医疗保险管理条例篇1

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。

基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。

用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。

划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。

（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。

基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；

（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；

（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；

（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；

（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

（一）负责办理基本医疗保险登记；

（二）管理基本医疗保险基金；

（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；

（四）负责给付基本医疗保险待遇；

（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；

（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；

（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；

（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；

（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；

（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；

（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

医疗保险管理条例篇2

第二条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金和个人账户分别核算，不能互相挤占。

第三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，并接受监督。

第二章 实施范围和对象

第四条 中直、省直所有驻石市区（不含矿区，下同）的国家机关、事业单位、社会团体，以及行政关系、工资关系、组织关系全部在省本级的中直、省直企业单位（上述单位以下统称用人单位），均列入省直基本医疗保险实施范围。

第五条 用人单位的在职职工、退休人员均为基本医疗保险的对象。

第三章 管理机构及职责

第六条 河北省劳动和社会保障部门为河北省医疗保险行政管理部门。河北省医疗保险管理中心为医疗保险的业务经办机构，其相关职责是：

（一）贯彻执行国家、省制定的医疗保险政策、规定，并做好宣传教育工作；

（二）参与制定省直医疗保险有关政策、规定的实施意见，并组织实施；

（三）编制驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工的基本医疗保险基金收支的预、决算；

（四）负责驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工基本医疗保险基金的筹集、支付、稽核和管理；

（五）选择和确定定点医疗机构和定点零售药店；

（六）受省劳动和社会保障部门委托，对参保用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策情况进行检查、考核和奖惩；

（七）负责驻石市区中直、省直国家机关公务员医疗补助金、企事业单位补充医疗保险金和大病医疗保险金的筹集、支付和管理；

（八）承办用人单位和职工对医疗保险的查询事宜；

（九）指导全省医疗保险计算机信息管理系统的建设；

（十）承办上级部门交办的其他工作。

第七条 用人单位应设立医疗保险办公室或确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：

（一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；

（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；

（三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；

（四）按规定及时足额缴纳医疗保险费；

（五）负责本单位职工医疗保险证、IC卡、病历本的领取、换发、补发等工作；

（六）负责本单位职工有关医疗费的审核报销事宜；

（七）负责对本单位职工医疗保险有关政策执行情况的监督和管理；

（八）承办有关医疗保险的其他事宜；

第八条 定点医疗机构和定点药店应设立医疗保险办公室或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：

（一）认真执行医疗保险的政策、规定；

（二）承办医疗保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度；

（三）负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向医疗保险管理中心传送有关信息和报送有关报表；

（四）负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；

（五）承办有关医疗保险的其他事宜。

第四章 基本医疗保险基金的筹集

第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6．5％缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第十条 党政机关、原全额预算管理的事业单位和原差额预算管理的全民所有制医院缴纳的基本医疗保险费由财政预算安排，原差额预算管理的其他事业单位和原自收自支预算管理的事业单位缴纳的基本医疗保险费，由单位在年度预算中用财政拨款以外的单位其他收入安排；企 业缴纳的基本医疗保险费按照企业财务制度规定列支。

第十一条 职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。

第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费、公务员医疗补助费、补充医疗保险费均以省直上年度职工平均工资作为缴费基数。

职工工资收入高于省直上年度职工平均工资300％及其以上的，按省直上年度职工平均工资300％作为缴费基数。低于省直上年度职工平均工资60％，以省直上年度职工平均工资的60％为缴费基数。

停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按省直上年度职工平均工资的8．5％代为扣缴。

第十三条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第十四条 享受公务员医疗补助政策的单位，其基本医疗保险费由财政部门于当年年初和年中分两次按照年度预算划拨。不享受公务员医疗补助政策的单位每半年或全年一次性缴纳，缴费时间适当提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰滞纳金，并入统筹基金。

第十五条 用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。无接收或无继续经营者，按用人单位破产的办法处理。

第十六条 用人单位发生破产时，应按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第十七条 按本细则正式实施时间计算，职工参保年限男满30年60岁、女满25年55岁（工人女满20年50岁）办理退休手续的，方可享受本细则规定的退休人员的医疗待遇。年限不足的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人缴费比例一次性缴足基本医疗保险费。

本细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

第五章 个人账户的建立和使用

第十八条 医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户：35周岁以下的为0．5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％。职工年龄段发生变化后，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例。

退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6％的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

在职转退休，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例及个人负担比例。

第十九条 个人账户用于支付符合医疗保险各种规定的职工本人门诊发生的医疗费用和在定点零售药店发生的医药费用。

第二十条 个人账户使用医疗保险卡（IC卡），通过计算机网络系统与定点医疗机构和定点药店结算。

第二十一条 个人账户当年累积的本金按活期存款利率计息，上年结转的本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。

第二十二条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调离时，个人账户余额可随同转移或一次性发给本人；职工死亡，个人账户结余额可一次性发给其合法继承人。异地安置的退休人员的个人账户基金按缴费期一次性发给本人。

第六章 统筹基金的建立和支付

第二十三条 用人单位缴费划入个人账户以外的部分建立统筹基金，由医疗保险管理中心统一管理使用。

第二十四条 统筹基金用于支付职工住院和急诊抢救（急诊抢救的病种目录另行制定）发生的超过起付标准的医疗费用中除个人负担以外的费用。

第二十五条 统筹基金支付必须为《河北省基本医疗保险药品目录》的各种用药、《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》的各种诊疗和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的各种医疗服务。

第二十六条 职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元；退休人员分别为400元、550元、700元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。

职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。

第二十七条 经批准转往外地医疗机构住院的，其费用结算标准按所转医院的级别确定；因公出差急诊住院的，其所住医疗机构类别参照与之相当的定点医疗机构的类别标准确定费用结算标准。

第二十八条 按自然年度计算，统筹基金支付最高限额2001年度定为30000元，以后每年调整一次。

第二十九条 超过起付标准的医疗费，在职职工个人负担的比例：起付标准以上，统筹资金支付5000元以内的，一、二、三级医院分别为18％、20％、22％；5000元以上至10000元的，一、二、三级医院分别为13％、15％、17％；10000元以上的，一、二、三级医院分别为8％、10％、12％。退休人员个人负担的比例比在职职工低3个百分点。

第三十条 职工住院期间的特殊检查、特殊治疗的医疗费，个人先自付一部分，自付的比例按《特殊检查、特殊治疗项目》确定的比例执行（〈特殊检查、特殊治疗项目〉另行制定），其余再按第二十九条规定负担。

第三十一条 经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，提高个人负担比例的30％。

第三十二条 职工门诊、住院、急诊抢救使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品目录”的药品，其费用个人先自付20％，其余再按比例负担。

第七章 医疗管理

第三十三条 承担职工基本医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店，由医疗保险管理中心从已取得定点资格合格证的医疗机构和药店中选择确定，并向社会公布。

第三十四条 医疗保险管理中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订包括医疗保险服务项目范围、费用结算办法等有关内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应按医疗保险管理中心的要求建立计算机网络系统，并与医疗保险管理中心联网。

第三十六条 定点医疗机构分门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。职工门诊持证、卡、病历处方 本可到任何一所定点医疗机构就医；需住院治疗的，必须到综合定点医疗机构住院。

第三十七条 恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类（种）医疗费用较高的疾病病人，享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险的患者，补助和补充医疗费负担其一定比例的门诊医疗费用，具体负担比例见医疗补助和医疗补充两个暂行办法。

第三十八条 对第三十七条确定的9类（种）疾病病人的认定，由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，用人单位出具证明，医疗保险管理中心审定后，发9类（种）疾病病人门诊证，由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。

第三十九条 职工可到任何一所定点零售药店非处方或处方购药。对第三十七条确定的9类（种）疾病病人患者，必须持9类（种）疾病病人门诊证和IC卡、病历处方本到省医疗保险管理中心指定的定点零售药店购药。

第四十条 职工患病需紧急抢救的，可就近救治，病情稳定后，应及时转往定点医疗机构诊治。

第四十一条 职工住院时，定点医疗机构医保办应及时通过网络报省医疗保险管理中心备案，医务人员首先应核实患者是否与医疗保险证照片相符，核实无误后，按医疗保险管理中心的要求进行登记住院。

第四十二条 职工住院期间，定点医疗机构须按照医疗保险管理中心的要求及时将医疗费用明细表输入计算机；并规范书写病历，医疗保险管理中心以此作为结算和考核的依据。

第四十三条 定点医疗机构为参保患者进行的彩超、CT、核磁共振检查，初诊病人阳性率应分别达到55％、55％和65％，未能达到要求的，其发生的检查费从向医院拨付的费用中扣减。

第四十四条 职工出院或诊治终结时，定点医疗机构应让患者的经治医师和护士长、患者或其亲属在医疗费用明细表上签字，并在每月5日前，将经签字的上月病人住院的费用明细表报医保经办机构。未经医护人员、患者或其亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付。患者出院带药量，一般性疾病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。

第四十五条 职工住院期间，定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药品的使用。对按规定不应发生的检查费、治疗费和贵重药品费，患者要求的由患者本人负担，医院行为由医院自行负担。在不转院情况下，患者需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保办审检，报医疗保险管理中心批准。

第四十六条 因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。

第四十七条 需转往外地（北京、天津、上海）医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属和三个直辖市市属医院。

第四十八条 异地安置的退休人员，可在当地就近选择1－2所乡镇以上医疗机构作为个人的定点医疗机构，并由所在单位报省医保管理中心备案，也可参加当地的医疗保险。

第四十九条 职工医疗保险证、病历处方本丢失，由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办，证、本费自理；职工丢失IC卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失，挂失生效期为2日。挂失15天后，原卡未找到，到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。

第五十条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关政策、规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿或滞留病人。对不能因病施治贻误病情的医疗机构，患者举报一经查实，除不向该医疗机构拨付该患者发生的医疗费用外，还要扣减一定比例的保证金。后果严重、影响极坏的取消其定点资格。

第八章 医疗费用的结算

第五十一条 职工在定点医疗机构或定点零售药店使用个人账户而发生的医疗费，由个人用IC卡直接结算。定点医疗机构和定点零售药店应在每月5日前将上月发生的医疗费明细表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心核准后，于每月30日前将应支付的医疗费拨付给定点医疗机构或定点零售药店。

第五十二条 职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，个人负担部分由本人与定点医疗机构现金直接结算，应由统筹基金支付的，定点医疗机构先记账，医疗保险管理中心定期与定点医疗机构结算，具体结算办法另行制定。

第五十三条 定点医疗机构应于每月5日前将上月出院病人住院医疗费明细表及汇总表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心应于每月30日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90％拨付给定点医疗机构，其余10％留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。

第五十四条 住院医疗费超过医疗保险管理中心确定的结算标准20％以内的（含20％），医疗机构负担30％，医疗保险管理中心负担70％；20％以上部分，医疗机构负担70％，医疗保险管理中心负担30％。住院医疗费用虽然在结算标准以内，但支出已达到了90％以上，结算标准规定的医疗费用仍全部拨付给医疗机构，未达到90％的，结余部分的30％随实际发生的医疗费用额一同拨付医疗机构。

第五十五条 用人单位欠缴基本医疗保险费时，医疗保险管理中心应及时停止该单位职工的医疗保险IC卡，防止统筹基金透支。用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医疗保险管理中心应在3日内恢复其职工医疗保险IC卡的使用。欠缴医疗保险费期间发生的医疗费，由用人单位自行负担，医疗保险管理中心不予报销。

第五十六条 职工因紧急抢救和本细则第三十七条规定的9类（种）疾病门诊所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后由用人单位凭患者的9类（种）疾病病人门诊证、医疗保险证、IC卡、病历处方本、门诊治疗审批表、化验检查报告单、医疗费收据到医疗保险管理中心审核，按规定报销。

第五十七条 因公出差人员患病住院发生的医疗费，持单位证明、IC卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核，按规定报销；出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第九章 医疗保险手续的办理

第五十八条 用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家质量 技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

（三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。

第五十九条 用人单位新增工作人员后，应于每年的3、6、9、12月份凭省直机关事业单位增人计划卡、行政调入审批表、劳动保障部门颁发的就业证及复印件、单位人事部门证明信、人员变更登记表、职工工资报表及复印件到医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。

第六十条 职工下岗后或下岗后再就业时，用人单位应在每年年末集中办理一次职工变更手续。

第六十一条 职工在省本级参加医疗保险的单位中调动，调入单位须凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、IC卡到医疗保险管理中心办理缴费基数增减和IC卡变更等手续。

第六十二条 职工调离省本级医疗保险覆盖的用人单位时，调出单位须于当月凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、IC卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。

第六十三条 职工退休时，用人单位凭参保人员变更登记表、退休证、IC卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。

第六十四条 职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、参保人员变更登记表、医疗保险证、病历本、IC卡，到医疗保险管理中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续。

第十章 监督和考核

第六十五条 省医疗保险管理中心管理的基本医疗保险基金运营情况要接受上级有关部门的监督、检查；省医疗保险管理中心要对定点医疗机构和定点零售药店履行合同情况进行监督检查和考核。

第六十六条 医疗保险管理中心应当每年向社会公告基本医疗保险费的征收和支出情况，接受社会监督，接受财务监督和审计；用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位医疗保险费的缴纳和职工医疗费支出情况，接受职工监督。

第六十七条 参加基本医疗保险的职工有权对医疗保险管理中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况进行监督。职工的合理意见和建议，以及对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。

第十一章 奖惩

第六十八条 定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及职工、医疗保险管理中心工作人员符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励：

（一）定点医疗机构能够认真执行基本医疗保险的政策规定，能够按照医疗保险管理中心的要求，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，为积极配合医疗保险管理中心的检查和考核，为保障职工基本医疗做出贡献的；

（二）定点零售药店能够严格执行药品批零差价，严格按处方配药，无串换药品现象的；

（三）用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，及时向医疗保险管理中心报送各种报表，如实提供职工在非定点医疗机构的就医情况，对其医疗费报销严格把关的；

（四）参加基本医疗保险的职工主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、医疗保险管理中心违反基本医疗保险政策、规定的行为，使基本医疗保险基金免受损失的；

（五）医疗保险管理中心工作人员能够积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为基本医疗保险事业做出突出成绩的。

第六十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；

（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细表不符的；

（三）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；

（四）推诿病人的；

（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；

（六）检查、治疗、用药与病情不相关的；

（七）利用工作之便搭车开药的；

（八）不配合医疗保险管理工作的；

（九）其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第七十条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

（一）出售假冒伪劣药品的；

（二）串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（三）不执行药品规定零售价格及批零差价的；

（四）其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第七十一条 用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保障费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医疗保险管理中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七十二条 参加基本医疗保险的职工有下列行为之一造成基本医疗保险基金损失的，医疗保险管理中心除追回损失外，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）向他人提供医疗保险证、卡，造成冒名顶替就医的；

（二）虚报冒领医疗费的；

（三）其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第七十三条 医疗保险管理中心工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）在医疗保险管理工作中，损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的；

（四）因渎职造成基本医疗保险基金损失的。

第十二章 附则

第七十四条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资 金渠道解决。支付确有困难的（包括企业），由同级人民政府帮助解决；二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险管理中心单独列账管理。医疗费用支付不足部分（包括企业），由当地人民政府帮助解决。

第七十五条 党政机关、社会团体和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）职工发生的医疗费用，基本医疗保险起步初期，暂单独列账管理。

第七十六条 本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。

第七十七条 职工因工伤、生育发生的医疗费，由工伤、生育保险基金解决。在实行工伤、生育保险之前，按规定享受医疗补助的人员，因工伤、生育发生医疗费用，其费用的90％暂由财政单独追加的专项经费解决，个人负担10％。费用额度50000元以上个人负担有困难的，由用人单位帮助解决部分费用。

医疗保险管理条例篇3

第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则

（一）坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；

（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；

（四）坚持参保自愿，实行属地管理；

（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；

（六）坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。

第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；

（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。

第三章基金筹集及标准

第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成

（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准

（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。

（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。

（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。

第八条政府补助标准

（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。

（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。

（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级和县（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。

第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。

第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。

第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。

第四章医疗保险待遇

第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。

第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病，下同)和门诊医疗费用两部分。

参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。

18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。

第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。

第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。

第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。

第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间

（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。

（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。

第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。

第五章医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。

第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。

第六章基金管理和监督

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。

城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。

第七章组织管理

第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。

医疗保险管理条例篇4

第二条 职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：

（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。

（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。

（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。

（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。

（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

第二章 试行范围和对象

第四条 本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。

上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。

第五条 大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。

第六条 中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。

驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。

第七条 职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。

第八条 用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。

第三章 医疗保险基金的筹集

第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。

（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。

退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位缴费来源：

（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。

（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。

（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。

（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。

第十一条 凡列入职工社会医疗保险范围的 用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续。

第十二条 用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。

第十三条 用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。

第十四条 用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。

第四章 职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立

第十五条 职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。

个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。

职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。

第十六条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。

第十七条 社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。

第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。

职工医疗保险基金及其利息免征税费。

第五章 医疗保险待遇

第十九条 凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。

第二十条 参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。

第二十一条 职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。

第二十二条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。

第二十三条 各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。

第二十四条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。

第二十五条 患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

第六章 医疗机构的配套改革与管理

第二十六条 各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

第二十七条 实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。

医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。

第二十八条 为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。

第二十九条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。

第三十条 由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。

第三十一条 定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。

第三十二条 政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。

第七章 医疗保险基金管理与监督

第三十三条 根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。

成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险 制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。

第三十四条 职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。

第三十五条 医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。

第三十六条 各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。

第三十七条 建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。

第八章 附则

第三十八条 省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。

第三十九条 鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。

第四十条 对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第四十一条 本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。

第四十二条 本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门施行。

由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。

医疗保险管理条例篇5

第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。

（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；

（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；

（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；

（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；

（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。

办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。

离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。

第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。

第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第五条 市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工上年度工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

基本医疗保险费不得减免。

第七条 职工个人工资总额超过上年度全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。

第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。

1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上年度全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。

依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。

第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上年度全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。

第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支∶（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；

（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。

第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。

第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。

第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上年度缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。

第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。

第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。

第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户

第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。

第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；

（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；

退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。

第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。

按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。

第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险IC卡。医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。

第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。

第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算年度。在年度内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按年度计算，自付金额在职职工为上年度全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过[，！]3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：

（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7.5％；

（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；

（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2.5％。

第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算年度内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。

第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。

第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。

转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。

第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。

第五章 基本医疗保险服务与管理

第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险IC卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。

第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。

第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。

第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市 卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。

第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。

第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；

（二）不核验医疗保险IC卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；

（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用；

（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；

（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；

（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）不按处方剂量配药；

（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；

（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为∶（一）将本人的医疗保险IC卡转借他人就医和购药；

（二）冒用他人的医疗保险IC卡就医和购药；

（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。

第六章 基本医疗保险基金管理和监督

第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。

第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。

第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。

第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。

第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。

第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。

第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。

社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算年度开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。

第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。

用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。

第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：

（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；

（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；

（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；

（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。

第五十四条 市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

第七章 罚 则

第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。

定点医疗机构及其工作 人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。

定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。

用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险IC卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险IC卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十四条 本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。

第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。

第六十六条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。

第八章 附 则

第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。

医疗保险管理条例篇6

第二条建立城镇居民低保对象惠民医疗保险制度的原则：

（一）低保对象医疗保险的保障水平应与我县经济发展水平相适应。

（二）低保对象医疗保险要与我县城镇职工基本医疗保险制度、城乡贫困群众救助制度、城镇居民基本医疗保险制度相衔接，保障其基本医疗需求。

（三）低保对象参加医疗保险，以县为统筹单位，按年度参保，医疗保险费纳入财政专户统一管理。实行收支两条线单独核算，专款专用，以收定支，收支平衡，任何单位及个人不得挤占挪用。

第三条按本办法参加医疗保险的对象：

（一）经县民政部门认定、未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象。

（二）若低保对象按本办法参保后取消待遇的，当年仍按本办法享受医疗保险待遇，次年应按规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险。

（三）新增低保对象，从次年开始按本办法纳入医疗保险范围。

第二章机构与职责

第四条县劳动保障行政部门为低保对象医疗保险管理机构。主要职责是：

（一）在县人民政府领导下，对低保对象医疗保险实施行政管理。

（二）负责贯彻落实低保对象医疗保险的方针政策，制定本县低保对象医疗保险的实施方案、管理办法。

（三）会同卫生部门审查、审批低保对象医疗保险惠民医疗机构和惠民窗口，监督检查各有关单位及参保低保对象执行医疗保险规定的情况，负责查处各种违反低保对象医疗保险有关规定的行为。

（四）会同卫生、财政部门制定低保对象医疗保险费用结算办法。

（五）协调部门关系，组织调解低保对象医疗保险事务中的有关问题。

第五条县民政部门为低保对象的认定、审批机构。主要职责是：

（一）对城镇居民最低生活保障对象的确认与审批。

（二）建立健全低保对象的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

（三）负责在每年11月中旬前通过书面或直接联网形式将低保对象名单提供给劳动保障、财政、卫生部门和惠民医院。

（四）负责落实从医疗救助资金中对低保对象医疗保险补助的资金，并及时将资金足额拨付到医保专户。

（五）对低保对象超过医疗保险最高支付限额以上的部分医疗费用，按《*县城乡贫困群众医疗救助实施方案》及有关规定给予医疗救助。

第六条卫生行政部门为惠民医院或惠民医疗窗口的行政管理部门。具体职责为：

（一）根据上级有关文件精神建立惠民医院和惠民医疗窗口。

（二）指导惠民医院建立健全低保对象的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费、药品购销、财务管理等管理制度，严格执行医疗服务政策，诊疗规范和操作规程。

（三）加强对低保对象就诊就医全程监督，要求惠民医院和惠民医疗窗口实行单独统计核算。

第七条县财政部门为低保对象医疗保险费的监督管理部门。主要职责是：

（一）加强对低保对象医保资金的监督，确保资金专款专用，安全运行。

（二）将低保对象医疗保险减免项目财政补贴列入财政预算。

（三）将低保对象医疗保险补助资金及时划入医疗保险费专户，并将补助资金到位情况随即通知医疗保险经办机构。

第八条县城镇职工基本医疗保险管理局为低保对象医疗保险的经办机构。主要职责是：

（一）负责低保对象参加医疗保险的基本信息录入，制发参保证卡。

（二）负责低保对象医疗保险费的筹集、支付和管理。

（三）负责与定点惠民医疗机构签订医疗保险服务协议、费用结算等合同，对有关业务工作给予指导和管理。

（四）负责低保对象就医和惠民医院执行医疗保险政策的日常管理工作。

（五）具体处理低保对象医疗保险有关业务工作。

第九条惠民医院和惠民医疗窗口为低保对象就医就诊的定点机构。主要职责是：

（一）承担城镇低保对象医疗保险的就医就诊服务工作。

（二）严格按规定为低保对象提供减免优惠服务。

（三）配合医疗保险经办机构加强对低保对象医疗费用成本的控制与管理工作，实行信息联网，按时为医疗保险经办机构提供低保对象医疗费用清单、相关票据、资料，及时进行结算。

（四）建立健全低保对象医疗记录、档案，要求记录真实、完整、及时、准确。

第十条乡镇劳动保障服务中心负责本辖区低保对象统一到县医疗保险经办机构办理参保手续。

第三章低保对象医疗保险费筹集

第十一条低保对象医疗保险费筹集标准为每人每年140元。其中省财政每人每年补助100元；县财政每人每年补助30元；县民政部门从医疗救助资金中每人每年补助10元。

第十二条参加医疗保险的城镇低保对象由民政、劳动保障部门审定，每年11月中旬前审定后申请财政补助资金。

第十三条低保对象医疗保险费的筹集标准，由县人民政府根据上级文件精神、费运行情况和经济发展水平等因素适当调整，其他任何部门不得调整。

第十四条低保对象医疗保险的计息办法按我县《城镇职工基本医疗保险（暂行）办法》的有关规定执行。

第四章低保对象医疗保险待遇

第十五条低保对象医疗保险费由统筹基金和个人账户构成，实行统账结合。

（一）个人账户按每人每年10元配置。

（二）统筹基金保障住院和特殊严重慢性疾病门诊医疗。

第十六条低保对象住院治疗时，除严格按政策享受惠民医院减免优惠外，其余所发生的医疗费用按下列办法予以报销：

（一）住院起付标准：在惠民医院或惠民医疗窗口住院治疗的起付标准为100元。“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）低保对象住院不设起付线。转县外住院治疗的起付标准为200元；转省外住院治疗的起付标准为400元。

（二）住院最高支付限额：参保年度内一年为1.6万元，此限额含特殊慢性疾病门诊医疗费用。

（三）超过最高支付限额的部分，按《*县城乡贫困群众医疗救助实施方案》及有关规定给予医疗救助。

（四）住院报销比例：在县内惠民医院和惠民医疗窗口住院治疗，住院费用扣除起付限额和按政策享受惠民医院减免优惠外按以下比例报销：

起付标准—2000元（含2000元），按50%比例报销；

2000元—5000元（含5000元），按55%比例报销；

5000元—10000元（含10000元），按60%比例报销；

10000元以上按55%比例报销。

转院住院治疗报销比例：住院费用扣除起付限额和医疗保险政策不予支付项目费用外，按40%比例报销。

患严重慢性疾病低保对象门诊费用的报销办法由劳动和社会保障行政部门另行制定。

第十七条享受医疗保险待遇的低保对象住院治疗期间在《湖北省医疗保险和工伤保险药品目录》和《基本医疗保险治疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的范围内，所发生的医疗费用，按规定从医疗保险费中支付，超出规定范围所发生的费用，医保经办机构不予支付。

第十八条低保对象住院治疗应严格执行《基本医疗保险病种目录》。

第十九条低保对象住院治疗原则上使用城镇职工基本医疗保险甲类药品目录，抢救用药可放宽至乙类药品目录，但必须报医保经办机构审批。

第二十条低保对象因病确需转诊的，本人提出申请，由惠民医院及时提出转院意见，报医疗保险经办机构备案。

第二十一条低保对象因违法、犯罪、酗酒、自残、自杀、斗殴、交通事故、医疗事故、医疗美容等产生的医疗费用医疗保险费不予支付。

第五章低保对象医疗保险费用结算和服务管理

第二十二条低保对象到定点惠民医疗机构住院时，必须持《低保人员医疗保险证》、《IC卡》就诊入院。需住院治疗的，住院治疗终结，按第十八条规定结清自费部分，余下部分由医疗机构与医保经办机构结算。

第二十三条定点医疗机构应实行一日清单制，低保对象住院所发生的费用必须由患者或亲属签字认可，医疗机构凭此逐项填写费用清单，向医保经办机构结算应由医疗保险费支付的部分。凡未经患者本人或亲属签字认可的医疗费用，医保经办机构不予支付。

第二十四条惠民医疗机构应按照有关规定，落实减免住院检查、护理、床位、手术、放射、B超、心电图、常规化验等费用。药品集中招标，统一配送，平价销售。

第二十五条惠民医院和惠民医疗窗口应为低保对象提供优质、廉价、便捷的医疗服务，坚持因病施治，合理检查，合理用药；严格执行物价收费标准，严禁滥开药、滥用大型设施检查、开大处方、人情方，严禁随意放宽入、出院标准。

第六章附则

第二十六条劳动保障、民政、财政、卫生等部门应通力合作，切实履行职责，做好低保对象医疗保险工作。

医疗保险管理条例篇7

为确保医疗保险办法顺利实施，请你们根据省里制定的有关配套文件，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法，认真做好实施前的各项准备工作，加强领导，精心组织，于今年下半年组织实施。

附：福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政［1999］15号）精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本实施办法。

第一章 总则

第一条 医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第二条 建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：

（一）基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；

（二）省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策；

（三）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

（五）基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支付和管理；

（六）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

第二章 基本医疗保险实施范围及对象

第三条 本实施办法适用于下列用人单位及其职工：

（一）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工（包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位）；

（二）养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工；

（三）依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。

上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。

铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费。

职工个人缴费：职工个人按其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。

第五条 个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％。

工资总额的构成以国家统计局规定的为准。

第六条 用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。

第七条 基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。

第八条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。

用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

用人单位缴费确有困难的，应提前1个月向省医疗保险基金征缴机构提出申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为1个月，特殊困难的，最长不超过3个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利息。

第九条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时应按用人单位实际退休人数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。

第十条 用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。

第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立

第十一条 基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。

第十二条 省医疗保险管理中心依照国家标准GB11643－1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。

第十三 条 基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。

基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分；个人账户利息。

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：

（一）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1％划入；

（二）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2％划入；

（三）退休人员按本人月退休金额的5％划入。划入退休人员个人账户的月金额低于35元的，按35元划入。

个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人账户结余资金划归统筹基金。

第五章 基本医疗保险基金的支付

第十四条 基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在定点零售药店购药。

第十五条 参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。

第十六条 年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12％。

年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。

统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或个人现金支付。

年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年6月30日前，向社会公布。

第十七条 参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。

职工个人具体负担比例为：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 医院级别 ｜ 三级医院 ｜ 二级医院 ｜ 一级医院 ｜

｜住院和门诊 ｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基层医 ｜

｜特殊病种费用 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 疗机构） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜起付标准－5000元 ｜18％｜16％｜15％｜13％｜ 10％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜5000元以上－10000元 ｜15％｜14％｜12％｜11％｜ 8％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜10000元以上－20000元 ｜12％｜11％｜10％｜ 9％｜ 5％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜20000元以上－最高支付限额 ｜10％｜ 9％｜ 8％｜ 6％｜ 4％ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

退休人员个人负担比例为职工的68％。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。

第十八条 统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。

第十九条 用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管理中心按规定比例补记职工个人账户。

第二十条 长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。

参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条 参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体管理办法另行制定。

第二十二条 职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。

第二十三条 除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。

第二十四条 企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。

第二十五条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由省人民政府拨付专款解决。

第六章 基本医疗保险医疗服务的管理

第二十六条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。

第二十七条 凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构和零售药店均可向省劳动和社会保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书。

第二十八条 省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，建立健全各项管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。

第三十条 省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。

第三十一条 省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局、药品监督局等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至取消基本医疗保险定点资格。

第三十二条 省劳动和社会保障厅要成立由有关专家组成的省、部属驻榕单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险管理中心的合法权益。具体办法另行制定。

第三十三条 参保人员持省医疗保险管理中心发放的医疗保险IC卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人账户支付的医疗费用、药品费用。医疗保险IC卡管理办法另行规定。

第七章 基本医疗保险基金的管理和监督

第三十四条 基本医疗保险基金纳入省级社会保障财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第三十五条 省医疗保险管理中心负责本实施办法范围内的基本医疗保险基金管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。

省医疗保险管理中心的事业经费由省级财政预算解决。

第三十六条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第三十七条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险基金利息收入（不含个人账户利息），并入统筹基金。

第三十八条 用人单位应主动配合省医疗保险管理中心做好基本医疗保险的管理，定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向省劳动和社会保障厅及有关部门投诉。

第三十九条 省劳动和社会保障厅可根据社会经济发展、职工工资水平、基本医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险的缴费率、个人账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经省人民政府批准后实施。

第四十条 省劳动和社会保障厅、省财政厅要加强对基本医疗保险基金的监督管理；省审计厅要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；省社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。

第八章 妥善解决有关人员的医疗待遇

第四十一条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。

第四十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅另行制定，报省人民政府批准后执行。

第四十三条 进人再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照福州市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。

第四十四条 机关、事业单位的辞职、辞退人员和已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向省医疗保险管理中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。

第九章 补充医疗保险和商业医疗保险

第四十五条 参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由省医疗保险管理中心统一办理商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。

在参加基本医疗保险的基础上，符合规定条件的用人单位可以为其职工建立补充医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高参保人员医疗保障水平。具体管理办法另行规定。

用人单位建立补充医疗保险或参加商业医疗保险在其职工工资总额的4％以内部分，从职工福利费中开支，也可以从工资结余和公益金中开支。企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

医疗保险管理条例篇8

第二条根据财政、单位和个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则：

(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；

(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担，政府适当补贴；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则，在基本医疗保险制度改革过程中，政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

第四条本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人：

(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工；

(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)；

(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员)；

(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休，含退职，下同)的人员(以下简称退休人员)。

符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内，到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。

按原《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人，在本办法施行后，参保人员中断参保年限按实累计计算。

第五条杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法，结合本辖区经济发展水平和经济结构特点，制定本辖区的基本医疗保险办法，经市人民政府核准后实施。

第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当按照有关规定参加基本养老保险。

第七条杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况，对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

第二章管理机构和职责

第八条杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。

经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

在本办法实施过程中，劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见，在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。

第九条劳动保障行政部门的主要职责：

(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案；

(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章，制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策；

(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并依法对违规行为进行处理；

(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；

(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核；

(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第十条医保经办机构的主要职责：

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用，具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作；

(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作，对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告；

(三)受劳动保障行政部门委托，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；

(四)受劳动保障行政部门委托，对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理；

(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳，政府适当补贴：

(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取9.5%，其中基数的0.5%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户，9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金，3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外，下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数，下同)的2%缴纳，由参保单位按月代扣。

职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。

(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳15%，其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金)，9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳，由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。

(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。

(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数，由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳7.5%，其中基数的5%用于建立住院统筹基金，2.5%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员，自到医保经办机构办理登记手续的当月起，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。

(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员，每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金，用于建立退休人员门诊统筹基金，破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员，由参保单位或接收管理单位缴纳；以个人身份参保的，由个人缴纳，其中，协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员，以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。

(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。

(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。

退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。

第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道，依照参保单位的不同类别，按以下规定执行：

(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，企业在“应付福利费”科目中列支60%，在“劳动保险费”科目中列支40%。

(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支；

(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，企业在“劳动保险费”科目中列支。

第十六条参保单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。

第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的积累基金，按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。

第四章统筹基金和个人帐户

第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费，下同)。

第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。

第二十一条住院统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。

第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

本办法施行后，市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况，可对规定病种种类作出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。

第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理，由医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。

公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

灵活就业人员在退休前不建立个人帐户，其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理：

(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成：一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前)，从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的0.5%提取的基本医疗保险费中，按比例划入其个人帐户，具体划入比例由各参保单位结合实际确定。

(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成：一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段，退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：

1、35周岁以下的划入0.4%；

2、35周岁至45周岁以下的划入0.7%；

3、45周岁至退休前的划入1%；

4、退休后至70周岁以下的划入5.8%；

5、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金，由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：

1、退休后至70周岁以下的划入5.8%；

2、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。

(四)协缴人员退休前的个人帐户资金，按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。

(五)个人帐户资金按月划入。

(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金，由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。

第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转下年使用和依法继承。

第五章基本医疗保险待遇

第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，如连续中断缴费3个月，即视为中断参保，自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险费不予补缴。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

第二十八条中断参保的人员再次参保时，属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十九条参保人员退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时，应补缴重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员，免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。

第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限：

(一)基本医疗保险实际缴费年限；

(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限；

(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

第三十二条本办法施行后，参保人员退休时，其累计中断缴费时间有下列情形的，按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例：

(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限，下同)为20年，累计中断缴费时间1年以上(含1年，下同)3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年以上(含3年，下同)的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。

已按规定领取规定病种专用病历的参保人员，可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费，或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后，经医保经办机构审核后结算。

第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构，其中一家必须为社区医疗卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的，由门诊约定医疗机构提出转诊意见，转至相应的定点医疗机构诊治。

退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。

第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算；其中，参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗(含多次住院治疗)的，在一个自然年度内，按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。

(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

(三)在一个自然年度内，参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费，其最高支付限额为8万元，最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。

(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例按以下规定执行：

1、住院起付标准以上至2万元的，退休前个人承担20%，退休后个人承担15%；

2、2万元以上至4万元的，退休前个人承担15%，退休后个人承担10%；

3、4万元以上至8万元的，退休前个人承担10%，退休后个人承担5%；

4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。

第三十六条在一个自然年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

第三十七条在一个自然年度内，对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准：

(一)退休前为1000元；

(二)公务员中的退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元；

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元，其中建国前参加革命工作的老工人为200元。

第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付，个人帐户当年资金不足支付的，由个人承担门诊起付标准，门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算：

(一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的，由参保单位和个人共同承担，其中个人承担比例为20%左右，个人承担比例超过30%的，须经所在单位职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。

(二)属公务员中的在职职工的，由公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为20%。

(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的，分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。

第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。

前款规定的两类人员退休后，未按规定参加退休人员门诊统筹的，门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。

第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。

参保人员在定点药店发生的购药费，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。

第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。

第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员，经医保经办机构核准登记后，可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医，其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时，可选择当地一家定点医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

临时外出的参保人员患临时性疾病时，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中，因公出差的参保人员，其个人自理总医疗费10%的医疗费，由派出单位承担。

第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后，再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。

第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险基金支付范围：

(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的；

(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的；

(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的；

(四)出国、出境期间发生的；

(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的；

(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。

第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平，企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人，发生的由个人承担部分的医疗费，先由其个人帐户资金支付，不足支付的，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。

二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。

本办法施行后，国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的，按其规定执行。

第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变，医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其职工供养的直系亲属的医疗费，由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。

第六章重大疾病医疗补助

第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成：

(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的补贴中提取一部分；

(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员免缴。

重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。

第五十二条在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分，在三级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为12%；在二级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为10%；在其他医疗机构就医的，个人承担的比例为8%，剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。

第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病，个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分，由参保单位或接收管理单位给予解决，参保单位或接收管理单位无力解决的，可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。

参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。

第七章基本医疗保险服务与管理

第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，均可向劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布。

定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。

第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。

定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求，为退休人员就医、转诊和购药提供方便。

第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时，定点医疗机构和定点药店应当予以核验。

基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。

第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费预收款。

第六十一条医疗费的结算按以下规定执行：

(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。

(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，按本办法规定实时结算的，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算；由参保人员或参保单位先行支付的，由其与医保经办机构定期结算。

(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。

(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。

医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的，可在调查期间暂时改变其结算方式。

超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织，配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。

第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全。

第八章法律责任

第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款，情节严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关申请人民法院依法强制执行。

第六十六条参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款：

(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；

(二)虚报、重报医疗费的；

(三)伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；

(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇：

(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的；

(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的；

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

(四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；

(五)贩卖基本医疗保险药品目录内药品的；

(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格：

(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；

(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

(六)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；

(七)不按处方剂量规定，超量给药的；

(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；

(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格：

(一)不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；

(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；

(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

(六)不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，同时给予行政处分。

(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的；

(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；

(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的；

(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的；

(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员、、的，由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。

第七十二条违反本办法规定，涉及其他法律、法规的，由有关行政主管部门依法给予处罚。

第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章附则

医疗保险管理条例篇9

第一条为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。

第三条市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。

第二章参保范围与对象

第六条根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。

第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。

六级以上残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以按规定参加职工医疗保险。

第八条居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。

（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。

（三）本市*年底前参加工作，*年至*年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。

（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。

（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。

第九条学生医疗保险是由政府组织，家庭缴费，财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）；

（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）；

（三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。

第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。

第三章职工医疗保险

第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。

由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。

第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：

1．在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。

2．退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：部级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。

3．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。

4．参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的，可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡；往年账户结余在6000元以上的，可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。

5．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。

第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。

第十四条门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

第十五条在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。

第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。

第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。

第四章居民医疗保险

第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定，其中居民个人缴费不得高于40%，其余部分由财政予以补助。（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。

各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，具体实施办法由各统筹地区制定。

第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。

第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。

第五章学生医疗保险

第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为：

（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元的标准予以补助。

（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。

（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。

本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。

第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。

第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，由学生医疗保险基金按70%的比例结付。

第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：

（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生医疗保险基金不再支付。

第二十七条本市职工子女（不含大学生）在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。

第六章社会医疗救助

第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群，包括：

（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员（以下简称低保人员）。

（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。

（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员（以下简称三无对象）。

（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员（以下简称五保人员）。

（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。

（六）重症残疾人。

（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。

（八）市政府确定的其他救助对象。

第二十九条社会医疗救助资金的来源为：

（一）政府财政每年预算安排。

（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。

（三）福利彩票公益金资助。

（四）公民、法人及其他组织捐赠。

（五）残疾人就业保障金资助。

（六）其他来源。

第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。

第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险，在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。

（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。

（二）本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

（三）劳动保障行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。

第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。

第七章医疗保险基金管理

第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。

第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。

用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。

灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳，每月25日为扣缴截止日，因存款不足银行无法正常扣缴的，按当月中断缴费处理。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位，负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位；学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。

居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期；9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。

第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结社会保险卡，社会保险卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间，冻结社会保险卡，暂停享受医疗保险待遇；再次续保时，应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。

第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理，社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由统筹地区本级财政负责承担。

财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

第三十八条建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。

风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后，报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。

第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。

职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日，学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。

第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。（二）职工在本市社会保险统筹地区（包括所辖县级市、吴中区、相城区）与实行公积金制度的苏州工业园区之间流动时，可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系，医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移，其医疗保险（公积金）实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。（三）从外地转入本市各统筹地区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。（四）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。

第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：（一）按月领取基本养老金或者退休金；（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。

在2002年7月1日前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，以灵活就业人员身份缴费确有困难的，可以按规定参加居民医疗保险。

失业人员参加居民医疗保险后，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十一条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。

第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。

本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门处理。

劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。

公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元，最高1万元，举报奖励等经费由同级财政安排。

第八章医疗保险定点单位管理

第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。

本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。

本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。

第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心（站）用药享受政府补贴与医疗机构主动让利，政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。

参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）就医，地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。

参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构，社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议，建立参保居民健康档案，实行首诊负责制和双向转诊制，由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。

第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方，参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药，参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买；医疗保险药品目录中的处方药，参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。

第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯，将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。

定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。

第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，将定点单位分为A、B、C三级，明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金，实行升、降级的动态管理。（一）A级定点单位：可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。（二）B级定点单位：B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。（三）C级定点单位：C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分；C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。

前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。

第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。

第九章医疗费用结算管理

第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》（以下统称就医凭证），其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。

第五十四条参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用，按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊，在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后，持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。

参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算；精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。

第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付：器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，由参保人员个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付；其他门诊特定项目费用，参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级（含B级）以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。

社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，及时优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。

第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。

第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位，可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。

第五十八条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。（二）因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。（三）外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

第五十九条参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。

第六十条参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的，应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续，银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发，补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。

第十章罚则

第六十一条定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十二条用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。

第六十三条有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：（一）冒用他人《社会保险卡》就医配药的。（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的。（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的行为。

第十一章附则

第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支，收支平衡”的原则，结合统筹地区实际，对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见，报同级人民政府批准后适时调整。

医疗保险管理条例篇10

    第二条  呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工基本医疗保险。

    第三条  驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则、实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。

    第四条  自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是：

    （一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。

    （二）会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。

    （三）会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。

    （四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。

    （五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。

    （六）协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。

    第五条  自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任：

    （一）贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。

    （二）负责自治区本级职工基本医疗保险登记、缴费基数的核定、基金的管理及支付工作，编制基本医疗保险基金预决算方案。

    （三）负责自治区本级参保人员个人帐户的建立、监督和管理。

    （四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订并履行基本医疗保险服务合同，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和收费。

    （五）受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。

    （六）负责计算机网络系统的建设和管理工作。

    （七）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。

    （八）做好其它服务、管理工作。

    第六条  自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保中心的基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医药卫生体制改革；自治区地税直属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。

    第七条  自治区人民政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的征缴、管理和使用进行监督。

    第二章  基本医疗保险基金的筹集

    第八条  基本医疗保险费由参保单位和参保人员个人共同缴纳。缴费基数每年六月核定一次，年度内不作调整。缴纳标准为：

    （一）参保单位以上年度职工工资总额为基数，按6％缴纳。

    （二）参保人员个人以上年度工资收入为基数，按2％缴纳。

    （三）参保单位提前退休人员，在未达到法定退休年龄之前，其基本医疗保险待遇，执行在职人员规定和标准。到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。

    （四）退休职工从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

    （五）参保单位职工上年度工资收入低于自治区本级上年度平均工资80％的，以自治区本级上年度平均工资的80％作为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，按300％计收。

    随着经济的发展，基本医疗保险费的费率由自治区人民政府作相应的调整。

    第九条  参保单位上年度职工工资总额低于自治区本级上年度平均工资的80％的，以平均工资的80％为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，以300％为缴费基数。

    第十条  在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门批准后列入成本。补充医疗保险基金由用人单位自行管理。

    第十一条  基本医疗保险费按月缴纳，也可按季度、年度预缴。参保单位必须在规定时限内足额上缴。职工个人缴纳的部分由用人单位从工资中代为扣缴。

    第十二条  参保单位要按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定，及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起七日内到医保中心办理变更或注销登记。

    第十三条  参保单位发生合并、分立或转制的，接收或继承单位必须及时到医保中心办理有关变更手续并清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。滞纳金按《社会保险费征缴暂行条例》规定从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。滞纳金由接收单位或继承单位交纳。

    第十四条  参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，应缴清其应缴纳的医疗保险费用，并到医保中心办理转换、保管、注销等手续。如不及时办理所发生的医疗费用全部由原单位承担。

    第十五条  失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险费，由失业保险金发放机构按照呼市上年度职工平均工资的60％为基数，按8％的比例为其缴纳。

    第十六条  基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。

    第三章  基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

    第十七条  基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。

    第十八条  参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，按不同年龄段确定。以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按0．8％比例计入个人帐户；年龄在45岁以上至退休的职工，按1％的比例计入个人帐户；退休人员按退休金总额3．2％的比例计入个人帐户。

    在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人帐户计入比例不做变动，在下年度核定时统一调整。

    第十九条  调入自治区本级各用人单位的职工重新建立个人帐户，原个人帐户资金随同转入的，计入新帐户结转使用。职工调离，个人帐户资金随同转移。

    第四章  基本医疗保险基金的支付

    第二十条  基本医疗保险统筹基金和个人帐户要划分各自的支付范围，按以收定支，收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不得相互挤占。

    第二十一条  个人帐户主要用于支付：

    （一）在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。

    （二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。

    （三）统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人帐户不足支付的部分，由本人自付。

    第二十二条  统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性疾病和门诊特殊检查治疗的医疗费用。超出自治区基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，统筹基金不予支付。

    第二十三条  参保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救，统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为800元；三级乙等医院为600元；二级甲等及以下医院为400元。一年内多次住院者，从第二次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上依次降低20％。

    统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为2．5万元。

    第二十四条  统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算，累加支付”的办法按比例支付。

    （一）参保人员统筹基金支付比例如下：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

                     ｜  在职职工统筹    ｜  退休人员统筹

                     ｜基金支付比例（％）｜基金支付比例（％）

    住院医疗费用        ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－

                     ｜三甲｜三乙｜其它  ｜三甲｜三乙｜其它

                     ｜医院｜医院｜医院  ｜医院｜医院｜医院

－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－

     起付线－5000元       ｜70｜75｜80  ｜75｜80｜85

－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－

    5001－10000元         ｜75｜80｜85  ｜80｜85｜90

－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－

    10001－15000元        ｜80｜85｜90  ｜85｜90｜95

－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－

    15001－20000元        ｜75｜80｜85  ｜80｜85｜90

－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－

    20001元以上           ｜70｜75｜80  ｜75｜80｜85

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

    （二）最高支付限额以上的医疗费用，通过建立大额医疗保险的途径解决。

    （三）基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资变化做相应调整。

    （四）参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费用不予支付。

    因交通肇事及医疗事故支出的医疗费用，统筹基金不予支付。

    第二十五条  定点医疗机构确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的重症患者需转往市内其它定点医疗机构诊治的，须由原医疗机构出具证明，并经自治区医保中心批准后方可转院。转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。

    内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的疑难重症患者需转往区外诊治，须由该院提出转院意见，经自治区医保中心批准后方可转院，所转医院必须是县级以上非营利性医院，其住院医疗费用统筹基金支付比例在第二十四条规定基础上降低10％。

    第二十六条  参保人员住院治疗期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准。按医嘱使用《药品目录》中所列乙类药品其费用均先由本人支付20％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。参保人员在抢救、急救期间按医嘱使用血液制品，蛋白类制品的，可先行使用，并在五日内到自治区医保中心补办审批手续。其费用先由本人支付30％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。

    第二十七条  长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上的参保人员，由本人选择一所当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，由所在单位出具证明，经自治区医保中心批准后备案。所发生的医药费用（包括门诊就医购药费用）先由本人垫付，就医结束后，持有效凭证到自治区医保中心办理报销手续。

    第二十八条  参保人员因公出差或探亲期间患突发急病，必须到县级以上公立医院就诊，所发生的医疗费用凭有效单据、诊断书及用人单位证明到自治区医保中心办理报销手续。门诊费用从个人帐户中支付，个人帐户用完后一律自付。住院医疗费用报销标准按本办法第二十四条执行。

    第二十九条  参保单位和参保人员任何一方欠缴基本医疗保险费，从欠费的下月起所发生的医疗费用，统筹基金暂停支付，待补缴欠费后凭有关凭证到自治区医保中心办理报销手续。

    第五章  基本医疗保险基金和医疗服务的管理

    第三十条  基本医疗保险基金由自治区医保中心统一管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算，不得从中提取经办机构事业经费。自治区医保中心要建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基本医疗保险基金的管理。

    第三十一条  基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

    第三十二条  参保人员个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金和挪作他用。

    第三十三条  参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向用人单位和医保中心查询本人的个人帐户资金收支情况。

    第三十四条  自治区本级职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员可选择呼和浩特市区内任何定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

    第六章  有关人员的待遇

    第三十五条  国家公务员参加基本医疗保险，并享受医疗补助政策。

    第三十六条  行政事业单位分流人员离职参加学习培训，仍参加原单位基本医疗保险。分流到企事业单位的人员，参加所在单位的基本医疗保险。辞职人员是否参加基本医疗保险，本着本人自愿原则，基本医疗保险费全部由本人缴纳。

    第三十七条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及文革中致残的全残人员不参加基本医疗保险，有关待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

    文革基残已退休人员参加基本医疗保险，适当照顾，在退休人员的起付标准基础上降低10％；个人账户的建立执行退休人员的办法，自付比例在退休自付比例的基础上降低两个百分点。在职文革基残人员按退休人员的标准执行。

    第三十八条  在校大专院校学生的医疗费用，职工因工伤、职业病、生育发生的医疗费不列入基本医疗保险范围，仍按原资金渠道解决。

    第七章  罚则

    第三十九条  自治区医保中心和工作人员有下列行为之一的，由自治区劳动保障行政部门给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    （一）在审核参保人数，征缴医疗保险费审核及结算医疗费用时循私舞弊，损公肥私，挪用医疗保险基金的。

    （二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。

    （三）违反政策、滥用职权、玩忽职守、造成严重后果的。

医疗保险管理条例篇11

第二条 本市基本医疗保险制度改革的任务，是在总结完善企业职工大病住院基本医疗保险的基础上，根据财政、用人单位和职工个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 本市基本医疗保险制度改革的原则，是基本医疗保险水平与本市经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务相结合，在基本医疗保险制度改革过程中，国家、用人单位和职工均应承担相应的管理和经济责任。

第四条 本规定适用于杭州市行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休退职人员）。

按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的下岗职工（以下简称协缴人员）和1996年1月1日以后与用人单位终止（解除）劳动关系并继续参加基本医疗保险的人员（以下简称终止人员），适用本规定。

第五条 杭州市区和市属各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第六条 用人单位及其职工必须按照本规定参加基本医疗保险，并依照本规定享受基本医疗保险待遇。

第七条 按国家有关规定应纳入基本养老保险参保范围的企、事业单位及其职工，在参加基本医疗保险的同时，必须参加基本养老保险。

第二章 组织机构和职责

第八条 基本医疗保险工作由劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）统一管理，基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体实施。卫生、药品监督、财政、地税、物价、审计等部门应按照各自的职责配合劳动保障部门做好工作。

第九条 劳动保障部门的主要职责：

（一）负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案并组织实施；

（二）贯彻基本医疗保险的有关法律法规，制定或会同有关部门制定配套政策，并对政策、制度执行情况进行监督检查；

（三）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；

（四）会同卫生、药品监督、财政、物价等部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，负责对定点医疗机构、定点药店的资格审查，并定期进行检查和考核；

（五）协调处理基本医疗保险工作的有关事宜。

第十条 医保经办机构的主要职责：

（一）负责基本医疗保险基金的管理和使用，审核监督用人单位基本医疗保险参保、缴费情况；

（二）负责确定定点医疗机构和定点药店，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务情况进行检查；

（三）配合物价部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准和药品价格实施监督检查；

（四）负责基本医疗保险中有关审批、审核、转院、报销等方面的管理工作；

（五）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务会计和内部审计工作；上报基本医疗保险的各类财务、 统计报表；对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基金预警报告；

（六）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十一条 加强基本医疗保险管理工作力量，依法确定劳动保障部门、医保经办机构的职能和编制，确保基本医疗保险工作的正常运行。

第十二条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提成。

第三章 基本医疗保险费的筹集

第十三条 基本医疗保险费由用人单位和个人按以下规定缴纳，政府适当补贴：

（一）企业和民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2％，由用人单位代扣并全部计入其个人帐户。

（二）国家机关、事业单位和社会团体以本年度本单位职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳8％，其中6％用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2％，由用人单位代扣后按月向医保经办机构代缴，并全部计入其个人帐户。

（三）已进入再就业服务中心（工作站）的下岗职工基本医疗保险费，以本年度统筹地区职工平均工资的60％为基数，由各再就业服务中心（工作站）按月向医保经办机构缴纳6％，用于建立统筹基金；职工个人缴纳的2％由各再就业服务中心（工作站）代扣，按月划给用人单位，并全部计入其个人帐户。

（四）协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定缴纳。

（五）终止人员以本年度统筹地区职工平均工资为基数，由个人按月向医保经办机构缴纳6％。

（六）政府按本年度统筹地区应参保职工工资总额的0．5％予以补贴（其中部分用于重大疾病医疗补助）。

（七）用人单位职工工资总额低于本年度统筹地区职工平均工资60％的，以本年度统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳；高于本年度统筹地区职工平均工资300％的，以本年度统筹地区职工平均工资的300％为基数缴纳。

（八）退休退职人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。

第十四条 基本医疗保险费必须按月足额缴纳，不得减免，不计征税、费。

第十五条 基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十六条 由用人单位缴纳和提取的基本医疗保险费列支渠道：

（一）国家机关在“经常性支出”?“社会保障费”中列支。

（二）事业单位在“事业支出（经营支出”?“社会保障费”中列支。

（三）企业在“应付福利费”中列支60％，在“劳动保险费”中列支40％。

第十七条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，必须在30日内向医保经办机构申报办理有关手续。

第十八条 用人单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费，并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费，由接收单位负责管理。

第十九条 基本医疗保险基金当年筹集部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，按照不低于三年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章 统筹基金和个人帐户

第二十条 统筹基金由用人单位按本年度本单位职工工资总额缴纳的6％、终止人员按本年度统筹地区职工平均工资缴纳的6％和协缴人员缴费总额的50％等组成。

第二十一条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金负担的部分医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血及慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

第二十二条 企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。终止人员退休前不建立个人帐户，退休后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

第二十三条 参保人员个人帐户的建立和管理：

（一）用人单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2％向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由用人单位在以本年度本单位职工工资总额为基数提取的2％左右资金中，按参保人员不同年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上）划入，并应随参保人员年龄段的增高而加大。

（二）医保经办机构统一建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2％向医保经办机构缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据参保人员的不同年龄段及其缴费工资或基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：

（1）35周岁以下按本人上年度工资总额的0．4％划入；

（2）35周岁至45周岁按本人上年度工资总额的0．7％划入；

（3）45周岁至退休退职前按本人上年度工资总额的1％划入；

（4）退休退职后至70周岁按上年度本人基本养老金的5．8％划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的5．8％划入；

（5）70周岁以上按上年度本人基本养老金的6．8％划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的6．8％划入。

（三）协缴人员在协缴期间，其缴纳的基本医疗保险费分为两部分，50％划入统筹基金，50％划入个人帐户；退休后，按本条第（二）项第（4）、第（5）目的比例划入。

（四）终止人员退休后，按本条第（二）项第（4）、第（5）目的比例划入。

（五）个人帐户资金按月划入。

第二十四条 个人帐户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中按规定应由个人负担的部分医疗费。

第二十五条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十六条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 参保人员在未达到法定退休年龄前，应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。参保人员到达法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足20年的，由用人单位或个人一次性补缴满20年后，可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十八条 中断参保的人员，在再次参保时，除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费外，须连续缴费满六个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十九条 参保人员可以在医保经办机构确定的定点 医疗机构，包括纳入定点的社区卫生服务中心（站）自主选择就医、购药，也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。

第三十条 参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理：

（一）统筹基金的起付标准（以下简称起付标准）：三级及相应医疗机构为2000元，二级及相应医疗机构为1500元，其他医疗机构为1000元，起付标准以下部分医疗费由个人和用人单位负担。

年度内每一参保人员发生的医疗费最高支付限额为4万元，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。起付标准以上至4万元部分，由统筹基金按规定的比例支付。

（二）每次住院均设起付标准，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至2万元，在职职工和协缴、终止人员负担20％，退休退职人员负担15％；2万元以上至3万元，在职职工和协缴、终止人员负担15％，退休退职人员负担10％；3万元以上至4万元，在职职工和协缴、终止人员负担10％，退休退职人员负担5％；符合原国家劳动人事部劳人险〔1983〕3号文规定的（下同）建国前参加革命工作的老工人，个人负担比例按退休退职人员减半执行，确有困难的，由用人单位给予解决。

第三十一条 列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，年度内累加数额在起付标准以上的，按本规定第三十条有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。

第三十二条 在职职工、退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，按下列规定办理：

（一）由用人单位建立个人帐户的在职职工普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为20％，超过30％的应经企业职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。

（二）由用人单位建立个人帐户的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为15％，超过20％的应经企业职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。其中建国前参加革命工作的老工人个人负担比例一般为5％，确有困难的，由用人单位给予解决。

（三）由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的在职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担20％，剩余部分属国家公务员的，通过国家公务员医疗补助办法解决，其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行（其资金按原渠道解决）。

（四）由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担15％，其中建国前参加革命工作的老工人个人负担5％，剩余部分属国家公务员的，通过国家公务员医疗补助办法解决，其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行（其资金按原渠道解决）。

第三十三条 协缴人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担。

第三十四条 终止人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，均由个人负担。

第三十五条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的120％；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的100％；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的80％。

第三十六条 历年积累的个人帐户资金，可用于支付按规定比例应由参保人员个人负担的部分医疗费。

第三十七条 参保人员因病经医保经办机构批准转省外（上海、北京）定点医疗机构就医发生的医疗费，先由个人自理总医疗费的10％后，再按本规定第三十条至第三十六条中三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。

第三十八条 参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人自理一定比例的医疗费后，再按本规定第三十条至第三十七条的有关规定办理。

第三十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围：

（一）在国家和省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。

（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。

（三）因违法、犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费。

（四）出国、出境期间发生的医疗费。

（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。

纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费，按工伤保险和女工生育保险的有关规定执行。

第四十条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗拒的大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四十一条 为了基本保持职工现有的医疗保障水平，参保企业在参加基本医疗保险的基础上，应建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险经费原则上用于用人单位和职工个人共同负担的医疗费中应由用人单位负担的部分医疗费。企业补充医疗保险费在应付福利费中列支，福利费不足列支时，其低于职工工资总额的4％部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第四十二条 国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家公务员医疗补助政策。具体办法按国家、省和本市国家公务员补助办法的有关规定执行。

第四十三条 市级及市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及市级以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者，符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位按原列支渠道解决，用人单位确有困难的，从劳模医疗补助资金中解决。

第四十四条 二等乙级及以上革命伤残军人符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，按原列支渠道解决。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

第四十五条 离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费按原经费渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其中，市本级企业离休干部的医疗经费来源仍按《杭州市本级企业离休干部“两费”保障机制实施办 法》的有关规定执行。

第四十六条 企业职工供养的直系亲属医疗费，由用人单位按原规定办理。国家机关、事业单位的子女统筹医疗，由医保经办机构管理。

第四十七条 原享受公费医疗范围内的大专院校学生，其医疗费由财政按规定标准拨付，由所在院校管理。

第四十八条 本规定施行前的医疗费由原单位按原渠道解决。

第六章 重大疾病医疗补助

第四十九条 重大疾病医疗补助基金，由以下两部分组成：

（一）从政府按本年度统筹地区应参保职工工资总额的0．5％补贴中提取一部分；

（二）参保人员（包括退休退职人员）适当缴纳一部分，暂定每人每年缴纳36元，经批准的特困职工予以免缴。

重大疾病医疗补助基金由文秘站:医保经办机构统一管理和支付。

第五十条 年度内每一参保人员发生的医疗费在4万元以上部分，由个人负担的比例为：三级及相应医疗机构12％，二级及相应医疗机构10％，其他医疗机构8％。剩余部分的医疗费从重大疾病医疗补助基金中列支。

第五十一条 用人单位职工患重大疾病或长期患病，个人当年负担的医疗费，超过其当年家庭收入（扣除本市城镇居民最低生活保障标准）的部分，由用人单位或接收管理单位给予补助。

第七章 基本医疗保险服务与管理

第五十二条 经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经药品监督管理部门批准，持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动保障部门申请定点资格，由劳动保障部门审查合格，医保经办机构确定，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书，并向社会公布。

第五十三条 医保经办机构应与取得定点资格的医疗机构和药店签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第五十四条 建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务，保证医疗和药品质量。

第五十五条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准和药品价格，超过基本医疗保险规定标准及范围的，统筹基金不予支付。违反基本医疗保险服务项目收费标准和规定药品价格的，按《中华人民共和国价格法》有关规定作出处理。

第五十六条 基本医疗保险证（卡），由医保经办机构统一制发。参保人员凭基本医疗保险证（卡）就医、购药，定点医疗机构和定点药店应予以核验。

第五十七条 参保人员住院时，定点医疗机构应收取相当于统筹基金拨付剩余部分的预收款。

第五十八条 统筹基金支付的住院医疗费由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。

规定病种门诊医疗费由参保人员和用人单位垫付后，定期向医保经办机构结算。

第五十九条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，通过定期检查等多种形式，加强对基本医疗保险基金收缴、管理、支付的监督。

第六十条 劳动保障部门应会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点药店，劳动保障部门可视不同情况，责令其限期改正，直至取消定点资格。

第六十一条 医保经办机构应建立相应的基本医疗保险管理检查组织，并制定具体管理措施和考核办法，每季对定点医疗机构、定点药店进行监督检查，及时发现和解决问题，并将检查情况向社会公布，逐步规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为。

第六十二条 药品监督管理部门应根据国家和省有关规定，组织有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。

第六十三条 用人单位和参保人员不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。对拒缴、逾期不缴、少缴基本医疗保险费或其他违反本规定的行为，由劳动保障部门或地方税务部门按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。

第六十四条 参保人员利用不正当手段，转借、冒用基本医疗保险证（卡）或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的，除追回相应的经费外，情节严重的，予以通报，并收回基本医疗保险证（卡），暂停其享受基本医疗保险待遇。

任何单位和个人在基本医疗保险中的违纪违法行为，由有关部门视其情节轻重追究责任人和领导者的行政、经济和法律责任。

第八章 附则

第六十五条 市人民政府可根据国民经济的发展和基本医疗保险制度运行情况，经省政府核准，对医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴作适时调整。

第六十六条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准、转院、转诊及有关项目的审批、报销等办法，由市劳动保障部门另行制定。

医疗保险管理条例篇12

[分歧]

本案如何处理，有两种不同的意见。

一种意见认为：原告彭某支出的干扰素药费不是保险合同的保险责任范围，被告对此费用有理拒赔。理由是：

1、原告与被告之间签订的保险合同第8条约定：“在本附加险有效期内，被保险人因疾病或意外伤害事故而在住院治疗期间支出的必要而且合理的，按照公费医疗管理机构规定的直接用于治疗的有关费用，被告承担赔付责任。”也就是说双方约定假设原告是一个享受公费医疗的人员时，其支出的医疗费项目中公费医疗管理机构按其规定可以报销的部分，被告就承担赔付责任。同时保险合同中第6章除外责任第14条第2项约定：“公费医疗管理部门规定的自费项目和药品的费用被告不予给付”。

2、《湖北省公费医疗西药报销范围（第二版）》（鄂卫发[1998]221号）中规定，注有“适”、“特”标记的药品只限于在规定的病种范围内使用。同时规定，控制类的药品仅限于部、省属的三级甲等医院使用，并须经副主任医师以上人员或科主任处方，同级公费医疗管理部门审批后方可使用。干扰素属于该文件规定的注有“适”字的控制内药品，其适用病种中公费医疗报销的病种只有毛细胞白血病等五种疾病，没有“乙型黄疸性肝炎”这一病种。

3、本案中原告是因患“乙型黄疸性肝炎”这一疾病而使用了干扰素。根据鄂卫发[1998]221号文件规定一个享受公费医疗的人在患该病时使用干扰素而发生的费用是不属于报销范围的。因此，也就不属于本案双方当事人保险合同约定保险责任范围，同时原告在宜昌市三医院治疗，而该医院不是省、部三级甲等医院，其使用干扰素的费用公费医疗部门也是不报销的。所以说，原告使用干扰素而产生的费用不是被告的保险责任范围，被告对此费用有理拒赔。

另一种意见认为：该人身保险合同纠纷案中被告应承担“干扰素”费用赔付责任。理由是：

被告与原告于1999年8月31日签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，双方应按保险合同予以履行。原告在约定的保险期内，因病住院所支出的合理的费用，被告应按约定的赔付比例予以赔付。因原告在住院期间用药“干扰素”系临床医生根据病人的病情所确定，“干扰素”并非不是治疗性药品，同时病人所在地公费医疗管理部门同意使用，故被告称“干扰素”费用不属于保险责任范围，不应赔付之理由应不予支持。

[评析]

从本案来看，焦点有两点：一是“干扰素”是否治疗乙型肝炎的药物，即适用症问题。二是治疗乙肝用药，是否为《学生、幼儿住院医疗保险条款》第14条第2款规定的药品除外责任范围。

笔者同意第二种意见。理由如下：

第一、关于该保险合同的效力问题。我国《合同法》规定，合同依法成立，即对双方当事人有约束力，双方当事人就应按保险合同予以履行。原告彭昉与被告人寿保险公司签订的《学生平安保险附加住院医疗险》保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效。

第二、关于保险责任范围问题。

1、《学生、幼儿住院医疗保险条款》第8条规定：“在附加保险有效期内，被保险人因疾病或意外伤害事故而在住院治疗期间支付必要而且合理的、按照公费医疗管理部门规定的直接用于治疗的住院床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费，以及白血病、血友费、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，保险人根据投保时的交费标准，对被保险人上述的全部医疗费用或被保险人父母方报销医疗费剩余的医疗费用按分级累进比例给付”。从本案来看，原告在保险有效期期间内因疾病住院治疗期间支出的必要的而且合理的，按照公费医疗管理部门规定直接用于治疗的全部医疗费用，只要不属公费管理部门规定的自费项目和药品，被告均应按约定的比例予以给付。

2、根据鄂卫发[1998]221号文件第2条规定：“控制类的药品仅限于部省属的三级甲等医院使用，并须经副主任医师以上人员或科主任处方，同级公费医疗管理部门审批后方可使用”。但我们从本案来看，《湖北省公费医疗西药报销范围》的通知仅适用于省直属公费医疗的各级行政、事业单位和个人，而本案原告并不属于该范例围内享受公费医疗人员，不应受该文件对用药医院及有关审批程序的限制，原告的用药仅受公费医疗管理部门规定报销项目和药品范围的限制，干扰素并非该范围外的自费药品。因此，被告以控制类药品干扰素的使用权限于部、省属的三级甲等医院，并须经副主任医师以上人员和科主任处方，同级公费医疗管理部审批后方可使用为由拒赔不当。