医院医保办工作总结篇1

为使参保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。

通过全院职工的共同努力，2018年我院收治住院病人2530人次，合计住院费用2215万余元。全年累计总报销4982人次，合计报销1818万余元。我院医保工作在开展过程中，得到了市医保处等上级领导及工作人员的大力支持，再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得我院医保工作得以顺利进行。在2018年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因种种原因造成医保办收款室人员紧张，办理业务的时间较长。新医保政策的实施，就医患者对政策的不了解等待。在今后的工作中，除了认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度。

二、信息科工作总结

一年来，信息科始终把服务全院放在第一位，为医院系统的平稳运行提供有力的物质和技术保障。我们及时响应各个部门的电脑软件、硬件、网络、打印机的维护。尽可能的降低设备使用故障率，在其出现故障的时候，我们信息科的同志做到尽可能当场解决问题，不能当场解决的也在最短的时间内给予及时处理。并克服部分设备老化，部分计算机、打印机已过保修期，备用机器不足等多方面困难，能自己修的自己修，为医院节约了大量资金。定期下到各科室站点，积极排查安全隐患和机器故障，为医院各系统的正常工作做好后勤保障。

为保障医院网络正常运行，医院投资万余元，新增了UPS电源，保障了医院机房的平稳运行。

三、明年工作计划 

1、做好云his系统的对接工作。 

2、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。  

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。  

医院医保办工作总结篇2

基本医疗保险结算办法是社会保障机构使用基本医疗保险基金为参保人员购买药品和医疗服务，向定点医院、定点药店支付费用所采取的方式、标准、管理措施等办法。医疗费用结算办法是联系医疗保险基金的安全营运、职工的基本医疗保障及医疗机构的经济利益三者之间的纽带，结算方法对医疗行为起导向作用，直接关系到医疗保险政策运行的效果。本文通过分析山东省临沂市医疗保险制度实施以来基金结算办法的发展历程，分析不同结算办法的利弊，为完善医疗保险基金结算办法提供参考。

一、医疗保险基金结算办法比较

1、总额预付制

总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付制对费用的控制是最可靠的和最有效的。总额预付制的优点表现在以下三方面：一是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权；二是医疗服务提供方将主动控制医疗服务的成本；三是医疗保险机构支付工作主要在于预算的制定和预算执行的审核，管理成本较低。总额预付制的缺点主要表现在以下几个方面：一是预算额度的合理确定有一定难度；二是医疗服务提供方可能会不合理的减少支出；三是这种结算办法可能影响医疗机构提高技术水平的积极性。

2、项目付费制

项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩。项目付费制的主要优点是：一是易于被医疗保险各方理解，便于操作；二是有利于医疗服务提供方努力提高业务技术，积极为病人提供服务；三是病人容易得到各种医疗服务上的满足。其缺点主要表现在以下两个方面：一是容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；二是医疗保险机构审核工作量大。

3、病种付费制

病种付费将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额向医院支付费用。病种付费制的费用制约力度较强，在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高。但是，病种付费标准的制定需要大量的信息资料和较高技术，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。

4、服务单位付费制

服务单元是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。这种结算方式的费用控制力度不大。对医疗质量的影响，根据医院的不同反应有所不同，可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿病重人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低，该方式的优点是操作简便，管理成本低。

二、临沂市医疗保险基金结算办法演变历程

山东省临沂市基本医疗保险改革于2000年正式启动，建立统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。临沂市对医疗保险基金结算办法的调整和完善大体经历了三个阶段。

1、最早实行项目付费的结算办法

在制度建立初期，根据参保人员人数较少、基金支出规模较小、定点医疗机构较少的情况，于2002年制定了临沂市最早一个医疗保险基金结算办法，实行按项目付费为主的结算办法。结算方式为门诊费用刷卡结算。住院费用采取按项目付费为主，定额控制，每月结算，年终考核决算的方式。生育费用按病种付费。住院结算：参保人员在定点医疗机构住院，参保人员只需结算起付段和个人负担部分，剩余部分由医疗保险经办机构与定点医院结算。医疗保险经办机构与定点医院实行月结算，留存保证金，根据其年度考核结果决算。医疗保险经办机构每年末测算各定点医疗机构年度市直参保人员人均住院费用，根据考核结果返还保证金。在制度建立初期实行按项目付费为主的结算办法，有利于基本医疗保险各项政策的贯彻实施；有利于控制医疗费用，保证统筹基金的收支平衡；有利于规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，促进医疗机构建立自我管理、自我约束机制。

2、改革为定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式

制度运行几年后，临沂市医疗保险参保人员不断增加，基金规模不断扩大，定点医疗机构和定点药店也在不断增多。原有的按项目付费的结算办法已不适应医疗保险基金结算的需要。由此，2007年，临沂市制定了新的结算办法，实行定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式。定额结算：定点医院住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。按单元付费：精神病医院的精神病种实行按单元付费的结算方式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、年度住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。积极开展按病种付费。从常见、单纯和易于按一定标准控制的病种入手，根据病种付费的成熟程度逐步扩大病种数量。新的结算办法建立了科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

3、实行总量控制的结算办法

由于按次均住院费用作为结算控制指标，缺乏对住院费用总量的控制，定点医院可以通过分解住院、诱导住院等手段来增加基金拨付，造成住院人次和结算基金大幅度上升。从2008年起，临沂市开始对住院医疗费结算实行总量控制，即对各定点医院住院统筹金支付按资金总来那个和最低服务人次两项指标进行控制。具体办法是：根据医保基金收缴情况预算可用于住院总量控制的基金。在此基础上，确定各定点医院的结算基金总量控制指标。以上年度实际结算的人次核定最低服务人次指标。实行月结算和年度平衡。实行双控结算办法后，医疗保险基金支出得到了有效控制，较好地解决了控制费用与促进医院公平发展的矛盾，保证了医疗保险基金的安全运行。医疗保险基金结算办法将不断完善，逐步实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

三、进一步完善医疗保险基金结算办法

医疗保险基金结算办法要坚持合理、有效、持续的原则，要求医疗保险管理部门必须从制度安排、经办管理、机制建设等多方面入手，尤其要在以下几个方面下功夫。

1、应建立总量控制为基础，多种结算办法互相补充的复合型结算办法

首先，总量控制是非常重要的。在定点医院一味追求利益的体制下，没有对基金总量的控制，任何结算办法都解决不了医疗消费的无序增长对基金平衡的威胁。其次，单纯总量控制办法难以实行，必须有相应的辅助结算办法来补充。在总量控制的基础上实行单病种结算、危重大而费用补贴、弹性结算等办法，较好地解决了实行总控后出现的一些矛盾，缓解医保患三方的矛盾。

2、综合运用多种结算方式

每个单一的结算方式都有其优劣，各统筹地区根据自身的管理能力和当地实际，选择一种主要的结算方式，同时根据医疗服务的多样性，综合运用多种结算方式，充分发挥各种结算方式的长处，避开或限制其短处。对于诊断明确、治疗办法相对固定的病种可以实行按病种付费；对于床位日费用变动较小、床位利用率高的疾病可以实行按平均床日费用给付；对于特殊疑难病症可以实行按服务项目付费的方式。

3、建立科学合理的引导机制和考核机制

医疗行为和就医行为具有较大的灵活性和可选择性，要通过综合运用多种付费方式和结算办法，引导医疗卫生服务机构通过降低成本、提供优质服务等方式，获得参保人员的认可。要通过制定向社区卫生服务机构有所倾斜的结算办法等，引导参保人员“小病进社区，大病进医院”。同时，要建立起严格的考核机制，通过对关系医疗保险基金支出的核心指标的考核，就医疗卫生服务机构履行定点协议的情况做出评判，制定相应的激励惩罚措施，促进医疗卫生服务机构实现合理医疗，提供优质服务。

4、加强监督检查，加大反欺诈力度

实践表明，无论采取何种付费方式和结算办法，都不可能完全避免欺诈行为的发生。加强监督检查，加大反欺诈力度，要在以下几个方面着手：一是加强立法，对机构和个人的欺诈骗保行为的处罚要有法可依。二是运用计算机和网络等现代技术手段，对医疗行为进行实时监控，建立预警监测机制，及时发现不合理的医疗费用支出。三是就不同的付费方式和结算办法可能引发的欺诈行为，有针对性地进行检查防控。不断完善医疗保险付费方式和结算办法，是医疗保险制度改革和经办管理永恒的主题。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构结合当地实际，善于创新，不断实践，一定可以探索出相对完善的基本医疗保险结算管理办法，实现医疗保险基金的合理有效使用，保障全体参保人员的基本医疗需求和长远利益，促进医疗保险制度的健康协调可持续发展。

【参考文献】

[1] 吴晓东：坚持基金总额预付、动态调控 确保医疗保险平稳运行[J].财政研究，2005（2）.

[2] 陈佩、王春鸣、曲毅、孔宪明：城镇职工实施基本医疗保险伦理问题探讨[J].中华医院管理杂志，2005（11）.

医院医保办工作总结篇3

一、医疗保险费用结算管理

本市城镇居民基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称“市医保局”）统一管理。

㈠区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城镇居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城镇居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。

㈡参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。

㈢参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。

二、定点医疗机构结算

㈠门诊急诊医疗费用结算

参保人员按照《试行办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊治疗所发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向参保人员收取。

㈡住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算

⒈参保人员住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的费用，由定点医疗机构予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。

⒉参保人员住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准参照市卫生局、市医保局《关于调整本市医疗保险定点医疗机构病人预交费标准的通知》（沪医保〔2000〕79号）执行。

⒊跨年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按费用结算时所在年度的医疗费用进行结算。

⒋参保人员在一所定点医疗机构住院不足6个月的，出院时结算医疗费用；住院6个月以上的，每满6个月或出院时结算医疗费用。

⒌参保人员因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。

㈢其他

市医保局规定参保人员须自费的药品、医疗材料等费用以及不符合居民医保规定的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。参保人员自费的这部分费用不计入门诊急诊费用累计。

㈣汇总与申报

⒈定点医疗机构应按月汇总医疗保险费用，向所在地的区县医保中心申请结算。

⒉定点医疗机构根据参保人员医疗保险凭证、医疗项目、出院帐单或门诊急诊医药费用等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、费用结算表数据和结算申报表数据三者必须一致。费用结算表和结算申报表具体填写方法见附件。

⒊定点医疗机构在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保中心申请结算。

㈤结算审核与拨付

⒈区县医保中心在收到定点医疗机构提交的结算报表后的10个工作日内，按照《试行办法》的有关规定进行审核并提出初审意见。区县医保中心可以根据有关规定要求定点医疗机构提供病历、处方、费用清单等有关资料。

⒉区县医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点医疗机构结算区县汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。区县汇总表的具体填写方法见附件。

3.市医保中心在收到区县医保中心的初审意见之日起10个工作日内，根据《试行办法》的有关规定进行审核，并将审核情况汇总报市医保局审定后，在7个工作日内予以拨付。

三、零星报销

㈠申报

⒈参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因，所发生的属于居民医保基金支付的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后由参保人员本人凭其医疗保险凭证以及身份证（或户口簿）、门诊急诊病历（或复印件）、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料，到邻近的区县医保中心报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。

⒉参保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在年度的医疗费用处理。

医院医保办工作总结篇4

大家下午好！

我们即将告别忙碌而充实的一年。下面，将自己一年来的学习、工作情况向大家做一简要陈述，不足之处敬请大家批评指正。

一、加强政治修养，提升业务能力

作为一名科室主任兼后勤支部书记，本人在思想上始终严格要求自己，按照“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，努力以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，注重不断提高自身的政治素养。在业务学习方面，努力钻研专业知识，系统学习各项医保、农合政策,以及财务方面的法律、法规，不断更新知识结构，结合工作实际，完成并发表论文《xxx对策探讨》（在科技核心期刊《西部中医药》发表），参赛论文《xxxxxx原因分析和几点建议》荣获甘肃省医院协会医疗保险管理委员会三等奖，课题《xxxx疾病救助机制创新研究》荣获甘肃省医学科技三等奖。另外， 代表支部参赛征文《xxxxxx，xxxxxx》荣获中共兰州市委直属机关工作委员会“我和我的祖国”主题征文二等奖。

二、 立足本职工作，注重精细化管理

一年来，本人紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，以立足本职、服务患者为己任,认真履行自己的职责。

具体工作方面，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，我们立足精细化管理，除上传下达医保政策及有关文件精神，及时安排做好相应的学习、宣传和落实，做好日常审核、补录及医保费用的管理，监督和检查各临床科室医保患者的月平均费用、自付比例、药占比、自费药比例等的执行情况，以及出院患者的日定额超支情况，实行医保费用的预警预报制度。除每月对患者的医保结算费用进行分类申报，做好与各大商业保险公司大病保险费用的申报对账，随着新成立的医疗保障局工作的逐步推开，以及“一站式”即时结报工作的要求，我院医保办自4月份开始已接管贫困患者和低收入群体医疗救助的“一站式”结报工作。同时，认真做好与各医保局的对账拨款，解答并处理好患者的咨询、投诉，接待并帮助协调患者在医保报销过程中出现的各种问题，通过医院简报、借助业务查房、举办医保知识培训等平台和形式进行医保政策的宣传、解读。收费项目方面，根据省市医疗服务价格标准及医保类别，及时做好新增项目的医保归类。今年，在分管院长的支持下，我院进行了四次针对全院医务人员的医保知识培训，和一次针对定岗医师的医保知识普及、考试。年底，我们需按照各医保中心特殊疾病长期门诊标准，做好参保人员的特病门诊申报、结算和拨付；同时，要着手做好迎接省市医保局的年终检查和考核，做好自查和总结。

三、根据医院需求，递交申请报告

一年来，曾屡次就精神类疾病日定额偏低问题、长期住院问题、零押金制度下医院垫付费用严重等问题，向省、市、七里河医保局和兰州市医保服务中心，以及兰州市卫健委体改处递交申请报告，以期提高我院医保患者床日付费定额标准，部分意见建议也得到了相关部门的批复，目前，省医保日定额为xxx元/日（含公补），兰州市职工医保日定额为xxx元/日，兰州市居民医保日定额为xxx元/日。另外，兰州市职工医保采取日定额与总额控制相结合的复合式结算方式，总控额度由去年的xxxx万元调整为今年的xxxx万元。对于精神障碍医保患者长期住院问题，我院提出备案结算制度，目前已递交省市医保局，期待能有个乐观的答复。

四、顺应医改发展，做好医院医保

明年我们的工作重点，仍将是在院领导的帮助和指导下，顺应医改发展，严把政策关，继续做好各项医保政策的掌握、宣传和落实。明年起，我院医保办拟将采取一些新举措（当然，在正式办法出台之前，我们将呈报、征询院领导的意见）：比如，完善各病区医保专管员制度，负责各病区与医保办的联系与沟通；将所有医生全部纳入医保专管员，所有护士为医保监督员，办公护士和护士长为病区医保联络员，建立起一种更加畅通、直接和便捷的沟通渠道。同时，借着我院医养结合中心的开展，在院领导的关心和支持下，逐步将我院医保工作规范化、完善化。当然，也需要大家尤其是咱们临床科室的继续支持和配合！

梳理一年来的工作，2019年医保办重点完成以下工作：

（一）采取有效途径，做好打击欺诈骗保等宣传培训

根据医保工作要求，医保办积极做好新医改及医保政策的调整、培训及相应的维护与测试，通过医保微信群、QQ群、医院电子显示屏、医保宣传栏、业务查房会议、举办医保培训会议、召开医保专管员会议、下发医保通知等切实举措，认真落实相关工作、准确解读健康扶贫政策；积极配合国家、省市医保局开展的 “打击欺诈骗保”、“医疗乱象整治”等专项行动，及时做好相关知识的宣传和解读，确保了医保基金的安全和国家、省市医保局的最新医保政策在我院的准确执行。截至2019年10月30日，医保办共举办3次由全院医务人员及医保专管员参加的大型医保知识培训，组织本科室人员业务学习20余次。通过与病区及时沟通，动态调整医保专管员信息，借助对医保专管员队伍的管理，实现对临床科室的有效管理。

（二）积极协调沟通，实现医保日定额的调增

2019年，在院领导的大力支持和领导下，通过医保办多次测算和分析，以及与医保主管部门多次积极沟通和协调，实现了日定额的调增，省直医保由原来的xxx元/天（含公务员补助）调整为目前的xxx元/天（含公务员补助），兰州市城镇职工医保由原来的xxx元/天调整为目前的xxx元/天，兰州市城乡居民医保由原来的xxx元/天调整为目前的xxx元/天，为医院的发展创造了较为有利的基本条件和资金保证。另外，兰州市职工医保采取日定额与总额控制相结合的复合式结算方式，总控额度由去年的xxxx万元调整为今年的xxxx万元。

（三）积极探索有效措施，认真做好医保监管

在医院领导的正确指导下，我院医保办一方面通过与医保局协调沟通，积极争取医保政策的扶持倾斜；另一方面，严格做好院内各类医保患者费用的合理监管。通过制定和发放《关于签署<分级诊疗政策知情同意书>及<分级诊疗患者自费协议书>的通知》、《城乡居民患者“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报政策的通知》等，认真做好临床科室医保工作考核、城乡居民基本医疗保险及建档立卡贫困患者的费用结算和审核结报工作；通过下发每月《医保工作分析》，通报和分析各病区及相关医生医保超支情况，将合理控费落实到每个病区，以期充分发挥临床医生的主观能动性，实现合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（四）积极配合医改需要，有效接管医疗救助工作

按照省、市医疗保障局业务范围的重新规划，自2019年4月1日起，原由医务科负责的民政救助工作也划归到医保办。医保办在人员未做增加的情况下，积极配合医改需要，及时组织人员进行政策学习，通过调整原有人员工作分工，有效接管医疗救助工作。

（五）完善定期分析制度，指导临床做好医保控费

医保办每月对医保超标费用情况及人均费用、日均费用等进行动态分析，编制《医保工作分析》，每月印发一期（目前已印至第71期），2019年已印发10期；同时，对于医保工作中发现的具体问题和超费明细等进行具体分析，对每月医保超支费用前三位的病历及主管医生以书面形式提交院领导和相关科室及临床各病区，合理引导临床科室做好医保控费。

（六）按照医保试点要求，增加长门院内审核

按照属地化要求，认真配合七里河区医保局试点工作，自2019年9月1日起，将兰州市职工医保和居民医保特殊疾病长期门诊的病种审核工作交由医院完成，截止目前，医保办已积极协调、办理，并通过组织专家完成xxx例长门病种的审核，为患者更好地在我院就诊就医起到了积极的作用。

（七）高度重视智能审核，积极做好申诉复议

根据医保局专家在定期审核和每月智能审核中提出的可疑及违规等问题，组织病区及主管医生进行及时自查和整改，积极与医保局审核科及智能审核监管部门做好沟通交流，制定统一申诉复议书模板，指导临床科室做好规范申诉复议，提升服务质量，提高服务效果。

六、工作中存在的不足

由于业务范围的不断扩大和工作任务的不断增加，以及医保办工作人员的缺位，工作中尚存在费用监管、台账统计和医保考核等精细化程度不够，以及大病和医疗救助工作对账不及时，病区查房、病历审核次数过少、频次不够等问题。

七、2020年工作计划

（一）继续完成日常医保审核及基本医保、大病保险、医疗救助的报销、对账等工作。严格遵守医保协议，进一步做好省内兰外城乡居民医保异地就医相关工作，认真做好临床科室各项医保指标的管控、监督和考核工作。

（二）加强对科室人员的医保胜任力培训。制定培训计划，抓好执行与落实。

（三）申请安装医院医保智能审核系统。结合新医改及合理控费管理要求，完善和修订医保控费指标考核方案和实施细则，继续做好医保费用监管和医保政策引导。

（四）修订和完善各项医保管理制度。进一步规范各项医保结算流程及医保台账设置，强化工作职责，细化责任分工。

（五）继续配合医保管理部门做好网上智能审核和人工审核，及时做好问题反馈和协调沟通，协助临床科室及时复议，督促整改落实，积极引导并监督临床科室努力做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（六）在院领导的高度重视和大力支持、协调下，继续做好与相关部门的沟通协调，积极争取有利于我院精神疾病及专科医院的医保政策，通过一方面提高定额，一方面实现院内合理控费，努力使我院的欠费金额有所下降。

（七）实现精细化管理，不断完善各项制度，规范业务办理流程，简化手续，更好地为医保患者服务，力争使我院的医保工作更上台阶。

（八）就医院医养结合方面，主动加强与省市医保局的沟通交流，积极争取一些相关的医保政策。

（九）配合现代医院管理和医院绩效改革，以及等级医院创建，做好相关工作。

最后，恭祝大家身体健康、工作顺利、万事如意！

医院医保办工作总结篇5

            

宁强县人民政府

2018年11月

 

近年来，宁强县积极探索推动医疗卫生资源下沉、解决群众“看病难，看病贵”的医改模式，2018年，宁强县进一步加大改革力度,根据前期改革实践经验，以医保支付方式改革为抓手，合理规划县域医共体建设，确定由2家县级公立医院牵头与18个镇（办）卫生院组建2个县域紧密型医共体，形成县镇村三级医疗机构责任、利益、发展、服务、管理共同体。我们的主要做法是：

一、落实四个到位，健全保障体系

（一）坚持高位推动，领导重视到位。县委、县政府始终将深化医改摆在全县经济社会发展的重要位置，坚持县委书记、县长负总责、亲自抓，分管领导主动作为、具体抓。多次召开县委常委会、县政府常务会和县委深化改革工作领导小组会议，研究部署医共体建设工作，协调解决工作中遇到的问题和困难。

    （二）加强顶层设计，政策配套到位。修订完善《宁强县医疗共同体建设实施方案（试行）》及系列配套文件，形成政府主导、卫计局牵头、部门联合、县镇医疗机构实施的工作模式。按照“三不变、六统一、三加强”原则，2家医共体总院牵头分别制定了医共体内人员、财务、绩效考核、药品耗材及设备等管理办法，医共体建设政策体系基本形成。

（三）健全工作机制，运行监管到位。将医共体建设纳入县委、县政府重点督查事项，成立由县委、县政府分管领导任组长的专项督导组，定期对工作进展情况进行督导检查。建立以“服务质量、患者满意、职工认可、费用控制、成本控制”等为核心的考核指标体系，将技术带动、医疗资源下沉、群众健康改善等作为重要指标，严格考核奖惩。2家医共体总院分别成立了“一办两中心”（医共体建设办公室、医保结算中心、财务管理中心），加大对医共体分院人、财、物监管力度，确保医共体建设有序推进。

（四）转变工作职能，职责夯实到位。印发了《县域医疗共同体中县级卫生计生主管部门及相关机构主要职责和任务》，县卫计局主要负责落实县医改领导小组决策、县域医共体工作的组织和实施，宏观监管医共体；县合疗办由原来的经办向督办转变，重点开展“随机抽查医疗机构、随机抽查参合住院群众”检查，严肃查处新农合违规、违约行为。医共体总院管理职责加强，直接管理医共体分院所有工作，行使医共体内合疗经办权力，工作重心下沉到基层，服务理念由以治病为中心向防病为中心转变，形成统筹兼顾医共体内各医疗机构齐头并进发展格局。

二、深化两项改革，提升医共体建设水平

（一）深化管理体制改革，打造管理共同体。深入推进医院人事、薪酬和财务管理制度改革。一是全面落实医共体总院人事自主权。镇（办）卫生院成为医共体总院的分院，分院院长（卫生院院长）由医共体总院任免，鼓励总院科室主任或技术骨干到分院担任主要负责人。医共体成员卫生院的人员统一归医共体总院管理，实行人员统一招录、培养、调配使用，人员双向流动不受限制，总院按照“强基层”的原则自主安排。医务人员在医共体内任一医疗机构注册后，即可在医共体内任一医疗机构执业。二是优化绩效考核和薪酬分配。允许医共体的医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，将收支结余部分的70%用于绩效分配，30%留作卫生事业再发展基金。医共体分院的绩效考核由总院统一进行，薪酬由总院统一分配。总院院长纳入各分院绩效考核，考核结果与奖惩挂钩。对年终考核为优秀的医共体团队进行奖励；对考核不合格的，扣减当年一定比例的财政经费，并追究总院领导责任，连续两年考核不合格，解聘总院院长职务。三是实行财务集中统一管理。医共体分院的财务、财产统一归入医共体总院，分开建账、独立核算；各分院设立备用金，用于日常业务支出，周转使用，大额资金支出按程序报批。

（二）深化支付方式改革，形成利益共同体。改革医保支付模式，实行医共体医保基金按人头总额预算包干支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。新农合按不超过当年筹资总额10%提取风险基金和按人头提取门诊费用及大病保险基金后，剩余基金按不低于95%进行总额预算，交由医共体包干管理使用；医共体总院负责按现行医保政策对辖区参合群众（除普通门诊大病保险外）医疗费用进行结算报销，支付按规定产生的签约服务费用。合疗基金结余部分80%由医共体总院分院、村卫生室按9:1比例分配，主要用于绩效考核，20%用于医共体事业发展；合理超支部分（重大疫情、重大自然灾害）由医共体与合疗经办中心按2:8比例分担；不合理超支由医共体总院承担。

三、推进“互联网+医联体”，助力医共体建设

为进一步提升医共体管理水平和服务能力，宁强县积极推进“互联网+”医联体建设，提高医院收治能力，降低病人外转率；县域2家医共体总院分别与医共体内各分院建成了远程教学、会诊、会议系统，初步建成三、二、一级医院和村卫生室四级医疗卫生服务网络，形成了线上线下互动协作、优质医疗资源上下贯通、服务能力提升、基层群众受益的良好局面。县天津医院与北京航天中心医院结成互联网+紧密型医联体关系，聘请北京航天中心医院副院长担任县天津医院名誉院长，成立北京航天中心医院重症医学科和急诊科专家工作站，在“医院管理、学科建设、技术指导、人才培养等方面提供帮扶。建立互联网+医联体服务中心，实现两地医院医疗卫生信息资源共享。在县天津医院建立了患者数据集成共享平台、远程视频会诊平台、远程影像会诊平台、教学系统，通过远程影像会诊平台可将疑难患者MR、CT、DR影像数据传输至北京航天中心医院影像中心，由专家阅片、发布影像报告，并自动回传县天津医院医生工作站，医师打印报告供临床使用，初步实现了远程学术交流、远程技术讲座、远程现场示教、远程病例讨论、疑难复杂病例远程医疗会诊，真正使“下级检查、上级诊断”变成了现实。

四、弘扬中医国粹，促进医改深入发展

在医共体建设中，加强中医药专科建设，强化中医药适宜技术培训与推广，积极发展中药生态种植和健康服务产业，充分发挥中医药‘简、便、廉、验’治未病的作用，满足患者就近诊疗廉价就医的需求，减轻患者的就医负担，以中医药广泛应用推动医改的深入发展。

投入5000余万元建成县中医医院门诊综合楼，医疗业务用房面积达到20000平方米。县中医医院顺利通过“二级甲等”复审，并成立了全国针灸临床研究中心宁强县分中心，有6个科室为省级重点专科。全县18所镇（办）卫生院均建立了中医馆。定期邀请省内外专家教授来宁授课，组织开展基层常见病、多发病中医药适宜技术推广培训，基本中医疗法在基层医疗单位得到普遍应用。积极开展中医学术交流，近3年连续承办了全国针灸康复埋线经验交流会，并在县中医医院设立了石学敏院士工作站。充分依托我县林地资源广阔的优势，大力发展银杏、天麻、华细辛等林下中药材生态化种植。2018年11月全国第六届天麻会议在我县召开，2019年4月中国生态学学会、中国中医科学院将在我县召开中药生态农业秦巴论坛暨中国生态学学会中药资源生态专业委员会第八次全国学术研讨会，并授牌建立中国中医科学院中药材生态化种植实验基地。中医科学院适时将在我县设立黄璐琦院士工作站。规划建设占地100亩的老年医疗养老中心，发挥当地243种中药材资源优势，建设中药材资源展示馆、观光园。积极申报创建“全国中医药健康旅游示范基地”。建设康疗、保健、休闲中心等配套设施，大力发展医养结合产业。努力打造以医、养、康、健、游为主线，构建能看、能康复、能养老、能保健、能旅游、能普及中医文化的“医疗+养老”健康养生综合体。

五、实现四个突破，社会满意度大幅提升

（一）就医秩序日趋合理，分级诊疗成效初显。按人头总额预付制度下“超支不补，结余归己”的结算原则及绩效考核分配制度，使医共体内三级医疗机构产生共同的目标激励及约束，消除以往医共体内部机构间的利益冲突，推动分级诊疗格局形成。医共体总院制定医共体内收治病种和上下转病种，明确功能定位，规范医生行为，提升自身能力，主动减少过度医疗，尽力保证覆盖范围内患者不外流，守住县域医疗大门。同时主动将患者分流到镇村两级，并不断提升两级机构能力，保证基层接得住。建立上下转诊绿色通道，医共体分院（镇办卫生院）确需向上转诊的患者，由总院（县级医院）为其提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。患者在总院已完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回分院，由总院派原经治医生跟踪指导后续诊治工作。严格落实分级诊疗制度，严格外转审批，对不遵守基层首诊、逐级转诊的患者降低医保报销比例10个百分点。最终实现“小病在镇村，大病在县医院，重病转县外”患者合理流动的良好局面，逐步形成“患者无序就医”向“有序就医”转变的就医新秩序。从今年6-10月医共体运行情况来看，与去年同期相比，县域内住院病人增长4.55%，县域外住院人次下降5.6%，县、镇住院人数占比分别达90.6%、51.2%，分别提高3.5%和15%；药占比下降3.8%。

（二）优势资源合理流转，服务能力显著提升。按人头总额预付制下县医保经办中心按照医共体各自覆盖人群付费，同时不限制患者就医自由，无形中营造了医共体间、医共体与非医共体机构间的竞争氛围，从而激励县内医疗机构改变其医疗资源的利用效率，提升自身服务能力；在医共体内部，通过分配医保基金“蛋糕”，促使各级医疗机构各司其职，并在内部形成良性资源流动机制，从以往的“要我帮”到“我要帮”，从而使基层分院获得发展，医共体整体实力增强。对医共体分院（镇办卫生院）实行“一类保障、二类管理”，医共体总院医师与镇（办）卫生院医师、村医结成“1+1+1”对子，进行“传帮带”，加强对镇村两级医务人员的实时指导。医共体总院通过长期下派专家到分院坐诊、查房带教、举办健康讲座等方式，提高分院服务能力；同时，在有条件的分院新开设了皮肤、肛肠、妇儿专科、中医针灸理疗、口腔等专科。分院通过选派人员到总院进修学习等方式，提升医疗技术服务水平。落实家庭医生团队签约服务，镇办卫生院全科医生签约服务团队采取划片包村等形式，为村医签约服务提供技术支持和技能培训；2家医共体总院共选派21名骨干医师到分院担任支部书记和业务副院长。今年以来，基层医疗机构新增疾病诊疗病种20余个；县医共体总院累计下派常驻专家医生65人次，建立名医工作室3个，指导基层查房260次，开展学术讲座及技术指导150余次，现场培训分院医护人员700余人次，开展远程会诊50余例、远程教学130余次，专家门诊、手术340余人次，组织大型义诊活动10场次。

医院医保办工作总结篇6

    一、加快城镇职工医疗保险制度改革，是党中央、国务院为保障职工基本医疗作出的重大决策，医疗保险经办机构和各定点医疗机构都要按照党中央、国务院和省委、省政府的部署，从大局出发，互相支持，积极配合，确保省直和合肥市城镇职工医疗保险制度改革的顺利进行。

    二、《结算办法》根据医疗保险制度改革的政策，结合合肥地区的实际情况，既遵循了“以收定支、收支平衡”的原则，又充分考虑和兼顾了各方的实际利益，是可行的。为有利于工作，医疗保险经办机构与承担基本医疗保险服务的定点医疗机构不再签订医疗服务协议。医疗保险经办机构和各定点医疗机构必须严格执行《结算办法》及医疗保险的其他政策规定，认真负责地为参保人员做好医疗服务工作。

    三、今年是合肥地区实施城镇职工基本医疗保险制度的第一年，在改革起步阶段，不确定的因素较多，需要一定时间的探索，在实践中不断完善。因此，《结算办法》先实行一个年度（2001年4月至2002年3月），一年内不再改变。

    四、建立医疗保险医疗服务质量考核制度，年度结束后，省劳动保障厅、卫生厅将会同有关部门对医疗保险经办机构及定点医疗机构的工作和医疗服务质量进行考核。

    合肥市城镇职工基本医疗保险统筹医疗费用结算暂行办法

    根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局关于印发《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》的通知（劳社部发〔1999〕23号）、《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，制定本暂行办法。

    一、结算原则

    医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，按照“以收定支、收支平衡”的原则。医疗保险费用结算办法，要有利于保障职工的基本医疗需求；要有利于基本医疗保险各项政策、措施的贯彻实施；要有利于控制医疗费用；要有利于规范医药服务行为；要有利于提高基本医疗保险的社会化管理水平。

    二、结算办法

    医疗保险经办机构将当年实际筹集的基本医疗保险基金，分为个人帐户基金和社会统筹基金两部分。个人帐户基金即当年所有参保人员的个人帐户总额；当年实际筹集的基本医疗保险基金扣除个人帐户基金后为社会统筹基金。

    凡按规定属统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、定额预付、年终决算”的办法结算。

    总量控制

    医疗保险经办机构将当年可筹集的统筹基金，分为两部分。一部分用于因急诊抢救在市内非定点公立医疗机构及异地公立医疗机构住院、异地安置人员、异地转院（诊）的医疗费及对专科医院特殊疾病医疗费用的调剂；一部分用于在定点医院住院治疗及特殊病种门诊治疗的医疗费用。

    1、非定点医疗机构急诊、异地安置人员、异地转院（诊）的医疗费用及对专科医院特殊疾病医疗费用的调剂按当年筹集的统筹基金总额的10％预留。

    2、在定点医院住院治疗及特殊病种门诊治疗的医疗费用按当年筹集的统筹基金的90％预留。其中，40％用于特殊病种门诊治疗的医疗费用；60％用于在定点医院住院治疗的医疗费用。

    定额预付

    医疗保险经办机构与定点医疗机构结算特殊病种门诊治疗的医疗费用，按特殊病种年人均费用为结算单位；结算住院统筹医疗费用，以出院人均次费用为结算单位。特殊病种门诊治疗年人均费用定额标准，综合考虑当年特殊病种门诊治疗的医疗费用总量、特殊病种的发病率以及药品价格调整等因素确定。出院人均次费用定额标准综合考虑当年住院治疗的医疗费用总量、参保人员住院率、医院级别，以及药品价格调整等因素确定。

    特殊病种门诊治疗年人均费用定额预付标准计算公式为：

    特殊病种门诊治疗的医疗费用总量÷合肥地区预测参保人员特殊病种的发病人数。

    出院人均次费用定额预付标准计算公式为：

    （住院治疗医疗费用总量÷合肥地区预测参保人员住院总人次）×Ci

    其中Ci为不同级别定点医疗机构的出院人次费用调节系数，医保运行初期，暂定Ci标准为：一级及一级以下医院Ci＝0．5；二级医院Ci＝0．75；三级医院Ci＝1．15。

    医疗保险经办机构于每月15日前按照以下公式向各定点医疗机构预付上月属统筹基金支付的医疗费用：

    特殊病种门诊治疗年人均费用定额预付标准÷12×在该定点医疗机构治疗特殊病种人数＋出院人均次费用定额预付标准×月出院人次

    参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用中按规定属个人自付的部分由定点医疗机构直接向参保人员收取。

    年终决算

    年终劳动保障部门会同财政、卫生等有关部门，根据当年实际筹集的统筹基金数额、急诊统筹医疗费用的实际支出数额、异地安置人员统筹医疗费用实际支出数额、异地转院（诊）统筹医疗费用的实际支出数额，特殊病种的实际人数、年实际出院人次，确定特殊病种门诊治疗年人均费用定额标准和出院人均次费用定额标准，并按此标准与定点医疗机构决算。预付给定点医疗机构的医疗费用数额大于决算数额的，差额部分在下一年度预付数额中予以扣除。

    三、结算程序

    （一）住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

    定点医疗机构于每月5日前，将上月出院患者的姓名、医保号、详细的医疗收费清单等资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。

    医疗保险经办机构于每月15日前按本办法预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。特殊病种的管理办法另行制定。

    经认定患有特殊疾病的参保人员本着就近分散的原则，选择一家定点医疗机构作为本人特殊疾病门诊治疗的定点医院。患有特殊疾病的参保人员在本人选择的定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，由定点医疗机构按比照一次住院处理的规定与参保人员结算。

    （二）急诊结算程序

    参保人员因急诊抢救到市内非定点的公立医疗机构及异地公立医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。急诊医疗费用管理办法另行制定。

    （三）异地安置人员结算程序

    异地安置人员异地住院发生的医疗费用，先由本人或其单位垫付，医疗终结后，由其所在单位按合肥市医疗保险的有关规定给予报销。医疗保险经办机构年终按合肥地区上年度统筹基金支付同类人员的人均费用，向异地安置人员所在单位拨付，结余部分由单位留作下年使用，不足部分由单位补贴。

    四、其他

    （一）建立医疗保险医疗服务质量的考核制度，年终劳动保障部门会同卫生、财政、物价、药品监督等部门对定点医疗机构进行综合考核，并根据考核结果，对定点医疗机构实施奖惩，具体办法由劳动保障、卫生部门另行制定。

    （二）本办法从2001年4月1日开始施行。与此同时，原《合肥市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》停止执行。

医院医保办工作总结篇7

中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）031-0000-02

2012年，国务院颁布的《“十二五”期间深化改革医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确指出，要建立异地就医结算机制，要求到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算[1]。随着医保惠及人群的不断扩大和人口流动性增强，退休后异地居住、工作中异地流动和重大疾病转诊的参保患者越来越多，参保人员异地就医问题逐渐成为社会关注的热点[2]。以前参保人员异地就医发生的医药费用需要人先行垫付，再回参保地报销，这种方式耗费时间长，报销手续繁琐，使得参保人在不同城市间往返奔波，也加重了参保人员的经济负担[3]。

为解决这一问题，2013年，新疆维吾尔自治区人社厅启动了基本医疗保险异地就医即时结算工作，制定了《自治区基本医疗保险异地就医结算基金管理暂行办法》，搭建疆内异地就医结算系统平台，参保人员在自治区境内异地就医时，只需按其本人所在统筹地区医疗保险相关规定从个人账户支付应由本人承担的相关费用，其他所需相关费用，均由异地就医结算基金支付。为响应异地医保即时结算要求，我院积极搭建结算信息系统，认真执行国家及自治区各项医疗保险政策及规定，不断提高医疗技术水平，改善就医环境，优化服务流程，提供最优质的服务和最佳的医疗质量。

一、实现异地就医即时结算的主要措施

1.调整医保管理工作领导小组

在基本医疗保险管理工作中，医院党委清醒地意识到全体员工所承担的一份社会责任，要保证基本医疗保险政策法规的顺利实施，使医院长期稳定地可持续发展，就必须优先做好基本医疗保险工作，而其先决条件就在于医院要有专门的领导机构和人员。依据近年来异地医保即时结算工作的快速铺开，医院对医保工作领导小组做了重大调整，由院主要领导任组长，经管办、医务部等七个职能部门协调工作，下设基本医疗保险管理办公室，设有专职员工8名，从“人员、场地、设施”等方面给予了巨大的保证，全面推进异地就医即时结报工作。

2.异地就医即时结算工作的统筹部署

异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理[4]，为确保联网结算工作的顺利开展，医保办组织医学工程部、财务部、药剂科等部门进行首轮重点培训，内容包括异地就医即时结算管理政策、异地就医即时结算业务经办流程和医疗服务协议、医疗保险监控系统等相关内容。相关科室明确具体要求后医保办分配工作任务：由医学工程部负责信息系统搭建开发；药剂科完成药品与医保中心目录库对照工作；医学工程部-器械科完成材料、耗材与医保中心目录库对照工作；财务科-收费结算科完成诊疗项目医保中心目录库对照工作。

3.测试信息系统稳定性

在自治区人力资源和社会保障厅的指导下，医院各科室及HIS开发商相互配合协作下，对信息系统接口改造、硬件配置、运行平台进行调试，与自治区平台、全疆各地州进行住院结算、门诊结算联网测试，确保数据的准确性、及时性与安全性。

4.加强新政策培训工作

加强各项医保政策的宣传和培训工作，每季度进行一次全院范围的医保政策考试工作，按医院制度规定与科室绩效挂钩，使医疗工作和医保政策执行保持协调统一。

5.加强医保信息管理工作

不断对医院负责异地就医即时结算信息技术人员和收费人员进行培训，医保办定期分析异地参保患者就诊人次及费用情况，努力降低患者人均费用及药品比例，提高社会效益。

6.严格履行服务协议规定

在基本医疗保险工作实践中，我们深刻地认识和体会到医保中心、医疗机构、参保患者是追求共赢的三方，要使三方的利益最大化，就必须承认和面对相互依存、相互制约的事实，就必须遵循依法办事、依法行医的原则，不断加强沟通，积极努力配合，认真接受医疗保险经办机构和参保患者的监督，为医保经办机构及时提供真实可信的医疗档案和相关资料，积极主动做好各项考核和检查工作。

二、主要工作成效

1.医院异地就医即时结算开展现状

（1）异地就医即时结算占全院就医人数情况

2013-2015年度，医院异地就医即时结算工作在运行稳定的基础上大幅增长。2013年度，我院共联网结算6016人次，占住院就医总人数12.92%；2014年度，我院联网结算10967人次，占住院就医总人数20.46%，较2013年度大幅增长82.30%；2015年度，我院联网结算15035人次，占住院就医总人数25.79%，较2014年度增长37.09%。

（2）异地就医即时结算占异地就医总人数情况

医院医保办工作总结篇8

新农合制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参保，由政府、集体、个人筹资的为农民提供医疗保障的一种制度；居民医保是由政府组织、引导、支持城镇居民自愿参保，由政府财政、个人筹资的为城镇非从业居民提供医疗保障的一种制度 ；城职工医保是由单位、个人及财政筹资的为在职及离、退休职工提供的一种医疗保障的制度；大病保险是医保及农合为大病病人再投的，针对个人的目录内自费部分达到一定的额度给予再报销的一种险种。医院每日对各种保险的垫付款随着就医人次的增长而不断增加，每月代垫出的结算资金成了医院一笔不小的开支。一方面，医院每日开门营业要付各种供应商药品款、材料款、人员工资、在建工程款等；另一方面，医院每天的营业额成了账面数字，实际上都为各保险单位代垫出去。而药品厂家、医疗材料供应商、大型设备供应商及人员工资是必须按时支付的。而各种代垫保险款项却又不能及时足额的收回，给表面营利的医院造成了巨大周转困难。为了不对应付款单位违约，影响声誉，人员工作安心，保障医院建设，有时就不得不为融资做未雨绸缪，即使麻烦也要家家银行都待着，降低与银行谈判的姿态。如果做好结算资金的管理和催收就可缓解不小的压力。

一、各种保险欠费的原因

现在各医保、农合对医院实行的都是由医院先代其垫付病人应该报销部分的资金给病人，然后再由医院和各报销单位结算。而保险公司更是与医保、农合性质不同，讲求的是经济效益，这给资金足额结算更是造成了困难。

各医保、农合与医院所处角度不同，利用其行政地位，过度维护所谓的统筹基金安全，都有一套维护基金安全的办法。如：一经发现违规则由医院付费还要罚款。审核人员并不是在治疗一线，因误解而常造成误罚。沟通不充分，医院又处于政策的弱势地位，造成各医保、农合常常乱罚款；这些常常是由财务部门回款时才知晓原因，但财务人员却又被关在政策沟通的门外，而医保办、农合办却又只在前方执行却无法知晓结果。一些社保资金回款迟滞，问题多，农合办与医保办政策的反馈对财务不能及时。遇到问题时医保办、农合办人员不知道结果，知道结果的财务人员又被以“这应该由医保办或农合办管理人员来解决”为由，使财务人员处于不管工作落实不好，管又显得手伸太长被踢皮球的尴尬地位。

新的医保、农合政策“总额控制”。即医保、农合与医院签定合同每年给付定额资金于医院，余下部份由医院“买单”。这样造成了以前不能报销的外伤病人在医保审核时由于现在实质是由医院“买单”，迫于病人的压力，审核责任弱化而被通过，给医院造成了更大的损失。因为全民医保的时代，周边下级医院在此政策的影响下就会因为“定额”的原因而纷纷有计划地“上转”病人，而地级市三甲医院承载了一定区域内三甲的荣光。从医疗技术、社会责任、医者仁心的道义上均不忍因为“定额”而拒绝病人。希望“总额控制”制度能细化，完善，因院治宜。有时有的材料或治疗项目物价部门已经审批，病人已知情同意自费，但医保、农合以自费部分过多，而不理会病人实际需要与医保、农合政策不能满足的矛盾为由，滥用权力对医院进行罚款。也迫使一些病人因为没钱不得不“委宜就钱”而勉强使用稍次但属于目录内的项目。病人也在此时处于政策的弱势地位。

有的地方农合设定一个数字，“例均费超标”即三甲医院就诊的病人总费用超过总体平均数就要罚款，且多倍地罚。不管三甲医院的特殊性，本来大多数来三甲就诊的病人就是重病、大病，费用当然要比一般病的病人稍高，但有些农合办不理会沟通、不受理异议。农合办人员在前端难知后端结果，财务人员又处于“管辖”范围外很被动，整个医院结算流程从最初的农合办签定合同受理，农合管理人员执行，财务的落实，到最后回款的评价，从总体来讲衔接不够严密，给各合管办留下机会，致使回款严重不到位，却又无法努力挽回。

还有的医保也有”例均费超标”、非医学人员对医院进行考核，加扣“多开药，乱记费”的帽子，对医学治疗、检查的具体情况不知不问，想当然地进行罚款；有的医保也因网络程序造成对账差异，导致回款不能及时到位；保险公司的大病保险就曾经出现过因为农合认可并予以报销，但保险公司却不认可，而保险公司是在合管办的影响下与医院合作并将程序与农合一并捆绑，结算口径一致，致使医院为其代垫大病报销款给病人而久久不能收回，保险公司与各医保、合管办又是合作关系，遇到问题沟通时医院再次处于弱势地位。

医院与各医保、合管办、保险单位合同签定不合理。由于医保、农合属于政府政策，医院处于被动接受的地位。大多数合同只是单方面要求医院履行义务而未载明医院权益，各合同单位只有对医院的权力而没有定期足额支付的义务及解决办法。 有的虽然略有所表，但医院无法与之较真，导致医院无法违护自己的权益。

二、针对以上的难点可从以下几个方面着手改进

医院医保办工作总结篇9

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责、分管院长具体抓的医保工作领导小组。为使广大群众对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是通过中层干部会议讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识；二是发放宣传资料、张贴宣传栏、政策分享职工微信群、医保政策考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，力争让广大医务人员了解医保政策，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院内公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然，大厅内安排值班人员给相关病人提供医保政策咨询；二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督；三是全面推行住院病人费用清单制，并对医保结算信息实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院结算三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，加强病房管理，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，通过医保患者住院登记表，核查有无挂床现象，有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，一律不予办理入院。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的居民医疗保险政策给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

及时传达新政策和反馈医保中心及县一院专家审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理医疗保险结算的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保人员宣传、讲解医疗保险的有关规定及相关政策，认真解答群众提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。本年度医保结算窗口代结外院住院204人次，外院门诊367人次。全年打卡发放外院医保资金61余万元。开展贫困人口就医医保补偿资金“一站式结算”，结算辖区贫困人口县外住院就医15人次，垫付资金9万元、县外门诊119人次，垫付资金34万元，办理慢性病就诊证597人。医保运行过程中，广大参保群众最关心的是医疗费用补偿问题，本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，医保办工作人员严格把关，规范操作，实行一站式服务，大大提高了参保满意度。

医院医保办工作总结篇10

【正文】

一、基本情况

市医保局配合市卫健委完成“包容普惠创新-基本公共服务满意度-医疗福祉”指标的评估工作，根据市卫健委要求和工作职能，我局根据国家和省、市工作部署，采取四项措施，积极配合卫健部门有序推进分级诊疗制度建设。

一是完善医保支付，积极促进医疗联合体建设；

二是完善医保支付，积极促进远程医疗服务；

三是报销比例向基层医疗机构倾斜，引导群众基层首诊合理就医；

四是规范异地就医备案服务，方便群众异地就医直接结算医疗费用。

二、工作开展情况

（一）完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，参保居民门诊就医发生的医保统筹费用，县、乡（镇）、村（社区）医联体（医共体）的医疗机构可统一打包与当地医保经办机构结算。九江市医疗保障局、九江市卫生健康委员会联合出台了《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）。

（二）建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，将互联网（远程）复诊（项目编码：1110200002）纳入医保支付范围，由医师通过医疗机构互联网（远程）医疗服务平台，直接向患者提供的常见病、慢性病复诊诊疗服务等，医保实行定额支付：三级医疗机构13元/次、二级医疗机构9元/次。

切实落实江西省医疗保障局文件要求，印发了《关于转发〈江西省医疗保障局关于制定第一批“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策的通知〉的通知》（九医保字[2020]67号）文件并抓好落实。

（三）拉开报销比例向基层就医倾斜。一是九江市城乡居民基本医疗保险，参保居民在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线分别为100元、400元、600元，报销比例分别为90%、80%、60%；在市外住院的起付线为600元（办理转诊转院的）、800元（未办理转诊转院的），报销比例为50%（办理转诊转院的）、40%（未办理转诊转院的）。二是九江市城镇职工医疗保险，参保职工在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线和报销比例均实行了差异化，基层医疗机构起付低，报销比例高。三是九江市城乡居民门诊统筹，参保居民在市内乡（村）级医疗机构的门诊费用按65%比例报销，在县级中医院门诊中医药治疗费用按40%比例报销；因高血压、糖尿病在县级医疗机构的按50%比例报销。

完善了九江市人力资源和社会保障局《关于转发〈江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）〉的通知》（九人社发[2016]32号）、《九江市人民政府办公厅关于印发九江市城镇职工医疗保险实施办法的通知》（九府厅发〔2015〕12号）、《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）三个与医保支付相关的文件。

（四）规范异地就医备案。九江市城乡居民医保、城镇职工医保的参保人员，到九江市外医保定点医疗机构（省内或跨省）住院治疗，经参保地医保经办机构办理信息备案手续后，可在异地定点医疗机构直接结算住院医疗费用，个人无须先行垫付应由医保基金支付的医疗费用。

切实落实省级文件，九江市人力资源和社会保障局 九江市财政局《关于转发〈江西省人力资源和社会保障厅江西省财政厅关于印发江西省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）的通知〉的通知》（九人社发[2017]20号）、九江市人力资源和社会保障局“关于转发江西省人力资源和社会保障厅〈关于印发江西省基本医疗保险异地就医直接结算备案经办服务规程（试行）〉的通知》的通知”（九人社发[2017]43号）。

三、工作成效

（一）实施城乡居民门诊统筹制度，拉开城乡居民医保和城镇职工医保的报销比例，建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，进一步完善了医保支付向基层医疗机构倾斜的政策，方便群众门诊看病，引导群众就医基层首诊，小病不出村，大病不出县，在一定程度上促进了分诊诊疗制度落实推进。一是增强共济，加大了慢病人群的保障力度。通过实施门诊统筹，取代了原个人账户的门诊保障模式，门诊基金统筹集中使用，增强了共济功能，对年老体弱者治疗多发病、慢性病的年度报销不封顶，加大了门诊保障力度，激活了门诊基金使用效率；二是加强基层，发挥了基层医疗机构作用。贯彻落实国家医改“保基本、强基层、建机制”要求，把乡村基层医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，提高基层医疗机构报销比例，对基层医疗机构远程会诊纳入医保报销，调动基层医疗机构发挥作用，引导广大群众基层就医，看小病不出村；三是支持中医，弘扬了祖国传统医学。把门诊统筹报销范围扩展到县级中医院的中医药治疗费用，支持中医药事业传承发展，充分发挥中医药在“治未病”和重大疾病康复中的积极作用；四是统一结算，促进县域医联体建设。门诊统筹以县级为单位统一管理，基金以乡镇为单位包干使用，将“县级中医院、乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）、村（社区）卫生室（卫生服务站）”作为一个整体，统一结算医保费用，有力推动了县域内医共体建设和乡村基层医疗机构的一体化建设，促进了县、乡、村三级基层医疗机构的医联（共）体的联动合作，进一步建立健全落实分级诊疗的规范和秩序，更好地保障人民群众看病就医。

（二）异地就医备案成效明显。九江市参保人员到九江市外就医住院治疗人数显著增强，医保基金支付费用也显著增长，极大地方便了参保人员异地就医需求。 截至2019年12月底，我市共为41538位参保人员办理了异地就医备案上报工作，异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院29530人次，共发生住院医疗费用67774.55万元，医保基金支付40978.15万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院10965人次，共发生住院医疗费用13250.83万元，医保基金支付5676.03万元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院21109人次，共发生住院医疗费用48184.34万元，医保基金支付28974.88万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院8285人次，共发生住院医疗费用9638.4万元，医保基金支付4078.68万元。

2020年1月1日至2020年7月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院10319人次，共发生住院医疗费用24304.21万元，医保基金支付15722.01万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院3960人次，共发生住院医疗费用5088.97万元，医保基金支付2151.51万元。

四、存在的问题及主要目标措施

（一）问题和难点

城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。《九江市人民政府办公厅关于印发九江市推进分级诊疗制度建设工作方案的通知》（九府厅字〔2016〕124号）文件明确：到2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，城市全科医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，居民续约率达到85%以上。全市医疗资源利用效率和整体效率进一步提高，力争县域内就诊率90%左右，力争基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，就医秩序更加合理规范。到2020年，逐步将签约服务扩大到全体人群，使每个家庭都拥有1名全科医生，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制不断健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合市情的分级诊疗制度。落实分级诊疗。

（二）主要目标措施

一是形成完善医疗卫生机构之间的分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉。二是加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗机构服务能力。三是加强全科医生签约服务，重点是要做实全科家庭医生签约服务。医保通过对在不同等级医院就医的参保人员给予不同比例报销，采取报销比例差异性来引导群众就近就医。如：城镇职工基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院医疗费用的报销比例分别为：95%、90%、85%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为75%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为60%；城镇居民基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院的政策范围内医疗费用的报销比例分别为：90%、80%、60%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为50%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为40%（比统筹区内三级医院少报20个百分点）。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。分级诊疗制度能否顺利推行，关键还是要提升县级以下的基层医疗服务能力，能够为群众看好病，能够让群众看得起病，获得群众的信任和满意，群众自然会选择就近就医，而不会舍近求远去看病就医。

五、下一步工作考虑

医院医保办工作总结篇11

    第三条  离休人员的医疗不纳入城镇职工基本医疗保险范围，原医疗待遇不变，其医疗费在规定的范围内实报实销。

    原享受市优诊待遇的离休人员的医疗仍按现行医疗办法管理，其他离休人员的医疗费按本办法专项筹集，由市社会医疗保险经办机构设立离休人员医疗保障专项基金帐户并纳入财政专户，实行单独列帐管理，专款专用。

    第四条  离休人员医疗费暂按年人均6500元筹集，以后每年按12％的比例调增。

    第五条  离休人员医疗费筹集办法：

    （一）机关和非企业化管理的事业单位，从社会保障费中列支，经费来源渠道不变；

    （二）企业和企业化管理的事业单位在劳动保险费中列支；

    （三）市属特困、破产企业事业单位，经市财政、经委、编委、老干部局、劳动和社会保障等部门每年年初共同核定人数后，由市财政每年将所需医疗费统一划入离休人员医疗保障专项基金专用帐户。

    各单位应当于每年的1月15日前将本单位离休人员医疗费缴到市社会医疗保险经办机构。

    第六条  市社会医疗保险经办机构为离休人员制发个人帐户专用卡，并将各单位为离休人员交纳的医疗费，按35％的比例存入个人医疗帐户，其余部分划入专门的统筹医疗基金。当年年终个人帐户资金有结余的，在下年度1月份将节余部分的50％发给个人，其余部分结转下年度使用。

    第七条  离休人员门诊就医、购药和住院时，医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户资金不足使用时，再由统筹医疗基金支付。

    第八条  离休人员自选一所市级以上综合性医院，作为住院治疗和个人帐户资金用完后门诊治疗的定点医院。定点医院每年可以变换一次。

    第九条  离休人员门诊治疗可持个人帐户专用卡到市劳动和社会保障行政部门确定的任何一所定点医疗机构就医。当个人帐户资金不足使用时，必须到个人选定的定点医院就诊、记帐。

    第十条  离休人员在定点医院住院治疗需转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明。

    第十一条  离休人员就医时，必须执行青岛市城镇职工基本医疗保险用药目录、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准等有关规定，在上述范围内的医疗费用，离休人员不负担；超出上述范围的医疗费用，由个人负担。

    第十二条  离休人员中的一、二类保健对象可以按规定住相应的保健病床，其他医疗保健服务待遇按市保健委员会的规定执行。

    第十三条  市社会医疗保险经办机构向定点医院拨付离休人员的医疗费用，采取总额预付、质量挂钩、年终结算方式，即：

    （一）市社会医疗保险经办机构根据各定点医院承担的离休人员数量，按照统筹医疗基金的85％核定各定点医院的医疗费年度预付总额，并分解到各个季度，其余15％作为调剂金；

    （二）市社会医疗保险经办机构每季初将该季度预付总额的90％一次性划拨给定点医院使用，其余10％根据年终医疗服务质量考核结果兑付；

    （三）定点医院在年度预付总额内有结余的，结转下年继续使用；超支的，经市社会医疗保险经办机构审核，属合理超支部分，由社会医疗保险经办机构拨付，属不合理超支部分，由定点医院负担。

    第十四条  离休人员转诊及在外地发生医疗费用按以下办法结算：

    （一）市内转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明，转诊费用由原定点医院审核结算；

    （二）市外转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明，医疗费先由个人或其所在单位垫付，返回后由原定点医院审核报销；

    （三）因公外出或赴外地探亲发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，返回后从个人帐户划出报销或由原定点医院审核报销；

    （四）离休人员异地安置的，住院治疗需就近选择1至2所公立医院作为定点医院，每年的个人帐户资金一次性发给其原工作单位；年终有结余的，按本办法第六条规定办理。前述离休人员就医时，医疗费先由个人垫付，定期将医疗费用单据送原工作单位，从个人医疗帐户资金中报销；当个人医疗帐户资金不足支付时，凭全部医疗费用单据按季度到市社会医疗保险经办机构审核报销。

    第十五条  各定点医院应当加强对离休人员医疗保障工作的管理，提高医疗服务质量。离休人员就医时，免收挂号费（含专家门诊）。有条件的医院应当设立离休人员挂号、结算、取药专用窗口和专门诊室，对不能到医院就医的离休人员，应当开设家庭病床或上门服务，保证离休人员的正常医疗需求。

    第十六条  各定点医院对离休人员医疗费应当单独结算，处方和出院结算单单独装订，并接受市社会医疗保险经办机构的审核监督。

    第十七条  离休人员及其原工作单位应当执行社会医疗保险经办机构和定点医院在医疗管理方面的各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医。

    第十八条  市社会医疗保险经办机构应当加强对离休人员医疗保障专项基金的管理，及时做好与各定点医院的结算工作。

医院医保办工作总结篇12

第三条离休人员的医疗不纳入城镇职工基本医疗保险范围，原医疗待遇不变，其医疗费在规定的范围内实报实销。

原享受市优诊待遇的离休人员的医疗仍按现行医疗办法管理，其他离休人员的医疗费按本办法专项筹集，由市社会医疗保险经办机构设立离休人员医疗保障专项基金帐户并纳入财政专户，实行单独列帐管理，专款专用。

第四条离休人员医疗费暂按年人均6500元筹集，以后每年按12%的比例调增。

第五条离休人员医疗费筹集办法：

(一)机关和非企业化管理的事业单位，从社会保障费中列支,经费来源渠道不变；

(二)企业和企业化管理的事业单位在劳动保险费中列支；

(三)市属特困、破产企业事业单位，经市财政、经委、编委、老干部局、劳动和社会保障等部门每年年初共同核定人数后，由市财政每年将所需医疗费统一划入离休人员医疗保障专项基金专用帐户。

各单位应当于每年的1月15日前将本单位离休人员医疗费缴到市社会医疗保险经办机构。

第六条市社会医疗保险经办机构为离休人员制发个人帐户专用卡，并将各单位为离休人员交纳的医疗费，按35%的比例存入离休人员的个人医疗帐户，其余部分划入专门的统筹医疗基金。当年年终个人帐户资金有结余的，在下年度1月份将节余部分的50%发给个人，其余部分结转下年度使用。

第七条离休人员门诊就医、购药和住院时，医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户资金不足使用时，再由统筹医疗基金支付。

第八条离休人员自选一所综合性医院,作为住院治疗和个人帐户资金用完后门诊治疗的定点医院。定点医院每年可以变换一次。

第九条离休人员门诊治疗可持个人帐户专用卡到市劳动和社会保障行政部门确定的任何一所定点医疗机构就医。当个人帐户资金不足使用时，必须到个人选定的定点医院就诊、记帐。

第十条离休人员在定点医院住院治疗需转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明。

第十一条离休人员就医时，必须执行青岛市城镇职工基本医疗保险用药范围、城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准等有关规定，在上述范围内的医疗费用，离休人员不负担；超出上述范围的医疗费用，由个人负担。

第十二条离休人员中的一、二类保健对象可以按规定住相应的保健病床，其他医疗保健服务待遇按市保健委员会的规定执行。

第十三条市社会医疗保险经办机构向定点医院拨付离休人员的医疗费用，采取总额预付、质量挂钩、年终结算方式，即：

(一)市社会医疗保险经办机构根据各定点医院承担的离休人员数量，按照统筹医疗基金的85%核定各定点医院的医疗费年度预付总额，并分解到各个季度，其余15%作为调剂金；

(二)市社会医疗保险经办机构每季初将该季度预付总额的90%一次性划拨给定点医院使用，其余10%根据年终医疗服务质量考核结果兑付；

(三)定点医院在年度预付总额内有结余的，结转下年继续使用；超支的，经市社会医疗保险经办机构审核，属合理超支部分，由社会医疗保险经办机构拨付，属不合理超支部分，由定点医院负担。

第十四条离休人员转诊及在外地发生医疗费用按以下办法结算：

(一)市内转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明，转诊费用由原定点医院审核结算；

(二)市外转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明，医疗费先由个人或其所在单位垫付，返回后由原定点医院审核报销；

(三)因公外出或赴外地探亲发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，返回后从个人帐户划出报销或由原定点医院审核报销；

(四)离休人员异地安置的，住院治疗需就近选择1至2所公立医院作为定点医院，每年的个人帐户资金一次性发给其原工作单位；年终有结余的，按本办法第六条规定办理。前述离休人员就医时，医疗费先由个人垫付，定期将医疗费用单据送原工作单位，从个人医疗帐户资金中报销；当个人医疗帐户资金不足支付时，凭全部医疗费用单据按季度到市社会医疗保险经办机构审核报销。

第十五条各定点医院应当加强对离休人员医疗保障工作的管理，提高医疗服务质量。离休人员就医时，免收挂号费。有条件的医院应当设立离休人员挂号、结算、取药专用窗口和专门诊室，对不能到医院就医的离休人员，应当开设家庭病床或上门服务，保证离休人员的正常医疗需求。

第十六条各定点医院对离休人员医疗费应当单独结算，处方和出院结算单单独装订，并接受市社会医疗保险经办机构的审核监督。

第十七条离休人员及其原工作单位应当执行社会医疗保险经办机构和定点医院在医疗管理方面的各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医。