疗护理技术,也可能会出现预想不到的医疗意外。3.损害后果具有严重性医疗行为直接面对病人的身体和生命,一旦发生医疗意外,必然对患者身体造成损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”,医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神打击和身体伤痛。

二、建立我国医疗意外保险制度的必要性

(一)解决医患纠纷,保障患者和医者合法权益的有效途径

由于医疗纠纷具有客观性、不可避免性,而且一旦发生,损伤后果相对严重,因而近年来,围绕此类事件发生的医疗纠纷屡见不鲜。据统计,超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外②。在司法实践中,法官大多根据“公平责任”原则来认定双方的责任,导致医院在无过错的前提下,法官也会判决医院向患者做出金额不等的赔偿或补偿。这种只重补偿忽略分担的“公平责任”有很大的局限性。首先,“公平责任”原则实际上不是依据当事人的行为确认责任,而是考虑到受害人所受损害而采取的一种补救性手段,是基于道德上公平观念的法律化,是一种“财产上均贫富”的表现。医院的财产虽然相对某个患者而言是“富”,但是面对庞大的病员队伍,则不是“富”而是“穷”。因此,医疗意外适用“公平责任”原则在法理上存在一定的局限性。其次,医疗行为本身具有损害性、高技术性和高风险性,如果法律不允许一定风险存在,不赋予医生一定的免责事由,只要发生了损害后果,就要医方承担责任,对医方是不公平的,会阻碍医学的发展。再次,适用“公平责任”意味着患方自行承担部分损害后果,这对患者来说是一种额外负担,会对患方正常的生活造成冲击,甚至使其生活难以为继;对医方来说,医疗意外的出现是医疗活动中客观存在的现象,根本无法克服。因此,适用“公平责任”不利于社会财富的积极增长,不符合经济效益的原则。

(二)医疗责任保险的重要补充

医疗责任保险属于职业责任保险分支,是指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,由保险人负责赔偿的保险产品。医疗责任保险不涵盖医疗意外,因此有必要开展医疗意外保险,以补充医疗责任保险的先天不足,这样更加符合医疗行业的实际情况。(三)可以纳入保险对象范围之内“无危险则无保险”,危险的存在是构成保险的第一要素。保险具有如下4个特征:危险存在发生的可能、危险发生的时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件,在正常医疗过程中存在发生的可能;人们并不能确定医疗意外发生的具体时间;医疗意外造成了病人人身损害,但是造成多大损害是事先无法预料的;医疗意外不是由患方或医方故意造成的危险。由此可见,医疗意外作为一种危险,符合保险的4个特征,可以作为保险制度的适用对象。(四)在我国建立医疗意外保险制度具有现实基础一项关于医疗风险的社会调查显示:44%的被调查者认同“诊疗过程带有一定风险性,由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的,而是因意外情况或难以避免”。一项对一些医院推出由患者买单的“手术意外保险”调查显示:有42%的被调查者愿意购买;在27%不愿意购买的被调查者中,41%的人认为医院应承担全部责任,39%的人担心费用负担,剩余20%的人担心保险公司的服务质量。因此,从患方来看,建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。近年来,绝大多数医院受到医疗纠纷的困扰,但是普遍认同通过医师责任保险与医疗意外保险可以有效解决医疗损害风险,避免医疗纠纷。北京阜外心血管医院的一份调查表明:实施“手术医疗意外保险”前的2003年全院医疗纠纷为49起,实施后的2004年为9起。所以,建立医疗意外保险也会得到医疗机构的积极支持。

三、对建立我国医疗意外保险制度的建议

(一)医疗意外保险的内容

1.通过政府立法确立医疗意外强制保险原则

医疗意外保险是全社会分担医疗意外损害的一种机制,是目前最好的处理办法;实践也已经证明,该保险能有效解决医疗意外引发的医疗纠纷,并且也得到了医患双方的普遍认同。因此通过法律的权威推动,建立该制度的现实条件已经具备,应通过立法确立医疗意外强制保险原则。

2.被保险人应是到医疗机构就诊的全部患者

虽然手术患者发生医疗意外的比例较高,但是从建立医疗意外保险避免医疗纠纷的目的考虑,应将所有患者作为医疗意外保险的对象。

3.明确医疗损害承担的过错责任原则

患者在医疗过程中出现医疗损害,除了患者过错行为导致的医疗损害外,保险公司对患者的医疗损害首先承担赔偿责任。如果医疗机构对医疗损害依法应承担赔偿责任,保险公司有权向医疗机构追偿;如果属于医疗意外则由保险公司承担。由于肯定了医疗损害承担的过错责任原则,有助于预防和减少医疗损害;同时将医患之间由于医疗损害产生的经济纠纷转为保险公司与医疗机构之间的医疗经济纠纷,显然有助于医疗损害赔偿纠纷在法制轨道上解决,避免医疗纠纷升级恶化。

4.界定保险赔偿责任的范围

保险公司承担保险赔偿责任的范围限于医疗意外死亡补偿金、残疾补偿金(伤残等级不同,残疾补偿金不同)、治疗费,各项费用的补偿限额在医疗意外保险合同中由双方约定。在医疗意外中,任何人都没有过错,而医疗意外保险旨在一定程度上“填平”医疗意外造成患者的损害,不能等同于侵权行为造成的损害。因此,在医疗意外保险中,医疗意外造成的损失,如患者误工费、护理费、亲属交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、精神损害等,不应作为医疗意外保险的责任范围。

(二)我国医疗意外保险的具体运作模式

1.由医疗机构为患者投保

虽然医疗意外保险是为患者利益而设置的,应由患者或其利害关系人投保,但是部分患者会因为经济负担等原因而选择不投保,而采取由医疗机构为患者投保有利于医疗意外强制保险原则的施行,因为医疗机构可以将保费分摊给患者。在我国现行卫生体制下,医疗收费应包含医疗机构为患者投保医疗意外保险的费用。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费,医疗行业属高风险行业,医疗收费中也应允许含有意外保险费。

2.政府牵头设立医疗意外风险保障基金

患方因投保医疗意外保险而获得一定经济补偿后,仍可以向法院提起诉讼,请求判定医方依照“公平责任”原则分担一定的风险和责任。为此,可以考虑由医方群体交纳一定的费用,设立医疗意外风险保障基金,专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中,从而向社会分摊。

3.针对不同人群开发不同险种

根据我国现实情况,医疗意外保险宜采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,用立法的形式,根据门诊、住院、手术或病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式(分离式或捆绑式),强制所有患者在就医过程中参保。在此基础上,保险公司可以开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种,如无过错输血感染、重大高风险手术等,由患者以自愿方式在就医前选择购买,以满足经济状况较好患者的需求。

作者：李青 单位：山东大学法学院

医疗意外保险制度探讨:医疗意外保险制度研究论文

关键词]医疗意外；公平责任；风险分担；保险制度

[摘要]对因医疗意外引起的医疗纠纷，法院依据法律关于公平责任原则的规定判决由医患双方分担责任。这种风险分配模式存在不足之处，无法达到良好的经济及社会效果。为此，应当建立医疗意外保险制度，其理由是：医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴；针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的；设立医疗意外保险制度可以有效应对风险分担模式所未能解决的问题。具体构建医疗意外保险制度可以从三个方面着手，即：促使全社会形成关于医疗意外的风险意识；借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验；设立医疗意外风险保障基金。

一、案情简介

1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。

二、法院判决的依据

本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。

三、双方分担医疗意外风险模式之不足

法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。

从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。

从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。

四、建立医疗意外保险制度的思考

法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：

第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。

第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。

第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。

第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。

五、医疗意外保险制度的构建

构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：

首先，促使全社会形成关于医疗意外的风险意识。这是建立医疗意外保险制度的重要基础。现代医学的发展越来越有利于人类健康，人们对医学的信心和期望、对医者的依赖和要求越来越高，再加上媒体中的一些片面报道，使得人们的思想上有一个误区，即认为医学已经无所不能。事实上，现代医学仍处于不断发展之中，所面临的难题依然很多。它并不能根本杜绝医疗意外，因此，有必要纠正人们认识上的偏差，使人们对现代医学的现状有清醒认识，形成“治病存在风险”的普遍观念，为构建医疗意外保险制度奠定坚实的基础。

其次，可以借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验，设立医疗意外伤害保险制度。由患者或其亲属和保险人订立医疗意外伤害保险合同，向保险人支付保险费，在患者因医疗意外受到人身伤亡时，由保险人依约定的金额或双方确定的赔偿金额表给付保险金。该保险由患者或其亲属在医方挂号接受诊疗服务时投保，由医方办理承保手续，不另发保险凭证。

再者，设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿，但他们仍可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为了避免医方就此负担过重，可以考虑由医方群体交纳一定的费用，设立医疗意外风险保障基金，专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计人医疗服务成本中从而向社会分担。由此，医方正常的存续、发展获得了保障，医学科学的进步、医疗卫生事业的发展也将不会受到阻碍。

医疗意外保险制度探讨:医疗意外保险制度的建立

一、医疗意外的特征

(一)医疗意外具有客观性

医疗意外是医者本身存在着或受到种种客观条件的限制,难以预料和防范的。这是因为:虽然现代医学的发展非常迅速,人们对健康和疾病有了较为深入的了解,诊断和治疗技术也日新月异,一些曾经难以预防或者难以治疗的疾病都逐渐被现代医学征服了。但是,尚未解决的医学难题依然很多,因此,相对于社会和患者对医疗效果的期望值来说,医疗科学技术总是有限的,医者的能力总有不能及的,在诊疗护理中始终会存在医疗意外。据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救的成功率为75%,这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

(二)医疗意外的发生具有偶然性

医疗意外客观存在,但并非都会发生。这是因为诊疗护理的过程是检查、诊断、治疗、痊愈的集合体,其中的致害因素是复杂的,包含了病理、心理、环境等各种因素。因此,使用非常成熟的诊疗护理技术可能会出现预想不到的医疗意外,临床上最常见的是无过错输血感染。正是人类疾病和患者体质的复杂性,才出现了诊疗护理过程中的特殊情况,造成难以预料和防范的医疗意外。

(三)医疗意外的损害后果具有严重性

医疗服务的对象是人,医疗行为直接面对病人的身体和生命,一旦发生医疗意外后,必然对患者身体造成各种不可逆的损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”,医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神上的打击和伤痛。

二、建立我国医疗意外保险制度的必要性

(一)由医疗意外引发的医疗纠纷频繁发生,建立医疗意外保险

制度是解决此类医患纠纷,保障患者和医者合法权益的有效途径由于医疗纠纷具有客观性、不可避免性,而其一旦发生,损伤后果又是相对严重的,因而近年来,围绕此类事件发生的医疗纠纷屡见不鲜,据统计,超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外。现实司法实践中,法官多根据“公平责任”的原则来认定双方的责任。公平责任的运用使得医院在无过错的前提下,法官也会判决医院向患者做出数额不等的赔偿或补偿。这种只重补偿忽略分担的“公平责任”有很大的局限性。首先,医疗意外适用公平责任原则在法理上存在着局限性:公平责任原则实际上不是依据当事人的行为确认责任,而是考虑到受害人所受损害导致的财产损失额的合理分担而采取的一种补救性手段,是基于道德上的公平观念的法律化,是一种“财产上均贫富”的表现。医疗行业的财产虽然相对于某一个患者而言是“富”,但如面对庞大的病员队伍,医院则不是“富”而是“穷”。其次,强调医方的公平责任会阻碍医学的发展:医学从某种意义上来说还是一种经验科学,医疗行为本身具有损害性、高技术性和高风险性,如果法律不允许一定风险存在,不赋予医生一定的免责事由,只要发生了损害后果,就要医方承担责任,对医方是不公平的。而在这样一个本身承载着巨大风险的医疗行为中再实行公平原则的话,对医方就更不公平了。再次,医疗意外适用公平责任原则不符合经济效益的原则:公平责任的适用意味着患方自行承担部分损害后果,承受一定的经济负担,这种经济上的负担非属于患者家庭计划之中,是一种额外的负担,会对患方正常的生活造成冲击,对某些患者及其家庭来说,更会使其生活难以为继;对医方来说,医疗意外的出现是医疗活动中客观存在的现象,根本无法克服。因此,适用公平原则不利于社会财富的积极增长、不符合经济效益的原则。

(二)现有医疗责任保险的范围有限,应当建立医疗意外保险

制度作为医疗责任保险的重要补充医疗责任保险又被称为医师责任保险、医疗过失责任保险或专家责任保险,是指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的,保险人负责赔偿的保险产品。医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故。医疗责任保险归属于职业责任保险分支。医疗责任保险主要指从事职业与思考健康有直接因果关系的人员,诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等,因其服务的疏忽或过失致人损害或损失而应当承担的民事责任。所以,有必要在实行医疗责任保险的同时,开展医疗意外保险,以补充医疗责任保险的先天不足,这样更加符合医疗行业的实际情况。

(三)在我国建立医疗意外保险制度具有现实基础性

一项关于医疗风险的社会调查显示,44%的被调查者认同“诊疗过程带有一定风险性,由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的,而是因意外情况或难以避免的”。进一步分析该调查结果可知:不能意识到医疗意外风险的患者只有12.6%。因此,从患者一方来看,建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。近年来,绝大多数医院受到医疗纠纷的困扰,虽然采取了各种方法避免医疗纠纷,但普遍认同通过医师职业责任保险与医疗意外保险可以有效解决医疗损害风险,避免医疗纠纷。根据实施“手术医疗意外保险”的北京阜外心血管医院提供的一份调查表明:实施“手术医疗意外保险”前的2003年医疗纠纷为49起,实施“手术意外医疗责任”的2004年全院医疗纠纷为9起。所以,建立医疗意外保险也会得到医疗机构的积极支持。总之,在我国当前建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。

三、对建立我国医疗意外保险制度的建议

(一)医疗意外保险的内容

1、通过政府立法确立医疗意外强制保险原则。医疗意外保险是在全社会分担医疗意外损害的一种机制,是目前最好的处理办法;实践也已经证明,该保险能够有效解决医疗意外引发的医疗纠纷,并且也得到了医患双方的普遍认同。因此通过法律的权威推动建立该制度的现实条件已经具备,应通过立法确立医疗意外强制保险原则。2、被保险人是到医疗机构就诊的全部患者。由于医疗意外的多样性,虽然手术患者发生医疗意外的比例较高,从建立医疗意外保险避免医疗纠纷的目的考虑,应当将所有的患者作为医疗意外保险的保险对象。3、患者在医疗过程中出现医疗损害,除了患者过错行为导致的医疗损害外,保险公司对患者的医疗损害首先承担赔偿责任。如果医疗机构对该医疗损害依法应承担赔偿责任,保险公司有权向医疗机构追偿;如果属于医疗意外则由保险公司承担。在医疗意外保险制度中采取上述损失承担方式,由于肯定了医疗损害承担的过错责任原则,有助于预防和减少医疗损害;同时将医患之间由于医疗损害产生的经济纠纷转变成为保险公司与医疗机构之间的医疗经济纠纷,显然有助于该医疗损害赔偿纠纷在法制轨道上解决,避免医疗纠纷升级恶化。4、保险公司承担保险赔偿责任的范围限于医疗意外死亡补偿金、医疗意外残疾补偿金(伤残等级不同、残疾补偿金不同)、医疗意外治疗费,各项费用的补偿限额在医疗意外保险合同中由双方约定。医疗意外中任何人都没有过错,而医疗意外保险旨在一定程度上“填平”医疗意外造成患者的损害,不能等同于侵权行为造成的损害(既包括直接受害人的损害,也包括受害人承担抚养责任的被抚养人的损害)。因此,在医疗意外保险中,医疗意外造成的损失如患者误工费、护理费、亲属交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、精神损害等,不应作为医疗意外保险的责任范围。

(二)对我国医疗意外保险具体运作模式的可行性方案建议

借鉴外国相应的医疗意外保险制度,结合我国现在已经出现的“手术意外保险”,对于我国医疗意外保险的运作可采取以下运作模式:1、由医疗机构为就诊的患者投保该险种。虽然医疗意外保险是为患者利益而设置的,应该由到医疗机构就诊的患者或者其利害关系人为患者投保,但部分患者会因为经济负担等种种原因而选择不购买该保险,因此在立法上确立医疗意外强制保险原则的条件下,采取由患者投保的投保模式不利于医疗意外保险制度的顺利运行,采取由医疗机构为患者投保的投保模式则有利于医疗意外强制保险原则的施行。因为医疗机构很容易将为患者投保医疗意外保险的保险费分摊到每一位就诊患者身上。在我国现行卫生体制下,采取医疗机构为就诊患者投保医疗意外保险应当在医疗收费中包含该费用。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费,医疗行业属高风险行业,医疗费中也应允许含意外保险费。2、政府牵头设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为此,可以考虑由医方群体交纳一定的费用,设立医疗意外风险保障基金,专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。3、根据我国现实情况,医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,让更多的投保者得到补偿,更多的消费者在经济上、心理上求得一定的平衡。国家可以根据这个宗旨,用立法的形式,根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式(分离式或捆绑式),并强制所有患者在医疗需求中无条件参保。数据显示,医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外的发生率,既然交通、运输、旅游等行业都实行了自愿或半强制的保险,且运作良好,广为接受,医疗意外同样可以通过这种方式进行分散和转移。在此基础上,保险公司再开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种,如无过错输血感染、重大高风险手术等,由消费者以自愿方式在就医前选择购买,以满足经济状况较好患者的需求。

作者：李青 单位：山东大学法学院

医疗意外保险制度探讨:关于建立我国医疗意外保险制度的思考

内容摘要：医学科学的特征决定了医疗意外风险的客观存在性、复杂性和损害性，医疗意外乃当前医疗纠纷的主要诱因。尽快建立医疗意外保险制度，切实维护医患双方的合法权益，已成为我国医疗卫生改革亟待解决的现实问题。本文在分析医疗意外特点的基础上，对医疗意外保险制度的筹资及实施方式进行了探讨。

关键词：医疗意外 医疗纠纷 医疗意外保险

医学是以实践为特征的高科技、高风险的、不断发展的科学，医学科学的特征决定了医疗意外不仅客观存在的，而且其发生机理非常复杂，一旦发生造成的损害后果也很严重。

目前，世界上许多国家对于医疗损害赔偿是通过医疗保险机构，建立社会化的经济分担方式来处理的，而我国的医疗风险保险制度尚未建立健全。从我国医疗卫生事业的性质、特点与现状，以及医疗纠纷处理过程所反映出的矛盾来看，尽快建立医疗意外保险制度，切实维护医患双方的合法权益，已成为我国医疗卫生改革亟待解决的现实问题。

医疗意外界定和分析

医疗意外的客观存在性

在医疗损害事件中，医疗意外和医疗事故是不一样的。虽然医疗意外和医疗事故中，患者的死亡、残疾或机体功能障碍的不良后果都发生在诊疗护理过程中，但是前者导致不良后果的发生是医务人员难以预料和防范的。《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，医疗意外与医疗事故相比较，医疗事故是人为的、主观的，可以通过医务人员的努力去避免。而医疗意外是客观的，是医务人员本身存在着或受到种种客观条件的限制，难以预料和防范或者是由于病情或患者体质特殊而导致的不良后果。

据了解，国际上公认的医疗确诊率为70%，急症抢救的成功率为75%。这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

医疗意外的发生具有偶然性

医疗意外客观存在，但并非都会发生。这是因为诊疗护理的过程是检查、诊断、治疗、痊愈的集合体，其中的致害因素是复杂的。既有病理因素，又有心理和环境因素；既有患者的个体差异，又有疾病的复杂症状；既有药物和手术的治疗作用，又有药源性疾病和手术并发症；既有自然科学发展水平对医学的制约，又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的诊疗护理技术可能会出现预想不到的医疗意外，临床上最常见的是无过错输血感染。正是人类疾病和患者体质的复杂性，才出现了诊疗护理过程中的特殊情况，造成难以预料和防范的医疗意外。

医疗意外的损害后果具有严重性

医疗服务的对象是人，医疗行为直接面对病人的身体和生命一旦发生医疗意外后，必然对患者身体造成各种不可逆的损伤，更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”， 医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外，更严重的是精神上的打击和伤痛。

医疗意外纳入保险制度管理的必要性

保险是现代社会里一种化解和抗御风险的重要手段。随着我国经济体制改革的不断深入，我国保险行业得到了快速发展。医疗意外保险等医疗保险业务的开展，既是医疗和保险行业发展的需要，也是社会发展的现实需要。

建立医疗意外保险制度，一方面使医疗机构从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，免去支付巨额赔偿金的负担，促进医疗事业良性有序地发展。因为大部分医疗损害并非源于医方的过错或过失，而属于医疗意外风险所致。另一方面也可使遭受意外的病人及时得到赔偿，为后续的治疗及康复提供物质基础，从而能有效地缓解医患之间的矛盾。

在目前医疗市场逐步市场化的大趋势下，将商业保险这种市场行为引入医疗业务当中，将是今后的一种潮流，也是欧美发达国家的先进经验，即让市场来调节、缓和并解决医患矛盾。

医疗意外符合保险制度中的可保风险条件

保险制度中的可保风险具有如下特征：风险的发生是偶然的、是意外的，且有大量标的遭受重大损失的可能性。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外作为一种风险，符合可保风险的特征，属于可保风险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。

设立医疗意外保险制度可以促进医学乃至社会的发展

保险制度从产生之初，其基本目的就在于分散危险、损失补偿，保障社会生活的安定和发展。医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终可以化解医患双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医学科学及医疗卫生事业的发展。

在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，从而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的，也是医疗意外的必然要求。

因此充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。

推行医疗意外保险可以促进保险业的发展

我国保险业整体水平还比较落后，业务发展极不平衡。医疗意外保险因为涉及到专业性很强的医学领域，而我国保险公司目前还缺乏既懂医疗又懂保险及法律的人才，在医疗意外保险的开发、理赔方面存在一定的因难。但市场需求是明确的，所以各家保险公司都在尝试着推进这项工作。客观上讲，保险业也理应发挥其社会管理功能，承担起社会责任，为医疗意外风险提供有效的转移途径。事实上，完整的医疗风险保险体系包括医疗保险、医疗责任保险和医疗意外保险，而医疗意外保险的有效运行必将带动医疗保险和医疗责任保险的发展，为保险公司带来新的业务增长点。

建立医疗意外保险制度的方法

强化医疗意外的风险意识

现代医学的发展使人们对医学的信心和期望、对医务人员的依赖和要求越来越高。表现在临床实践中，就是一旦出现医疗损害或治疗效果与预期效果不一样即归咎于医方。据最近公布的一项调查显示，患者对医疗风险的认识还存在不小的误区，愿意为医疗意外购买保险的人只占四成左右。对于市场上已经推出的一些医疗意外险，以及还在设计中的“误诊保险”和“药品过敏反应保险”等，多数患者也不接受。

因此，政府、社会、媒体、医院等都要强化医疗意外的风险意识，积极寻求医疗意外风险的防范及化解机制。对于政府和医院来说，有必要加强医疗卫生保健知识的普及工作，有选择地讲一些如无过错输血感染、手术并发症、药物毒副作用等知识。可以利用医院的宣传栏、社区和乡村的宣传栏、医疗卫生保健讲座、电视和广播的公益广告等，宣传“治病冒风险”的观念。医务人员必须要尽可能地把医疗意外情况向患者讲清楚，凡是没有及时让患者知情的医疗意外，医务人员也应承担相应的责任。

此外，新闻媒体也要正确报道和引导医学成果，不要随意地夸大生物科学技术、现代化医疗设备在诊疗护理上的作用，夸大保健品在预防疑难杂症和延年益寿上的作用，防止患者思想上出现一个误区――医学已经无所不能。

确立恰当的医疗意外保险筹资方式

目前我国医疗保障制度还很不完善，国情决定我们必须以政府为主导，以低成本医疗为目标，通过一揽子体制改革来解决医疗领域出现的问题。对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资，鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制。

对于医疗事故，可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移，而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。对此可以在门诊挂号费和住院床位费中加收费用，然后强制医院按照门诊量和病房工作情况为患者购买医疗意外保险。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费，医疗行业属高风险行业，医疗费中也应允许含意外保险费。

此外，政府牵头设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿，但他们仍可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为此，可以考虑由医方群体交纳一定的费用，设立医疗意外风险保障基金，专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。

探索医疗意外保险实施方式

根据我国的现实情况，医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法，让更多的投保者得到补偿，更多的消费者在经济上、心理上求得一定的平衡。国家可以根据这个宗旨，用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》，根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式（分离式或捆绑式），并强制所有患者在医疗需求中无条件参保。数据显示，医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外的发生率，既然交通、运输、旅游等行业都实行了自愿或半强制的保险，且运作良好，广为接受，医疗意外同样可以通过这种方式进行分散和转移。

在此基础上，保险公司再开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种，如无过错输血感染、重大高风险手术等，由消费者以自愿方式在就医前选择购买，以满足经济状况较好患者的需求。

探索积极有效的医保合作模式

目前，我国许多地区已经开展了一些完全由病人筹资的医疗意外保险，如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神病人住院意外伤害保险等，这些险种了受到了病人和病人家属的肯定和欢迎。据调查，保险公司非常乐意开展这方面的业务，但发展也存在阻力，阻力主要来源于与医院管理方的协作。因此要积极探求寻求医疗机构与保险公司之间有效的合作模式。在医疗意外保险产品开发、承保及后续的理赔服务中，都要寻求医疗机构的支持和协作，克服保险公司缺乏医学人才的瓶颈限制。二者作为相互独立的经济实体，经营目标都是追求利润最大化，所以保险公司应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，逐步探索与医疗机构的合作框架，以寻求二者经济利益平衡点为宗旨，开展多种方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同体，共同推动医疗意外保险的良性发展。