医疗保险属地化管理合集12篇
医疗保险属地化管理篇1
基本医疗保险管理和服务的社会化属地化，是建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的一个必然要求，它改变了原来公费、劳保医疗制度单位管理”的现状，在较高的层次上实行了基金的统一筹集、使用和调剂，扩大了医疗保险的覆盖范围，增强了医疗保险基金抵御风险的能力，减轻了财政和企业的社会性负担，为劳动力合理流动创造了条件。同时，打破了过去公费、劳保医疗的界限，使所有机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工都能得到基本的医疗保障。
一、存在的问题
（一）医疗保险政策体系不够完善
医疗保险政策体系中单病种结算已不适应医疗行为，待进一步完善。医疗保险实行的单病种结算标准，是一项较为科学的医疗结算模式，它便于客观准确的掌握每个病种治疗所需的平均医疗费用，但由于同一病种内病情程度的差异，尤其是个别综合病种的复杂性及同一病种治疗方法和服务项目的不同，再有少数医疗机构不能及时客观的反应真实的治疗情况，都给单病种结算制度带来诸多问题。
（二）不能实现真正意义上的五险合一
行业单位养老保险为省级统筹，按照有关文件要求医疗保险属地化管理，参加大连市城镇职工医疗保险不能实现真正意义上的五险合一。由于退休人员每年固定上涨工资，由于省直单位的退休涨工资并不于市级医疗直接挂钩，需每年等省级统筹的退休金数据下发后，才能统一申报退休人员的划拨基数，造成退休人员划拨基数变更滞后于非省直单位，加重信息中心及单位申报人员工作量，降低工作效率。
（三）基本医疗体系影响了行业单位职工原有的医疗保障水平
由于我国不同地区、不同行业、不同经济类型的企业经济效益存在较大差距。即使是同一类型的不同企业之间也存在显著差异,因此,其职工收入也存在很大差距。随着我国市场经济的发展与完善,这种差距还有进一步扩大的趋向。这就使得不同类型、不同企业之间客观上存在着不同的医疗保险需求和不同的医疗消费支付能力。又因为我国城镇职工基本医疗实行“低水平、广覆盖”原则,实行统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇,在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内,已经很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。行业统筹时，行业单位患病职工门诊、住院医疗费用报销比例平均达到80%左右。基本医疗保险属地化管理后，除办理了大连市门诊特殊病种人员外，余下人员门诊费用不予报销。而属地化后住院医疗的报销比例主要依托于药品目录，导致同病种不同用药的报销比例参差不齐，降低了行业单位职工原有的医疗保障水平。
二、意见及对策
（一）加大统筹范围
医疗保险应加大统筹范围，参保人员就医取消本市定点医院首诊就诊制，前往外市就医可加大个人起付标准及负担比例。
（二）坚持以人为本的医患关系，构建和谐、诚信的医疗保障体系
病人是一切医疗活动的主体，要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，讲诚信，以质量为核心，多方位，多层面，多角度的为病人制定合理的治疗方案，首先以病情需要为前提，不顾实际情况，一味要求医疗高消费的做法不符合医保规定，有悖国情；而片面考虑经济利益、节省统筹费用，以致影响病人医疗质量的做法也不符合行医的诚信原则。
医疗保险属地化管理篇2
中图分类号：E26 文献标识码：A 文章编号：1006-0278（2013）07-020-01
一、军人、家属、职工实行分类保障
（一）改进军人现行医疗管理办法，实行以合理医疗为主要内容的免费医疗
对军人实行免费医疗是军人职业的特殊性所决定的，是各国的通行做法。改革的重点在于完善现行医疗管理办法，提高保障水平，方便官兵就医。此次改革，增加了各类人员的医疗经费标准，对离休干部、艰苦边远地区官兵、从事特勤工作人员的医疗待遇和经费供应给予重点倾斜，对患有大病的人员给予尽力保障。
（二）改革随军家属包干制度，对无工作、无收入的家属给予优惠医疗
对“双无”随军家属给予医疗照顾是保持军队稳定的一项重要政策，但家属的医疗待遇应当与军人待遇有一定区别。为了减轻军人家庭经济负担，解决医疗包干制度存在的问题，此次改革取消了包干医疗制度，实行比地方同类人员更为优惠的医疗政策。
（三）改革军队职工免费医疗制度，参加社会基本医疗保险
军队职工既是军队成员，同时亦是国家职工队伍的重要组成部分。1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和2002年《国务院、中央军委关于推进军队后勤保障社会化有关问题的通知》明确要求，军队机关、事业单位职工参加社会医疗保险。凡当地已经实行城镇职工基本医疗保险的军队用人单位和职工个人参加属地社会医疗保险。保险费用由用人单位和职工共同分担，保险方法按照属地城镇职工基本医疗保险办法执行；所在地区未实行社会医疗保险，或条件暂不成熟尚未纳入社会医疗保险的，暂按职工军内就医改革办法执行，适当时机全部纳入社会医疗保险体系。
二、确立合理医疗范围，实施合理诊疗和用药
合理医疗，是指医疗对象治疗伤病所必需、医疗技术条件能够提供、医疗经费能够承受、符合军队就医程序的诊疗和用药，包括合理诊疗、合理用药和规定就医程序。医改方案对此提出了三个原则：一是要考虑患者临床诊疗、用药的正当需要；二是要考虑医疗经费的承受能力和技术提供能力；三是要简化就医程序。按照优于属地社会医疗保险的原则，对合理医疗的水平从两个方面进行了界定：一是合理诊疗。包括一般诊疗项目、特殊医疗项目和大病统筹病种；二是合理用药。按照临床常用、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的原则，制定《军队合理医疗药品目录》，供军人免费使用。同时明确了个人支付费用的诊疗项目，主要是一些特殊服务项目和非疾病治疗项目，确保有限的经费使用在最需要的地方。
三、建立统筹共济与定额管理相结合的费用管理制度
军队医疗经费按照不同人员设立不同标准，但是这些经费并不是直接分给个人使用，而是由单位计领，根据经费承受能力和不同人员的医疗消费需求，统筹计划、互助共济、合理使用，这种经费管理方法叫统筹管理。医疗消费与其他消费明显不同，个体消费需求差别很大，有的病人不够用，有的病人花不了。因此，只有把经费集中起来，统筹使用，才能使有限的经费发挥最大的效益。全军医疗经费实行三级统筹管理，人员基本标准经费和人员补助经费由基层医疗机构统筹；大病医疗补助经费由大单位统筹；特殊医疗项目。补助经费由总部统筹。
医疗经费定额管理，是军队根据需要与可能，通过制定各类经费供应标准，对单位实施总量控制、对个人进行消费监督的一种管理方式。作为一个单位来说，保障对象人数确定了，向上级计领的经费总量也就确定了，各单位在总额度内使用和管理。个人在基层门诊的医疗费用实行记账管理，在职级标准内消费，超出标准的合理医疗费用，在本单位卫生事业费中统筹解决。
作为医疗经费使用管理的两种办法，统筹强调的是经费的集中使用、合理投向，建立互助共济机制；定额强调的是消费监督管理，建立约束机制和监督机制。统筹是基础，定额是补充，通过两者的有机结合，使医疗经费的使用管理逐步走上“总量控制、统筹使用、保证重点、监督消费”的良性运行轨道。
四、为远离军队医疗机构人员建立门（急）诊社会化保障制度
医疗保险属地化管理篇3
2分部门经办造成社会资源浪费
在镇江市丹徒区，城镇职工医保和新农合使用统一的金保工程业务系统，医保卡统一由江苏银行制作。丹徒区的医保经办程序规定，在欠费封存状态下，由城镇职工医保转投新农合或由新农合转投城镇职工医保，都需将原医保账户注销，才能转投另一险种。在2011年11月之前，原险种注销时医保卡作废，办理新险种时重新制卡，造成了社会资源的极大浪费。直至2011年11月之后，经过有关方面协调，两险种转接之后原医保卡方才可继续使用。另外，在经办过程中还存在重复参保、财政重复补贴、重复建设的情况，使得参保人数失真，浪费了财力资源和卫生资源［2］。城镇职工医保和新农合分属不同的部门管理，只能在各自的小范围里分担各群体的医疗风险，较低层次的基金统筹不能充分发挥“大数法则”效应，无法增强共济能力和抗医疗风险能力。因此，将城镇职工医保和新农合整合起来，不仅可以使参保人数大幅度增长，优化参保人员的年龄结构，而且可以使医保基金的规模增大，抗风险能力增强，医保管理的信息化、规范化、科学化、精确化也会相应提高［3－4］。
3建议
目前迫切需要明确城乡医疗保险管理职能归属，并通过统一管理体制强有力地推动医疗保险领域的城乡统筹。
3．1统一管理体制
新农合应和城镇职工医保、城镇居民医保一起归口人社部门管理。第一，根据《社会保险法》规定，这三项保险都属于基本医疗保险制度，有相同的管理职能，相同职能如果由不同部门分头管理，不仅增加管理成本，降低管理效率，损害政府公信力，而且容易造成制度上的差异、政策上的摩擦;第二，人力资源社会保障部门与医疗机构不存在直接的利益关系，能够以独立第三方地位代表参保人利益，充分发挥价格谈判作用和团购优势，行使对医疗医药机构的监管作用;第三，卫生部门不再同时管理医疗服务和新农合医疗费用报销，避免“既当运动员又当裁判员”的尴尬处境，可以集中精力统筹规划医药卫生事业发展，集中精力和资源搞好医疗卫生工作。
3．2提高新农合的统筹层次
在将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统一划归人社部门经办之后，可进一步将新农合的统筹层次由县市级提高到地市级。第一，可以在更大范围内分散医保基金风险，体现医疗保险制度的公平性;第二，可以使农村居民就医选择范围更广，就医自主性大大增强，享受服务更加便利，医疗保障待遇水平更高，进而得到更多实惠;第三，便于与地市级医保统一经办，落实市级调剂金管理，实现真正意义上的市级统筹。
3．3提升服务水平统一
归口管理后，可进一步推进医疗保险城乡统筹，进行系统整合和信息整合，提升跨业务、跨部门、跨地区、跨层级的业务经办能力。第一，统一参保管理。对参保人员信息进行比对和整合，开展社会保险全民登记，摸清重复参保情况，避免重复补贴和重复待遇;第二，统一权益接续。支撑跨险种、跨地区转续业务，保障人员流动时权益的携带性和服务的便利性;第三，统一服务渠道。大力发行社保卡，推进异地就医平台建设，为参保人员异地转诊、权益查询等提供统一、便利的服务渠道［5］。
医疗保险属地化管理篇4
中图分类号：D632.1
文献标识码：A
文章编号：1003－1502（2012）05－0064－06
城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗由于制度分设、管理分离、资源分散，不仅加大了管理成本，降低了管理效率，而且固化了城乡二元结构，不利于社会公平的体现和医疗保险制度的可持续发展。不少地方在现有医疗保障体系框架基础上，开展了统筹城乡医疗保险制度的探索。目前已建立城乡居民基本医疗保险制度的地区有天津、重庆和宁夏3个省级行政区，21个地级城市和103个县（区市）。虽然各地模式不同，进展不一，但通过不同模式的比较分析将为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，推进医疗保障制度的城乡统筹提供有益经验。
一、统筹城乡医疗保险制度模式
各地在探索统筹城乡医疗保险制度的过程中根据当地经济社会发展水平和医疗保险制度的建设情况形成了不同的模式。为了清晰地说明各地城乡居民基本医疗保险制度的主要特征和进展情况，以主管部门为基准，结合覆盖范围、筹资标准、待遇水平、经办机构、基金管理等情况，将目前探索统筹城乡医疗保险制度的地区分为“社保部门主管”、“卫生部门主管”、“社保部门和卫生部门合作管理”三种模式。下面就不同模式典型地区的进展及特征进行归纳和总结。
（一）社保部门主管模式
社保部门主管的模式借助社保部门的平台优势（如已经比较健全的“金保工程”等信息管理平台），将新型农村合作医疗制度统一到城镇居民基本医疗保险制度之中，建立起由社保部门主管、负责医疗保险政策制定和组织实施工作的城乡居民基本医疗保险制度。探索统筹城乡医疗保险制度的地区绝大多数采用社保部门主管的模式。
在由社保部门主管的制度模式下，根据经办管理机构的不同，又可划分出“五险合一统一经办管理”、“医保机构分设经办管理”、“商业保险参与经办管理”三种形式。
1.五险合一统一经办管理
五险合一统一经办管理模式，即将社会保险所包括的基本养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险五个险种统一管理、统一政策、统一征收、统一监管，代表地区有东莞市和天津市。
东莞市2004年把曾先后由农业部门、卫生部门管理的农村合作医疗调整为农（居）民基本医疗保险，管理职能划入社保部门，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2008年，将全市职工医保与城乡居民医保并轨，建立了统一的社会医疗保险制度，并且在险种管理上，养老、医疗、失业、工伤、生育等保险全部由社会保障部门统一经办管理。[1]天津市2008年将新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度管理职能由卫生部门移交给社保部门管理，为城乡医疗保障工作统筹发展奠定了制度基础。2009年将新农合制度与城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，至此建立起了统一的城乡居民基本医疗保险制度。[2]
2.医保机构分设经办管理
医保机构分设经办管理是在社保部门下设统一的医保经办机构，统一管理该地区城乡医疗保险经办工作，代表地区有成都、重庆。
成都市2009年将原有的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生基本医疗保险统一整合为城乡居民基本医疗保险。在机构设置上，2007年将市社会保险事业管理局中经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来，与市新型农村合作医疗服务和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局，统一管理全市城乡的医疗、工伤、生育保险经办工作。
重庆市城乡二元结构突出，城乡差距较大，区域发展很不平衡。2007年，重庆市开展“重庆城乡居民合作医疗保险试点”工作。城乡居民合作医疗保险实行区县统筹，各区县成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”，作为经办机构，负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作，该经办机构直属当地政府管理。具体执行中，有的挂靠到卫生部门，有的纳入社保部门，有的则实行第三方独立管理，独立于社保部门和卫生部门，直属当地政府管理。2009年，统一管理部门，城乡居民合作医疗保险统一由社保部门负责管理。[3]
3.商业保险参与经办管理
商业保险参与经办管理模式以湛江市为代表。湛江市于2009年将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行城乡居民医保一体化管理。城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。湛江地处广东西部，属欠发达地区，出于市情和财力的考量，2009年引入中国人民健康保险公司参与服务管理，将城乡居民基本医疗个人缴费部分用于购买“人保健康”的大额补充医疗保险，在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提高了城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额。
医疗保险属地化管理篇5
以科学发展观为指导，逐步完善我县城镇居民基本医疗保障制度，增强我县城镇居民抵御大病风险的经济能力，积极探索和建立与我县经济、社会发展相适应的，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，推动我县城镇医疗卫生体制机制改革和社区卫生事业发展，为建设和谐*提供可靠的医疗卫生保障。
二、工作目标
在全县城镇建立适应经济和社会发展水平、居民经济承受能力、医疗卫生服务供需状况的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的政策措施、管理体制和运行机制，充分发挥社区卫生服务作用，保障城镇居民基本医疗需求，有效缓解群众因病致贫、因病返贫现象，提高居民健康水平。
三、基本原则
㈠低标准、广覆盖、保大病，缴费与待遇水平相一致，逐步提高保障水平。
㈡政府引导、部门配合、个人和家庭按规定缴费，政府给予补助，动员社会给予支持，建立健全多渠道筹资机制。
㈢实行州级统筹，属地管理，统一政策，统一信息系统。
㈣以收定支，收支平衡，略有节余。
㈤城镇居民基本医疗保险只建统筹基金不设个人账户。
四、试点的基本内容
㈠参保对象：一是具有当地户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童（包括职业高中、中专、技校学生、大学生）以及其他非从业城镇居民。二是基本失地或大部分失地(即：现有人均耕地面积少于0.3亩)的农民。三是随同父母进城务工的未成年人、少年儿童（注：这部份人员的城镇居民基本医疗保险费财政不予补助，由个人全额缴纳）。
㈡参保方式：参保人员可以单位(学校、幼儿园、托儿所)、家庭和个人的方式按规定参加我县居民医保。
㈢基金筹集：城镇居民基本医疗保险基金的筹资水平，根据我县经济社会发展及城镇居民的基本医疗需求，并考虑居民家庭和财政的负担能力进行确定。
⒈基金构成：
⑴参保人员缴纳的医疗保险费。
⑵政府补助参保人员的医疗保险费。
⑶用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。
⑷社会捐助资金。
⑸医疗保险基金的利息收入。
⑹法律、法规规定的其它收入。
城镇居民基本医疗保险基金利息按城乡居民同期存款利率计息。城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。
⒉筹资标准：
⑴非从业城镇居民每人每年筹资标准为200元。一是成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助50元，州级财政补助18元，县级财政补助42元，个人缴费70元。二是成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人)：每年人均中央财政补助5O元，省级财政补助80元，州级财政补助21元，县级财政补助49元，个人不缴费。
⑵学生、少年儿童每人每年筹资标准为8O元。一是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助30元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人缴费1O元。二是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人不缴费。三是大学生：原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助4O元，学校补助30元，个人缴费10元。
⒊筹资方式：鼓励社会捐助和用人单位对城镇居民基本医疗保险基金给予捐助及对家属参保缴费给予补助，补助资金可在税前列支。
⑴城镇居民按自然年度缴纳参保金，中小学校、职业学校等在校学生按学年缴纳参保金，由学校代扣代缴（注：*年5月10日—9月30日一次性收缴*年下半年参保金，参保居民自*年7月1日起享受相关医保待遇，保险年度至*年12月31日止）。
⑵成年人中的特殊群体居民（即：城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人），个人不缴费全部由政府承担。
⑶县级政府补助资金纳入县级财政预算，统一汇缴到县财政居民医保基金专户。
⑷按县全年筹集资金总额的5％提取风险储备金，汇缴到州级风险储备金，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补，待规模达到500万元后不再提取。
㈣参保登记
⒈参保人员办理参保手续时需提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明资料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的证明资料并协助医疗保险经办机构做好身份认定工作。
⒉已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，可转入城镇职工基本医疗保险，但参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不得作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
⒊已参加城镇居民基本医疗保险的人员，应按规定办理下一年度的续保手续，并缴纳医疗保险费，逾期未办理者不得享受下一年度城镇居民基本医疗保险有关补助。不按年度办理续保手续，中断缴费者，须按筹资标准补缴中断期间的医疗保险费，缴费后方可办理续保手续，并不得享受中断期间的医疗待遇和医疗保险费补助。
⒋参保人员出生日期以户口登记为准。参保人员由于年龄、低保、残疾等情况的变更，当年不再变更，下年度缴费按变更后的执行。
⒌参保人员在参保年度内发生下列情况时，可终止医疗保险关系：
⑴参保人员户籍从本行政区域内迁移出去的，当年已缴纳医疗保险费的可继续享受医疗保险待遇，期满后终止医疗保险关系。
⑵参保人员死亡的，由其家属或委托人持居民死亡证明及其本人的医疗保险卡到医疗保险经办机构办理注销手续；医疗费用尚未结算完结的，应及时办理医疗费用的结算手续，再办理注销手续。
⑶被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招收录用，转入城镇职工基本医疗保险的，终止其城镇居民基本医疗保险关系。
⑷参保人员被判刑或正在收监执行的，医疗保险关系自行中止。
⒍在建立城镇居民基本医疗保险的基础上，可以同时建立城镇居民大病补充医疗保险，具体办法另行制定。
㈤保险待遇
⒈参保人员自缴费生效的次月起开始享受居民医保待遇。
⒉参保人员不按时足额缴费或中断缴费的，不得享受居民医保待遇。
⒊居民医保基金的支付范围按*城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施标准的规定执行。
⒋对连续参保缴费达到一定年限的城镇居民，可适当降低个人自付比例。参保人员患大病需长期门诊治疗的，可通过建立城镇居民大病补充医疗保险、实行门诊医疗费用统筹等办法解决（具体办法由州劳动保障部门根据基金运行情况制定）。
⒌参保人员住院，对起付标准以上最高支付限额以下符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。
⑴城镇居民基本医疗保险住院起付标准，按州内一级、二级、三级定点医疗机构及州外定点医疗机构四个档次，分别设定2O0元、3OO元、500元、6O0元。对成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人)、属城市低保对象或重度残疾的学生、少年儿童起付标准减半。
⑵最高支付限额每人每年16000元。
⑶个人自付比例：
*
住院起付标准、最高支付限额、基金支付比例，由州劳动保障行政部门根据全州经济社会发展水平和基金运行情况作适当调整。
⒍城镇居民基本医疗保险基金不予支付的范围：
⑴不到定点医疗机构就医(急诊除外)、未经批准转院及其它不符合城镇居民基本医疗保险规定的就医行为。
⑵自伤自残、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费。
⑶施行美容及整容整形，保健，安装假肢、义齿、义眼等医疗行为。
⑷挂号费、病历工本费、住院护工费、救护车费、院外会诊费、出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病(艾滋病除外)治疗费等。
⑸交通事故所发生的医疗费用。
⑹医疗事故所发生的医疗费用。
⑺生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。
⑻不孕不育医疗费。
⑼法医鉴定、劳动能力鉴定、伤残鉴定费用。
⑽在境外(含港澳台地区)发生的医药费用。
⑾属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。
⑿其他按规定不予支付的费用。
⒎城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可通过城市医疗救助、建立补充医疗保险和商业健康保险等方式解决。
㈥医疗服务管理
⒈参保人员凭中华人民共和国社会保障卡就医。
⒉加强社区卫生服务机构建设，方便城镇居民就医，切实降低医疗费用，实现小病在社区，大病进医院，康复回社区，逐步建立社区首诊制和双向转诊制。参保人员应在医保经办机构确定的首诊医院中就近选定1个医院就医。
⒊将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、降低个人自负比例，积极引导参保人员有效利用社区卫生服务资源。
⒋卫生部门要切实加快社区卫生服务机构建设。
⒌实行逐级转诊、转院和双向转诊、转院制度，合理控制转外就医。参保人员原则上在本地就医，确需转诊、转院的，需持定点医疗机构的转诊、转院病情证明到属地医保经办机构审批后方可转诊、转院。从下级定点医疗机构转上级定点医疗机构的，须补足起付标准差额部分；从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构或平级转院的，个人不再承担起付费。参保人员因急诊需在外地就医的，应在住院后3日内向参保地医疗保险经办机构申请，经批准并备案后，方能报销住院医疗费用。转外、异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后，持社会保障卡和有效单据(医疗费收据、病情证明、住院清单等)在30日内到参保地医保经办机构报销医疗费用。不在规定时限内报销医疗费用(特殊情况除外)的，所发生的医疗费用由个人自负。
⒍参保人员在我县定点医疗机构住院所发生的医疗费用，属城镇居民基本医疗保险基金交付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。属城镇居民个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。
⒎医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店通过订立和履行定点服务协议，明确双方的权利和义务。医疗保险经办机构要规范对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理。对定点医疗机构和定点零售药店的管理及考核，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
㈦基金监督
⒈城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹，收支两条线管理。建立年度预算管理制度和对各县市基金使用考核制度。
⒉加强医疗保险基金的监督和管理，保证基金安全。城镇居民基本医疗保险基金严格按照社会保险基金管理的有关规定，纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
㈧法律责任
城镇居民基本医疗保险基金监督，按照《*社会保险基金监督条例》、《*社会保险基金监督条例实施细则》及州、县社会保障监督委员会和有关部门的规定执行。
⒈参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用，对已支付的费用予以追回，取消当事人的参保资格，并按照相关法规予以处罚。
⒉劳动和社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员、、的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
⒊参保人员对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据有关法律、法规的规定，向同级人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法提起行政诉讼。
五、其他工作要求
⒈各乡镇人民政府要将城镇居民基本医疗保险工作列入重要日程，制定规划，统一部署，明确目标，落实责任。要建立相应的领导机构（领导机构成立文件于*年5月15日—9月30日以前报县劳动保障局），搞好组织协调，认真解决工作中的各种困难和问题，确保各项工作落到实处。要积极与劳动保障等相关部门配合，做好城镇居民基本医疗保险工作。
⒉县劳动保障部门负责全县城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，负责制定全县城镇居民基本医疗保险的具体实施意见及相关管理制度；负责审定定点医疗机构和定点零售药店；负责审定城镇居民基本医疗保险基金预决算。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、费用征收、待遇审核支付、医疗服务管理、信息系统建设等各项工作的组织实施。编制城镇居民基本医疗保险基金预决算；负责对属地定点医疗机构、定点零售药店的考核。各乡镇、街道社区劳动保障工作平台负责参保登记、信息收集整理、政策咨询、服务管理等基础工作。
⒊财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户，并加强基金的监督与管理。
⒋民政部门负责协助社区居民参保组织实施工作，对自付医疗费用过高的特殊困难人群开展医疗救助。
⒌教育部门负责督促、组织学生按规定参加城镇居民基本医疗保险。
⒍卫生部门要深化医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务体系，强化医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、便捷、规范的服务。
⒎发改委、公安、税务、银行、药监、残联、编委等相关部门要认真履行各自职责，积极配合劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
⒏县人民政府将加强医疗保险经办能力建设，提高医疗保险管理水平。具体解决医疗保险经办机构的人员编制、工作经费、专业培训、信息化建设等问题。
⑴县编办要根据医保经办机构的工作需要，给予报请上级增加人员编制。
⑵县财政要将县级启动资金、网络升级改造资金、办公场地建设费、设备购置费等列入预算安排。要对信息化建设给予资金支持。
⑶积极保障医保经办机构开展正常工作，建立长效业务经费保障机制，每年按每参保1人不低于8元的标准预算核拨专项征收工作经费和业务管理费用，费用按上级部暑由州财政和县财政各承担4元。
⑷因重大疫情、灾情、集体食物中毒发生的医疗费由当地政府统一安排解决。,
医疗保险属地化管理篇6
二、任务目标和原则
（二）任务目标：20*年10月在3个地市启动试点，20*年增加3个至4个试点城市，有条件的县（市）开始启动试点，力争到2009年试点城市达到80％以上，2010年在全省全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索建立和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在试点过程中，各地应结合本地实际，因地制宜地研究制定城镇居民基本医疗保险实施办法。建立健全多方筹集、合理分担的筹资机制。完善管理办法，提升管理水平，为城镇居民提供方便的医疗保险服务。
（三）试点原则：坚持低水平起步，筹资水平和保障标准要与经济发展水平和各方面承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。医疗保险费由家庭和政府共同承担。统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，居民参保原则上实行属地管理。石油、铁路等行业企业职工家属中非从业居民要逐步向参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险过渡。省农垦总局、省森工总局暂时自行管理，做好所辖区域内的非从业职工家属的参保工作。同时，各地要做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接工作。
三、城镇居民基本医疗保险的参保范围和筹资水平
（四）参保范围。有城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以参加城镇居民基本医疗保险，大学生按原来的保障办法执行。城镇居民基本医疗保险重点保障住院和门诊大病，在社区卫生服务机构比较健全的地区可以逐步试行门诊医疗费统筹。城镇暂住人口的参保问题由当地人民政府确定。
（五）筹资水平。各地要根据经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的医疗消费需求，并考虑家庭和财政负担能力，认真测算，合理确定具体的缴费标准。缴费标准分成年人、未成年人两个标准。成年居民缴费每人每年按当地城镇居民可支配收入的2％左右筹集，未成年人每人每年按不低于90元的标准筹集。各地还要建立连续缴费参保激励机制，对连续缴费参加基本医疗保险满一定年限的居民，可适当采取提高封顶线标准或适当降低起付线标准等办法，积极鼓励城镇居民及时参保并能够连续缴费。
（六）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。已实行职工家属医疗保险的行业企业，要继续对参加城镇居民医疗保险的家属给予补助，其他有条件的用人单位对职工家属参保也要给予适当补助。企业为职工家庭支付的基本医疗保险补助资金可享受国家出台的有关税收优惠政策。对试点城市参保的一般居民按人均不低于60元补助，其中，中央财政从20*年起每年对参保居民按每人20元给予补助，省财政每人每年按20元给予补助，市（含县、区）财政补助不低于每人每年20元。对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需家庭缴费部分，政府每年按人均75元给予补助，其中，中央、省、市（含县、区）财政分别按每人25元给予补助。对其他低保对象按不低于各试点市县人均筹资标准的80％给予补助，对丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定标准由省民政厅另行制定）60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，按试点市县人均筹资标准的80％给予补助，其中，中央和省级财政分别按每年每人50元给予补助，市（含县、区）财政兜底安排其余部分所需补助资金。对城镇居民参加基本医疗保险的补助经费要纳入各级财政预算，并按时足额拨付到位。要搞好城镇居民基本医疗保险与医疗救助的衔接，帮助特殊困难居民通过医疗救助解决因患大病个人负担较重的问题。
（七）基金的筹集。城镇居民基本医疗保险基金由统筹地区政府组织，医疗保险经办机构统一筹集，街道、社区承担宣传和登记参保工作。在校学生可由学校统一组织办理参保登记缴费。各类参保城镇居民家庭缴费资金统一存入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各级财政部门统一划入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。
（八）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗费用支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。各地按以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。其中，统筹基金支付比例应在城镇居民基本医疗保险规定范围内医疗费用总额的50％以上，计算方法尽量做到简单易懂，操作方便。各地要考虑低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇非从业居民的经济承受能力，制定适宜的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
四、城镇居民基本医疗保险的管理
（九）组织管理。城镇居民基本医疗保险原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，由现有的医疗保险经办机构负责管理。建立健全由政府部门、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。切实加强经办管理能力建设，通过优化管理流程，加强统计分析，建立激励机制，整合管理体制，不断增强管理能力、服务能力和防范风险能力，全面提高管理服务水平。切实加强机构、队伍建设，建立健全管理机制。各级财政、编制等部门要加大支持力度，增加必要的人员编制和资金投入，加强医疗保险信息系统建设。
（十）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度和会计制度，加强基本医疗保险基金的管理，确保基金安全。各地医疗保险经办机构要主动接受社会监督、财政监督、审计监督，财政和劳动保障等部门要对补助资金的拨付、使用、管理情况定期进行监督检查。
（十一）服务管理。各地要制定适合城镇居民特点，符合当地实际的定点医疗机构和零售药店的管理办法，为参保居民提供方便快捷的医疗服务。定点医疗机构要在原城镇职工基本医疗保险定点医院的基础上，进行必要的调整，增加儿童医院、妇产医院作为定点医疗机构。认真执行省基本医疗保险药品目录，甲类目录不能自行减少，可调整乙类目录的自付比例，儿童用药待国家调整后，按新目录执行。要加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付一种或几种等结算办法为主，其他计算办法为辅的结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（十二）充分发挥城市社区服务组织的作用，做好基本医疗保险管理服务工作。各地要进一步整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区经办服务能力建设，解决必需的工作经费，并列入同级财政预算。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
五、深化相关改革
（十三）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。各统筹地区可逐步建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对城镇居民超过封顶线以上的医疗费按规定比例给予偿付。
（十四）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金，提高医疗质量，控制医疗费用等方面的作用，进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
（十五）建立*省城镇居民基本医疗保险联席会议制度。省城镇居民基本医疗保险联席会议（以下简称省联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各试点城市也要建立相应的组织领导机构，加强对城镇居民基本医疗保险试点工作的领导。
（十六）选择确定试点城市。经认真审核，综合评价，并报经国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议审批，确定了哈尔滨市、齐齐哈尔市、鸡西市为我省20*年试点城市。试点城市的试点实施方案，要报省联席会议批准，并报国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议办公室备案。申报扩大试点的城市，要于申请正式实施试点年份的前一年11月底前，将申报文件和拟实施的方案以当地人民政府的名义报省联席会议审批。拟申请试点的县（市）要经过地市级政府统一上报，暂未确定试点的城市要在完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，做好城镇居民基本医疗保险的数据统计和调查测算等有关工作，为启动试点做好准备。
六、加强组织领导
（十七）明确部门职责。各级劳动保障部门要会同发改、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、中医药管理、物价等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要明确职责、协同配合，加快推进各项配套改革。各级劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作；各级财政部门要积极主动做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作；审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收入、支出、管理及政策、规章、制度执行情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务；民政部门要做好城镇低保对象参保和医疗救助工作，同时负责做好低收入家庭的界定工作；食品药品监管部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构、药店的药品、医疗器械的质量监管；物价部门要做好各医疗机构执行国家药品价格政策以及各项医疗服务收费的监管工作；教育部门要做好在校学生参保登记和缴费工作；公安部门要配合开展城镇居民基本医疗保险的情况调查工作；其他部门也要按各自职能做好有关工作，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
医疗保险属地化管理篇7
1952年，我国开始实施以大包大揽为特征的公费、劳保医疗政策，这一政策的实施导致产生了公费医疗费激增、浪费严重、医用材料缺乏费用控制等弊端。
鉴于此，国家于1994年进行职工医疗保险改革试点，1998年底在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，避免了较大的医疗资源浪费和不均。但由于覆盖面积过窄，大病统筹机制缺乏，医疗行为不规范，药品价格虚高等原因，导致了“看病难、看病贵”现象的出现。
为实现人人享有基本医疗保障，国家确定了在2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的目标。2009年开始在全国全面推行城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员和农民纳入保障范围，医疗覆盖面扩大，医保报销比例提高，基本用药范围种类增多。从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。
2、企业现有医保制度建立的依据与现状
与国家各阶段的医疗福利政策相适应，企业医疗福利也相应经历了由企业“大包大揽”的公费医疗阶段（1958年～2001年）和医改接轨阶段（2002年～2005年）。
企业按照国家政策参加城镇职工医疗保险，鉴于过去职工看病基本上都由企业负担，职工家属医疗也一直由企业有条件的给予一定报销，而国家对未成年人及无业人员等群体尚未建立起全覆盖的医疗体系，为保证职工参保后的医疗水平不降低，确保医疗制度政策平稳推进，效益较好的企业在员工参加职工医疗保险的同时，建立了补充医疗保险和职工家属医疗待遇政策，在一定程度上延续了过去企业内部的公费医疗式福利政策。
企业现有的补充医疗保险制度是在特定条件下，适应国家政策而逐步建立起来的，它的建立和运行，顺应了改革发展的要求，也综合考虑了企业历史的继承和国家当时的社保体系不完备的现状，为企业留住人才、企业平稳健康发展，起到了支撑保障作用。然而，随着国家及地方社保体系的不断完善和人的思想观念的变化，企业这一制度暴露的问题也日趋明显，管理模式有待进一步创新和完善。
二、适时推进企业医保制度改革的必要性
1、国家医保福利体系不断完善
随着国家经济实力的增强，国家医保福利体系建设得到了快速的发展，保险政策发生变化，主要体现在：
第一、可报销的比例提高，员工个人负担压力减小。如：武汉市对职工住院费用的统筹报销比例已提高到86%～93.6%：统筹年报销限额提高到24万；门诊重症及慢性疾病病种范围放宽到10种，年统筹支付限额最高20万；基本医疗保险覆盖率达到95%以上。
第二、国家所应承担的社会功能显现，医保覆盖的范围已延展到所有城市居民，包括未成年人及无业人员。职工家属的医保问题基本上在一定程度上得到了解决。
随着国家社保福利体系的进一步完善，以上两个方面今后都还将会得到进一步改善。
2、医疗价格过快增长导致医疗费用持续增加
（1）物价上涨导致医院运营成本增加。
近年物价快速上涨，药品价格、医疗服务成本及医疗服务人工成本随之提高。
（2）医院基础设施和就医环境的改善相应增加医疗成本。
为了适应人们生活水平提高后对医疗环境的要求，医院纷纷投入大量的资金改善基础设施和就医环境，医疗技术服务价格相应增长。
3）“重检查、重设备、重药品”诱使提供过度医疗服务。
为增长业务收入，医院大量使用先进检测、监护及治疗设备，开具高价进口药品，形成“吃检查、吃药品”过度医疗服务怪象。
3、企业补充医疗制度自身存在的问题
（1）企业补充医疗现状
以武汉某机械公司的医疗福利情况为例，分析得出以下问题。
第一、补充医疗费用支出持续增加。
2007年～2011年，补充医疗费用共计约989万，年均支出197.8万元；其中退休人员医疗费年均占补充医疗费的74%。
第二、职工目前的实际医疗报销比例较原参保前还高，且相互之间不平衡。
职工普通门诊报销比例虽低于原劳保医疗报销比例（在职70%、退休80%）：但加上补充医疗后，门诊慢性病及重症的报销比例已达76%～92.5%，甚至超过了参保前的原劳保医疗报销比例。职工符合政策范围的住院费用，医保统筹平均报销75%，加上补充医疗报销，最终报销比例高达90%以上，也已超过原劳保医疗平均报销比例（85%）。
第三、职工家属绝大部分已参保或可参保，但却仍占用公司资源，增加公司成本。目前，该公司职工家属近七百人，基本都属于居民医疗保险覆盖人群，但只有极少部分人员参保。公司家属医疗报销费用年均6万余元。
第四、随着国家城镇医疗保险报销费用范围的持续扩大和报销比例上限的不断上调，以及老年人口的增多，公司后续补充医疗保险的费用支出必将进一步增加。以2011年补充医疗费用为例：由于2010年医保统筹报销上限额度从10万提升至20万，这一调整致使2011年补充医疗费用增长85万元，年增长率从上年7.7%激增至38%。
（2）企业对医疗费用管控的难度加大，管理成本高，出现诸多不合理现象
第一、由于医疗保险管理部门只针对住院及门诊重症就医进行网络实时监控和审核返款，缺乏对药店及普通门诊就医的管控，加上有些医院为吸引病源不惜弄虚作假，而企业补充医疗政策没有设置门诊报销限额，职工门诊就医相对自主性、选择性过大，共同造就了部分门诊医疗浪费的条件，持医保卡进行不正常医疗的现象增多，如，在药店购置日常生活用品、将医保卡借他人使用、持医保卡办理健康体检及开具非常规医疗药品（如注射干元一支滋补药品、大处方用药）并开具医保发票、将特殊治疗及住院手术应自费的费用转换为医保费用，并开具门诊医保发票结算等等。这些不合理的医疗费用往往全部由企业补充医疗保险“买单”。
第二、职工家属等医疗报销的资格认定、报销核算等工作，需要耗费较多的人力财力，尽管如此，还常常因职工不理解而引起不必要的矛盾和与纠纷，对企业及办事人员产生怨恨情绪。
第三、由于医疗保险报销比例增加，职工住院个人自付费用较少，导致职工无节制选择过度医疗，主要表现为小病大治、住院体检等现象。
综上所述，在国家医保制度日趋完善、覆盖范围基本全覆盖的条件下，企业的医保制度体系与运作模式也需要不断探索和创新。特别是，在当前全球性经济不景气、企业接单难、赢利难的困难局面下，进一步开源节流、千方百计降低各种成本成为一种必然选择，加快推进企业医保福利体系改革也势在必行。
三、优化企业补充医疗的几点建议
如何优化企业的补充医疗制度体系、创新我们的管控模式呢？笔者认为可从以下几个方面着手：
1、调整企业职工家属医疗福利向回归社会过渡
近年来，我国医疗统筹覆盖面不断扩大。目前，各地的城镇居民医疗保险惠及到有城镇户口的无经济来源的儿童、学生、无业居民，此类人员均可以低额缴费参保享受统筹医疗待遇。企业已具备调整家属医疗报销政策的基本条件。通过政策引导，促使家属参加城镇居民医疗保险。从职工家属参保费用上，针对不同年龄、分时段、分阶段制定相关改进政策，逐步实现家属自愿、自费参保享受居民医疗保险待遇。
2、选择合适的补充医疗管理模式
目前，建立补充医疗福利制度的企业，在管理模式上一般主要有单位全部自管、交由行业统筹模式以及利用社会商业保险参与等三种管控模式。单位自管，完全由企业出资并承担管控风险，费用管控难度大。许多企业往往都是在难以管控的情况下，都改与选定的医疗机构或保险公司签订托管协议，打包补充医疗保险基金交由协议机构管理补充医疗保险，医疗报销费用由协议机构负责审核控制，通过第三方参与管理，以减少公司在医疗费用报销中的内部矛盾。
笔者建议，可结合采用托管模式和商业保险模式来转移企业医疗报销风险。通过协议设定门诊年度补充医疗保险基金定额，将部分就医管理职责转由专业医院承担。公司可依据对医院服务质量、医疗价格等监督检查结果、员工意见调查结果、基金使用的超支及节余情况，在就医员工、医院和公司之间形成三角利益格局，相互促进相互制约，达到双赢结局。
另外，由于补充医疗福利也是收入再分配的一种形式，为过渡平衡新旧分配制度下的人员福利，结合医保后期预计出台的门诊统筹政策，设定委托医疗机构管理的合理年限，逐渐过渡员工门诊医疗待遇。
同时，依据国家相关政策，争取为在职员工出资参加团体商业医疗保险，将其住院医疗待遇并入商业医疗保险。这样可以利用专业机构管理医疗报销，加强对小病大治等不规范医疗行为的管控；也可以为在职员工增加意外伤害及大病医疗待遇，平衡与退休人员之间的医疗资源使用。
3、调整补充医疗保险政策
第一、对普通门诊的医疗报销比例与原劳保医疗持平，并设定报销起付线和上限额度。
根据当年医保卡最低划入额设定门诊医疗年度报销起付线，避免员工使用医保卡账户资金进行不合理的非医疗行为：另外，分析近年门诊医疗费情况，对不同年龄阶段的人员设定相应合理的门诊医疗年度报销上限，避免员工发生无节制的过度医疗行为。
医疗保险属地化管理篇8
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.
医疗保险属地化管理篇9
2、基金财务信息可比性差，容易误导管理者收付实现制以资金实际收付作为经济事项会计确认、核算的前提条件，不考虑基金收支的均衡性特征，使不同时期的基金收支很容易受到延期缴纳、延期结算等人为因素的干扰。如：企业因破产等原因一次性预存的医疗保险费及部分企业按季度或年度预交的医疗保险费一次性计入基金收入；又如：由于种种原因造成的延期结算支付，也并不象会计核算中记录的那样没有发生支出等等。一方面是使会计核算记录的收入和支出严重失真；另一方面是使当期记录的收入与支出不匹配，从而使会计核算记录的收支数据在不同会计期间畸高畸低，致使会计核算无法为财务信息使用者提供准确的当期盈亏，更无法对不同会计期间的财务成果进行比较。
3、编制会计记账凭证工作难以完成会计制度规定：对于经办机构征收的确定归属的基本医疗保险费，应计入“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人账户基金收入”，实际业务工作由于涉及到职工个人缴费监管及个人医疗账户的分月注入计算，特别是赖以监管职工个人缴费的工资管理系统还没有与医疗保险业务管理系统形成有效的对接，将收缴的基本医疗保险基金收入分配为基本医疗保险统筹基金收入与医疗保险个人账户基金收入难以按月及时准确的编制会计凭证。集团公司职工医疗保险实行“统账结合”模式，已经运行12年，参保职工从1998年医疗保险改革以来，参保职工近6万人，参保单位50多家。参保人员在统筹区内全部实现持卡就医、购药，医疗费用实行网络结算。定点医院18家。随着参保单位和定点医疗机构的不断增加，基金征缴量和医疗费结算、报销量相应增加，财务核算工作量猛增，虽然实现了会计核算电算化，但每月财务人员需手工录入多笔业务记录，不能自动共享业务数据，效率低，准确性差。
4、财务账面医疗保险个人账户资金结余与业务明细难以核对会计制度规定：“医疗保险个人账户基金”“医疗保险个人账户基金收入”“医疗保险个人账户基金支出”均应按收入种类、支出去向和参加基本医疗保险的每一位职工设置“个人账户”明细账。此项规定在实际工作中面对近六万参保人员是难以实现的，一般医疗保险经办机构只能依靠业务程序中个人账户收支流水明细代替财务明细账。而业务程序每日上传的个人账户支出随时发生变化，个人账户注入根据新增参保人员的情况也在不断发生变化，在业务管理程序与财务核算程序没有一体化运行的情况下，医疗保险个人账户基金总账与明细账定期核对的工作整体滞后。
二、医保基金会计核算改革建议
1、医保基金核算向权责发生制转换
采用权责发生制的核算基础，可以避免收付实现制在医疗保险基金会计核算工作中的诸多不足，增强医疗保险基金财务核算成果的真实性和准确性，客观地反映运行状况；还能有效地将医疗保险基金的运行绩效与医疗保险基金管理经办机构的责任联系起来，比较全面、准确地反映医疗保险基金现在和未来隐性债务的信息，增强医疗保险基金财务信息的完整性、可信性和透明度，正确反映医疗保险基金的抗风险能力，为社会保险管理机构规避基金风险、实施稳健运作、制定长期的发展政策提供正确的指导。此外医疗保险基金改用权责发生制核算，对大宗的医疗保险费预收预支进行日常核算将更具合理性，可以有效地排除偶然因素对核算准确性的影响。
2、改革预收、延期支付项目的核算方法：
（1）对企业因破产等原因一次性预存的医疗保险费，实行递延确认收入，借记：银行存款，贷记：暂收款；（2）按期分配时，按本期分配额借记：暂收款，贷记：基本医疗保险统筹基金收入等各收入科目。（3）对已经发生但延期支付的支出项目，先确认支出，借记：医疗保险个人账户基金支出、医疗保险统筹基金支出等支出科目，贷记：暂付款；（4）实际支付时，借记：暂付款，贷记：银行存款。
3、改革“待转保险费”科目核算方法
“待转保险费”科目根据能否确定归属建立明细账户，将经办机构征收的确定归属的基本医疗保险费计入“待转保险费”——已确定归属科目，月末根据业务程序分配数统一转入各分配账户。
4、稳步推进医疗保险业务软件与医疗保险财务软件的一体化运行通过与医保业务软件供应商协调，按照医疗保险基金会计核算的口径生成数据，自动生成医疗保险业务相关单据，根据医疗保险基金会计核算制度规定，设定会计分录生成规则。直接引用医疗保险业务相关单据生成会计凭证，实现医保业务软件与财务软件的一体化运行，提高业务与财务的协同效应，提高医疗保险财务核算的工作效率。
医疗保险属地化管理篇10
1.2煤炭企业的人口老龄化问题相较社会平均值而言更为严重。由于煤炭资源的开采时间通常都需较长时间，这个特点使煤炭企业的离退休人员比例更高，加之劳动力更新速度缓慢，很多职工年龄偏高，以及长期井下超强度作业，职工的身体素质也相对较差。加之国有大型煤炭企业退休人员较多，在人口老龄化的大背景下，也给医疗保险工作带来了较大压力。
1.3煤炭企业退休人员更加分散，这也加大了医疗保险管理工作的难度。国有大型煤炭企业由于招工广泛，职工退休后人员较为分散，一旦患有疾病，不仅加大了企业医疗保险管理工作的成本，也不利退休职工及时掌握新的医保政策，进而导致医疗费用无法报销而造成退休职工不必要损失的情况。
2、加强大型国有煤炭企业医疗保险工作的具体措施
2.1为保间农民工享受到基本医疗保险政策，有必要进一步拓展基本医疗保险覆盖的范围。为扩大煤炭产业职工基本医疗保险覆盖范围，首先要加大征缴宣传力度。煤炭企业首先应正确认识到鼓励和推动职工参加基本医疗保险的作用，把企业内部医疗保险工作放到较为重要的地位；其次要顺应城镇化、城乡一体化发展的要求，以实际情况为依据，在熟悉掌握基本医疗保险相关政策的前提下，坚持为企业内农民工提供“低标准、广覆盖、可转移”的医疗保险缴费形式，以解决现实情况中农民工基本医疗保险相关问题。
2.2适当调整基本医疗保险资金结算办法。由于煤炭企业是职业危害较高的行业，对于因长期在煤矿工作的工人中常患有的治疗时间长、费用高的职业疾病应实行在定额结算的基础上，适当增加按病种结算的办法来解决“医、保、患”之间的矛盾。即在年度核准最高限额内，予以全额报销；超过按病种限额标准的，再按现行医保有关规定报销。也可以采取对住院病人中的危重病人，合理补偿费用，提高医疗技术，真正为参保职工服务。
2.3随着医疗保险改革的不断推进，煤炭企业应使医疗保险工作融入到所属地的整体之中。煤矿企业如果坚持采取自筹自报的内部保险方式，可能会因筹资面窄、约束力差、随意性强、连续性、抗风险能力弱等特点而陷入困境。因此，应推动大型国有煤炭企业在执行医保属地管理原则基础上，逐步加入到所属的市或省一级医保范围。
2.4职工医保面临的主要矛盾是收不抵支，这个普遍难题也困扰着煤炭企业。解决这个问题的症结在于面对现实，从思想观念上破解传统的思想观念。必须切实实行以收定支、收支平衡的原则，使医保水平与社会经济发展水平及财政实力相适应。因此，个人负担比例应适当加大。
3、大型国有煤炭企业基本医疗保险体制改革的实践探讨
3.1煤炭企业医疗保险并入城镇职工医疗保险的优势分析。城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有企事业单位职工，享受基本医疗保障的职工将大幅增加；改变过去公费、劳保医疗制度下，职工患大病医疗费用个人负担过重造成的“因病致贫”现象。参加城镇职工基本医疗保险后职工患病，通过基本医疗保险基金每年可报销医疗费4万元，患大病职工还可通过大额医疗保险报销16万元；医疗保险制度改革前，无病职工得不到医疗保险待遇，参保后所有职工均能通过个人账户得到应有的资金积累，年老生病时能够得到更为良好的治疗。
3.2铁煤集团职工基本医疗保险并入所在辖区的实践探讨。
3.2.1铁煤集团职工基本医疗保险参加所在市级医保统筹。铁煤集团职工参加铁岭市市级统筹。执行铁岭市政策，享受铁岭市城镇职工基本医疗保险待遇并接受其管理。
3.2.2在政府协调的基础上，使铁煤集团、参保职工缴费费率达到合理水平。依据铁岭市人民政府令（第17号）规定，铁煤集团按工资总额7%缴纳基本医疗保险费；在职职工个人按上年本人月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费，由单位在工资中代扣代缴。
3.2.3基本医疗保险基金划入个人账户的方法及具体使用范围。根据基本医疗保险基金划入个人账户的基数和比例，铁岭市医疗保险中心逐月将资金划入职工个人账户（医疗保险卡）。依据铁市医保函[2008]4号文件，铁煤集团参保职工划入个人账户比例高出铁岭市文件规定0.5个百分点，此政策过渡期两年（2009年1月—2010年12月）。即45周岁及以下按本人缴费工资的3.5%(含个人缴费)划入；46周岁至退休前按本人缴费工资的4%(含个人缴费)划入；退休人员按本人退休金的4.5%划入。从2011年1月起恢复文件规定比例：即45周岁及以下为3%，46岁至退休前为3.5%，退休人员为4%。个人账户用于支付：定点医院门(急)诊医疗费的符合基本医疗保险规定由个人负担部分；定点零售药店购药的药费；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费；起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费；最高支付限额以上应由个人负担的医疗费。
医疗保险属地化管理篇11
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到 4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1 医疗保险市场交易主体
图2 医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004 年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
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[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择” .中国社会保障,2004,(6),40-41.
医疗保险属地化管理篇12
新型农村合作医疗制度，城镇职工基本医疗保险，城镇居民医疗保险自启动以来，在我国各个地区均取得了良好的成就，对于促进我国居民医疗服务，降低人民疾病经济负担做出了巨大的贡献。长期以来，我国的医疗保障机制实行的是属地原则，异地就医不受所在地医疗保险范畴的约束和管理，难以对异地就医的人员实行医疗保险结算，给患者带来种种不便。但是，随着社会经济的快速发展，越来越多的在城市间、城乡间的人们正在进行着高频率的异地间流动择业、异地养老、更换工作。流动人口的不断增加，甚至不少大城市的流动人口已超过了本地人口，从而客观上导致了异地就医需求的增加，这使得基本医疗保险关系异地结算能否顺利转接尤为重要。现阶段由于我国目前的基本医疗保险关系异地转接还存在诸多问题，流动人口的医疗保障覆盖面一直比较低，从而导致了绝大多数流动人口未能享受到医疗保险带来的权益，更有甚者在跨区域就业过程中，面临“断保”的困境。所以在我国社会医疗保险全面覆盖目标基本实现的大背景下，异地就医结算工作自然成为深化医疗卫生体制改革的重点内容之一。笔者就这一问题做出如下简要评述。
一、流动人口基本医疗保险异地转接的必要性
（一）医保异地转接需求的人数剧增
近几年来，国家人口计生委流动人口服务管理司的《中国流动人口发展报告》中显示，流动人口参加医保的比例正在逐年上升，尤其是新生代农民工流动性更大，而这部分人群恰是社会的弱势群体，更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动，其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外，部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住，从而也面临着医疗保险转接的问题。
（二）医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度
在我国，建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失，使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展，经济的发达决定着人口的流向，这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月，我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》，明确指出各地尽快制定相应的管理办法，不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接，但是，在政策的实践中，因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。
（三）监管难度大，骗保诈保问题严重
由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度，也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为，这些也是急于需要有待处理解决。
二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题
（一）制度在设计过程中存在某些问题
目前，由于人口流动性较大，不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的，一旦错过参保时间，就无法参保。但是因为制度的不完善，参保人员要进行各种证明，各种材料的更换和审检，常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波，绝大多数并不能一次解决问题，故而导致了时间差的形成，而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊，不利于实际操作，出现了地方政府制度执行驱动力不足。
（二）医疗保险统筹层次较低
我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低，一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题，参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医，就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的，故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别，一时难以正常接轨。例如，报销的诊疗项目，结算方式，保险费征缴比例，医保药品等等，这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。
（三）缺少有效的医疗保险联网机制
由于我国医疗保险实行的是属地管理机制，故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束，导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低，医疗水平的不平衡，使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户，定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地进行衔接，客观上阻挡异地就医的脚步。
三、推进流动人口基本医疗保险的建议
（一）制度设计应更加明确
现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策，导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象，针对这些问题制定更为合理的方法和政策，解决流动人口在跨区域流动时的参保问题，应根据人口的流动和稳定的特性，设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费，提高重大病情的医疗报销比例；其次建立社区首诊制度，开展农民工的就医指导服务；最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外，应尽快加强城乡医保制度的统一，减少城乡“二元”分立带来的制度差异，同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距，消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此，设计未来的制度应更加具体和明确，出台更加细致合理的政策。
（二）创建全国统一的医疗保险信息共享平台
在目前没有实现信息共享的情况下，许多跨机构，跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递，所以，创建全国统一的医疗保险信息平台，逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制，在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次，应拓展个人医疗保障卡，即在全国范围内发行统一的医保卡，使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外，还应建立账户管理，电子病历等等，使之具有全面性，可携带性。另外，如果能使医保软件顺利对接，还能使异地住院结算在网上实现监控和制约，形成较为合理规范的结算方式，可大大增强设立异地定点医院的可实施性。
（三）设立异地结算的专项基金
在现阶段，异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题，建议由相关职能部门成立专门机构，设立全国性的异地结算专项基金，起到统一运营和监管，使资金区域化变为统一化，使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算，预先提取部分资金，作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款，当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算，给予补偿。这样，即增加了就医者异地就医的积极性，又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。
（四）提高医疗保险的统筹层次
社会医疗保险制度统筹层次越高，风险分摊效果越好，但是，就现阶段我国医疗保险制度的发展来看，不可能一蹴而就，短时间内提高到全国统筹水平不现实，建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网，通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算，然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样，逐步向省级统筹过渡，实现省级之间的对接，减少医疗保险管理过于分散带来的阻力，最终达到全国医疗保险“一盘棋”，使流动人口可以自由转诊，尽快结算，解决因程序烦琐，周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便，使异地就医更加人性化。
（五）完善法律法规，加强政策认知，促进医疗保险异地转接
城乡间经济、制度等都存在巨大差距，且沿海与内陆以及南北城市间经济制度发展差距巨大，适合社会整体的医疗保障规范制度难以实现，因此应建立应各地区间法规冲突的有选择的规范办法。地方社会医疗保险法规的大量存在，使我们必须在不同地域、不同保险形式间流动的主体，应选择适用何地法规的问题[2]。县、乡卫生院的住院起付线外全报销政策是新农合支付方式的创新，故应加强卫生院负责人和医务人员的政策培训，并向参合人员进行宣传，使他们了解并认识住院报销政策的内容和意义，自觉规范就诊行为。
社会在不断进步，政策和制度也不可能一成不变，当今社会，各个城市间的流动不断加剧，不少外来人员的医疗，教育，住房等都是他们异常关心大事，本文论述的医疗保险在流动人口尤显重要。流动人口的医疗保险异地能顺利转接是医保可持续发展的必然要求，如果医疗保险关系持续难以异地转接，将会限制劳动力的自由流动，阻碍医保制度进一步完善，使得城市化发展目标难以实现。国内的医疗保障实行的是属地原则，异地的医疗机构不受参保人员所属地的政策管理和约束，在此背景下，各地现行的医保定点管理制度给参保者就医带来了种种不便，导致农民工、异地退休人员在医疗保险关系转接方面困难重重。
鉴于上述不足，还需要政策制度的制定者利用全国流动人口监测调查等数据，进行深入的跨层次分析研究，获取相关资料，得出具有说服力的结论，从而制定出更利用流动人口异地就医能顺利结算的对策建议或医疗保险制度，使得流动人口能最大限度地享受医疗保险制度带来的益处。
