时间:2023-08-16 09:21:12
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(来源:文章屋网 )
2某国有企业补充医疗保险实际操作对比分析
根据补充医疗保险的相关管理规定,该国有企业补充医疗保险基金委托具备办理补充医疗保险业务资格的保险公司管理,实行专户管理、专款专用;当年结余部分,结转下一年度使用;存储利息纳入补充医疗保险基金。根据该国有企业实施的相关经验和体会,选取合作过的两家保险公司(R保险公司和T保险公司)的服务和操作流程进行对比分析,旨在为其他单位提供参考依据,同时敦促保险企业查找差距,提升服务水平。两家保险公司的情况对比。R保险公司成立于2005年,主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险和上述保险的再保险业务以及投资业务,是目前中国发展速度最快、资产累积速度最快、机构网络布局速度最快、销售队伍建设速度最快的寿险公司之一。T保险公司成立于1996年,业务范围全面涵盖人身保险、资产管理、企业年金、互联网财险、医疗养老、健康管理、商业不动产等多个领域,保险、资管、医养为其三大核心业务,始终坚持深耕寿险产业链,打造“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”四位一体的商业模式。
3两家保险公司的服务对比
理赔范围对比。R保险公司的理赔范围除了基本医疗保险统筹基金支付之余应由在职和退休人员个人支付的医疗费用外,在统筹账户中增加了重大疾病统筹基金(在职职工、退休人员共同使用)。对患重大疾病(以中国保监会公布的重大疾病范围为准)的,经北京市(区)医保中心按规定结算报销后,剩余部分由企业大病保险基金报销50%费用(10万元封顶),特殊情况会议专题研究,最大程度减轻患病职工的医疗负担。通过“基本医疗保险+企业补充医疗保险+重疾保障”方式进行无缝对接,形成“基础保障+中端保障+专项保障”的立体员工医疗保障体系。T保险公司在R保险公司理赔范围的基础上,又在个人限额账户中开放对在职职工直系亲属的医疗费用报销,即对在职职工父母、配偶、子女发生的符合要求的医疗费用,可在个人限额账户中报销,以个人限额账户余额为报销上限。同时,个人账户每年报销上限5000元也不再受限,有助于在职职工医疗保障水平的进一步提升,让职工享受到更多的医疗服务。理赔速度对比。R保险公司主要依靠传统人工收单,每两周左右安排一次专业人员到企业收集医疗保险单据进行报销,虽也实现了App拍照上传报销,但金额较小,一般控制在1000元以内。总体来看,理赔周期较长,有员工反映最长27天才完成。同时,客服回复不畅,不仅客服人员(含收单、药费处理相关人员)更换频率高,导致报销过程中出现问题沟通不畅,而且客服电话很难打通,或者打通后虽然态度热情,但对反映的问题解答不及时或者不知如何解答。T保险公司优化了医药费报销的流程和透明度。在传统人工收单报销的基础上,建立了报销的信息系统,增加了微信、拍照上传直报销等更便捷的手段,职工可以使用微信方便地查询到自己报销理赔的进展情况和个人限额账户余额、累计使用情况等,实现了流程化报销以及自助办理,且微信拍照理赔基本一个工作日内即到账,理赔速度更快。延伸服务对比。R保险公司虽也承诺个人限额账户除用于日常的医疗、购药报销理赔外,还可用于经批准的由保险公司提供的部分增值服务,例如协助医疗挂号、网上平台购药送药等服务,但其对投标书承诺的增值服务、高端VIP服务等等,缺少手段实现。T保险公司作为股份制专业保险服务商,其致力于商业保险、医疗、养老等大健康体系服务,有一个清晰的医保管理系统,第三方医疗服务合作伙伴较多,管控严格,且有专业的服务团队,所承诺的增值服务如:网上购药、体检、专家门诊挂号、高端VIP服务、紧急就医绿色通道等基本都能实现。后台支持对比。R保险公司因自身规模较大,对普通客户的服务不够重视,运行过程中,其高层几乎没与客户企业对口部门做过沟通;投标团队与后期服务团队脱节,投标团队的承诺,后期服务团队往往找种种理由不予兑现;服务团队不稳定,人员流动大,团队主要负责人频繁更换,服务无法对接。同时,该公司不够重视企业补充医疗保险的基础数据收集,不能细化出理赔数据与客户企业人员结构、年龄构成等的相关关系,没能为客户企业建立一套基于精算原理的保费厘定机制。作为中国市场最大的企业年金投资管理机构之一,T保险公司的服务态度、专业服务水平及服务响应速度得到了客户企业各级人员的普遍认可。同时,该公司重视基础数据收集,能够根据客户企业目前46~60岁的职工慢性病几率较高及重大疾病几率提升的实际,提出合理的补充医疗保险政策建议,以满足不同层次的需求,进而为客户企业职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。综合对比评价。从总体运行情况看,R保险公司对客户企业职工医疗报销单据审核过于严苛,习惯按照商业保险思路审核,与“医保基金”管理“不碰底线”要求不一致,导致退单人数较多,客户企业职工反映较大;客户企业职工无法及时查询个人账户情况,后虽经整改,但显示的内容仍旧滞后较多;对医保报销系统的第三方服务平台管控不够,商业气息过浓,平台进出变动频繁,客户企业职工就医、购药的账户风险无法得到控制。综合理赔范围、理赔速度、延伸服务、账户收益、平台支持等各方面情况来看,T保险公司不仅能保证基金运营收益稳定增长,广大职工享受到更多更好的医疗服务,而且可以通过数据统计分析,帮助客户企业科学合理控制保险费用,为管理层提供决策依据,具有专业专注、投保快捷、理赔快速、服务人性化等明显优势。
波士顿卫生信息网(Boston Health Net,以下简称BHN),成立于1995年,是波士顿市最大的社区医疗服务网络,覆盖15个社区医疗服务中心、波士顿医学中心(Boston Medical Center)和波士顿大学医学院,提供跨机构的信息整合、交互、共享和增值服务,已成为高使用率与高回报率的成功典范。
北美有名的医疗信息杂志ADVANCE for Health Information Executives从数百个IT项目的竞选中,将美国路易斯安那乡村医疗信息共享平台(LARHIX)项目评为当年年度医疗信息化最佳项目,ADVANCE认为LARHIX独占鳌头,尤其是在项目范围、对临床上的巨大帮助以及项目整体执行情况方面。
构建医疗互通平台势在必行
众所周知,波士顿位于美国东北部大西洋沿岸,是世界一流的教育与科技大都市、医疗保健的中心,举世闻名的哈佛大学医学院、波士顿大学医学院等医疗机构都位于波士顿,其卓越的医疗服务享有盛誉。波士顿卫生信息网,覆盖15个社区医疗服务中心、波士顿医学中心和波士顿大学医学院,已成为波士顿市最大的社区医疗服务网络。BHN服务对象中有66%的患者是少数民族,31%的患者能讲英语以外的外国语言。
而远在美国中南部的路易斯安那州,那里生活着十分贫困的乡村居民,这些人大多很难获得高质量的医疗服务,有将近24%的居民生活在联邦政府的贫困线以下,23%的居民没有医疗保险,并且32%的居民生活在联邦政府划为“医疗服务落后区”的社区,相比市区每870人就有一个医生,乡村每1925人才有一个医生。这一现状造成很多乡村居民在遇到大型自然灾害时,得不到很好的医疗救治。2005年的一个五级飓风Katrina给该州造成了严重破坏,由于新奥尔良的医疗设施被摧毁,州立大学医疗中心成为该州唯一一个为那些没有医疗保险的居民提供医疗服务的一级医疗服务中心,医疗资源占用率高达100%,甚至110%。因而州立大学希望能找到一种和乡村医院协作的办法,避免不必要的病人转诊和重复检查,缩短病人在医疗中心的等候时间。
尽管这两个地方地理位置不同、文化有差异、经济发展水平有别,区域卫生信息化却面临类似的问题,医院与医院之间没有建立共享信息平台,机构之间信息不畅通,到处是信息孤岛,产生的问题很多。诸如多个机构多个系统多个数据库;同一个病人,多个重复病历;多个系统,重复查找,重复输入;双向转诊流程繁琐,转诊时病历查询难,互认检查无法真正实现;医师工作效率低,医疗资源无法实现共享转诊预约流程效率很低,很多的转诊没有完成预约导致医院收入降低;居民看病难,享受政府医疗保障难,预约通常需要一周半才能确定。
共享医疗资源的总体目标
在相同的困境下,建立医院之间互联互通的医疗信息共享平台成为了势在必行的事情。波士顿卫生信息网的建立旨在为社区医疗联合体提供跨机构的信息整合、交互、共享和增值服务,实现同一个病人、同一个健康档案,达到资源共享、服务协同,提高医护质量、降低医疗差错的目的。这个区域信息共享平台的建立,是以应用为主并在同一平台上能够开发建立多种增值服务,例如双向转诊和临床决策支持。
路易斯安那乡村医疗信息共享平台(LARHIX),是2007年州政府决定资助建设的,由路易斯安那农村医院联盟(LRHC)和州立大学共同领导而成立。意在5年内建立覆盖全州的“乡村健康信息共享平台”,连接其41个乡村医院与10余个州立大学医院,实现医疗信息互连互通,共享病人信息,并在同一平台上开发建立多种增值服务,例如双向转诊和远程会诊。
流畅的互操作性的系统架构
为了实现区域卫生信息网络中的互操作性,必须有效地在应用级、流程级及数据级进行系统整合与优化,从而将众多的信息孤岛连通,并保护原有系统的投资。在这样的背景下,医疗健康信息集成规范(IHE)已成为异源异构系统之间的医疗信息交互与共享的标准化的规范,提供解决互操作性问题的5个关键技术的框架,包括安全管理,病人主索引与医生主索引,文档共享,动态信息访问以及流程管理等。
在这一过程中,应用是基于IHE和SOA的信息共享平台,按照面向服务的架构SOA原则和WebService协议,BHN和LARHIX实现了纵向的信息交互与共享,帮助专科医生更加了解病人的情况而且降低了社区或乡村医生对病人的进一步跟踪治疗的难度,成为一个基于区域平台实现跨部门、跨机构的信息整合、交互、共享的典范。
结合长期以来从事大型医疗信息系统集成的成功经验,该信息共享平台是一套以患者为中心的区域卫生信息网络系统,通过该平台能够安全可靠地实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享和。采用分布集中模型(又叫联邦模型FederatedModel)和门户技术(Portal)实现患者信息共享。
工作流程管理模块能够将转诊的流程自动化,包括预约、保险公司申请核对、专家选择、病人信息采集、医生报告采集、与自动通知病人与医生。通过构建基于SOA统一的WebService协议、接口和数据转换,以服务架构包装现有系统及功能,解决“互认”、“互操作”、“统一的规范”,保证了数据的一致性,高效快速地实现区域内的医疗机构信息共享。医疗信息交互遵守了HL7、CCD/CDA、DICOM、CCOW、IHEPSA、IHEXDSI、IHEXDS-LAB、IHEXDS-SD、IHEPIX/
PDQ等卫生行业标准和规范。
良好的社会效益及经济效益
波士顿卫生信息网已成为高使用率与高回报率的成功典范。该系统在波士顿医疗中心使用以来,从社区转诊的患者人数已成倍的增加,社区上转申请数目在开始的两个月里增加了一倍。其投资回报主要体现在转诊增加人数与工作流程成本降低两方面。这对医院的收入是非常大的增加。另外,由于转诊的自动化流程控制与数据采集,工作效率大大提高。这样,每年可增加六百多万美元的收入并减少近一百万的支出。
与波士顿卫生信息网相同的是,路易斯安那州乡村医疗信息交换项目也得到了广泛的认可。北美医疗IT行业权威的《ADVANCE for Health Information Executives》杂志一年一度的优秀项目评选结果揭晓,路易斯安那州乡村医疗信息交换项目(LARHIX)夺魁。
那么,高端富裕人群应如何为自身及家庭构筑财富保障体系?
为此,记者走访了刚刚荣获《理财周刊》“2010年保险(寿险)行业年度大奖评选”之年度机构类大奖――“高端人群首选寿险服务商”的汇丰人寿保险有限公司,请汇丰人寿的首席执行官老建荣先生谈谈中国的富裕人群该如何安排自身的保险。
富人关注重疾风险保障
老建荣介绍到,近期,汇丰人寿刚刚了一份《中国富裕人群调查报告》,根据这份调查结果显示,在应对不期而遇的各类财务风险时,中国富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)及子女的教育金储备(78%)。其中,年龄介于51~64岁的富裕人群,还特别关注子女财富的妥善管理(87%)及子女的创业(85%)。
对于因健康威胁引发的保障需求,中国富裕人群最关注的是家庭责任的延续(54%)。在应对重大疾病引发的各种财务风险时,大部分(78%)受访者表示他们最为关注子女未来的成长教育,接近六成(58%)认为父母的赡养是他们重要考虑的保障需求。反观受访者对待投资打理及产业延续的需求,分别为53%及42%,排位稍后。
老建荣表示,中国富裕人士已清晰地意识到医疗保障的重要性,他们特别关注因重疾引发的对未来家庭生活品质、对子女成长教育以及对赡养父母的长期影响。因而,随着中国富裕人群保险理念的不断提升,他们对因疾病引发的财务风险有着更深层次的保障需求,他们有意愿也有能力更多地顾及家庭责任的延续。
富人更需高保额多元化服务
老建荣说,这次调查报告还特别对中国富裕人群对医疗保障额度的需求及购买保险方案的预算进行了调查。调查结果显示,这类人群平均需要的医疗保障额度相当于他们平均家庭年收入的4倍,为此他们愿意支付的保费预算为平均家庭年收入的9%左右。
调查还发现,半数受访者(50%)认为医疗服务的品质很重要。其中,接近4成(37%)认为安排专家医生的手术及治疗很重要。
对医疗机构的选择偏好,绝大部分(90%)受访者表示最希望在国内的知名医院接受治疗服务,并有接近九成(88%)的受访者表示海外就医会对重疾治疗有所帮助。
此外,调查还显示中国富裕人群非常关注对疾病的预防。绝大多数认为早期诊断及时治疗(98%)、保持良好心态(97%)、控制饮食适度运动(93%)及定期全面的深度体检(92%)是预防疾病的有效方式。
就医疗保险增值服务方面,调查发现53%的受访者青睐保险公司可以向医疗机构直接支付医疗费用,并有42%表示专家医生对于严重疾病的二次诊断服务很重要。
老建荣表示,中国富裕人士对保障额度有较高需求,同时对优质的医疗服务亦有高要求。他们非常关注医疗机构的品质及专业医生的资质,对医疗服务的需求呈现高端化及多样化的特征,这与他们追求高品质生活及与日俱增的健康意识是不谋而合的。
可选高端医疗保障产品
老建荣认为,高保障额度的重大疾病险是应对不期而遇的健康风险的有效财务工具。在规避风险的同时,为家庭成员提供充裕的财务保障也应该是全面财富管理的重要体现之一。涵盖重疾保障并且拥有足够高保障额度的医疗计划,可满足富裕人士深度全面的保障需求,保证家庭高品质的生活不受影响。
老建荣介绍说,包括汇丰人寿在内的一些保险公司,已经在国内推出高端的医疗疾病类保障产品,比如汇丰人寿新近推出的“汇丰尊享医疗保险”及“尊享人生医疗保障组合计划”等,就已经能为富裕人士提供较为周全的服务。
比如,可以安排国内知名医院专家医生的对被保险人进行手术和治疗,提供国内知名医院的病房安排,甚至可以提供海外知名医院入院治疗安排,这类高端保障产品,可能会更契合富裕人士的高端医疗的实际保障需求。
此外,这类医疗保障计划通常还涵盖了专家医生的二次诊断服务、健康体检及保险公司直接向医疗机构支付医疗费用等增值服务,可满足富裕人士对优质医疗服务多样化的需求。
老建荣建议说,国内的富裕人群已经完全可以根据自己的实际需求,直接在国内选购相应的保险产品,为自己和家人构筑坚实的保障基础。
相关链接:有关《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》的说明
《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》是汇丰人寿委托著名市场调研机构艾德惠研在中国进行的面向富裕人群的问卷调查报告。该调查的主要目的是研究富裕人士对待财务风险和家庭责任等方面的态度,及在医疗服务方面的需求。