病理科相关法律法规篇1

DOI：10．13555／j．cnki．c．m．e．2016．03．050中图分类号：G640 文献标识码：A 文章编号：1006－2769（2016）03－0480－03

随着生物－心理－社会医学模式的应用和卫生法律规范的出现，医学生临床实习教学已受到了人们广泛关注。医学生不仅要学习医学专业知识，还应加强医学相关的法律知识的学习，以增强法律意识，正确掌握临床思维、临床知识及专业技能。近年来，随着医疗制度及法律法规的改革，患者对维护自身的健康权、隐私权等意识在逐步提高。面对妇产科工作对象及工作性质的特殊性，相关部门统计，妇产科医疗纠纷居高不下，约占医疗纠纷的40％～50％［1］。医学生是未来医疗工作岗位上的医生，在当前医患关系紧张的环境下，参与妇产科学临床实习面临着巨大的挑战和困惑。

1我国现今医院妇产科的医疗环境

随着我国整体医疗环境的改变、经济水平的提高以及相关医疗卫生法律法规的颁布实施，患者维权意识普遍增高，医疗纠纷及诉讼案件数量逐年增加。一方面，由于妇产科医生面对的人群的特殊性，疾病的特殊性及自身的特殊性，全国各地妇产科医疗纠纷高居首位［2］；另一方面，医务人员的法律及风险意识并没有相应的提升，造成了患者维权意识与医务人员法律意识不对等现象，有文献报导，约67％妇产科医疗纠纷与医务人员法律意识薄弱有关［3］。二者之间的落差，有必要通过让医务人员（包括医学生）熟悉和掌握相关医疗卫生法律法规，将法律意识及风险意识融入临床诊疗全程加以解决。目前，法律知识的教育大多只是对医院相关工作人员进行宣教，而医学生法律认知度普遍较低。医学生在临床实习过程中需加强法律知识教育，避免由于临床实习医患交流不够或其它原因造成的医疗纠纷，以免为今后职业生涯造成或多或少的影响。

2法律意识和相关知识的掌握在医学生的妇产科学临床实习中的重要性

2．1熟悉相关法律知识，融入法律意识

当前医学生对法律知识不了解，并缺乏学习法律知识的积极主动性。要加强医学生对法律知识的普及和培训，要认真学法、守法、用法，并积极主动地运用法律手段来维护医患双方的合法权益，让医学生更清楚侵权责任及过错追责，避免医疗过错的发生。在相关医学生问卷调查中发现，医学生对医疗相关法律知识认知程度普遍偏低［4］。在临床实践教学中，需要结合临床工作融入医学相关法律知识教学，学习与医疗、教学相关的法律和法规。应拓展法律知识教育渠道，采取多元化的教育方式：在临床实习前，请法律顾问以案例的形式讲解相关法律法规知识，如《执业医师法》、《医疗卫生法律法规》、《侵权责任法》、《医学教育临床实践管理暂行规定》等，以提高实习医生对法律法规知识的认知度；临床实践过程中，组织医学生学习与妇产科临床工作相关的法律法规，如我国计划生育政策、《母婴保健法》等，结合相关医疗纠纷案例对妇产科常见的法律问题进行讨论学习，并将学生对法律知识的掌握情况纳入临床实习考核；还可通过互联网平台对相关临床案例进行分析探论、以问题为基础及情景再现的方法，以提高学生自主学习的积极性，改变传统教学模式让医学生被动接受知识的地位，鼓励学生发现及分析问题，探索合适的解决方法［5］。通过法律知识的学习，使医学生能够明确自身的责任及义务，依法行医；运用法律知识，分析问题，规避医疗纠纷的发生。

2．2保护患者隐私，注重人文关怀

《执业医师法》中规定医师在执业活动中要尊重和保护患者的隐私，体现了对患者的人性尊重及人文关怀，对于建立和谐的医患关系有着重大的意义。患者隐私权是患者应当受到保护的一项重要人格权利［6］。《侵权责任法》第七章六十二条规定：医务工作者及医疗机构应当对患者的隐私保密，包括疾病信息、个人信息、身体隐私部位等为主体的私人信息，若泄露患者隐私，造成患者损害的将承担侵权责任。在临床医疗实践过程中患者的隐私权容易因医务工作者法律意识薄弱或疏忽而被忽视，加之在妇产科诊治过程中涉及患者疾病史、婚姻史、孕产史等重要信息，且患者患病部位特殊。因此，近年来由于患者隐私权而引发的医疗投诉或纠纷逐年增多，所以，在临床实习教学过程中加强医学生对患者隐私权教育至关重要。保护患者隐私权主要有以下几个方面：病史采集时应选择合适的环境，回避患者家属、探视人员、其他患者，避免患者病史信息泄露；实行各项操作前与患者充分沟通，取得患者知情同意，对患者进行诊疗时选择适当的环境，注意遮挡保护患者隐私部位；妥善保存患者病历资料，禁止非工作人员及无关人员翻阅患者病历；避免公共场所讨论患者病情。临床实习是医学生向医生转化、成长的第一步，实习学生往往对患者疾病、信息等充满好奇，在公共场合讨论患者病情将导致患者隐私权被侵犯；合理使用社交网络，避免在网络平台泄露患者相关个人信息及病历信息。现代信息技术以及社交网络平台的广泛应用为医学生提供了更广泛的学习途径，但也为患者隐私权埋下了一定的隐患。

2．3培养医学生合理的告知义务意识，提升其医患沟通能力

医患双方因沟通不到位，成为医疗纠纷发生的重要原因之一。而医生对病人的病情、诊疗方案、治疗计划、预后及可能出现的相关并发症有详细告知患者或家属的义务。相关文献显示，医患沟通不到位在医疗纠纷中约占80％［7］。临床医生在临床实习过程与患者沟通存在的问题具体表现为：对疾病的诊断及认知不到位，在实施医疗诊察活动过程中未详细向患者及家属告知病情，并取得同意；实习生沟语言通能力及临床经验缺乏，对疾病可能出现的并发症及远期预后结局如何告知及解释不充分，对医疗风险、替代医疗方案不能进行充分说明，并对疾病预后等盲目地进行保证，造成患者及家属对病情不完全理解及因实际情况与预期结果不相符而不满，从而引发投诉或者出现医疗纠纷。因妇产科学疾病的特殊性，专科检查多少会给患者带来不舒适感，加之分娩过程的紧张及宫缩痛，需要认真、科学、实事求是并耐心的向患者及家属解释，让患者及家属做出正确的认识及选择。提高医学生的沟通能力不仅能增加患者和医务人员之间的信任，更能让患者对自己的疾病有清楚、合理、科学的认识，且对住院期间的疾病的治疗方案及预后、并发症能充分地理解。在临床实习教学中应循序渐进的提高医学生的沟通能力、强化专业知识及临床操作规范，要规范、客观、真实的向患者沟通病情。为锻炼学生沟通能力及临床技能，教师在临床工作中应运用丰富的专业知识、适当的语言及非语言行为沟通，增强患者战胜疾病的信心及勇气，最大程度降低医疗纠纷的发生［8］。

2．4规范病例书写，提升证据意识

医疗文书是医务人员在整个医疗活动过程中的真实记录，是医疗技术水平、医院管理的反映，是解决医疗纠纷、判定医务人员医疗行为、医学鉴定、司法举证的重要依据，也是具有法律效应的医疗文书。因此医疗文书的书写必须按照《病历书写规范》的规定、及时、详细、真实地进行记录。规范的病历不仅可以避免或减少医疗纠纷的发生，而且是维护医院及个人合法权益的重要依据，同时还是训练实习生临床思维、掌握疾病诊断、治疗方案及鉴别诊断的重要途径。在临床实习教学过程中，每位医学生必须进行《病历书写基本规范》岗前培训，并对妇产科学相关疾病的诊断、诊疗计划、治疗方案及三级医师查房制度等医疗文书的书写进行规范化培训，指导医学生详细采集病史，尤其是个人史、月经史及孕产史等对疾病诊疗有重要价值的信息；熟悉女性生殖系统解剖结构及盆腔解剖结构，训练妇产科专科体格查体技能，要详细并准确记录专科查体情况；结合具体疾病及患者隐私对病历书写过程中潜在的法律问题进行分析并详细记录，必要时要以患者亲笔签字为证，对病历书写缺陷引起医患纠纷的病案及时请示带教教师并展开分析讨论，加强医学生对医疗文书的重视，提高病历书写质量，避免因医疗文书书写不规范而导致的医疗纠纷，确保临床实习工作顺利进行。

3结语

总之，医学相关法律知识的教育对于培养医学生整体职业素质、保障医患双方权利义务、缓解医患矛盾、构建和谐医疗环境及提高医学技术水平具有重要意义。在临床实践过程中，既要做到注重临床实习生医学专业知识及技能培训，又要将法律意识融入临床实践，还应依照医疗卫生法规进行医疗活动，从而做到保护和维护医患双方的合法权益，并要有防范意识及前瞻性思考，在临床工作中防患于未然，规避由法律意识及法律知识缺乏导致的医疗纠纷，为他们将来的职业生涯奠定好基础。

参考文献：

［1］沈瑞英．构建和谐医患关系的新途径———医务社会工作［J］．医学与社会，2005（9）：10－11．

［2］高晓飞，周维燕，孙忠河．我国医疗纠纷原因的Meta分析［J］．中国医药导报，2012，9：160－161，163．

［3］杨建华，张锦奇，陈奕霖，等．妇产科医疗纠纷成因及防范［J］．医院管理杂志，2011，18：1169－1171．

［4］何嘉莉，梁敏莉，钟凌．高等医学院校医事法学教育亟待加强［J］．医学与哲学，2007，28：70－72．

［5］包权，徐敏，李明珠．案例式PBL教学模式建构交互式师生关系［J］．中国医学伦理学，2011，24（2）：187－189．

［6］于京珍，栾成允．患者的隐私权及其保护问题探讨［J］．中国农村卫生事业管理，2005，25：22－23．

病理科相关法律法规篇2

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216

资料与方法

随机抽取2006年1月～2008年12月200份儿内科病历,其中新生儿57份,婴儿82份,幼儿及幼儿以上的61份。

方法:按照《医疗事故处理条例》的要求及卫生部下发的《病例书写基本规范》的相关规定,经病案室同意由作者借阅病历进行分析、研究。

病历书写中存在的相关法律性问题

病历书写中的字迹不清,乱涂乱划,损害了病历的原始性、合法性:在病历书写过程中,由于各种原因出现错别字或错别句是不可避免的,但必须符合病历书写的要求,注意保持其病历的原始性和合法性。病历书写的实质就是按照病人的实际发生的情况客观如实地记载,不允许有任何的加工和修饰,尤其是关键的词语、句子。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在200份病历中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字迹不清。

病情告知书等医患合同记录中事实陈述不清、法律意识模糊,影响了病历的完整性、合法性:少数医师对病历书写规范内容不熟悉,责任心不强,法律意识模糊,对病情告知书等医患合同记录带着应付态度,敷衍了事,认为只要看好病就行,病情告知书等医患合同记录的好坏无所谓。患儿入院时的医疗活动内容告知记录不够准确,过于简单化,未按照有关规定取得患儿及患儿法定人或者近亲属、关系人书面同意并签字,并及时记录,有的知情同意书签字不及时,或根本没有记录。这些就有可能发生医疗纠纷。在200份病历中有15份存在病情告知书中事实陈述不清,影响了病历的完整性、合法性。

病程记录简短,记录内容不够准确,重点不突出,个别的像流水账,削弱了病程记录真实性、科学性:病程记录要求所记录的数据正确、陈述清楚,并能准确的反映病人的客观状况及医护人员为病人提供的诊疗服务的真实过程。在200份病历中有77份存在不同程度记录内容不准确,表述不清,如患儿用药后患儿症状、体征是否改善。危重患儿应用的药物名称、剂量、用药方法等内容记录不准确。类似这些敏感的法律责任问题,病程记录既不能简单、也不能错误。所有这些都要在病程记录中加以阐明、记清。这种病程记录一旦在法律诉讼中,将由于时间、当时情况等未写清楚,而削弱了病程记录的科学性。因此应及时记录患儿出现的情况、处理措施及处理后的结果。

病历书写的时间观念不强,忽视了病历书写的及时性:《病历书写基本规范》中要求病历应当及时完成。严格执行有关书写时间的规定是为了避免记录人员遗忘重要信息,保证相关记录的客观、真实和完整;只有客观、真实的病历才具有相应的证明效力。入院时间的记录和第一次用药或检查的时间十分关键,这反映医生处理的积极性,也是医疗纠纷的焦点。在200份病历中有6份存在入院时间和第1次医嘱用药的时间大于30分钟;有41份实验室检查和特殊检查结果没有及时分析。医护人员在日常的医疗过程中,只有及时记录病人入院时的病情、入院后的病情变化及相应的处理,才能减少不必要的纠纷。

护理记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾,降低了护理病程记录的准确性、逻辑性:对刚入院的患者的护理记录十分关键,常常是医疗纠纷的焦点。护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致,不仅内容要相符,而且时间也应相同。护理记录应能着重体现对病人的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及病人接受治疗或护理后的反应效果,使之更具有完整性。在200份病历中,有86份存在着护理记录内容与医疗记录相矛盾的问题。对出现的病情变化或护理问题有处理或措施但无结果。有17份护理记录内容与医嘱相矛盾的问题。护理记录和长期医嘱单、临时医嘱单在执行时间、药物名称、剂量、用法不一致,个别临时医嘱两组液体执行时竞在同一时间。当这种病历出现在法律诉讼中时,就会使病程记录的可信性有所降低,并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。

对策

加强相关法律的学习,是写好病历的前提:病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件,也是解决医疗争议最重要的法律依据,是证据的原始资料。为预防医疗事故的发生及减少医疗纠纷,医护人员必须认真学习《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》等相关法律知识,并在工作实践中认真贯彻执行。通过学习使医护人员端正服务态度,提高法律意识,不断完善病历书写质量,从根本上意识到病历书写的重要性。

病理科相关法律法规篇3

2005年9月－2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5－10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。

1.2检查方法

检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2－3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。

1.3合格率的计算方法

将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，<90分为不合格，合格率＝合格份数/总检查份数×100％。

1.4统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行X2检验。

2护理记录书写缺陷项目

2.1基本要求不规范，记录不及时，用语不科学

护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录；有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语；抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组，而无具体的药名和剂量。

2.2记录不全面，重点不突出

记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少；关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述；意识障碍患者无安全措施记录；有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。

2.3记录书写形式不规范，记录内容不客观

不能按“问题一措施一效果评价”的程序进行记录。有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况：意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。

2.4记录前后衔接不上，医护记录不相符

患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。

3对策

3.1严格培训，明确规范要求

护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。

3.2加强法律知识学习，强化法制意识

在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。

3.3制订“护理记录标准模式”，提高书写质量

倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据I、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”，供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。

4结果

护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。2006－2008年全院护理病历检查结果见表1。

5讨论

病理科相关法律法规篇4

[关键词]电子病案;规范管理

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0020-02

电子病案的实施,将以其独特的科学化、现代化的运作方式向现有的传统病案管理模式提出重大挑战。这是病案管理现代化的必由之路。如何使电子病案真正发挥其优越性、实现科学化、规范化、优质量、高效率、低成本和安全性管理,必须建立一套科学的、完整的、严谨的电子病历管理规范。这是摆在我们病案管理人员面前的一项亟待解决的重要任务。

1 电子病案应用中面临的问题

1.1 电子病案的标准化问题:电子病案的标准化包括技术标准化和代码标准化。电子病案技术标准化困难在于各家开发的软件不统一,又想保持自己的优势,而不愿统一;其次,是系统在使用过程中往往要建立一定的惯例,开发软件时要适应这些惯例都很困难。而作为电子病案,其最重要的作用是:提供个人卫生和公共卫生服务,“服务病人,服务全人类”。没有标准化的信息技术,各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。要发挥电子病案的作用,首要的问题就是电子病案的标准化问题。现在电子病案在我国,仍至在全球,没有一个国家实现电子病案管理标准化。电子病案的目标是实现网络共享,但目前的电子病案许多还只是局限于医院的医生工作站、护理工作站,甚至在全院内连统计、查询还不能实现。

1.2 电子病案的立法问题:电子病案面临立法问题主要有两个方面;①法律效力。②隐私权。电子病案的法律效力是社会各界共同关注也是最重要的问题,电子病案是以数据库的形式存储数据,具有可分离性和易更改性,改动之后无痕迹,社会上许多人不认同它的法律效力。由于电子病案还存在医护人员与病人谈话内容的记录、病人无法做到亲手签字等问题。病案作为法律文书,在医患纠纷的诉讼中是判明责任的重要法律依据。牵涉到病案资料的举证,病人与医院双方利益的处理问题。纸质病案是由医务人员亲手书写并签名具有法律认可的病案,而电子病案是由计算机技术生成的病案还不确认它的法律效力。在研制电子病案的同时法律部门应当制订出技术保证和切实可行的相关的法律法规,明确电子病案产生以后的法律认可程序。

1.3 电子病案的规范化管理:目前电子病案的开发建设中仍缺乏配套的系统管理的整体框架。由于对电子病案质量(包括从电子病案的录入、签名到存储调用等)没有相应的管理目标索引,仍有较多人存在对

电子病案的模糊认识,尤其有相当一部分医院及信息的管理人员对建立什么样的电子病案,怎样建立电子病案系统认识不清,从而影响了电子病案的正常发展及电子病案优势的发挥。及时制订与新手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病案信息安全规范等一系列制度,以确保医疗安全和病案的提高。并出台相应的管理办法鼓励引导维护电子病案沿着正确的轨道前进是当前我国电子病案建设的一项重要工作。

2 电子病案的管理措施

病理科相关法律法规篇5

1现存的和潜在的安全隐患

1．1病房的设置和环境因素

由于住院患者较多、加床多而导致病房相对拥挤、嘈杂，较难保证环境的安静和舒适，在紧急抢救患者时，容易对实施抢救造成阻碍。加之探视的人员增多为产科感染的控制增加了难度。

1．2医护人员的因素

医护人员的因素概括起来有以下几方面：

（1）部分医护人员专业知识不精，技术操作不当，缺乏预见性。

（2）产科医护人员素质参差不齐，临床经验不足，也制约着工作质量的提高。

（3）医护人员缺乏与患者沟通的技巧，造成了医患矛盾的出现，增加了不良事件的发生。

（4）人力资源配置不合理，配置不足。妇产科的工作无规律性，人力资源不足可能导致工作不到位，规章制度落实不到位、质量监控不到位等，这些因素直接影响安全质量的改进。

（5）医护人员法律意识淡薄，医护人员不注意保护患者的隐私，与患者交谈时说话不谨慎等等。

1．3不规范操作

医护人员忽略查对制度，口头遗嘱较多时用错药物或用错病人，医护人员在执行操作时忽略无菌原则而导致感染的发生，或操作流程不熟练而引起一系列不良事件等。

1．4医疗文件的书写不规范

妇产科患者病情变化快，如果医疗文件书写不及时、不客观等，会造成对患者的病程记录不真实，为医疗纠纷的发生埋下隐患。

1．5药品管理的安全隐患

药品的名称、剂量、用药时间较为复杂，也较容易发生配伍不当的情况。据文献报道［3］，医嘱处理错误，口服药漏发、发错，遗漏静脉用药及用药错误是最常见、最易发生的护理危险因素。

1．6突发事件

突发事件可以由自然灾害或人为因素造成，是无法预知的。医护人员不可能做到万无一失，但是医护人员不能因此而坐以待毙，要及时发现问题和危机，将潜在的不安全因素消灭在萌芽之中。

2安全隐患的防范及管理对策

2．1加强医护人员的法律意识

法律是人们行为规范的准则，医护人员应积极、主动地应用法律手段维护医患双方的合法权益和维护医院的正当权益［4］。随着人们维权意识日益增强，医护人员承担的压力与风险也越来越大，这就要求将法律法规教育纳入医护人员的继续教育培训范围内。医护人员应主动学习《中华人民共和国刑法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等与医疗和护理工作相关的法律法规，并建议医院组织全院医护人员接受医疗行政法规及普法教育的专题讲座。通过建立学法制度，使所有医护人员能自觉知法、守法，规范医疗和护理行为。病房各级管理者也应通过多种途径和方法加大普法力度，巩固和强化妇产科医护人员的法律意识、纠纷意识，并主动运用法律手段维护医患双方的合法权益，真正做到学法、懂法、用法。

2．2重视安全管理及完善病房建设

从患者入院到出院的全过程，医疗与护理工作的每一个环节都要做到认真细致，一丝不苟［5］。妇产科病房需制定相关医疗安全管理制度及防范措施，并且有效地改善爱婴区医疗设施，配置监控录像，进行实时监控。规范和完善新生儿的交接班制度、探视制度、入室制度以及新生儿发生意外事件的应急处理程序。为医护人员设立身份识别卡片，既方便医疗操作，又可预防不法分子冒领婴儿，并对身份识别卡片进行管理，做到每班交接。同时，妇产科护士长要加强对护士的卫生法规及护理安全的宣传教育，定期进行安全检查，强化护理人员的责任心和安全意识，操作中严格执行查对制度，避免护理纠纷的发生，增强护士的自我保护意识。

2．3加强医护人员专科业务的学习

随着医学的进步与新技术的发展，加之患者疾病的复杂性、多变性及患者对医疗护理质量要求的不断提高，医护人员必须具有丰富的理论知识和过硬的技术水平，才能适应当今医护角色多元化的职业需要，满足患者的需求［6］。妇产科是一门专业性很强的学科，因此，妇产科医生必需不断更新专科知识，掌握专科医疗要点，加强专业技能培训，并熟悉相关的新理论、新技术。而护理工作人员除了熟练掌握“三基”（基本理论、基础知识、基础操作）外，对于产科的专科操作，如胎心监护、婴儿沐浴、新生儿ABC复苏等操作，以及新生儿保健、科学育儿的方法与技巧，都必须熟练掌握，并在临床中运用自如。

2．4合理进行人员配置

在基层医院，妇产科医护人员管理的对象既有妇科患者，也有产科患者（包括新生儿），既要负责病房患者的治疗与护理任务，又要负责到产房或手术室协助接生等任务，如果人员配置不合理，往住会顾此失彼［6］。可以根据妇产科病房的自身特点，医护人员的工作量，医护人员的业务能力、工作资历以及不同的时间段等合理调配人力资源。于节假日及工作量大的季节实行弹性排班，遇突发事件和危重患者抢救，实行动态排班，新老搭配。必要时科主任、护士长参加值班工作。妇产科病房就诊人数较多，而医生与护士数量相对不足，各级管理者应积极向医院争取医护人员，使妇产科病房的医护比例及医护人员与科室床位比例达到卫生部要求，保障科室的医疗护理质量。

2．5规范医疗文书的书写

完整可靠的医疗记录可提供当时诊治的真实过程，是重要的法律依据［2］。医疗文书把患者的生命体征及病情变化记录在案，为医生掌握患者的病情变化及做出正确的医疗诊断提供了资料，也为医疗、教学、科研提供了可靠依据。医疗和护理文书记录是法律认可的证据性文件，可作为医疗纠纷、人身伤害事故、伤情查验的证明。因此，医护人员要认真掌握其书写原则和方法，使医疗文书做到客观、真实、准确、及时、完整。

2．6加强沟通融洽医患关系

病理科相关法律法规篇6

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1]。医疗护理文件反映了病人及时有效治疗的全过程，是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依其中记载，以判断是非[2]。按照现行《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》病人有权复印医嘱、护理记录等病历相关资料。特别是涉及医疗事故“举证责任倒置”条件下，医疗、护理文书的书写质量和法律的关系越来越重要。

1资料与方法

1．1一般资料。选取2005年1—12月病历130份，其中妇产科60份，综合科60份，新生儿科10份。

1．2方法。按照《医疗事故处理条例》和2003年8月版《广东省病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。以体温单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。

2结果

护理文件书写格式正确，无涂改，字迹清楚113份，格式欠正确4份，字迹有涂改3份。其中病情评估欠真实10份，各项客观记录不准确3份，不及时2份，护理措施记录欠完整10份，缺乏护理效果动态评价15份。随着国家医疗体制改革，新条例实施及法律意识提高，护理人员主动且认真学习病历书写，病历中护理文书质量有所提高。

3讨论

3．1潜在法律责任问题：护理记录是具有法律意义的原始文件，是支持医患关系的最关键证据。如果护理记录不及时、记录不清楚、护理措施记录不全面、不客观，虚填观测结果、重抄护理记录、书写不规范，字迹欠清楚，有涂改随意签名造成护理记录失真，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难而失败。

3．1．1在书写过程中漫不经心，出现字迹潦草、错写、涂改等现象。在护理文书中，确实存在着有些护士书写不规范，欠清楚，甚至涂改迹象，在医疗纠纷中，存在着举证不力的问题。

3．1．2病情评估欠真实。医生护士沟通不够，医生病程记录与护理记录有出入，抢救、用药、死亡时间不一致。这也存在着潜在医疗责任问题。

3．1．3客观数据记录漏记。护理记录中有客观数据记录错误，危重病人有时未按要求漏记录生命体征等等。

3、1．4医嘱开出时问与护士执行时问不符。有时医生开医嘱的时问与实际时问不符，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间而错误地签名，导致执行时间跨度大，甚至出现超前执行医嘱；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。

3．1．5记录缺乏连续性。上一班病人出现的病情变化或用药后需进一步观察等情况，在以后的班次中无相关内容反映。

3．1．6护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[3]。

3．2对策

3．2．1强化护理安全与法制知识教育。长期以来，护士主观上更多考虑病人健康问题，往往忽视自已身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下，极易引发医疗护理纠纷。因此，护士应加强法律知识的学习，做到知法、懂法、用法律来约束自已行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此，在一定程度：可说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。

3．2．2加强护理文书质量监控，提高护理文书书写质量。医院实行三级管理责任，成立护理质量管理委员会，落实管理责任，定期分析、总结、反馈，防患未然。护理部经常深入科率督查各种护理记录的书写，要求从法律角度规范书写，必须遵循科学性、真实性、完整性、及时性，并与医疗文件同步的原则[4]。护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病例中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在问题记录在案，将不属

于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用1次／月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书的书写质量。

3．2．3注重教育，提高素质，加强规范化培训。加强对护士规范化培训和继续教育学习，进修深造，提高整体技术水平。强化病历书写要求，定期进行病历书写质量的检查、讨论、分析，通过考核培训提高护理文书的书写能力。同时培养护理临床观察习惯，提高护士评估观察能力和记录水平。

3．2．4加强医护人员交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的[5]，护士在发现医生的记录与自已的不一致时，应找医生给予核对，避免医护记录不符。

总之，重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认知，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。

【参考文献】

[1]包家明，霍杰．整体护理一临床问答．北京：中国医药科学技术出版社，1998．9．

[2]陈维英．基础护理学．第3版．南京：江苏科学技术出版社，1997，223．

病理科相关法律法规篇7

1 临床资料

2006年1月～2007年6月出科病历1 523份，发现护理记录缺陷共143处，其中字迹不清14处（9.79%），涂改11处（7.69%），缺乏真实性9处（6.29%），漏记7处（4.90%），缺乏准确性8处（5.59%），缺乏完整性13处（9.09%），缺乏专科性17处（11.89%），漏签名5处（3.50%），代签名4处（2.80%），未标明页码7处（4.90%），自编数据8处（5.59%），观察病情不连续16处（11.19%），病人主诉描述错误24处（16.78%）。

2 护理记录存在问题及原因分析

护理记录存在问题及原因有［1］：（1）字迹不清、涂改。因心血管病人发病急，许多护理措施在极短时间内要求同时进行，在人员编制有限的情况下，工作量大，护理人员书写速度快，没有过多时间思考，易出现笔误。（2）责任心不强。如记录不及时、缺少时间、不签名、不标明页码等。（3）法律意识淡薄。自我保护意识不强，有涂改、代签名的现象，病人不在病房却有病人的体温、脉搏、呼吸、血压等数据。（4）由于专业知识掌握不到位使记录错记、不完整、不准确。如1例病人发病时其主导心律是交界区心律，由于护士缺乏心电图知识不能准确判断，记录为窦性心律；再如在抢救时由于不能准确识别、判断病人的心电图波，病人出现频发室性早搏呈二联律，医嘱予以利多卡因50 mg静脉推注时，只记录遵医嘱予以利多卡因50 mg静脉推注，未记录当时的心电图波，无法反映病人状况。（5）对护理记录书写规范掌握欠缺。如在记录心衰病人双下肢肿胀、主诉“还有点疼”时写：患者双下肢肿胀、疼痛，其中“疼痛”是病人的主观感觉，护理人员在记录时应采用病人的原话；再如病人诉“感觉心慌，心跳，气上不来”被记录为病人自感“心悸、气短”，这是护理人员的主观感觉。

3 处理对策

3.1 加强法制教育，增强法律意识

组织护理人员认真参加医院、县级举办的法律学习班及讲座，利用科室学习时间对与护理活动密切相关的法律、法规及医院的规章制度进行专门学习，经常对各级护理人员进行护理安全教育，使护理人员能以法律的高度认识职业的责任、权利和义务，注意工作中要尊重患者基本权利，依法保护患者的权益［2］。

3.2 加强护理文件书写能力及专科知识的培训［3，4］

加强学习培训，对新入科人员提出学习要求，协助制定学习计划，并定期检查；业务骨干派往外地大医院进行专科进修，暂不能进修者脱产到心电图室学习，另外利用科内业务学习及每天早晨交班时间组织学习，采取学与鼓励自学相结合、会上讲与会下个别讲相结合的方法，使护理人员掌握应具备的专科知识及文件书写知识，树立质量就是生命的信念，在工作中加强自律和慎独修养，以医学的专科知识作基础，严格依照《病历书写规范》要求书写，使护理记录的书写及时、准确、客观有效。

3.3 做好弹性排班

在工作繁忙时适当增加人力，教育护理人员做好健康保健，下班后充分休息，加强营养，以保证工作时的精力和人力。

3.4 加大检查力度，严把护理文件书写质量关

对护理病历实行科内三级把关，即护士书写病历，自我控制完善；护理组长把好本组护理病历质量关，每日抽查本组人员书写的病历；主班护士负责把好出院病人病历质量关，仔细察看，合格后签名；护士长定期抽查病历书写质量，对危重、疑难病人记录、开展的新业务记录随时察看，每日对出院病历逐一查看签字，对记录缺陷及时反馈，并和护理质量考核相挂钩［5］，以保证病历质量书写的科学性、完整性、真实性。

【参考文献】

1 王卫东，高书琴.近10年护理缺陷原因分析和防范探讨［j］.实用临床医药杂志（护理版），2007,3(3):87?88.

2 左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考［j］.中华护理杂志，2003，38（5）：347.

病理科相关法律法规篇8

关键词 病案质量 法律意识 医疗纠纷

病案是医疗档案的重要组成部分，它不仅记载着病人住院期间整个病情变化和治疗及护理的详细过程，而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明显，其法律作用已越来越受到人们的重视。如何学会利用法律保护医护人员的利益和病人的利益，这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民事行为能力的一个重要依据，如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据。

病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时，病案资料立即具有证据法上的“证据材料属性”。病案不仅是保存患者诊治过程的资料，更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案又是重要的法律依据［1］。医护人员在患者医疗过程中，由于存在诊疗水平、责任心、临床经验等差异，会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事件，但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在进行医疗纠纷调查和事故鉴定时，病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据，是医疗事故责任划分的法律依据。

病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工作的有法可依，它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识，自觉维护了病案的原始性，而且使病案管理在法律的监督下，更加科学化和规范化，有效防范了个别医护人员为保护自身利益，擅自对病案进行改、删、增等行为，从而使病案资料更具真实性和可靠性，保障了医疗纠纷的正确处理。

法律对病案的相关规定和要求

由于病案的重要法律作用，法律对病案也有一定的要求和规定。《广东省病历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成；转入记录在转入后24小时内完成等。我国《医疗事故处理条例》［3］规定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料，但因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。同时还规定了严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料，而且患者有权复印或者复制其门诊病案及卫生行政部门规定的其他病案资料。如发生医疗事故时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见及病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。从这些法律条例可以看出，保证病案资料的及时、准确及完整，是每个医护人员必须严肃面对的环节。

病案管理中存在的问题

目前病案管理中普遍存在的问题：首页缺填项目多、未按统一规格书写、字迹不清、页面不洁、医生签名无法辨认、没有明确诊断、诊断错误或主次排列顺序不正确、病程记录书写潦草、医学用语不规范、出院记录和手术记录不及时完成、无上级医师查房记录、手术记录没有手术者签名、特殊检查治疗有时缺病人或家属签名等等。其分析原因主要为：①各级医师对病案质量重要性认识不到位，存在着急于完成书写的现象；②未摆正病案质量与医疗质量的关系，以为只要在治疗上不出问题，病历写好写坏没多大关系；③对病案的法律责任意识薄弱。以上这些都是病案管理中常见的问题，也是病案质量难以提高的原因。

强化医护人员对病案的法律责任意识

随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为，不断提高遵纪守法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。

提高病案管理人员的法律意识

病案管理人员应及时回收出院或死亡病历，按《广东省病历书写规范》中的规定，病区各医生应在患者出院或死亡后3天内完成病历资料的书写及收集与整理，并于72小时内回收到病案室。同时要认真做好相关登记及核对工作，防止因疏忽大意或责任心不强而造成病案错误归档和丢失。要严格执行病案借阅制度，对借出病案一律使用示综卡。对司法机关、保险公司、病人及家属等要求查阅或复印病历有关资料的，要求出示有效身份证明，并做好登记工作，在双方均在场情况下给予复印规定的相关病历资料。

加强病案管理，提高病案书写质量

加强病案管理和提高病案书写质量是一件极其重要的工作，因此我们要把病案的书写质量当作医疗质量考核的一项重要指标来抓，不断提高各级医护人员认真书写病历的法律意识。要根据医院的实际情况，建立多级病案质控网，定期组织专家对病历进行抽查或评比，对存在的问题要及时进行分析和改进。对一些典型、疑难、少见的病例应进行综合分析和探讨，避免因措辞、用词不当而引发医疗纠纷，力争使病案适应法律，也体现出病案在法律中的重要性。

综上所述，病案管理是全面医疗质量管理的基础，所以应抓好病案在形成过程中的质量，对病案进行科学管理和质量监控，并做到各项记录及时准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化和标准化，这对于防范医疗纠纷，更好地保护医患双方的权益，构建和谐医患关系具有深远的意义。

参考文献

病理科相关法律法规篇9

随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。

一、病历管理责任重大

按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。

二、坚持原则依法办事

《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。

三、警惕骗取病历行为

由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。

四、病历档案是看病的记录

病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

五、病历档案管理的要求

要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。

病理科相关法律法规篇10

病案是患者医疗质量的记录,是医院进行教学、科研的第一手资料,又是医疗活动中重要的文字法律依据。随着人民群众法律意识的增强,特别是各种法律、法规的逐步健全,病案已从单纯的医疗服务转向为医院提供决策管理,为病患、医疗保险、公检法服务。为此,加强病案管理工作,做好医护人员的教育和培训,使他们充分认识到病案质量的重要性,减少和杜绝医疗纠纷及不安全因素的发生。

1 病案管理与法律的关系

病案管理与法律有着密不可分的关系。首先,在医疗事故或事件发生后,要对病案进行封存,如因丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案应负法律责任,情节严重构成犯罪的,因追究其刑事责任[1]。其次,随着社会的发展和进步,人们的法律意识、健康意识、患者的自我保护意识逐步增强,病案也成为交通事故调查、伤残鉴定、社会医疗保险的赔付取证、公检法办案取证、人口出生证等重要依据,具有法律效力。

2 在病案管理中加强法律意识

在《医疗事故处理条例》中,承认患者享有知情同意权,它赋予于患者复印客观病例资料的权利。在这种情况下,对病案管理应严格把关,在病例查阅中维护好医患双方的权利,依法提供病历复印资料或封存病历,充分认识到病案在法律上的重要性,按照《医疗机构病历管理规定》的要求,做好病案的收取、保管、查阅、复印等工作。

3 提高病案管理质量

随着医疗卫生事业的不断发展,病案作为医疗、法律文件的地位和作用也逐渐提高。为此,病案管理已成为医院管理工作中不可忽视的重要部分,提高病案管理质量也势在必行。

3.1 加强病案管理人员的素质 加强病案管理人员的素质是提高病案管理质量的基础。病案管理人员不仅要具备医学专业知识及丰富的实践经验,而且要掌握相关学科知识。为此,病案管理人员应不断地进行基础医疗知识的学习,参加各种在职教育培训,不断完善和提高专业素质,增强其责任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 严把病案质量关 病案质量的好坏是医疗安全的重要保障。医务人员要认识到病案书写质量的重要性,做到各项记录完整无缺,及时完成病例,及时归档。病案管理人员在收取病历时要注意检查出科病历是否有科主任、护士长、质控医生及质控护士的盖章,做到医疗病例层层把关,提高病案质量,以减少和防范医疗纠纷及不安全因素的发生。

3.3 严格执行病案复印程序 在各种法律、法规不断健全的今天,病例复印工作大大增加,为了确保医疗文件的安全,抽调病历必须由医务科同意,由病案管理人员进行复印工作,并对复印后的病历做好记录。

3.4 加强病案的信息化管理 病案的信息化管理不但为病例的查阅、抽调提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的现代化管理水平。为此,我院在病历归档的同时要做患者相关资料的录入工作,为了确保患者信息的准确,要求病案管理人员掌握信息化工作程序,工作中不得有半点疏漏和马虎,录入后要认真查对,防止遗漏和弄错。

病理科相关法律法规篇11

病案是医疗档案的重要组成部分，它不仅记载着病人住院期间整个病情变化和治疗及护理的详细过程，而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明显，其法律作用已越来越受到人们的重视。如何学会利用法律保护医护人员的利益和病人的利益，这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民事行为能力的一个重要依据，如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据。

病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时，病案资料立即具有证据法上的“证据材料属性”。病案不仅是保存患者诊治过程的资料，更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案又是重要的法律依据［1］。医护人员在患者医疗过程中，由于存在诊疗水平、责任心、临床经验等差异，会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事件，但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在进行医疗纠纷调查和事故鉴定时，病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据，是医疗事故责任划分的法律依据。

病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工作的有法可依，它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识，自觉维护了病案的原始性，而且使病案管理在法律的监督下，更加科学化和规范化，有效防范了个别医护人员为保护自身利益，擅自对病案进行改、删、增等行为，从而使病案资料更具真实性和可靠性，保障了医疗纠纷的正确处理。

法律对病案的相关规定和要求

由于病案的重要法律作用，法律对病案也有一定的要求和规定。《广东省病历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成；转入记录在转入后24小时内完成等。我国《医疗事故处理条例》［3］规定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料，但因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。同时还规定了严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料，而且患者有权复印或者复制其门诊病案及卫生行政部门规定的其他病案资料。如发生医疗事故时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见及病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。从这些法律条例可以看出，保证病案资料的及时、准确及完整，是每个医护人员必须严肃面对的环节。

病案管理中存在的问题

目前病案管理中普遍存在的问题：首页缺填项目多、未按统一规格书写、字迹不清、页面不洁、医生签名无法辨认、没有明确诊断、诊断错误或主次排列顺序不正确、病程记录书写潦草、医学用语不规范、出院记录和手术记录不及时完成、无上级医师查房记录、手术记录没有手术者签名、特殊检查治疗有时缺病人或家属签名等等。其分析原因主要为：①各级医师对病案质量重要性认识不到位，存在着急于完成书写的现象；②未摆正病案质量与医疗质量的关系，以为只要在治疗上不出问题，病历写好写坏没多大关系；③对病案的法律责任意识薄弱。以上这些都是病案管理中常见的问题，也是病案质量难以提高的原因。

强化医护人员对病案的法律责任意识

随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为，不断提高遵纪守法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。

提高病案管理人员的法律意识

病案管理人员应及时回收出院或死亡病历，按《广东省病历书写规范》中的规定，病区各医生应在患者出院或死亡后3天内完成病历资料的书写及收集与整理，并于72小时内回收到病案室。同时要认真做好相关登记及核对工作，防止因疏忽大意或责任心不强而造成病案错误归档和丢失。要严格执行病案借阅制度，对借出病案一律使用示综卡。对司法机关、保险公司、病人及家属等要求查阅或复印病历有关资料的，要求出示有效身份证明，并做好登记工作，在双方均在场情况下给予复印规定的相关病历资料。

加强病案管理，提高病案书写质量

加强病案管理和提高病案书写质量是一件极其重要的工作，因此我们要把病案的书写质量当作医疗质量考核的一项重要指标来抓，不断提高各级医护人员认真书写病历的法律意识。要根据医院的实际情况，建立多级病案质控网，定期组织专家对病历进行抽查或评比，对存在的问题要及时进行分析和改进。对一些典型、疑难、少见的病例应进行综合分析和探讨，避免因措辞、用词不当而引发医疗纠纷，力争使病案适应法律，也体现出病案在法律中的重要性。

综上所述，病案管理是全面医疗质量管理的基础，所以应抓好病案在形成过程中的质量，对病案进行科学管理和质量监控，并做到各项记录及时准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化和标准化，这对于防范医疗纠纷，更好地保护医患双方的权益，构建和谐医患关系具有深远的意义。

参考文献

病理科相关法律法规篇12

1.1内科疾病在心血管疾病方面，杨静等对冠心病的证候用药规律进行数据挖掘，结果显示冠心病以气虚血瘀证多见，另有心血瘀阻证、气阴两虚证，丹参、黄芪、葛根等为核心用药。崔松等通过挖掘何立人治疗心悸的用药分析，总结其治疗心悸的基本方，归纳出以心悸为主重用淮小麦，以心律失常为主重用生黄芪等因症施药的特点。赵健等通过对严季澜辨治的109例高血压病患者用方数据进行挖掘，总结出严季澜自拟调肝理血汤的用方要点与学术思想。在消化系统疾病方面，王萍等挖掘整理了唐旭东治疗慢性萎缩性胃炎的辨证证型及用药规律。Liu等［10］应用支持向量机技术研究中医舌诊舌象在胆囊炎患者中的分类，为数字化辨病辨证提供了可靠依据。吴嘉瑞等［11］应用关联规则和复杂系统熵探索颜正华治疗泄泻用药经验。杜斌等通过检索现代治疗溃疡性结肠炎的文献，挖掘出常用灌肠方药及药对。在肾病及内分泌疾病方面，展俊平等［13］采用文本挖掘技术对慢性肾小球肾炎的证治方药规律进行总结分析，发现该病证候以气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，核心治法以益气养阴、化湿利水为主。凌颖茹等挖掘了黄春林治疗肾病综合征的方药使用经验。霍保民等［总结了戴希文教授分期诊疗慢性肾脏病的辨证及用药规律。袁敏探析魏子孝教授诊治糖尿病善补气、活血的用药特点。方朝晖等通过数据挖掘技术，探索糖尿病主要证型分类，以及使用频数最高的药物及药对，为临床辨证施治及用药提供参考依据。在风湿免疫疾病方面，沈姗姗等运用数据挖掘技术对类风湿性关节炎文献进行分析，发现该病常见痰瘀痹阻、寒热错杂等5个证型，涉及肝、脾、肾等多个脏腑;并客观总结了其用药规律。李玲等探讨周仲瑛诊治类风湿性关节炎的临床经验，挖掘名医用方用药特点。刘本勇等挖掘冯兴华治疗干燥综合征的用药规律。孙益等通过网络检索有关中医药治疗痛风的文献，对痛风病程分期、证型、方药进行挖掘，结果发现，痛风可分为湿热蕴结型、痰湿阻滞型、瘀热阻滞型、肝肾阴虚型4种证型，用药侧重清热利湿、化痰通络、补益肝肾。在肿瘤方面，研究人员应用数据挖掘技术对名医名家辨治肿瘤病机、治法、用药进行分析，为肺癌、胃癌、直肠癌等的中医学认识提供参考。其他疾病方面，如对再生障碍性贫血、癫痫、广泛性焦虑症等治疗的数据挖掘整理，对名医名家治疗慢性前列腺炎［28］的经验总结，探讨了疾病的主要治则治法及用方用药规律，以指导临床应用。

1.2妇科疾病马红丽等［29］通过对多囊卵巢综合征的病因、病机、辨证分型的现代文献信息进行挖掘，分析出肾虚、痰湿、血瘀为该病的主要病机，并从邪正关系角度将其分为5个证型。宋亚南等［30］通过挖掘现代文献有关多囊卵巢综合征的用药，总结其用药频数最高的5个中药:菟丝子、茯苓、当归、仙灵脾和香附，并归纳出11组核心药物组合，为临床对该病的病因病机以及方药认识提供了思路。为探索不孕症的古代医家用方用药特点，伏荣红搜集明清时期的种子方108首，经数据挖掘发现明清医家善用补益药物以补益肝脾肾，且药性以温通为主，并总结出使用频率最高的中药，以指导临床不孕症的治疗。秦莉花等运用聚类分析方法对绝经综合征妇女的情志变化与中医证型分布关系进行了研究。张素等通过挖掘围绝经期综合征的中药复方使用规律，发现该病用药涉及滋补、清热、温补、补气、安神、疏肝等多种治则，其中尤以滋补肝肾类药物最为常用。张焱等挖掘何立人治疗女性围绝经期高血压的用药规律，总结出何立人使用频数最高的药物为天麻、丹参、枸杞子、知母、黄柏等，常用药对为何首乌配伍枸杞子、仙鹤草配伍十大功劳叶等，体现了何立人辨治围绝经期高血压善于调补肝肾阴阳，“以平为期，以和为贵”的学术特点。

1.3儿科疾病王继军等［35］通过对《小儿痘疹方论》中治疗小儿痘疹的78首复方用药规律的挖掘分析，发现治疗以补虚药、清热药、解表药、利水渗湿药等中药为主，单味中药以甘草、人参、茯苓、当归、白术等药物为主，为现代临床辨证施治提供更科学合理的理论依据。王进进等］通过对900余例小儿感冒的信息进行挖掘，总结出小儿感冒的常见病因、9种分类证型，以及使用频数最高的方剂和药物，为中医儿科临床辨证施治提供参考。郑燕霞等为研究小儿慢性咳嗽的中医证素特征，采用数据挖掘方法对所得数据进行分析，结果表明病位证素主要在肺、表、脾，病性证素主要为风、痰、气虚。潘芳等运用支持向量机方法对孔光一教授诊治小儿外感咳嗽风热犯肺证医案进行了挖掘，提炼出宣肺、解毒为主的治法，并归纳出桑叶、金银花、连翘、黄芩为主的用药规律。郝宏文等通过信息挖掘技术对王素梅诊治的757例多发性抽动症患儿的证候要素分析，通过对其常见证型、证素、病机的归纳，总结出王素梅治疗多发性抽动症之健脾平肝、熄风通络的治则大法。

1.4外科、眼科及皮肤疾病脱疽多对应于西医学之血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足等周围血管病。谢宇霞等运用数据挖掘技术对古今脱疽医案的方药进行分析，分别总结出3类疾病的辨证分型及常用方药，为临床应用提供帮助。赵亚男等对文献涉及臁疮的四畔证型进行研究，经数据挖掘分析其常见证型及各证型的常见症状表现，丰富了臁疮的辨证内容。角膜炎属中医“翳”“翳膜”“凝脂翳”“聚星障”等范畴，朱晓林等通过对自公元3世纪末至21世纪初的文献的搜集汇总，经聚类分析进行统计，发现角膜炎以“热、风、痰、瘀、湿”为常见病因。用药以祛邪扶正为主，祛邪以清热疏风等为法，扶正以明目、补肝肾为主。结合陈彤云教授治疗痤疮的207个处方，仓田等总结出痤疮的病位在肝、胃、肺三经，治疗以清热解毒燥湿与活血化瘀并举，兼养阴、理气之法。宁江等通过对近30年治疗寻常型银屑病医案的用药规律分析，挖掘出频数最高的中药及药对，支持众多医家“从血论治银屑病”的观点，以清热凉血法为治疗的根本大法。姜春燕等对2012年之前有关湿疹的文献进行收集整理，挖掘湿疹的证型及用药规律，总结出以湿热证型为主的核心用药，为湿疹中医治疗的规范化提供客观依据。

1.5传染性疾病田景平等基于文本挖掘方法对流行性乙型脑炎的临床用药规律进行系统研究，结果发现，中药以大青叶、地黄、板蓝根等清热解毒药使用频率最高，中成药以“温病三宝”安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹的运用最为广泛，另外发现临床上干扰素、利巴韦林等西药常与中成药联合应用。利用中国中医科学院的中医临床科研信息共享系统的技术平台，胡铁骊等对乙型肝炎相关性肝衰竭进行数据挖掘，以期探索一条中医临床服务与科研需求相统一的新路径。唐仕欢等研究防治流感、肺痨的方剂组方及配伍规律，应用复杂系统熵方法挖掘隐藏于方剂配伍中的核心方药，提炼出有效方药，并融合多种数据挖掘工具应用到中药新药的研发工作中。妮等利用复杂网络分析方法，分析李发枝治疗艾滋病咳嗽的用药规律，总结李发枝从“肺脾气虚”论治的理论依据，以及治疗艾滋病咳嗽常用方药。

1.6散在中医证候数据挖掘技术不仅广泛应用于内、外、妇、儿等各科疾病，对于散在中医证候挖掘的应用也逐渐增多。有学者针对头痛进行研究，采用数据挖掘技术搜集古今医籍、名医经验中有关头痛的用药经验，总结治疗头痛的常见组方用药、药物性味归经规律;也有学者将传统中医病证与数据挖掘技术相结合，通过对燥证、盗汗、多汗证、眩晕、呕吐、失眠、肺胀、内风等传统中医病证的方药规律进行挖掘分析，为临床病证用药提供参考。

2总结与展望