显微外科使用精密设备，可以对相应的外科手术进行精细化的操作。同时，由于人自身视野的客观限制，导致很多部位的手术无法进行，显微外科突破了这个限制，不仅可以大大增加手术可以完成的区域，更减少了相应的手术损伤[1-2]。显微技术作为外科技术的基本技能，被广泛运用于血管外科、手外科、神经外科、整形美容外科等多个科室，成为外科医学教育培训中不可忽略的一部分[3]。但是显微技术操作难度较大，设备需求比较高，培训周期比较长，所以在本科生教育、研究生教育、住院医师教育的培训项目中没有广泛开展[4]。目前，在国内能够顺利开展显微技术培训的医院非常少，而且这些医院大多采用传统的教学方式。团队学习的教学方法是在团队合作的基础上，进行充分协作，对传统的教学方式进行补充，已在国内外很多院校被广泛应用，学生对这种教学方式接受度较高，且可以涵盖的专业较广，课程设计也呈现多样化[5-6]。四川大学华西医院血管外科从2019—2020年对我科轮转住院医师的显微技术培训采用了团队学习教学模式，并取得了较好的效果。

1对象与方法

1.1研究对象

将2019年1月至2020年1月在四川大学华西医院血管外科轮转的进行住院医师规范化培训的56名住院医师作为研究对象，且他们均对本研究的具体内容知情并且同意。

1.2研究方法

将纳入研究的56名住院医师按照随机原则分为试验组与对照组，每组28名。每组再次按照随机原则分成7个小组，每一个小组4名医师。两组医师所采用的教学课件、视频、器材均一致，由同一组教师完成整个教学过程，培训时间均为16小时，且所有在本次研究中参与的教师都不参加这次培训结束后的所有评估项目。两组医师在年龄、性别、基础水平、外科操作基本能力素养方面相似，此前参与本次研究的所有医师均没有参加过关于显微外科各种知识点的训练。

1.3教学过程的开展

试验组采用团队学习的教学方法。（1）在本次培训进行之前对他们进行各项学习工作的安排，从查阅资料开始，包括术前的准备、显微眼镜的正确使用、显微器材的合理使用、血管吻合的具体方式、如何配合对方的缝合、在血管吻合过程中张力的判断与收缩舒张、血管痉挛以后的处理原则与方式、血管通畅性的检测方式等主要内容。培训开始后，首先用1学时进行显微技术的理论学习，包括播放血管吻合的具体操作视频，然后再由7名教师组织7个小组医师自行查阅学习内容的讨论，最后由这7名教师针对显微技术中的准备、吻合技巧和相应的注意事项进行简单快速的总结。（2）开展4学时的显微眼镜的模拟操作。每个小组4名成员，两两搭档，一边播放相应的操作视频，一边进行操作。一方先在模拟器上进行吻合操作，另一方进行观察，指出对方的不足与问题，然后再进行角色互换，其中模拟器直径的选择从6mm、4mm、2mm逐渐缩小，吻合难度也逐步加深，最后小组内成员共同讨论操作过程中遇到的问题与处理方式，再由对应组别的教师进行总结。（3）开展10学时的动物活体吻合技术操作。首先由对应组别的教师配合组内医师进行小鼠腹主动脉的解剖，然后进行吻合演示，之后同样采用模拟操作时的方式进行训练，吻合后进行血管通畅检查，并记录每名医师训练的总次数。（4）进行1学时的总结讨论。当以上三步完全结束后，再次针对动物活体操作过程中遇到的问题等，由教师与组内医师进行讨论和归纳总结。对照组采用传统教学方式，培训前同样通知医师进行相关知识点的预习，理论学习2学时，主要由教师以大课形式进行详细讲解。之后4学时的显微镜模拟操作和10学时的动物活体操作环节与试验组一致，但不设轮流操作及小组内讨论的具体环节。

1.4教学效果的评价

该项显微技术培训结束后，对培训的所有医师进行小鼠腹主动脉吻合操作考核，主要包括对腹主动脉暴露程度、周围组织的损伤程度、血管吻合质量、吻合操作技术的熟悉程度、血管吻合后的通畅性等5个方面进行评分，从低到高依次为1~3分，总分15分。采用自行设计的培训效果问卷分别对这56名医师进行问卷调查，涵盖对此显微技术培训的兴趣、显微技术培训的意义、是否适应显微镜操作、是否掌握该项显微技术、课程设置的满意度。向他们发放的问卷采用常见的5分评分系统进行评分，从非常同意到非常不同意分别进行打分，计分从5~1分，满分为25分。问卷安排专人发放、专人收集，所有参加本研究的住院医师现场匿名填写问卷后进行回收。

1.5统计学处理

利用SPSS22.0软件对本研究的相关数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验，检验水准α＝0.05。

2结果

2.1两组医师的一般情况比较

（见表1）统计结果显示，两组医师在年龄、性别、基础医学笔试成绩、基础医学实验成绩等方面比较，没有明显的统计学差异（P＞0.05）。

2.2两组医师在吻合的总次数上的比较

统计结果显示，两组医师在吻合次数上分别为试验组（29.34±3.02）次，对照组（30.05±2.68）次，没有明显的统计学差异（t=0.732，P=0.463）。

2.3两组医师显微血管吻合操作评分比较

（见表2）统计结果显示，试验组的住院医师在考核的各项内容方面均优于对照组住院医师，差异具有统计学差异（P＜0.05）。

2.4两组医师的问卷调查结果评分

在本次研究中一共向住院医师发放调查问卷56份，这些问卷全部回收并且根据原则判定均为有效问卷。试验组医师在显微技术培训的兴趣、显微技术培训的意义、是否掌握该项显微技术、课程设置的满意度方面均优于对照组医师（P<0.01），是否适应显微镜操作方面，两组医师无显著差异（P>0.05）。两组医师在问卷调查的总分上有明显统计学差异（P＜0.01）。具体结果见表3。

3讨论

3.1团队学习教学方法有利于提高试验组医师的显微血管吻合操作技术

团队学习鼓励学生在小团队中自学、分析、沟通、协作、推测、推理和解决问题，将学生分配到团队中，以确保没有预先存在的基于友谊小组的团队，并确保每个团队都有多样化的学生组合（例如背景知识、性别组合、教育、培训）。虽然随机分配方法可能会阻止自我形成的朋友群体，但这些方法可能无法充分实现每个团队中学习者特征所需的多样性。目前大多数文献建议学生团队“尽可能长时间地保持在一起”，以增强团队内部资源的信任和多样性、学习的连续性和团队的凝聚力[6-12]。大多数临床医学专业毕业的学生毕业后会成为临床医生，经过短暂的实习阶段，将直接从理论学习转变为实践的升华。住院医师规范化培训这一阶段的考评不仅可以检验住院医师理论学习的结果，而且可以检验住院医师的动手操作能力。本次研究结果显示，试验组医师显微血管吻合操作技术各项评分及总分高于对照组医师（P<0.05），血管吻合的质量较高，无明显漏血与狭窄，通畅性明显增加，显示了团队学习的教学方法有助于提高医师的实践操作的水平。试验组医师血管吻合训练总次数理论上应该少于对照组医师，但结果显示无明显差异（P>0.05）。分析原因，可能是由于试验组住院医师动手操作熟悉的程度与速度均优于对照组医师，所以次数并没有减少，这也显示了试验组医师实践能力的提高。

3.2团队学习教学方法有利于提高试验组医师的培训兴趣

在临床问题解决过程中，团队需要利用他们的知识、技能来解决适用于现实生活中的复杂临床问题。在医学学习的过程中，兴趣与学习能力对于需要终身学习的临床医生来说极其重要。本研究显示，试验组医师由于在团队学习教学方法中得到了成就感，使其培训兴趣得到明显提高。他们更多地参与了学习的整个过程，积极地扮演了参与者的角色，使其对显微技术培训的兴趣增加，增强了学习效果。同时也有研究显示，这一教学方法可以引导学生及时发现问题，去探索解决问题的方法，增强他们的团队意识。

3.3团队学习教学方法有利于提高试验组医师的满意度

本研究结果显示，试验组住院医师在显微技术层面的掌握度明显高于对照组医师（P<0.01），其对课程设置的满意度也明显高于对照组（P<0.01）。在整个教学过程中，所有带教教师参与整个教学的全程指导，加入每一个小组中去参与组员讨论及其之间的互评，让这些住院医师能充分发挥其主观能动性，让每一位组内成员充分认识到自己肩负的责任，及时指出操作中的错误，并对操作中的要点进行归纳。同时这些教师加入学生之中，能调动学生的主观能动性及积极性，有效改善了两者之间的关系，使得学生对教学过程的满意度大大提高。有文献报道，这一教学方式可以明显增强学生的认同感[13-21]。一个完善的同伴评估过程，提供和接收同伴反馈，被认为是团队学习成功的关键。这些方法旨在衡量学生对团队凝聚力和生产力的贡献，如队友所感知的那样，而不是学生的知识。虽然在团队学习中有几种进行同伴评估的模型，但学生通常需要提供和接收与团队成员的贡献有关的建设性和专业的书面反馈。一个例子是“Koles方法”，它包括定量和定性反馈，所提供的反馈由协调人进行评级，此分数和收到的反馈分数都有助于最终的对等反馈。虽然团队学习有很多好处，但在设计、组织和实施方面也存在许多挑战。团队学习设计过程很详细，涉及5个关键步骤：（1）确定学习成果；（2）创建解决问题的活动；（3）编写问题；（4）识别和/或开发准备材料；（5）寻求反馈并进行改进。根据经验，这是一项耗时的任务，需要大量具有各种专业知识学者的意见。此外，当引入团队学习时，学生可能会感觉到工作量增加，应通过一致的反馈来鼓励学生为团队和课堂讨论做出贡献。综上所述，利用团队学习的方式进行显微技术的培训，既提高了住院医师的操作技术，也增加了他们的学习兴趣，但在本研究中尚存在一些不足之处，主要是两方面：一是课程设计的时间较短，而显微外科的技术培训需要的时间较长，两组医师的练习时间相对不足。二是在试验组中，带教教师共同参与活体训练，而在对照组无这一环节，这可能会带来一部分误差。在未来的研究中，对课程时间的安排和环节的改善都是需要注意的，这一教学方法在整个外科住院医师规范化培训中也是值得继续探索的。

作者:吴洲鹏 杜晓炯 赵纪春 马玉奎 单位:四川大学华西医院血管外科