病理科档案管理篇1

[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1 病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2 病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。

3 病历档案是生动的教学示范材料

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。

综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。

一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。

二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。

三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。

四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。

[参考文献]

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.

[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.

病理科档案管理篇2

医院内的病历是指医生在对病人进行诊治过程中各种资料的总和，其资料的形式不仅包括文字、图片、符号及切片等，通过对诊治过程中的各种资料进行收集和整理，从而形成病人真实的病历档案。病历档案可以真实、客观的对病人诊治过程中的各种情况，及病情的变化进行记录，由于精神专科医院的服务对象的特殊性，所以在病历档案管理工作中更要对病人的隐私更为重视，医护人员及档案管理人员具有保护患者隐私的权利，但对于患者自愿公开的情况则任何人不得进行干涉。

一、精神专科医院病历档案的特殊性

（一）病历档案来源具有特殊性。精神专科医院病人在就诊时通常都处于被动状态下进行，由于精神病人其意识混乱，所以在就诊时都是由家属或监护人员陪同来的，在就诊过程中对病情的询问都是由家属或是陪护人员来回答的，由于不是病人自己对病情进行讲述，所以需要在询问的过程中要特殊注意所说情况的真实性，从而确保病历档案信息的真实，这样对于后期的治疗将起到积极作用，否则提供的病情不属实，则会为以后的治疗起到一定的误导作用，影响病人病情的好转。

（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是在患者就诊过程中形成的，其不仅真实、严谨，而且具有较强的法律效应。这就需要在制作医疗档案时要严格按照相关的规定来进行操作。特别是对于精神病人，其需要陪护人员在就诊前提供有效的身份证明，而且如实的对以往病史进行填写，对于精神病人病历档案要由专人进行管理。精神病人的病历档案不同于普通的病历档案，其包括的内容较多，不仅需要患者和防护人员的姓名和关系、以往病史、家庭病史、体格方向的全部检查、精神方面的检查，然后才能作出初步的诊断，提出相关的处理意见，并形成书面的形式，向患者陪护人进行解释，并由陪护人员进行签字，同时还要预留初诊卡号，为后续的治疗提供便利。对于已经形成的病历档案，不允许进行修改。

二、精神疾病病历档案的计算机管理

（一）目前在很大一部分医院中都实现了病历档案的计算机管理。即患者就诊服务的整个过程中都实行了计算机管理。在挂号后即可领取到就诊卡，上面有相关的病人的基本信息，这样在就诊时医生则会把病因直接写入到计算机中，直接形成病人的病历档案。这样病人再次来医院就诊时，所对应的电子病历就可以直接调用出来，从而使医生对病人的病历信息进行了解。而对于需要病历的病人，可以到医师工作站将电子病历打印出来，由于打印病历过程中会涉及到病人的隐私，所以在这方面具有严格的规定，不仅需要具有就诊卡，而且还要经过相关主管部门同意后，方可进行病历的打印。

（二）电子病历是随着计算机发展而建立起的新模式，不仅可记录纸质病历的全部内容，还可记录检验结果及CT、MRI、X线、超声等影像资料，电子病历在保证患者就诊期间病历档案信息的完整性上极具优势，医护人员在阅读电子病历时更加直观和全面，保证了诊疗过程的权威性。电子病历超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。但电子病历的普及，对医院档案管理人员提出了更高的要求，这首先就涉及到精神病人的隐私保护问题，所以为了更好的保护病人的隐私，避免发生损害精神病人的行为，则需要医师和档案管理人员不断的加强自身的意识，在工作中严格执行各项规章制度，加强对病人病历的管理，保护病人的隐私权。

三、精神专科医院病历档案管理应保护患者隐私权

（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐私权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。

（二）我国精神病人同其他病人一样具有医疗隐私权，主要是指医患关系、医疗档案、健康信息的保密等。这也符合国际人权保护的准则。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自查阅，复印等手段带走患者的信息，有效的保护病人的隐私权。

四、结束语

医疗已成为全民共同关注的重要社会问题，所以我们国家也加大了对医疗的监管力度。目前我国在社会保障和医疗法律建设方面还较为落后，与发达国家存在较大的差距，所以在许多问题上还需要不断努力。而对于一个医院管理水平的高低的一个重要衡量指标就是医疗档案，同是医疗档案在科研和卫生管理等方面也都发挥着非常重要的作用。而对于具有特殊性质的精神专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗提供必要的依据，同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。

参考文献：

病理科档案管理篇3

关键词 ：病案室 科室档案 建立 管理

医院病案管理工作是否能够顺利进行，一般用患者疾病分类、病案书写质量以及病案的实际保存状况来评价，从而导致医院病案室科室工作档案的建立以及管理工作受到影响，并诱发各种程度的缺陷。医院病案室科室档案的建立与管理能够为医院管理和领导阶层做出正确的决策提供较多依据。

一、做好医院人员变动、医院政策情况档案的建立与管理工作

医院病案工作涉及较多的部分，关于涉及到卫生行政部门以及国家部门的病案工作政策和法规要求，医院制定的病例书写考勤标准、病历书写规范、新精神文件以及规章制度以及通知等，都要能够做好建立以及管理工作。医院病案室首先需要能够对文件签收本加以设定，并将一切的文件加以登记，安排专人进行集中备查以及保管，引导有关部门能够遵循医院以及国家的相关规定，做好相关的病案管理工作。医院门诊病案保存需要维持在15年之上，并在24h之内加以回收。医院病案室工作人员需要能够做好日常的档案登记管理工作，并在登记本上准确地记录相关文件和时间，并确定相关方法和规定的实施，保证医院病案室资料达到规范化管理的要求。

二、做好工作变更以及病案发展的记录档案建立和完善工作

目前很多医院的病案管理方法都是依靠传统的工作经验来进行，从而导致原始的管理系统不适应现阶段病案室档案的建立与管理要求。档案管理工作人员虽然在近期对工作流程的变更记忆较为明显，但是，长时间发展下去必然会导致记忆模糊。所以，医院病案室档案管理工作人员需要完整有效地记录病案号更改、病案管理、系统管理、病案归档上架以及保存等工作，从而保证日后的查询工作能够顺利进行，病案室档案资料在使用时，需要做好阶段性的登记工作，让病案室档案管理工作人员能够对今后的发展状况能够及时加预测以及掌握。

医院病案室档案管理工作人员需要能够对各种登记索引做好保存。对于手术登记本、出院登记本、病案借阅、死亡登记本以及复印登记都要根据分类上架以及年度编号加以存档。这些资料虽然是医院病案室日常工作的资料记录，但是，却是病案管理较为宝贵的档案资料，也是从不同途径对病案加以查找的有效性工具。医院病案室档案管理工作人员对于特殊的病案、疑难病、手术病案、医疗纠纷、罕见病的病案、质差中存在的病案等，都要能够做好单独登记以及重点管理工作，对于较为特殊的病案、档案资料需要单独进行保存。

三、做好工作档案随访以及电子病历档案的管理工作

医院病案室档案管理工作人员需要能够做好病案资料的随访工作，从而保证病案资料更加充实。所以，对于各种专题随访、常规随访、病人来信、病案摘要等随访工作。对于医院相关工作中存在的各种资料也需要做好并按资料的登记、编号以及建卡工作，并由专人进行保管。

电子病案主要是以计算机信息系统作为载体。在医院病案室科室档案网络系统运行过程中，可能会因为个别人员的非法操作而诱发医患隐私的泄露现象，在病毒或者“黑客”攻击的影响下，导致医院出现严重的损失。所以，做好医院病案室电子档案管理工作则显得较为重要。控制好电子病历的打印以及复印工作，避免各种电子病历的外泄，并对病案的修改缺陷加以设置。

四、做好统计档案的管理工作

医院统计档案是对医院医疗水平、医疗质量以及社会效益加以评价的主要依据，也能够为医院科研服务以及医疗服务提供重要的信息资源。所以，医院各项统计报表需要按照年、月、日以及其他标准做好修订工作，并做好标签进行入库存档，安排专人进行保管，从而为医院领导作出正确的决策提供跟更多的意见和建议并为各项临床服务提供真实有效的数据和信息。

综上所述，医院病案室档案工作的建立与管理是保证医院顺利发展的基础，并为病案资料的管理、检索奠定坚实的基础，也会为医院历史的发展提供真实有效的数据。在医院病例档案现代化管理工作中，管理和领导阶层需要对医院病案室的档案管理以及建立工作加以重视，采取现代化的管理方法和管理手段，为医疗卫生单位创造更大的经济以及社会效益。

参考文献

[1]秦占霞,宋艳丽. 新时期医院病案档案管理的对策分析[J]. 科技资讯,2013(1):234

病理科档案管理篇4

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.12.141

[中图分类号]R197.2 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）12-0-02

0 引 言

疾控中心档案管理工作人员主要负责传染病的预防、疾病的控制、疾病的检疫等工作。所以，在新时期，提高疾病中心档案的信息化与科学化管理是疾控中心档案管理建设和发展的重要内容。当前，中国各行各业都在快速发展信息化工程，提高疾病中心档案的信息化与科学化管理是顺应时代的潮流，对于推动疾控中心档案管理的建设具有重要的价值。

疾病预防控制中心档案种类繁多，包括传染病爆发的预防与控制，疾病发生的时间、强度、波及的范围、死亡与受伤的人数、治愈的人数等方面，这些资料数据将为以后此类疾病再次爆发时提供参考，由此可见，疾病预防控制中心档案的记录非常重要。疾病预防中心的档案管理工作非常复杂，为了能够更高效率的完成这些复杂的工作，疾控中心需要开展档案信息化与科学化管理，提高工作效率和工作质量，减少工作中出现档案丢失或者找不到档案的混乱现象。本文就疾病中心档案管理的信息化与科学化进行探究。

1 疾病控制中心档案管理的现状

疾病控制中心档案管理工作的复杂性和重要性不言而喻，但是现阶段，我国疾病控制中心档案管理工作在发展中出现了很多问题，这些问题极大地影响了疾病控制中心档案管理水平。

1.1 档案管理建设中投入资金的不足

随着我国经济的快速发展，我国对于卫生事业建设的重视程度也逐渐加大，对于疾控中心的工作要求不断提高，其中便包括督促疾控中心进行信息化和科学化的管理系统建设，希望疾控中心的管理工作尤其是档案管理系统可以在信息化管理平台上得到长足的发展。但是，国家对疾控中心管理系统信息化建设的投资却有限，再加上疾控中心的基础设施条件本身就比较差，因此，现阶段我国疾控中心管理系统的信息化建设无法达到国家预期的要求和效果，也就导致了现阶段我国疾控中心管理系统依然效率低下、错误较多。

1.2 档案管理人员技术水平落后

疾病控制中心的工作专业性很强，在众多管理工作中，疾病的预防与控制工作的专业性最强，这就要求从事此项工作的工作人员也具有较强的专业水平。工作人员的专业水平低下和经验欠缺可能直接导致预防与控制工作的效率低下，更是会影响整个疾控中心管理工作建设的推进。然而在当下，我国预防工作的人员数量紧缺，专业素养又参差不齐，管理经验水平有限，直接导致预防与控制工作的效率低下，更会影响整个疾控中心管理工作建设的推进，还造成了现今国内医疗卫生行业的混乱情况。

1.3 档案管理信息化管理水平低下

目前，疾病控制中心档案管理的信息化平台建设水平还是比较低下，包括设备设施不够齐全和完整、技术水平比较低下、信息化硬件和软件都不完善、信息化管理系统功能简单，这都影响了疾病控制中心档案管理水平的提高。

2 疾病预防控制中心实施档案信息化管理的必要性

疾病预防控制中心主要功能通过对疾病的预防和控制，创造健康环境，维护社会稳定。疾病的预防与控制与人们的生活息息相关，有益于人们的身体健康，而疾病预防控制中心档案工作是整个疾病预防控制管理系统的重要组成部分。疾控中心档案是指在疾病预防与控制等工作中保存的具有价值的资料。这些资料不仅可以帮助政府了解疾病性质、掌握疾病发生发展趋势，还有助于疾控工作者及时应用药物治疗、控制感染源并且切断感染途径等，从而及时控制疾病的传播，减少死亡人数，将疾病造成的损失降到最低。疾控档案的资料记录具有复杂、工作量大等特点，所以建设疾控档案管理信息化工程非常重要。这样不但可以简化操作，还可以节省时间、节省人力。医学是在前人的基础上不断的发现和创新的，这些保存的资料正是推动医学发展的基础。

3 提高疾病控制中心档案管理信息化与科学化水平的方法

第一，只有改变传统的思维模式，提高管理水平，抓住主要问题，将信息化与科学化的理念贯彻落实到档案管理工作的各个方面，才能推动疾控中心档案管理信息化与科学化建设，才能不断创新，解决主要矛盾，将信息化平台延伸到疾控中心档案管理层面。注重研究和解决问题，以新的思维对待新的发展形势，推动档案工作不断创新前行。

第二，贯彻落实国家卫计委的政策，将科学发展观统一到疾控中心档案管理系统建设中去，要顺应国家科学可持续发展的理念。

第三，提高工作人员的技术水平。从事此项工作的工作人员应具有较强的专业水平，如果工作人员的专业水平低下和经验欠缺可能直接导致预防与控制工作的效率低下，甚至出错，会影响整个疾控中心管理工作。面对不断变化的新型传染病和日益复杂突发公共卫生事件，档案管理者不仅应具备基本操作技能，而且要掌握现代化科技手段和先进操作管理技术。如果有必要应聘用一些专业性强的综合人才，提高员工的整体专业水平。只有不断提高管理者的技术水平，才能提高整个疾控中心管理水平。

第四，国家政府应加大对疾控中心档案信息化与科学化管理建设的资金投入。随着我国经济的快速发展，我国对卫生事业建设的重视程度逐渐加大，对于疾控中心的工作要求不断提高，其中便包括督促疾控中心的管理系统进行信息化和科学化的建设，希望疾控中心的管理工作尤其是档案管理系统可以在信息化管理平台上得到长足的发展。只有大量的资金的投入，才能完善相关设备设施和提高档案管理的环境质量，同时加强员工的专业素养。为了保证疾控中心档案管理信息化建设的安全性，也要投入大量的资金购买高级防火墙软件，防止黑客和病毒的侵入、重要资料被盗用、国家机密被泄露等事件的发生。

4 结 语

随着我国卫生事业的不断改革以及科技事业的快速发展，将信息化科学化的理念与卫生医疗事业相结合是疾控中心的必然选择。在疾控中心档案管理系统的建设中，信息化与科学化的建设尤为重要，它是推进疾控卫生事业长足稳定发展的前提。本文结合我国的基本国情，探析了在疾控中心档案管理信息化与科学化建设工程中的诸多问题，并提出了相应的解决办法，以期推进我国疾控中心档案信息化与科学化管理的发展。

病理科档案管理篇5

关键词 精神科患者；病历档案；隐私保护；特殊性

病历档案既与患者健康状况密切相关，又是解决医疗纠纷的重要依据，同时也关系到一个医疗机构的管理水平，务必要加强重视。精神卫生专科有其特殊性，患者档案管理也与一般档案有所不同，尤其是患者隐私，更应高度保密。这在无形中增加了管理难度。

一、精神卫生专科医院病历档案的特殊性

（一）来源比较特殊。普通病人在患病后多是主动就诊，而精神病患者因自身特殊原因，缺乏自理能力，常由家属陪同做检查，显得比较被动。在记录病历时，差别就显而易见了。医务人员询问病情，多是由陪同人员回答，因为患者的意识很可能处于混乱不清的状态。如此一来，对病历档案的真实性要求较高，而陪同人员以及患者自身可能无法准确地描述病情。所以医务工作人员需要有耐心，花费更多精力和时间，注意每一个细节，否则病历档案信息可能失真，影响到日后治疗。

（二）制作比较特殊。病历档案对医院和患者都具有重大意义，必须严谨真实，具有一定的法律效应。在具体制作时需遵循相关规定，按照程序操作，如提供有效身份证明，需要陪护人员陪同就诊，若有家族遗传病或以往病史需真实填写，档案管理工作与一般档案区分开，由专人负责。在存档之前应做好各项工作，保证档案的完整性和真实性，具体内容除了患者及陪护人员的基本信息，还包括患者身体和精神检查结果、陪护人员所提供的信息，以及医生作出的诊断和治疗意见。当制作成文字形式的档案资料后，要及时向陪护人员解释，经其确认后签字，并提醒其记住初诊卡号，以方便日后治疗。对于已经形成的病历档案，不得随意增删改动。

二、如何做好精神卫生专科医院的病历档案管理工作

（一）规范档案管理行为。首先要强化医务人员职责意识，能够清楚认识到病历档案的作用，端正态度认真对待。体现在细节上，如标准要准确，医学术语要规范，诊断和用药要科学合理等。其次要强化法律意识，很多司法鉴定工作、民事纠纷等都需要病历档案作为依据，所以要禁止销毁、伪造、篡改等行为发生。同时还要进一步标准化、规范化，如保证书写质量、措辞用语简练等。精神科患者有其特殊性，病历档案内容除了病情记录，还包括患者个人资料。工作量很大，管理人员需要以最快的速度完成采集、分类、加工、编码、保存多道程序。同时还要筛选出有用信息，向医生和领导反馈。

（二）完善档案管理流程。医院业务较为繁忙，诊断和档案管理工作较多，为体现医院的整体实力，以及对患者负责的精神，必须有一套完善的处理流程，以免出现管理混乱，甚至出现错误诊断等行为。我国对此有明确规定，需加强三级控制，在医生检查诊断后，需要主任检查，最后委员会还要定期抽检，确保各项工作无误。另外需注意的是，为防止上诉或其他纠纷，医院也要做好充足准备。对于有肇事等前科的患者，档案管理人员需将其病历复印件送至医教科，并加盖专用章。若日后有人调查需借阅病历，需登记个人信息和借出、归还时间等。

（三）加强硬件软件建设。随着患者病历档案管理工作难度的增加，人工管理方法越来越不能满足需求。为提高效率，现在多数医院都实现了信息化管理，与纸质档案相结合。这有效解决了占用空间大、效率低等诸多问题，如电子病历、HIS 系统等，成了未来档案管理的主流方式。医院要加大资金投入，完善计算机等相关设备。同时还要建立起专门的数据库，并设置防盗安全系统，以免系统被入侵，造成信息丢失。此外，管理人员的综合素质要进一步提升，如学习计算机管理知识，熟悉整个流程，并能熟练操作；专业知识要不断更新，加强医德医风学习，提高自身素养，做好本职工作，为患者提供最优质服务。

三、关于精神病患者的隐私保护

与一般患者相比，精神病患者的隐私更应受到尊重和保护。如患者及陪护人员有权知道病情变化状况和诊断程度，对病历上的错误或不准确的信息有权修改，除非患者或陪护人员自愿放弃隐私权，否则医务工作人员不得随便将其患病信息公开。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自以查阅、复印等手段带走患者的信息。

国家对医疗领域越来越重视，法律和社会保障体制都在不断完善。作为医院管理工作的重要内容，病历档案在当前受到高度关注。尤其是精神科患者，有其特殊之处，在档案管理方面，务必要进一步科学化、规范化，保护好患者隐私。

参考文献：

病理科档案管理篇6

随着我国医疗卫生事业的全面发展，病理科在医院工作中的重要性日益凸现，病理档案资料的规范管理已成为衡量医院管理水平的重要标尺之一。教学科研型综合性医院的研究成果与产出和转换密切相关，病理档案作为医院病案系统的重要组成部分，在医学诊断和科研工作中的地位已不可替代。因此，建立完善的病理档案管理体系可对医学诊断和科研工作产生很大的帮助，且可作为处理医疗纠纷的重要依据，维护医患双方的合法权益。

1 病理档案资料管理的重要性

病理档案资料见证了病理学科的发展，作为医院各项经营管理工作的桥梁和纽带，为医疗过程提供全面的参考并且为患者提供良好的服务。教学科研型综合性医院将教学、医疗、科研融为一体，创新性思维作为科研工作的核心尤其重视科研信息的时效性。在种类繁多的病理档案资料中，如何快速收集信息、准确分析并加以有效利用，与科研成果的产出密切相关。同时，合理整合资源，完善病理档案资料管理，减少检索时间和人力支出，也能够最大限度地发挥社会效益及经济效益，从而实现教学水平先进化、医疗服务最优化、科研速度最大化三大目标。

2 病理档案资料管理的特点

病理档案资料作为一种特殊的医院档案有其专属的特征。首先，病理档案资料管理专业性强。在大型综合性医院，每天都会产生大量的病理资料，主要包括：（1）文字资料，如病理检查申请单、报告单等；（2）组织蜡块；（3）病理切片，如常规切片、冰冻切片、免疫组化切片等；（4）病理标本，如大体标本及法医尸体解剖标本等。基于病理工作具有较强的专业技术性，其涉及到的多种档案资料亦要求有相关专业知识的人员进行指导性管理。其次，病理档案资料管理具有保密性。病理档案的收集整理过程需要严格遵守档案信息的保密法，这不仅仅是维护患者的隐私，更重要的是作为维护知识产权的一种有效的手段，提高病理档案资料的社会价值。最后，病理档案资料具有一定的时效性质量管理记录保存期限至少为2年。病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周[1]。因此，对于部分达到规定时间的资料需要及时清理并做好记录。具有教学和科研价值的特殊病理资料做好长期保存的措施，标本的制作尽量保持原状，归档完整的病理信息，提高科研与教学效率，发挥病理档案资料的社会效益。

3 病理档案资料管理常见问题

3.1 病理申请单常见问题。病理申请单作为医疗文书具有重要的法律效力，且其填写的完整性准确性直接影响病理诊断的结果继而决定患者治疗方案的制定。然而，部分临床医师认真程度不够或者缺乏专业基础理论，造成申请单中出现内容不合格现象：填写不完整、患者年龄未填写、字迹潦草难以辨认、手术记录不全、诊断术语不规范等。因此，病理技师在接标本时要认真审核申请单，并且及时与临床医师沟通，对不合要求的申请单退回修改，保证病理医师做出正确的诊断。

3.2 病理切片和蜡块常见问题。病理切片和组织蜡块是病理诊断最直接的依据，同时用于病理诊断、科研、教学及会诊等。对于有争议的病理报告或者疑难病例，需要调出切片或组织蜡块进行科内讨论、外院会诊或者远程网络会诊。因此病理切片和蜡块的制作质量与保存完整程度直接影响着病理工作的进程。然而，在临床工作中依然存在一些问题。大多数塑料包埋盒的序号码模糊不清、蜡块干裂、蜡块丢失，尤其是包埋组织塌陷情况普遍存在；载玻片上序号大多采用手写，操作中辨认不清，部分切片存在粘连、污染、破损等问题；封片时间过长导致组织收缩甚至出现裂痕或者部分细胞核吸收空气中的水分导致透明不良出现“黑核”。由于管理中出现的疏漏亦有快速玻片丢失、借出玻片过期未还等现象。

3.3 病理报告单中常见问题。病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。病理报告单存在的主要问题有：病理医师字迹潦草、医用术语不规范、格式不统一、语言组织能力差；光镜下组织学或细胞学改变的描述过于简单；重点不突出，没有将肉眼检查所见与镜下表现相结合；文字报告单存放不当，造成字迹模糊和回潮等现象。近年来，随着档案资料向数字化信息化方向发展，运用切片扫描仪和计算机软件将切片图像信息扫描入电脑，在带来方便的同时出现图片采集不清晰、采集病变部位有误等现象。

4 优化病理档案资料管理的建议

4.1 加强病理档案资料管理意识。国家和卫生部明确规定档案管理的要求，病理科必须建立档案管理库房，适应医院开展医疗科研活动的需求[2]。目前，国内各大医院在病理档案资料管理过程中只是作为资料文档记录，重心放在临床病理诊断上面，对档案的管理工作重视程度不足。另外，大多数医院还未将病理档案管理纳入医院考核与责任管理中。作为教学科研型医院要从思想上加强对病理档案资料管理工作的内涵与重要性的认识，引起对病理档案管理的高度重视。做好病理档案的信息化建设，不能只处于资料的简单录入、查询等阶段，要为科研、教学、临床及患者提供重要参考，临床科研分流管理，合理开展档案借阅查询制度。必要时对病理档案资料管理人员进行专业的培训，提高管理人员的专业能力，熟练使用各种现代信息工具，为专业、系统做好病理档案资料管理打下坚实的基础。

4.2 规范病理档案资料管理制度。规范的管理制度是做好病理档案管理工作的保障，在病理档案管理的各个环节都应有科学统一的规章制度保证操作的规范性。（1）病理档案资料种类繁多且不易保存，对保存档案的室内环境要求较高。保持干净整洁，做好防火、防虫、防霉等措施，温湿度保持适中，确保档案的长期保存和有效管理。（2）制定严格的归档移交制度。申请单、报告单等文字资料统一记录格式方便查阅，组织蜡块及玻片的接收移交归档都应做好相关记录，有专人负责，责任到人。（3）完善借阅使用管理制度。近年来对教学及科研的重视程度不断增加，在不影响临床工作的同时满足教学科研的需求成为亟待解决的问题。建立严格的借阅制度和方法，提出书面申请并携带有效证件才可以借阅；定期对收录数据进行安全备份，优化病理档案利用率。由此一来，临床医生可以对近期的病人信息进行查询，而需要借阅更早时期或者大量标本的科研人员则可通过获取访问权限定位所需内容，信息分流，最大程度地优化病理档案利用率。（4）制定合理的档案保存制度。使用后的组织、蜡块、玻片要合理保存便于日后查阅。病理诊断发出一个月后不存在争议的组织标本由专人处理，做好相关记录。对于比较罕见或特殊的病例可制成标本长期保存，供教学和科研使用；已判阅过的切片进行低温烘烤后排列在玻片柜中保存，免疫组化切片与常规切片放在一起，其他切片（科研、会诊、读片、骨髓、细穿刺切片等）单独保存，便于查阅和使用；用石蜡封存使用之后的组织蜡块，切忌暴露在空气中，排列在蜡块柜中保存便于索引。（5）制定档案保密制度。相关档案管理人员要具备良好的职业素养，做好病理资料的保密工作，保护患者的隐私同时加强知识产权的保护。病理医师签名之后的报告单不可随意改动，同时要保证电子档案的信息、图像采集的安全性，不可随意篡改。

4.3 提高病理档案资料管理信息化水平。随着计算机软件的大量运用，建立规范的电子病理档案管理模式在档案管理工作中扮演重要的角色[3]。病理信息系统的建立极大地方便了临床医师与病理医师之间、病理医师与患者之间的沟通与交流。日常工作中应严格按照数据库工作流程将各种信息资料输入电脑。就目前而言，信息化尚不能完全代替传统蜡块、玻片的存在，在实现电子病理信息资源在计算机网络环境下运转的同时，继续保存传统的纸质档案和玻璃切片、蜡块档案这样既可以解决电子病理档案的提供利用和资源共享问题，又解决了归档病理档案的凭证问题[4]。

5 结语

病理学是一门形态学科，其档案资料保存是一项日积月累的系统工程，需要病理档案管理人员较高的专业素养和耐心细致的工作态度。目前，大多数医院在病理档案资料的交接、制备及保存过程中存在一些问题。传统的病理档案资料管理模式已不能适应教学科研型医院的发展。为提高病理档案管理的质量，应加强档案管理人员的档案管理意识，规范病理科档案管理相关制度，同时将传统管理方法与信息化资料管理相结合，进行结构优化和有效的资源整合，使病理档案资料最大限度地为临床、教学、科研服务，发挥科研型综合性医院的最大优势，为社会及患者做出最优的服务。

参考文献：

[1]张丽荣，闻春艳，杨华.病理档案管理中的问题及其对策[J].诊断病理学杂志，2011，18（4）：275+292.

[2]任兵.加强病理档案管理提高病例工作质量[J].兰台世界，2012（12）：47.

病理科档案管理篇7

1.1没有形成统一规范的管理模式

就目前现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系当中。

医院综合档案室对医院档案的管理仅限于党政文书、财务、基建、科研、设备等档案上，而病历档案一般由医务科管理，且只保存病历档案的文字材料，病历档案中相关的胶片又由放射科保存，病理切片由病理科保存等，造成病历档案保存分散、收集困难。由于没有一整套规范的医院病历档案管理模式，在实际病历档案管理中部门之间往往是各行其事，医院档案管理部门并未起到指导和管理的作用。

1.2专兼职病案人员配备不足，综合素质偏低，病历档案管理人员不足是影响我国病历档案管理工作的重要因素。

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，专兼职病案人员的配备与日益增多的医院病历档案工作任务相比明显不足，只能做些基本的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，没有更多的精力进行档案编研、信息开发与利用。此外，重藏轻用的现象还比较普遍地存在于病历档案管理中，忽视了高素质专业技术人才的引进，对专兼职病案人员忽视业务培训，病案人员缺乏专业理论和技术，素质参差不齐，无法满足病历档案现代化管理的需求。

1.3病历档案质量不高从目前医护人员的病历记录内容来看，普遍存在着对病历档案质量不以为然的态度，存在对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、术语使用不规范等问题。在应付上级检查或发生医疗纠纷时，一些单位甚至突击书写病历。另外，也有一些医护人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料。这些行为的存在，直接影响着病历档案的质量，如一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中产生举证不力，甚至败诉的后果。

1.4法律责任意识不强

病历档案是具有法律效力的文本，但在《医疗事故处理条例》和《医疗机构病例管理规范》颁布以前，病历档案的凭证作用一直没有引起人们的重视。

医护人员在医疗活动中法律观念不强，没有意识到记录自己医疗行为的病历很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据。往往该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。

1.5计算机技术应用不够完善

目前，大部分医院都实现了计算机管理病历档案，但是计算机的运用也只是简单地进行病历档案首页的录入和管理，实际病历档案管理工作中还是以手工操作为主、计算机管理为辅，工作效率低下、检索途经单一、储存空间不足，医疗信息资源得不到充分的开发和利用。

2做好病历档案管理的办法

2.1加大病历档案管理投入力度

没有科学的病历档案管理，就没有今后的有效利用。病历档案不仅是患者接受检查、诊、治疗、护理等全过程的原始记录，更是处理医疗纠纷举证倒置的有效证据。因此，医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作；要为档案室配备防火、防尘、防潮设施；配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，改变医疗机构中普遍存在的重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法，逐步实现病历档案管理现代化。

2.2把病历档案纳入医院档案管理体系由于病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理、保管、利用与其它档案协调一致，从实际出发，就应该把病历档案纳入医院档案管理的总体系，做到统一领导、统一整理、统一保管、统一利用。还可以将医院综合档案室与病案室、统计室、图书室、计算机网络中心合并形成医院的档案资料信息中心，真正适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

2.3加强病历档案质量管理

病历档案质量管理是体现医院质量管理的重要组成部分。做好病历档案质量管理，首先，应制定质量管理方案，建立质量管理小组，部署具体制度和流程，实施全面质量管理控制；其次，对医护人员加强质量教育，强化病历档案的质量意识，进行病历档案书写的规范化培训；再次，病历档案管理人员要加强自身学习，提高业务水平，在病历档案管理中做好前期、中期和终末质量控制，尤其要加大中期质量控制的管理，实现动态质量控制，发现问题及时纠正，有效促进病历档案质量的提高。

2.4提高病历档案管理人员的综合素质

档案管理人员的素质直接关系到病历档案管理水平的高低。对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要不断加强自身的政治理论学习，努力提高自身的思想政治觉悟和明辨是非的能力，在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，把理论学习和档案工作的实际相结合；其次，档案管理人员要具备相关的专业知识、技能及相关的现代科学知识，尤其要具备计算机和应用软件管理病历档案的知识，便于工作中应用计算机对病历档案进行存储、编制索引，提高工作效率、拓宽检索途径。

2.5开展病历档案的法制化宣传

目前，面对临床医疗工作中复杂多样及日趋增多的医疗纠纷，尤其是伴随病历公开、患者成分和社会环境复杂化而造成患者投诉率上升的状况，医院要通过多种渠道和方式，广泛宣传与病历档案有关的法律、法规和制度，强化全体职工特别是医院领导及职能部门人员的责任感和法律意识，对病历档案原始记录进行科学分类、整理和归档，有效杜绝敷衍、涂改、伪造、隐匿、销毁病历等现象的发生，保证病历档案的真实、完整、系统，确保病历档案的安全，减少医疗事故、保护医患双方利益。

病理科档案管理篇8

疾病预防控制业务档案两级管理是指在疾控中心档案工作管理委员会的统一领导下，将疾病预防控制业务形成的技术档案实行分为中心级、科级两级管理。其内容有以下四个方面：

1.1 将疾病预防控制业务档案纳入中心档案工作管理体系

同其他门类的档案一样，业务档案的管理也应在接受中心档案工作管理委员会的统一领导，由中心档案室负责具体组织实施。

1.2 将业务档案分为中心、科两级

对业务活动中形成的大量疾病防治、卫生监测档案分别为中心级业务档案和科级业务档案两个层次。

1.3 中心级业务档案管理

凡划归的中心级管理的业务档案，由各科兼职档案员负责收纳、整理、立卷，定期向中心档案室归档，交由中心档案室统一保管和提供利用。

1.4 科级业务档案管理

凡划归为科级管理的业务档案，交科保存，由各科兼职档案员负责收纳、整理、立卷，并负责保管和提供利用。

2 中心、科两级档案范围的确定

2.1 中心级业务档案的划分及范围

在确定中心级业务档案的范围时，应本着总体性、综合性、分析性及学术性的原则对档案进行划分。即要将那些反映主要业务工作的总体水平的材料以及在基础监测上形成的综合性、分析性并具有一定学术价值且保管期限长的材料确定为中心级档案，以确保中心存业务档案能够全面反映和概括本机构业务活动及工作水平。总体来看，中心级业务档案的范围有以下几个方面：

2.1.1 业务工作法规、标准及技术方法的研究档案。包括有关证书、研究报告、编制说明及验证报告等。

2.1.2 年度或跨年度的法定传染病、地方病及中小学生常见病等疾病防治方案及总结、疫情流行病学分析、疫情流行趋势预测等。

2.1.3 重大事故、疫情暴发、中毒调查处理等有关材料包括调查报告及现场调查记录及有关的行政处罚材料等或年度综合性分析总结。

2.1.4 各项业务工作的统计月报、年报。

2.1.5 省市级以上刊物上发表的业务论文。

2.2 科级业务档案的划分及范围

我国各级疾病预防控制中心在日常业务活动中更大量地、且直接地是形成服务对象档案，即在对其所辖区内或对被划定为本中心管理的单位所提供的经常性的疾病控制、卫生监测服务中所形成的材料。这些材料的保管周期不易确定，需随所服务的企业的存亡而定，而且不少材料还因工作需要逐年加以补充，因此存科保管更为便利。此外，疾病预防控制工作成果的取得周期长，其疾病流行及防治规律得自于长期的大量的日常性监测材料的积累。这些常规性监测材料不仅对当年的疫情分析有用，更可能是在若干年以后，能从中发现和分析出疫情流行规律。因此，这些一般性、经常性业务活动形成的材料不能因为有了综合性或总结性报告就可以随意处置，而应做为科级业务档案存科保管。

3 实行两级管理的意义

3.1 中心级管理有利于疾控业务工作整体水平的提高

首先，中心级业务档案管理可使中心档案能够反映业务工作全貌和工作水平，对于中心领导及时把握全局，做出正确决策提供了有力依据。其次，由于中心级业务归档范围明确将具有总结分析性、学术性的材料交中心归档，从而要求各科业务人员不能再仅停留在做一般性工作小结，而是要在大量的监督监测材料上做进一步的加工，形成分析性报告，从而促进了业务工作的提高。第三，中心档案室人员针对业务档案开展信息加工，通过各种编研材料为全中心科研防病工作服务，有利于疾控机构科研工作的开展。第四，中心级档案管理便于开展中心疾病防控信息的交流，为全市甚至全国的疾控工作提供利用。

3.2 科级管理是有利于满足疾控业务工作日常的需要

疾控业务有延续性，在对监测点、直管单位的监督监测中，要经常使用其前一年或前几年形成的监督监测档案；特别是随着生产经营单位的变化，有些档案还要不断进行补充或注销。因此科级管理就可以及时满足疾病预防控制的日常需要。

4 两级管理的实施

4.1 建立切合实际的业务档案管理制度

对种类繁多、形式各异的业务档案，要实行科学规范的管理，就必须建立切合实际的业务档案管理制度。首先，在制定业务档案归档范围和归档制度时，中心档案室人员应深入各科室，了解各科主要业务活动，再结合卫生部“全国疾病预防控制工作规范”关于业务活动形成材料范围的规定，经与各科密切协商，具体确定符合业务实际的各科中心级和科级业务档案的归档范围。其次，对于各科的科级业务档案也要同中心级业务档案一样，提出统一的立卷要求，以确保科级档案立卷的规范，但可使用不同的卷皮，以示区分；第三，严格科级档案的保管及利用制度，任何个人不得将档案据为已有。

4.2 加强对兼职档案员的培训和指导

病理科档案管理篇9

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%（见表2）。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献：

[1]赵轶超，刘爱民，李杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案，2007，8（7）：4-5.

[2]蒋宏，刘玲玲.利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案，2012，13（2）：18-19.

病理科档案管理篇10

一、疾病预防控制中心文书档案管理现状

疾病预防控制文书档案是疾病预防控制工作的真实记录，是疾病预防控制事业持续发展的重要依据，既能指导现实工作又能为查考历史提供重要的凭据。如何做好文书档案管理工作是疾病预防控制工作者共同的责任。目前，文书档案管理的发展与领导重视程度、人员素质、制度建设和业务培训等因素密切相关。平顶山市疾病预防控制中心（原平顶山市卫生防疫站）文书档案起步于1957年，从无到有，从少到多，经历了漫长的发展历程，逐渐向科学化、制度化、规范化管理轨道上迈进，是我单位历史和现实工作的真实反映。现存文书档案7209卷（件），移交市档案馆196卷。我中心的档案管理工作，得到了上级档案部门的认可。1997年被河南省档案局授予省级档案达标管理先进单位；1999年被河南省人事厅、档案局授予全省档案工作先进集体；2002年被国家档案局授予科技事业单位“国家二级”档案管理先进单位。目前正在努力实现科技事业单位“国家一级”档案管理标准。

二、疾病预防控制文书档案管理实践

（一）领导重视，组织机构健全是做好疾病预防控制文书档案管理工作的前提。疾病预防控制文书档案管理工作是维护疾病预防控制中心历史真实面貌的一项重要工作，在疾病预防控制管理工作中发挥着举足轻重的作用，只有充分重视此项工作，才能顺应文书档案管理发展的需要，指导和服务疾病预防控制管理工作。多年来，随着疾病预防控制事业的不断发展，文书档案管理在疾病预防控制工作中的重要性越来越得到显著的体现。为此，我中心领导把档案管理工作作为一项重要工作来抓，在加强疾病预防控制工作的同时，将档案管理工作纳入年度目标考核，一把手亲自抓档案管理工作，成立了由中心主任任组长，分管主任任副组长，办公室主任、专职档案员为成员的档案管理领导小组。配备了3名专职档案员，其中1人具有档案副高职称，2人具有档案中级职称。各科室指定1名兼职档案员，建立了自上而下覆盖中心所有工作的档案管理网络，形成了齐抓共管的工作局面。

（二）提高档案管理人员的业务素质是做好疾病预防控制文书档案管理工作的保证。文书档案管理人员的业务素质直接影响档案管理工作的质量高低，提高管理人员的业务素质是做好文书档案管理工作的关键所在。《中华人民共和国档案法》第九条明确规定：“档案管理人员应当忠于职守，遵守纪律，具备专业知识”。这是从法律高度对档案管理人员的政治素质和业务素质提出的要求。为了使档案管理工作人员能够适应档案工作的需要，首先加强了档案管理人员爱岗敬业教育，增强其责任感和使命感。其次是加强培训，定期不定期外派档案管理人员参加各类档案知识培训学习。再者是外出参观学习档案管理先进经验。

（三）管理规范是做好疾病预防控制文书档案管理工作的关键。文书档案管理工作是一项政策性、专业性较强的工作，也是整个疾病预防控制中心管理工作不可分割的一部分，可以有效提升中心日常工作质量和效率，对疾病预防控制事业如何发展起到重要的指导作用。为了全面反映疾病预防控制中心管理工作内容，完整地保存各类文件材料，就要对文书档案工作进行规范管理。我们做了以下几方面的工作。1.文件材料的收集。根据疾病预防控制中心工作实际，文件材料的收集采取平时收集和定期收集相结合的方法，专职档案员和各科室兼职档案员共同负责文件材料的收集工作，确保文件材料的真实、及时、完整。2.文件材料的整理、归档、保管。平顶山市疾病预防控制中心规定文书档案的整理工作要求在次年的6月底之前完成。对照文书档案归档范围及保管期限进行整理。按照年度-组织机构-保管期限分类，分永久、30年、10年。形成了管理科学，存放有序，查找方便的文书档案。严格按照档案库房管理制度对文书档案进行管理，确保档案的安全。3.文书档案的编研与开发利用。做好文书档案工作是为了更好地开发利用档案，其根本目的就是积累和保存历史资料，为借阅者提供信息服务，充分体现疾病预防控制文书档案的利用价值，发挥文书档案的后期开发作用。档案管理人员利用室藏文书档案资源编写了平顶山市疾病预防控制中心《全宗介绍》《组织机构沿革》《文件汇编》《大事记》《年鉴》《论文汇编》《科研成果汇编》《会议简介汇编》《1957-2012年大事记汇编》《1957-1985年站志》和《1986-2005年站志》等。

（四）制度完善是做好疾病预防控制文书档案管理工作的基础。在文书档案管理工作中，坚持用制度规范人、约束人，用制度规范文书档案管理工作。根据《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，结合疾病预防控制中心工作实际，平顶山市疾病预防控制中心制订了《文书档案管理网络体系》《文书档案管理办法》《文书档案分类方案》《文书档案归档范围及保管期限》《档案保密制度》《档案人员岗位责任制》《立卷归档制度》《档案借阅利用制度》《档案库房管理制度》《档案鉴定与销毁制度》和《档案统计制度》等，这些制度为做好疾病预防控制文书档案管理工作提供了保障。

三、疾病预防控制文书档案管理体会

文书档案管理是衡量档案管理水平的重要标准，其水平的高低，不仅影响着档案资料的质量，甚至会影响到疾病预防事业的建设与发展。因此，作为文书档案管理人员，必须提高文书档案科学管理水平和为疾控中心服务的工作能力，逐步实现文书档案管理工作科学化、制度化、规范化，为疾控中心和社会提供更多有价值的文书档案信息资源。

（一）有为才能有位。在日常工作中，档案管理工作机械重复，繁琐枯燥，只有档案管理工作者恪尽职守，任劳任怨，一丝不苟，不厌其烦，把文书档案管理的每个细节、每个环节做好做到位，才能做出成绩，得到认可，才能引起领导重视，把档案管理工作放到更加重要的位置。

（二）规范管理、完善制度。我们在多年的文书档案管理工作中，逐渐摸索出了一套行之有效的管理制度和工作模式，文书档案管理日臻完善。不仅提高了疾病预防控制中心文书档案管理水平，而且促进了各项工作争先创优，晋档升级。省、市多个单位来我中心参观学习文书档案管理模式。

（三）加强文书档案开发利用。编研的目的是为了更好地开发利用疾病预防控制文书档案，只有加强开发和利用，才能提高文书档案的价值，扩大及提升疾病预防控制中心在社会上的影响力和知名度。

参考文献：

病理科档案管理篇11

由于对动物疫病的防控具有延续性，在防控工作中进行动物疫病监测或者科研时，经常会用到之前的动物疫病档案来进行对比和分析，为科学地判断和解决当下的动物疫病工作中出现的问题提供依据。因此，对动物疫病防控档案进行科学完善的管理是动物疫病防控工作能够顺利进行的重要保障。

（二）有利于改善动物疫病防控档案繁杂无序的现状

动物疫病防控工作需要不断地进行监督检测和分析，因此每年都会产生数量很多的档案资料，如果不对其进行归类整理，只是简单地存放在档案室，长此以往，档案的数量将会越来越多，对档案的查询和使用也带来了很多不便。对动物疫病防控档案进行管理，对其进行归类和整理，对无效的档案资料进行注销或舍弃，从而进一步改善当下动物疫病防控档案管理的现状。

（三）能够促进动物疫病防控工作整体水平的提高

第一，进行动物疫病防控档案的管理可以及时有效地反映历史和现实工作情况，对动物疫病防控工作全局的掌握和做出正确的决断提供强有力的后盾。

第二，在对档案管理的过程中对监督检测材料的整理和加工，形成科学的分析报告，可以为以后的查阅和运用带来很大便利。另外，通过档案室人员对档案材料的整理和加工，可以更好地为当地动物疫病的防控工作服务，推动动物疫病防控科研工作的进展和防控工作水平的提高。最后，完善有效的动物疫病防控档案管理还为当地甚至是全国的防疫信息交流提供便利。

二、动物疫病防控档案管理的原则

（一）完整性

档案管理的重要原则之一就是保证档案材料的完整性。由于在动物疫病防控的过程中产生了很多的疾病防治、监督监测档案材料，繁多复杂，因此对这些档案材料的收集、整理、立卷和归档从而保证档案材料的完整性就很有必要。完整的动物疫病防控档案资料可以为以后疑难问题的查阅和解决提供参考，也可以为以后动物疫病规律的总结和分析提供资料。

（二）有序性

做好档案管理工作不仅仅是要保证档案资料的完整性，还要根据动物疫病的方向以及工作的科室进行分类，并本着分析性和学术性的原则对档案进行划分和区别保存保管，为工作人员的查阅带来方便。

（三）科学性

动物疫病防控的档案管理工作必须具备科学性。由于动物疫病防控的档案是在工作实践中日积月累形成的，集中体现了动物疫病防控的监督检测结果，不但是日常记录的体现，还为以后的检测和监督做为参考标准。而且可以通过几年来对档案材料的总结对动物疫病的特点、其疾病流行和防治方案进行探索，发现和分析得出其中的规律，促进动物疫病防控工作的科学健康发展。

三、动物疫病防控档案管理方式的探索和研究

（一）建立和完善档案管理网络系统

随着经济的发展和科学技术的进步，网络系统也越来越广泛得应用到人们的工作和生活中，在动物疫病防控的档案管理工作中，可以采用与时俱进的现代化网络系统，档案人员对档案材料进行整理和编列，需要查阅的工作人员可以通过网络快速查询到，提高工作效率。另外，还可以通过网络系统上传和分享档案资料，让工作人员更加便利地浏览和分析档案材料。

（二）建立科学的档案管理制度

只有建立完善的动物疫病档案管理制度，科学地指导和规范对数量繁多、种类多样的动物疫病档案管理工作，才能有效地将档案管理的科学性落到实处。第一，了解在深入和详细了解动物疫病防控档案的材料范围之后，根据实际情况和归档范围建立和完善动物疫病防控的档案管理制度。第二，对于不同科室和不同范围的档案要实行统一管理，但是可以使用标识进行区别，便于查阅。最后，严格执行动物疫病防控的档案管理工作，切实将档案材料保管和利用好，严禁任何损害动物疫病防控档案管理工作的行为出现。

（三）加强档案管理人员的培训和提升

档案管理人员一般都是在档案整理和归档的实践中有积累了丰厚的经验，而传统的档案管理工作也主要是依靠经验的重复使用。而由于动物疫病防控的特殊性，有必要对相关的档案管理人员进行再教育和培训，增加他们对动物疫病防控专业知识的了解和认识，全面提高工作能力，也为推动动物疫病防控工作的发展做出贡献。

（四）以考核做监督，增强责任意识

病理科档案管理篇12

【中图分类号】F23【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0459-02

1 病理档案材料管理的重要性

病理诊断报告材料是疾病诊断的重要依据之一。病理档案是患者病历档案的重要组成部分，是医院的医疗档案，十分重要病理档案材料，对医生工作需要时的查询、核实，医疗评价、医学教学、疾病科研、病理技术交流、提高诊断水平，都具有重要意义。

病理档案材料同时是:医疗事故鉴定、解决医疗纠纷、司法部门处理医疗诉讼案件、保险单位进行赔偿的重要证据。

病理档案材料也是衡量、考核病理诊断水平，病理技术状况，病理科管理水平，病理工作质量，病理工作人员综合素质和服务态度的重要作依据。

综上所述，可见病理档案材料管理工作的重要性。

2 病理档案材料管理内容

病理档案材料有两大部分：

(1)文字、图相、表格部分，包括：活检申请单、冰冻申请单、细胞申请单、电镜申请单、活检登记本、冰冻登记本、细胞登记本、活检、尸检、电镜报告、病理诊断报告、会诊纪录，图相主要是病理实物标本照片、电镜底片、图相，以及各种表格。

(2)实物部分，主要是，大体组织病理标本、石蜡包埋组织、组织切片、细胞涂片。

3 病理档案材料管理

病理档案材料管理的总要求是，科学、完整、妥善，即管理科学、材料完整、保存妥善。对病理档案材料实行分类保存，集中统一管理。采用计算机管理与实物管理相结合的综合管理方法。

(1)文字、图相、表格档案材料的保存管理将文字、图相、表格材料输入或扫描到计算机内保存。机内材料要分类，编辑，编号，便于查看，保存。实物标本用数码相机照相后、也可输入计算机内保存，建立实物标本相库。电镜底片也可用扫描仪输入计算机存挡，建立图相库。对各种申请单、报告单等文字材料原件、耍分类分别集中收存，每年分别装订成册存档。每册要有册 序号，名称、日期。

(2)病理实物标本档案管理:对病理实物标本采用密集式拒（架）存放管理。将实物标本统一编号，分类分别存放。实物标本档案一般设大组织标本档案拒、石蜡包埋组织档案柜、组织切片档案柜、细胞涂片档案柜。

1）大组织标本保存管理:对大体组织标本以往多采用陶瓷缸保存，该法有些缺陷：一是、需要定期添加固定液，以防标本干缩、霉变；二是、标本查看困难；三是、标本组织长期固定其抗原己基本破坏，对将来回顾性研究不利。笔者认为：对实物标本用数码相机对大体组织标本照相，然后取组织制成蜡块保存，既利于抗原保存，又减少保存标本的空间。

2）病理切片的保存管理:病理切片是病理科最重要的材料，病理切片包括外科病理切片、尸检切片、快速病理切片、经读片的切片和细胞涂片等病理切片，是医生诊断痪病的重要依据，具有法律意义，只能保管。

在工作中对外科切片先进行3个月凉片，自然干燥后归档。对其它任何切片均在摄氏60度烤箱内烘烤二周后归档。若患者需要外出会诊、治疗等需要借片时应登记办手续，交押金，限期归还。本单位医务人员因工作或科研需要借片时、同样需要进行登记和办理相关借阅手续。外单位因教学、科研等需要借片时，应严格控制，需经院有关领导批准，方可办理借阅手续，因科研需要、还应签订科研合作协议书。

3）蜡块的保存管理:蜡块是标本通过一系列处理后的最重要的保存形式，缺少蜡块等于遗失标本，所以对蜡块一定要妥善保管、决不能丢失。在病理报告发出后，采用融蜡涂封蜡块切面，修除多余固体蜡的方法，按序号排列，标明名称、起迄号码，然后放入蜡块拒内保存。原则上蜡块不外借，必要时可向患者提供未染色的切片（白片）。

20世纪90年代以来，科学技术发展迅速，互联网络的发展更加迅猛、快速，信息量大的网络在各行各业的应用日益广泛，网络化管理正在开展“中国金卫医疗卫生网”、“国家金卫工程军工一号”工程的建立，使医院网络化管理己显端倪。

医院信息共享己成为现实。医院通过实行网络联机管理，在网上进行病理检查、收费、病理诊断报告发送，病理申请单上的基本信息，病理资料查询均可在“军工一号”网上查询，便病理管理实现计算机网络化管理。

4 病理档案材料管理中的问题

病理档案材料管理中的问题主要是；

(1)管理不严，病理材料、实物乱放、丢失、损坏现象仍存在，未建立严格的病理档案材料管理制度。

(2)管理落后，有的病理科尚未采用计算机进行现代化的管理 仍采用传统的管理方法，用人工进行登记管理。

(3）管理软件缺乏，采用计算机进行病理档案材料管理需要管理系统软件，虽然有的医院自行开发了管理软件，但未推广使用，就全国而言、急需统一的、规范的病理档案材料管理系统软件。管理不妥善，一是，病理档案材料不完整，如，有登记、病理诊断报告，缺申请单或其它材料或实物标本。二是，材料填写的内容空缺，如：病理申请单、无年龄、无性别、无临床诊断、无病史、无手术记录、无科别、无医师章；三是，实物标本档案有损坏、丢失，如：病理切片有序号模糊、粘连、污染、破损、快速玻片丢失、过期未还等问题。

（4）管理无专人负责，有的病理科未明确档案材料管理人员、无专人负责管理。

对以上问题应注意改善。

5 结语

总之，病理档案材料管理十分重要。计算机网络使病理档案材料管理进入了一个新时期，当前最重要的是，要不断地开发病理档案材料管理软件，特别期望能早日开发出全国统一的、规范化的病理档案材料管理系统软件，使计算机在病理档案材料管理中的应用更加广泛。

参考文献